Индекс числа капилляров Кестенбаума (Kestenbaum capillary number index) определяется как количество капилляров, наблюдаемых на диске зрительного нерва. Впервые он был описан в 1947 году Альфредом Кестенбаумом как метод количественной оценки степени атрофии зрительного нерва.
Нормальное количество составляет около 10. При атрофии зрительного нерва оно уменьшается до менее 6; более 12 указывает на гиперемию диска.
Количественной оценки степени атрофии зрительного нерва
Помощи в диагностике пограничной атрофии зрительного нерва
Простой клинической оценки диска зрительного нерва при глаукоме
QМожно ли измерить индекс Кестенбаума без расширения зрачка?
A
Да. Согласно оригинальному методу, даже без расширения обычно можно наблюдать 9 крупных сосудов и около 10 мелких сосудов. Однако для более точной оценки желательно наблюдение с расширением зрачка и увеличением стереоскопии.
Индекс Кестенбаума является диагностическим показателем, поэтому сам по себе он не вызывает субъективных симптомов. В зависимости от причины фоновой атрофии зрительного нерва могут возникать такие симптомы, как снижение остроты зрения, нарушения поля зрения и цветового зрения.
Метод измерения: Начиная с позиции 12 часов, подсчитываются все сосуды, пересекающие край диска зрительного нерва. Артериолы, венулы и мелкие сосуды подсчитываются отдельно. «Мелкие сосуды» — это сосуды, которые невозможно идентифицировать ни как артерии, ни как вены.
Признаки нормального глаза: Без расширения зрачка обычно наблюдаются 9 крупных сосудов (4–5 вен, 4–5 артерий) и около 10 мелких сосудов. Ход артериол от поверхности диска к перипапиллярным капиллярам сетчатки четкий.
Баллы
Клиническое значение
9–10
Норма
6–8
Подозрение на легкую атрофию
Менее 6
Атрофия зрительного нерва
Более 12
Гиперемия диска
Случаи тяжелой атрофии: Оценка 1 указывает на тяжелую атрофию зрительного нерва. Пограничные случаи: Если диск выглядит нормальным, но можно подсчитать только 2–3 мелких сосуда, это значительно ниже нормы (9–10) и указывает на атрофию.
Атрофия зрительного нерва возникает в результате аксональной дегенерации в области диска зрительного нерва. Типичные заболевания, приводящие к снижению индекса Кестенбаума, включают:
Глаукоматозная оптическая нейропатия
Хроническая открытоугольная глаукома: одна из наиболее частых причин. Прогрессирование заболевания связано с сосудистой дисрегуляцией.
Признаки глаукоматозной оптической нейропатии: увеличение вертикальной экскавации, истончение нейроретинального ободка, NFLD, папиллярное кровоизлияние, назальное смещение папиллярных сосудов и др. 2)
Диагностические критерии: вертикальное соотношение C/D ≥ 0,7, соотношение R/D ≤ 0,1 рекомендуется для дальнейшего обследования. Соотношение C/D ≥ 0,9 позволяет диагностировать глаукому только на основании данных о диске зрительного нерва 4)
Другие причины заболеваний
Неврит зрительного нерва: одна из основных причин атрофии зрительного нерва. Известна связь с рассеянным склерозом.
Компрессионная оптическая нейропатия: сдавление зрительного нерва внутричерепными опухолями и др.
Травматическая оптическая нейропатия: повреждение зрительного нерва при черепно-мозговой травме.
QЕсли индекс Кестенбаума низкий, обязательно ли это глаукома?
A
Нет. Снижение индекса Кестенбаума указывает на наличие атрофии зрительного нерва, но причина не ограничивается глаукомой. Атрофия зрительного нерва может возникать при многих заболеваниях, таких как неврит зрительного нерва, ишемическая оптическая нейропатия, компрессионная оптическая нейропатия и травматическая оптическая нейропатия. Для дифференциации причин необходима комплексная оценка, включающая анамнез, исследование полей зрения и визуализацию.
Наблюдайте диск зрительного нерва с помощью офтальмоскопа (прямой офтальмоскоп или щелевая лампа + предлинза) и подсчитывайте сосуды, пересекающие край диска, по часовой стрелке, начиная с 12 часов. Расширение зрачка не обязательно, но рекомендуется наблюдение в увеличенном стереоскопическом режиме 1).
Измерение индекса Кестенбаума является частью комплексной оценки диска зрительного нерва. При оценке ширины нейроретинального пояска правило ISNT (ширина пояска: нижний > верхний > носовой > височный) может служить ориентиром, но сообщается, что менее 45% нормальных глаз следуют этому правилу 3).
Основные признаки глаукоматозной оптической нейропатии включают: вертикальное расширение экскавации, диффузное или локальное истончение нейроретинального пояска, диск-геморрагии, назальное смещение сосудов диска, обнажение циркумлинеарных сосудов, диффузное или локальное истончение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) 2).
Спектральная ОКТ (SD-OCT) позволяет количественно оценить толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и толщину внутренних слоев сетчатки макулы 4). Сравнение с базой данных нормальных глаз обеспечивает объективную оценку структурных изменений.
При дифференциации глаукоматозной и неглаукоматозной атрофии зрительного нерва наиболее эффективными дифференциальными признаками являются бледность нейроретинального пояска (неглаукоматозная) и исчезновение пояска (глаукоматозная). Экскавация диска при неглаукоматозной атрофии зрительного нерва неглубокая и относительно гладкая, а снижение цвета пояска предшествует расширению экскавации.
Поверхность здорового диска зрительного нерва содержит множество капилляров, берущих начало от ветвей артериол сетчатки и продолжающихся в перипапиллярные капилляры сетчатки. Они снабжаются центральной артерией сетчатки, если только нет цилиоретинальной артерии, которая присутствует у 5–40% пациентов.
При атрофии зрительного нерва аксональная дегенерация приводит к исчезновению капилляров на поверхности диска. В глаукоматозных глазах по мере прогрессирования экскавации диска происходит исчезновение интрапапиллярных капилляров, и наблюдается потеря радиальных перипапиллярных капилляров, соответствующая областям дефекта слоя нервных волокон (NFLD).
Прогрессирование хронической открытоугольной глаукомы связано с сосудистой дисрегуляцией, такой как локальный вазоспазм и системная гипертензия. Индекс Кестенбаума предоставляет данные, подтверждающие утверждение о сосудистой этиологии на поздних стадиях атрофии зрительного нерва.
ОКТА позволяет неинвазивно наблюдать интрапапиллярную и перипапиллярную сосудистую структуру при глаукоме 4). Известно, что поверхностный кровоток сетчатки снижается по мере прогрессирования глаукомы 4). Корреляция между индексом Кестенбаума и этими количественными методами визуализации еще не подтверждена, но ожидается, что он может служить простой предварительной оценкой.
Несмотря на растущую роль высокопроизводительных методов визуализации, подсчет капилляров Кестенбаума может использоваться для усиления или ослабления подозрения на папиллярную аномалию в пограничных случаях. Он сохраняет свою полезность как быстрая предварительная оценка зрительного нерва, особенно в условиях, где оборудование для визуализации недоступно.
QМожет ли индекс Кестенбаума заменить ОКТ?
A
Индекс Кестенбаума не заменяет ОКТ. ОКТ объективно и количественно измеряет толщину слоя нервных волокон сетчатки и позволяет сравнивать с базой данных нормальных глаз. Однако индекс Кестенбаума — это простой метод оценки, не требующий специального оборудования, только офтальмоскопа. Он ценен в ситуациях, когда оборудование для визуализации недоступно, или как вспомогательное средство для скрининга.
