L’indice du nombre de capillaires de Kestenbaum (Kestenbaum capillary number index) est défini comme le nombre de capillaires observés sur la papille optique. Il a été décrit pour la première fois en 1947 par Alfred Kestenbaum comme méthode pour quantifier le degré d’atrophie optique.
Le nombre normal est d’environ 10. En cas d’atrophie optique, il diminue à moins de 6 ; au-delà de 12, une hyperhémie papillaire est suggérée.
Le signe de Kestenbaum (Kestenbaum’s sign) est une mesure quantitative du profil vasculaire de la papille optique, utilisée pour :
Quantifier le degré d’atrophie optique
Aider au diagnostic de l’atrophie optique aux stades limites
Évaluation clinique simple de la papille optique dans le glaucome
QL'indice de Kestenbaum peut-il être mesuré sans dilatation pupillaire ?
A
Oui. Selon la méthode originale, même sans dilatation, on peut généralement observer 9 gros vaisseaux et environ 10 petits vaisseaux. Cependant, pour une évaluation plus précise, une observation sous dilatation avec stéréoscopie agrandie est souhaitable.
L’indice de Kestenbaum est un indicateur diagnostique ; il n’est donc pas associé à des symptômes subjectifs. Selon la cause sous-jacente de l’atrophie optique, des symptômes tels qu’une baisse de l’acuité visuelle, des anomalies du champ visuel ou des troubles de la vision des couleurs peuvent apparaître.
Méthode de mesure : Commencer à la position 12 heures et compter tous les vaisseaux traversant le bord de la papille. Compter séparément les artérioles, les veinules et les petits vaisseaux. Les « petits vaisseaux » désignent les vaisseaux qui ne peuvent être identifiés ni comme artères ni comme veines.
Signes dans un œil normal : Sans dilatation, on observe généralement 9 gros vaisseaux (4 à 5 veines, 4 à 5 artères) et environ 10 petits vaisseaux. Le trajet des artérioles à la surface de la papille vers les capillaires rétiniens péripapillaires est net.
Score
Signification clinique
9 à 10
Normal
6 à 8
Suspicion d’atrophie légère
Moins de 6
Atrophie optique
Plus de 12
Hyperhémie papillaire
Cas d’atrophie sévère : Un score de 1 indique une atrophie optique sévère. Cas limites : Si la papille semble normale mais que seuls 2 à 3 petits vaisseaux peuvent être comptés, cela est bien en dessous des 9 à 10 normaux et suggère une atrophie.
L’atrophie optique résulte d’une dégénérescence axonale au niveau de la papille optique. Les maladies typiques entraînant une diminution de l’indice de Kestenbaum sont les suivantes :
Neuropathie optique glaucomateuse
Glaucome chronique à angle ouvert : l’une des causes les plus fréquentes. La progression de la maladie est associée à une dysrégulation vasculaire.
Signes de neuropathie optique glaucomateuse : élargissement de l’excavation verticale, amincissement du bord neuro-rétinien, NFLD, hémorragie papillaire, déplacement nasal des vaisseaux papillaires, etc. 2)
Critères diagnostiques : rapport C/D vertical ≥ 0,7, rapport R/D ≤ 0,1 recommandant un examen approfondi. Un rapport C/D ≥ 0,9 permet de diagnostiquer un glaucome sur la seule base des signes du nerf optique4)
Autres causes
Névrite optique : l’une des principales causes d’atrophie optique. Connue pour être associée à la sclérose en plaques.
Neuropathie optique ischémique : atrophie optique due à une neuropathie optique ischémique antérieure (AION).
QSi l'indice de Kestenbaum est bas, s'agit-il nécessairement d'un glaucome ?
A
Non. Une diminution de l’indice de Kestenbaum suggère la présence d’une atrophie optique, mais la cause n’est pas limitée au glaucome. L’atrophie optique peut survenir dans de nombreuses maladies telles que la névrite optique, la neuropathie optique ischémique, la neuropathie optique compressive et la neuropathie optique traumatique. La différenciation des causes nécessite une évaluation globale combinant les antécédents, les examens du champ visuel et l’imagerie.
Observer la papille optique à l’ophtalmoscope (ophtalmoscope direct ou lampe à fente + lentille de préfocale) et compter les vaisseaux traversant le bord papillaire dans le sens horaire à partir de 12 heures. La dilatation pupillaire n’est pas obligatoire, mais une observation en stéréoscopie agrandie est recommandée 1).
La mesure de l’indice de Kestenbaum fait partie de l’évaluation globale de la papille optique. Pour l’évaluation de la largeur de l’anneau neurorétinien, la règle ISNT (largeur de l’anneau : inférieur > supérieur > nasal > temporal) peut servir de référence, mais il a été rapporté que moins de 45 % des yeux normaux suivent cette règle 3).
Les principaux signes de neuropathie optique glaucomateuse comprennent : élargissement vertical de l’excavation, amincissement diffus ou localisé de l’anneau neurorétinien, hémorragie papillaire, déplacement nasal des vaisseaux papillaires, exposition des vaisseaux circumlinéaires, et amincissement diffus ou localisé de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) 2).
L’OCT en domaine spectral (SD-OCT) permet d’évaluer quantitativement l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires et l’épaisseur des couches internes de la rétine maculaire 4). La comparaison avec une base de données d’yeux normaux permet une évaluation objective des changements structurels.
Pour différencier l’atrophie optique glaucomateuse de l’atrophie optique non glaucomateuse, la pâleur de l’anneau neurorétinien (non glaucomateuse) et la disparition de l’anneau (glaucomateuse) sont les points de différenciation les plus efficaces. L’excavation papillaire dans l’atrophie optique non glaucomateuse est peu profonde et relativement lisse, et la diminution de la couleur de l’anneau précède l’élargissement de l’excavation.
La surface d’une papille optique saine contient de nombreux capillaires provenant des branches des artérioles rétiniennes et se prolongeant dans les capillaires péripapillaires. Ceux-ci sont alimentés par l’artère centrale de la rétine, sauf en présence d’une artère cilio-rétinienne, présente chez 5 à 40 % des patients.
Dans l’atrophie optique, la dégénérescence axonale entraîne la disparition des capillaires à la surface de la papille. Dans les yeux glaucomateux, la progression de l’excavation papillaire provoque la disparition des capillaires intrapapillaires, et une perte des capillaires péripapillaires radiaires est observée en correspondance avec les zones de déficit de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (NFLD).
La progression du glaucome à angle ouvert chronique est associée à une dysrégulation vasculaire, telle que des vasospasmes locaux et une hypertension systémique. L’indice de Kestenbaum fournit des preuves soutenant l’implication d’une étiologie vasculaire dans les stades avancés de l’atrophie optique.
L’OCTA permet d’observer de manière non invasive la structure vasculaire intra- et péripapillaire dans les yeux glaucomateux 4). On sait que le flux sanguin rétinien superficiel diminue à mesure que le glaucome progresse 4). Bien que la corrélation entre l’indice de Kestenbaum et ces techniques d’imagerie quantitative n’ait pas encore été validée, on espère qu’il pourra servir d’évaluation préliminaire simple.
Même avec le rôle croissant des techniques d’imagerie haute performance, le comptage des capillaires de Kestenbaum peut être utilisé pour renforcer ou affaiblir la suspicion d’anomalie papillaire dans les cas limites. Il conserve son utilité comme évaluation préliminaire rapide du nerf optique, en particulier dans les environnements où les équipements d’imagerie ne sont pas disponibles.
QL'indice de Kestenbaum peut-il remplacer l'OCT ?
A
L’indice de Kestenbaum ne remplace pas l’OCT. L’OCT mesure objectivement et quantitativement l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes et permet une comparaison avec une base de données d’yeux normaux. Cependant, l’indice de Kestenbaum est une méthode d’évaluation simple qui ne nécessite aucun équipement spécial, seulement un ophtalmoscope. Il a de la valeur dans les situations où les équipements d’imagerie ne sont pas disponibles ou comme aide au dépistage.
