شاخص تعداد مویرگهای کستنباوم (Kestenbaum capillary number index) به عنوان تعداد مویرگهای قابل مشاهده روی دیسک بینایی تعریف میشود. این روش اولین بار در سال ۱۹۴۷ توسط آلفرد کستنباوم به عنوان روشی برای کمّیسازی درجه آتروفی عصب بینایی توصیف شد.
تعداد طبیعی حدود ۱۰ عدد است. در آتروفی عصب بینایی به کمتر از ۶ عدد کاهش مییابد و بیش از ۱۲ عدد نشاندهنده پرخونی دیسک است.
علامت کستنباوم (Kestenbaum’s sign) اندازهگیری کمی پروفایل عروقی دیسک بینایی است و برای اهداف زیر استفاده میشود:
بله. در روش اصلی گفته شده است که معمولاً ۹ رگ بزرگ و حدود ۱۰ رگ کوچک بدون گشاد کردن مردمک قابل مشاهده است. با این حال، برای ارزیابی دقیقتر، مشاهده با بزرگنمایی استریوسکوپیک تحت گشاد کردن مردمک توصیه میشود.
شاخص Kestenbaum یک معیار تشخیصی است و خود شاخص علائم ذهنی ندارد. بسته به علت آتروفی عصب بینایی بهعنوان بیماری زمینهای، علائمی مانند کاهش بینایی، نقص میدان بینایی و اختلال دید رنگی بروز میکند.
روش اندازهگیری: از موقعیت ساعت ۱۲ شروع کرده و تمام عروقی که از لبه دیسک عبور میکنند شمارش میشوند. شریانها، وریدها و عروق کوچک بهطور جداگانه شمارش میشوند. «عروق کوچک» به عروقی گفته میشود که نمیتوان آنها را بهعنوان شریان یا ورید تشخیص داد.
یافتههای چشم طبیعی: بدون گشاد کردن مردمک معمولاً ۹ رگ بزرگ (۴-۵ ورید و ۴-۵ شریان) و حدود ۱۰ رگ کوچک مشاهده میشود. مسیر شریانهای کوچک روی سطح دیسک به سمت مویرگهای شبکیه اطراف دیسک واضح است.
| نمره | اهمیت بالینی |
|---|---|
| ۹-۱۰ | طبیعی |
| ۶-۸ | مشکوک به آتروفی خفیف |
| کمتر از ۶ | آتروفی عصب بینایی |
| بیش از ۱۲ | احتقان دیسک |
مورد آتروفی شدید: نمره ۱ نشاندهنده آتروفی شدید عصب بینایی است. مورد مرزی: اگر دیسک طبیعی به نظر برسد اما فقط ۲-۳ رگ کوچک قابل شمارش باشد، این تعداد بهطور قابل توجهی کمتر از محدوده طبیعی ۹-۱۰ است و نشاندهنده آتروفی است.
آتروفی عصب بینایی در نتیجه دژنراسیون آکسونی در دیسک بینایی رخ میدهد. بیماریهای شاخصی که منجر به کاهش شاخص Kestenbaum میشوند عبارتند از:
نوروپاتی گلوکوماتوز
گلوکوم زاویه باز مزمن: یکی از شایعترین علل. پیشرفت بیماری با دیسرگولاسیون عروقی مرتبط است.
یافتههای نوروپاتی گلوکوماتوز: بزرگ شدن حفره عمودی، نازک شدن لبه عصبی-شبکیه، NFLD، خونریزی دیسک، جابجایی عروق دیسک به سمت بینی و غیره مشخصه هستند2).
معیارهای تشخیصی: نسبت C/D عمودی ≥ 0.7، نسبت R/D ≤ 0.1 نیاز به بررسی بیشتر دارد. نسبت C/D ≥ 0.9 به تنهایی برای تشخیص گلوکوم کافی است4).
سایر بیماریهای علتساز
نوریت بینایی: یکی از علل اصلی آتروفی عصب بینایی. ارتباط آن با مولتیپل اسکلروزیس شناخته شده است.
نوروپاتی ایسکمیک بینایی: آتروفی عصب بینایی ناشی از نوروپاتی ایسکمیک قدامی (AION).
نوروپاتی فشاری بینایی: فشار بر عصب بینایی ناشی از تومورهای داخل جمجمه و غیره.
نوروپاتی تروماتیک بینایی: آسیب عصب بینایی به دنبال ضربه به سر.
خیر. کاهش شاخص Kestenbaum نشاندهنده وجود آتروفی عصب بینایی است، اما علت آن محدود به گلوکوم نیست. آتروفی عصب بینایی در بسیاری از بیماریها مانند نوریت بینایی، نوروپاتی ایسکمیک بینایی، نوروپاتی فشاری بینایی و نوروپاتی تروماتیک بینایی رخ میدهد. برای تشخیص علت، ارزیابی جامع شامل تاریخچه، آزمایش میدان بینایی و تصویربرداری ضروری است.
با افتالموسکوپ (مستقیم یا لامپ شکافی با لنز پیشگذار) سر عصب بینایی را مشاهده کرده و عروقی که از لبه دیسک عبور میکنند را از ساعت 12 به صورت عقربههای ساعت شمارش کنید. گشاد کردن مردمک ضروری نیست، اما مشاهده با بزرگنمایی استریوسکوپی توصیه میشود1).
اندازهگیری شاخص کستنباوم به عنوان بخشی از ارزیابی جامع سر عصب بینایی انجام میشود. در ارزیابی عرض لبه، قانون ISNT (عرض لبه به ترتیب پایین > بالا > بینی > گیجگاهی) مفید است، اما گزارش شده که در چشمهای سالم کمتر از 45٪ از این قانون پیروی میکنند3).
یافتههای اصلی نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز شامل بزرگشدگی عمودی حفره، نازکشدگی منتشر یا موضعی لبه عصبی-شبکیه، خونریزی دیسک، جابجایی عروق دیسک به سمت بینی، نمایان شدن عروق دورحفرهای، و نازکشدگی منتشر یا موضعی لایه فیبرهای عصبی شبکیه است2).
با SD-OCT میتوان ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه اطراف دیسک و ضخامت لایههای داخلی ماکولا را به صورت کمی ارزیابی کرد4). مقایسه با پایگاه داده چشمهای سالم امکان ارزیابی عینی تغییرات ساختاری را فراهم میکند.
در افتراق آتروفی عصب بینایی گلوکوماتوز از غیرگلوکوماتوز، رنگپریدگی لبه (غیرگلوکوماتوز) در مقابل ناپدید شدن لبه (گلوکوماتوز) مؤثرترین نکته افتراقی است. حفره دیسک در آتروفی غیرگلوکوماتوز کمعمق و نسبتاً صاف است و کاهش رنگ لبه قبل از بزرگشدگی حفره رخ میدهد.
سطح سر عصب بینایی سالم حاوی مویرگهای زیادی است که از شاخههای شریانچههای شبکیه منشأ گرفته و به مویرگهای اطراف دیسک ادامه مییابند. این مویرگها از شریان مرکزی شبکیه تأمین میشوند، مگر در 5 تا 40٪ از بیماران که شریان مژگانی-شبکیهای وجود دارد.
در آتروفی عصب بینایی، با دژنراسیون آکسونها، مویرگهای سطح دیسک ناپدید میشوند. در چشمهای گلوکوماتوز، با پیشرفت بزرگشدگی حفره، مویرگهای داخل دیسک از بین رفته و در نواحی مطابق با نقص لایه فیبرهای عصبی، مویرگهای شعاعی اطراف دیسک ریزش میکنند.
پیشرفت گلوکوم زاویه باز مزمن با ناهنجاریهای عروقی مانند اسپاسم عروقی موضعی و فشار خون بالا مرتبط است. شاخص Kestenbaum شواهدی را ارائه میدهد که از نقش علت عروقی در مراحل پایانی آتروفی عصب بینایی حمایت میکند.
OCTA امکان مشاهده غیرتهاجمی ساختارهای عروقی داخل و اطراف دیسک بینایی در چشمهای مبتلا به گلوکوم را فراهم میکند 4). مشخص شده است که در گلوکوم پیشرفته، جریان خون در لایه سطحی شبکیه کاهش مییابد 4). اگرچه همبستگی شاخص Kestenbaum با این تکنیکهای تصویربرداری کمی هنوز تأیید نشده است، اما انتظار میرود که به عنوان یک ارزیابی اولیه ساده مفید باشد.
با وجود افزایش نقش تکنیکهای پیشرفته تصویربرداری، شمارش مویرگهای Kestenbaum میتواند برای تقویت یا تضعیف شک به ناهنجاری دیسک بینایی در موارد مرزی استفاده شود. این روش به ویژه در محیطهایی که تجهیزات تصویربرداری در دسترس نیستند، به عنوان یک ارزیابی سریع اولیه عصب بینایی مفید باقی میماند.
شاخص Kestenbaum جایگزین OCT نیست. OCT ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه را به صورت عینی و کمی اندازهگیری میکند و امکان مقایسه با پایگاه داده چشمهای سالم را فراهم میکند. با این حال، شاخص Kestenbaum یک روش ارزیابی ساده است که به تجهیزات خاصی نیاز ندارد و تنها با افتالموسکوپ قابل انجام است. این روش در شرایطی که تجهیزات تصویربرداری در دسترس نیستند یا به عنوان کمک غربالگری مفید است.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
