Kestenbaum kılcal damar sayı indeksi (Kestenbaum capillary number index), optik disk üzerinde gözlenen kılcal damarların sayısı olarak tanımlanır. İlk kez 1947’de Alfred Kestenbaum tarafından optik atrofi derecesini kantifiye etme yöntemi olarak tanımlanmıştır.
Normal sayı yaklaşık 10’dur. Optik atrofide 6’nın altına düşer; 12’nin üzeri disk hiperemisini düşündürür.
Kestenbaum bulgusu (Kestenbaum’s sign), optik diskin vasküler profilinin kantitatif ölçümüdür ve aşağıdaki amaçlar için kullanılır:
Evet. Orijinal yöntemde, pupil dilatasyonu olmadan genellikle 9 büyük damar ve yaklaşık 10 küçük damarın gözlenebildiği belirtilmiştir. Ancak daha doğru değerlendirme için dilatasyon altında stereoskopik büyütme ile gözlem önerilir.
Kestenbaum indeksi tanısal bir göstergedir ve indeksin kendisine bağlı subjektif bir semptom yoktur. Altta yatan optik atrofi nedenine bağlı olarak görme azalması, görme alanı defekti ve renk görme bozukluğu gibi semptomlar ortaya çıkar.
Ölçüm yöntemi: Saat 12 yönünden başlayarak optik disk kenarını geçen tüm damarlar sayılır. Arteriyoller, venüller ve küçük damarlar ayrı ayrı sayılır. “Küçük damar”, arter veya ven olarak tanımlanamayan damarları ifade eder.
Normal göz bulguları: Pupil dilatasyonu olmaksızın genellikle 9 büyük damar (4-5 ven, 4-5 arter) ve yaklaşık 10 küçük damar gözlenir. Disk yüzeyindeki arteriyollerden peripapiller retinal kapillere uzanan seyir belirgindir.
| Skor | Klinik Anlam |
|---|---|
| 9-10 | Normal |
| 6-8 | Hafif atrofi şüphesi |
| 6’nın altı | Optik atrofi |
| 12’nin üstü | Disk konjesyonu |
Şiddetli atrofi olgusu: Skor 1, ileri optik atrofiyi gösterir. Sınır olgu: Disk normal görünse bile yalnızca 2-3 küçük damar sayılabiliyorsa, bu normal seviye olan 9-10’un oldukça altındadır ve atrofiyi düşündürür.
Optik atrofi, optik diskte aksonal dejenerasyon sonucu oluşur. Kestenbaum indeksinde azalmaya yol açan başlıca hastalıklar şunlardır:
Glokomatöz Nöropati
Kronik açık açılı glokom: En yaygın nedenlerden biridir. Hastalık ilerlemesi vasküler disregülasyon ile ilişkilidir.
Glokomatöz optik nöropati bulguları: Vertikal çukurlaşma genişlemesi, nöroretinal rim incelmesi, NFLD, disk kanaması, disk damarlarının nazale kayması gibi özellikler görülür2).
Tanı kriterleri: Vertikal C/D oranı ≥ 0.7, R/D oranı ≤ 0.1 ise ileri tetkik önerilir. C/D oranı ≥ 0.9 ise sadece optik disk bulgusu ile glokom tanısı konulabilir4).
Diğer Neden Olan Hastalıklar
Optik nörit: Optik atrofinin ana nedenlerinden biridir. Multipl skleroz ile ilişkisi bilinmektedir.
İskemik optik nöropati: Anterior iskemik optik nöropatiye (AION) bağlı optik atrofi.
Basıya bağlı optik nöropati: İntrakraniyal tümör gibi nedenlerle optik sinire bası.
Travmatik optik nöropati: Kafa travmasına bağlı optik sinir hasarı.
Hayır. Kestenbaum indeksindeki düşüş optik atrofi varlığını gösterir, ancak nedeni glokom ile sınırlı değildir. Optik nörit, iskemik optik nöropati, basıya bağlı optik nöropati, travmatik optik nöropati gibi birçok hastalıkta optik atrofi oluşabilir. Nedenin ayırıcı tanısı için öykü, görme alanı testi ve görüntüleme yöntemlerini birleştiren kapsamlı bir değerlendirme gereklidir.
Oftalmoskop (direkt oftalmoskop veya yarık lamba biyomikroskobu + ön mercek) ile optik sinir başı gözlenir ve disk kenarını geçen damarlar saat 12 yönünden başlayarak saat yönünde sayılır. Pupil dilatasyonu zorunlu değildir, ancak büyütülmüş stereoskopik görüntüleme önerilir1).
Kestenbaum indeksi ölçümü, optik sinir başının kapsamlı değerlendirmesinin bir parçası olarak yapılır. Kenar genişliği değerlendirmesinde ISNT kuralı (kenar genişliği alt > üst > burun > şakak sırası) yol göstericidir, ancak normal gözlerin %45’inden azının bu kurala uyduğu bildirilmiştir3).
Glokomatöz optik nöropatinin başlıca bulguları arasında vertikal çukurlaşma, nöroretinal kenarda diffüz veya lokal incelme, disk kanaması, disk damarlarının buruna doğru yer değiştirmesi, sirkumlinear damarların açığa çıkması ve retina sinir lifi tabakasında diffüz veya lokal incelme yer alır2).
SD-OCT ile peripapiller retina sinir lifi tabakası kalınlığı ve makula iç retina tabaka kalınlığı kantitatif olarak değerlendirilebilir4). Normal göz veritabanı ile karşılaştırma, yapısal değişikliklerin objektif değerlendirmesine olanak tanır.
Glokomatöz ve non-glokomatöz optik atrofi ayrımında, kenar solukluğu (non-glokomatöz) ile kenar kaybı (glokomatöz) en etkili ayırıcı noktalardır. Non-glokomatöz optik atrofide disk çukurluğu sığ ve nispeten düzdür ve kenar renginde solma, çukurlaşmadan önce gelir.
Sağlıklı optik sinir başı yüzeyi, retina arteriyollerinin dallarından köken alan ve peripapiller retina kapillerlerine uzanan çok sayıda kapiller içerir. Bunlar, hastaların %5-40’ında bulunan silioretinal arter olmadığı sürece santral retinal arterden beslenir.
Optik atrofide, aksonal dejenerasyonla birlikte disk yüzeyindeki kapillerler kaybolur. Glokomlu gözlerde, disk çukurlaşmasının ilerlemesiyle birlikte intradiskal kapiller kaybı meydana gelir ve sinir lifi tabakası defekti alanlarıyla uyumlu olarak radyal peripapiller kapillerlerde dökülme gözlenir.
Kronik açık açılı glokomun ilerlemesi, lokal vazospazm ve sistemik hipertansiyon gibi vasküler düzensizliklerle ilişkilidir. Kestenbaum indeksi, optik atrofinin son evrelerinde vasküler bir etiyolojinin rol oynadığı görüşünü destekleyen bulgular sağlar.
OCTA, glokomlu gözlerde intra- ve peripapiller vasküler yapıların non-invaziv olarak gözlemlenmesine olanak tanır 4). İleri glokomda retinal yüzeyel kan akımının azaldığı bilinmektedir 4). Kestenbaum indeksinin bu kantitatif görüntüleme teknikleriyle korelasyonu henüz doğrulanmamış olsa da, basit bir ön değerlendirme aracı olarak konumlandırılması beklenmektedir.
Gelişmiş görüntüleme teknolojilerinin rolü artarken, Kestenbaum kapiller sayımı sınırda vakalarda optik disk anormalliği şüphesini güçlendirmek veya zayıflatmak için kullanılabilir. Özellikle görüntüleme ekipmanının bulunmadığı ortamlarda optik sinirin hızlı bir ön değerlendirmesi olarak kullanışlılığını korur.
Kestenbaum indeksi OCT’nin yerini almaz. OCT, retina sinir lifi tabakası kalınlığını objektif ve kantitatif olarak ölçer ve normal göz veritabanıyla karşılaştırmaya olanak tanır. Ancak Kestenbaum indeksi, özel bir ekipman gerektirmeyen ve sadece oftalmoskopla uygulanabilen basit bir değerlendirme yöntemidir. Görüntüleme ekipmanının bulunmadığı durumlarda veya taramaya yardımcı olarak anlamlıdır.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
