Kontrast duyarlılık testi

Bir bakışta önemli noktalar

Bu testin önemli noktaları

• Kontrast duyarlılık testi, farklı mekânsal frekanslarda çizgili ızgara paternlerini ayırt etme yeteneğini ölçen bir görme fonksiyonu testidir.
• Kontrast duyarlılık, görme keskinliğinden önce azaldığı için, görme keskinliği normal olsa bile “bulanık görme” veya “şiddetli kamaşma” yakınması olan hastalarda yararlıdır.
• Başlıca test kartları arasında Pelli-Robson kartı, FACT ve CSV-1000 bulunur.
• Arka kapsül opasifikasyonunda (fibrotik tip), görme keskinliği normal olsa bile kontrast duyarlılık azalır ve Nd:YAG lazer arka kapsülotominin endike olup olmadığını belirlemeye yardımcı olmak için kullanılır.
• Katarakt, düzensiz korneal astigmatizma, optik nörit ve glokom gibi çeşitli göz hastalıklarında kontrast duyarlılık azalır.
• Multifokal IOL ameliyatı sonrası değerlendirmede, monofokal IOL’lere kıyasla kontrast duyarlılıktaki değişiklikler de sayısallaştırılabilir.
• Kontrast duyarlılık fonksiyonu (CSF) ters U şeklindedir ve en yüksek duyarlılık orta frekanslarda (3–6 c/d) görülür.

1. Kontrast duyarlılık testi nedir?

Scarfe P, et al. The Curve Visible on the Campbell-Robson Chart Is Not the Contrast Sensitivity Function. Front Neurosci. 2021;15:626466. Figure 1. PMCID: PMC7985182. License: CC BY.

Campbell-Robson kontrast duyarlılık grafiği (panel A), mekânsal frekansın soldan sağa 0.16’dan 40 cpd’ye (cycles per degree) logaritmik ölçekte arttığı ve kontrastın aşağıdan yukarı 0.001’den 0.50’ye logaritmik ölçekte arttığı bir sinüs dalgası ızgara paterni gösterir. Bu, kontrast duyarlılık testi hakkında 1. bölümde ele alınan kontrast duyarlılık fonksiyonuna (CSF) karşılık gelir.

Kontrast duyarlılık testi, farklı mekânsal frekanslarda (cycles per degree, c/d) çizgili ızgara paternlerini (sine wave grating) saptama yeteneğini ölçen bir görme fonksiyonu testidir. Görme keskinliği testiyle değerlendirilemeyen görme fonksiyonunun yönlerini (en yüksek mekânsal frekanstaki kontrast eşiğinin tersini) değerlendirir ve özellikle görme keskinliği korunmuş olsa da öznel görme işlevinin azaldığı durumlarda yararlıdır.

Uzamsal frekans, 1 derecelik görme açısı içinde yer alan açık ve koyu döngülerin sayısını ifade eder. Kontrast duyarlılığı fonksiyonu (Contrast Sensitivity Function, CSF), yatay eksende uzamsal frekansın (c/d), dikey eksende ise kontrast duyarlılığının (kontrast eşiğinin tersi) yer aldığı bir grafiktir. Normal yetişkin gözde ters U biçiminde, bant geçiren bir özellik gösterir. Tepe orta frekansta (3–6 c/d) yer alır ve duyarlılık hem yüksek hem de düşük frekans uçlarında azalır. Yaşla birlikte tüm frekans bantlarında duyarlılık düşer.

Görme işlevi önce kontrast duyarlılığı, sonra görme keskinliği sırasıyla azaldığından, bulanık görme şikayeti olup görme keskinliği azalmamışsa kontrast duyarlılığını ölçmek yararlıdır. Hastaların “bulanıklık”, “parlama” ve “gece görmesinde azalma” gibi öznel şikayetleri çoğu zaman kontrast duyarlılığındaki azalma ile ilişkilidir.

Kontrast duyarlılığı testinin tarihi, de Lange ve arkadaşlarının 1952 yılında sinüzoidal ızgaralar kullanarak zamansal ve uzamsal kontrast duyarlılığı özelliklerini incelemesine dayanır. 1988 yılında Pelli ve Robson, klinikte kullanılabilecek standart bir tablo geliştirdi ve test klinik bir inceleme olarak yaygınlaştı¹⁾.

Q Kontrast duyarlılığı testi ne gösterir?

A

Görme keskinliği testiyle değerlendirilemeyen görsel işlevdeki niteliksel azalmayı objektif olarak ortaya koyabilir. Görme keskinliği normal olsa bile “bulanık görme”, “gece görmede zorlanma” veya “şiddetli kamaşma” gibi yakınmalar varsa, kontrast duyarlılığını ölçmek katarakt, arka kapsül bulanıklığı, düzensiz korneal astigmatizma veya optik sinir hastalığına bağlı görme işlevi azalmasını nicel olarak değerlendirebilir. Özellikle fibrotik tip arka kapsül bulanıklığında, görme keskinliği korunmuş olsa bile kontrast duyarlılığı seçici olarak azalabilir; bu nedenle Nd:YAG lazer arka kapsülotomi endikasyonunu belirlemede yardımcı olur.

2. Muayene yöntemi (tablo, uygulama ve yorum)

de Oliveira Lage H, et al. Validation of a New Test for Measuring the Contrast Sensitivity Function (Optopad-CSF) at Near Vision. Diagnostics (Basel). 2024;14(13):1377. Figure 1. PMCID: PMC11241259. License: CC BY 4.0.

Stand üzerine yerleştirilmiş CSV-1000E arkadan aydınlatmalı panel (panel a), 4 uzamsal frekans × 8 kontrast düzeyi için dört sıra halinde düzenlenmiş dairesel ızgara yamalarından oluşan bir test cihazını gösterir: 3, 6, 12 ve 18 cpd. Ana metindeki 2. Muayene yöntemleri (grafikler, uygulama ve değerlendirme) bölümünde ele alınan kontrast duyarlılık çizelgesine (CSV-1000) karşılık gelir.

Başlıca test çizelgeleri

Çizelge adı	Uzamsal frekans	Kontrast düzeyi	Özellikler
Pelli-Robson çizelgesi	1 c/d’ye eşdeğer (sabit)	Her biri 3 harften oluşan 8 düzey	Basit ve yaygın olarak kullanılır. Harf boyutu sabittir; yalnızca kontrast değişir.
FACT (Functional Acuity Contrast Test)	1,5/3/6/12/18 c/d (5 düzey)	9 kontrast düzeyi	Birden çok uzamsal frekansta kontrast duyarlılık fonksiyonunun (CSF) ayrıntılı gösterimine olanak sağlar.
CSV-1000 (Vector Vision)	3/6/12/18 c/d (4 düzey)	8 kontrast düzeyi	Arkadan aydınlatmalı panel. Her uzamsal frekansta nicel değerlendirme yapılabilir
CGT-2000 (Takagi Seiko)	Birden çok uzamsal frekans	Kademeli	LCD ekran sistemi. Japonya’da kullanılır

Pelli-Robson çizelgesi, sabit boyutta harfler (yaklaşık 1 c/d’ye eşdeğer) sunar ve yalnızca kontrastı kademeli olarak azaltarak ölçüm yapar. En düşük kontrasta rağmen 3 harften 2’si veya daha fazlası doğru okunabildiği düzey log biriminde kaydedilir. Katarakt ve optik sinir hastalıklarının taranması ve izlenmesinde yaygın olarak kullanılır ¹⁾.

FACT ve CSV-1000, birden çok uzamsal frekansta duyarlılığı ölçer ve CSF’nin genel şeklini anlamayı sağlar. Düzensiz korneal astigmatizmada yüksek uzamsal frekanslarda seçici duyarlılık azalması ve optik sinir hastalıklarında tüm frekans bantlarında yaygın duyarlılık azalması gibi hastalığa özgü örüntüler belirlenebilir ²⁾.

Muayene yöntemi

• Muayene mesafesi: çizelgeye göre değişir (Pelli-Robson: 1 m, FACT/CSV-1000: 3 m)
• Aydınlatma ve parlaklık: Yaklaşık 85 cd/m² düzeyinde, homojen bir arka plan parlaklığı önerilir
• Düzeltme: Tam refraksiyon düzeltmesi altında her göz ayrı ayrı ölçülür
• İşlem: Her uzaysal frekansta ayırt edilebilen en düşük kontrast düzeyi kaydedilir ve CSF çizilir

Normal değerler için referans

• Yetişkin normal gözde tepe duyarlılık: orta uzaysal frekanslarda (3–6 c/d) kontrast duyarlılığı 100–400 (kontrast eşiği 0.25–1%)
• Pelli-Robson çizelgesi: normal yetişkinlerde log kontrast duyarlılığı 1.65–1.95 (kontrast eşiği 2–3%)¹⁾
• Yaşla birlikte tüm frekans bantlarında duyarlılık azalır ve 60’lı yaşlarda genç yetişkinlere kıyasla yaklaşık 0.3 log birimlik düşüş görülür³⁾

Q Hangi çizelge kullanılmalı?

A

Tarama ve izlem için Pelli-Robson çizelgesi basit ve yaygın olarak kullanılır. Uzaysal frekansa göre ayrıntılı değerlendirme için FACT veya CSV-1000 kullanılır. FACT, beş uzaysal frekansta (1.5–18 c/d) tüm CSF’yi gösterebildiği için hastalığa özgü duyarlılık azalması paternlerini belirlemede yararlıdır. Multifokal IOL ameliyatı öncesi ve sonrası karşılaştırmalar ile optik sinir ve kornea hastalıklarının ayrıntılı değerlendirilmesi için çoklu uzaysal frekans çizelgeleri önerilir.

3. Kontrast duyarlılığı ile görme keskinliği arasındaki ilişki

Görme keskinliği (Visual Acuity: VA), yüksek uzaysal frekans tarafındaki kontrast eşiğinin tersidir; bu nedenle kontrast duyarlılık fonksiyonu (CSF) eğrisinin yalnızca bir noktasıdır. Kontrast duyarlılık testi, tüm CSF’yi değerlendirerek görme keskinliğinin tek başına gösteremediği görme işlevinin genel durumunu ortaya koyar.

Görme işlevi çoğu zaman önce kontrast duyarlılığında azalır, ardından görme keskinliği düşer. Bu nedenle, görme keskinliği normal olmasına rağmen bulanık görme şikayeti olan olgularda kontrast duyarlılığı kaybı पहले başlamış olabilir. Bu uyumsuzluk özellikle aşağıdaki durumlarda ortaya çıkma eğilimindedir.

• Fibröz arka kapsül opasifikasyonu: görme keskinliği 1,0 veya üzerinde kalırken yalnızca kontrast duyarlılığı azalır
• Optik nörit iyileşme dönemi: görme keskinliği 0,8 veya daha üstüne düzelse bile, kontrast duyarlılığındaki azalma uzun süre devam edebilir⁴⁾
• Multifokal GİL ameliyatı sonrası: uzak ve yakın görme iyi olsa bile, kontrast duyarlılığı monofokal GİL’e göre daha düşük olma eğilimindedir⁵⁾

Bulanık görme, belirgin kamaşma ve gece görmede zorluk gibi hasta şikayetleri kontrast duyarlılığındaki azalma ile güçlü şekilde ilişkilidir. Görme keskinliği iyi olsa bile bu şikayetler varsa, kontrast duyarlılığı testi objektif bir değerlendirme ölçütü olarak yararlıdır.

4. Klinik önemi (uygun hastalıklar ve karakteristik paternler)

Hastalık/durum	Duyarlılık azalmasının uzaysal frekansı	Özellikler ve klinik önem
Fibröz arka kapsül opasifikasyonu	Orta ila yüksek frekanslar (seçici)	Görme normal olsa bile kontrast duyarlılığı azalır. Nd:YAG lazer arka kapsülotomi için endikasyon kararında yararlıdır
Katarakt	Tüm frekans aralığı (orta frekanslarda daha belirgin)	Saçılmış ışığa bağlı kamaşma koşullarında duyarlılık azalır. Özellikle nükleer kataraktta belirgindir6)
korneal düzensiz astigmatizm (refraktif cerrahi sonrası)	yüksek uzamsal frekanslar (seçici)	optik çözünürlük sınırındaki azalmayı yansıtır
optik nörit, NAION	tüm uzamsal frekans aralıkları	Akut evreden sonra, görme keskinliği düzelse bile kontrast duyarlılığındaki azalma sürebilir4)
ambliyopi	orta ila yüksek uzamsal frekanslar (türe bağlı)	azalma paterni ambliyopi tipine göre değişir
glokom	yüksek uzamsal frekanslar (erken)	görme alanı defektlerinden önce saptanabilir7)
Multifokal GİL ve EDOF GİL ameliyatı sonrası	Orta ila yüksek uzamsal frekanslar	Monofokal GİL’lere kıyasla kontrast duyarlılığı biraz azalma eğilimindedir. Ameliyat öncesi açıklamada kullanışlıdır5)
Yaşa bağlı değişiklikler	Tüm frekans aralıklarında (yüksek frekanslarda daha erken)	Normal yaşlanmada bile tüm frekans aralıklarında kademeli olarak azalır3)

Arka kapsül opasifikasyonu ve katarakt, kontrast duyarlılığı testinde özellikle önemli bir rol oynar. Arka kapsül opasifikasyonunun Elschnig pearl tipinde genellikle görme keskinliği zaten azalmıştır; ancak fibrotik tipte, hafifse yalnızca kontrast duyarlılığında azalma yapabilir ve görme keskinliği korunabilir. Bu farkı anlamak, Nd:YAG lazer arka kapsülotomi endikasyonunu daha uygun biçimde belirlemeyi sağlar.

Glokomda, high-pass resolution perimetry (HRP) ile benzer bir ilkeye dayanarak, yüksek uzamsal frekanslarda kontrast duyarlılığındaki azalmanın görme alanı bozukluğundan önce saptanabileceği bildirilmiştir⁷⁾. Ancak duyarlılık ve özgüllük görme alanı testinden daha düşük olduğu için şu anda yalnızca yardımcı bir rol oynar.

Q Görme iyi ama görmek zor ise ne olur?

A

Görme keskinliği yaklaşık 1.0 olsa bile “bulanık görme”, “şiddetli kamaşma” veya “gece görmede güçlük” gibi yakınmalar varsa, kontrast duyarlılığında azalma olabilir. Bu durum özellikle arka kapsül opasifikasyonu (fibrotik tip), katarakt, refraktif cerrahi sonrası ve optik sinir hastalığı iyileşme döneminde sık görülür. Kontrast duyarlılığı testi, görme keskinliği testinde saptanamayan görsel işlev azalmasını nicel olarak değerlendirmeyi ve tedavi gereksinimini objektif olarak belirlemeyi sağlar. Önce Pelli-Robson çizelgesi ile basit tarama yapılır; gerekirse FACT veya CSV-1000 ile uzamsal frekansa göre ayrıntılı değerlendirme yapılır.

5. Arka kapsül opasifikasyonunun değerlendirilmesi ve Nd:YAG lazer arka kapsülotomi

Arka kapsülotomi endikasyonu, temel olarak yarık lamba retroilluminasyon yöntemi kullanılarak opasitenin tipi ve derecesinden görsel işlev bozukluğu tahmin edilerek belirlenir. Görsel işlev önce kontrast duyarlılığında, sonra görme keskinliğinde azaldığı için, bulanıklık yakınması olup görme keskinliğinde azalma olmadığında kontrast duyarlılığını ölçmek yararlıdır.

Arka kapsül opasifikasyonunun türleri ve görsel fonksiyona etkisi:

• Elschnig inci tipi (katmanlı): kalan lens epitel hücreleri arka kapsül üzerinde çoğalır ve katmanlar oluşturur. Genellikle görme azalması zaten başlamıştır
• Fibröz tip (hafif): yalnızca kontrast duyarlılığında azalma yapar, görme keskinliği ise korunur. Bu durumda, yalnızca görme keskinliği testi yapılırsa görsel işlevdeki azalma gözden kaçabilir

Kontrast duyarlılığındaki azalma Nd:YAG lazer arka kapsülotomi kararına dahil edilebilirse, hastanın ana şikayetleri (bulanıklık ve kamaşma) ile objektif ölçüm değerlerinin uyuşmadığı olgularda bile uygun müdahale zamanını belirlemek daha kolay olur.

Nd:YAG lazer arka kapsülotomi için işlem referans değerleri:

• Darbe enerjisi: 1,0–2,0 mJ (düşük enerjiden başlanır)
• Kesim paterni: çapraz veya dairesel kesi (hedef çap 3–4 mm veya daha fazla)
• Başlıca komplikasyonlar: göz içi basınç artışı (ameliyattan 1–2 saat sonra, göz içi basıncı düşüren ilaçlarla yönetilir), IOL hasarı (çukurcuk oluşabilir), ön vitreus prolapsusu

6. Ölçüm ilkesi (mekânsal frekans teorisi)

Kontrastın tanımı

Kontrast Michelson formülü ile tanımlanır.

Kontrast (C) = (Lmax − Lmin) / (Lmax + Lmin)

Burada Lmax, çizgilerin en yüksek parlaklığını, Lmin ise en düşük parlaklığını gösterir. Kontrast 0 (tekdüze) ile 1 (maksimum) arasında değer alır. Kontrast duyarlılığı (CS), kontrast eşik değerinin (ayırt edilebilen en düşük kontrast değeri) tersidir.

CS = 1 / kontrast eşiği

İnsan görme sisteminin bant geçiren özellikleri

İnsan görme sistemi bant geçiren filtre özelliklerine sahiptir ve orta uzamsal frekanslarda (3–6 c/d) en yüksek duyarlılığı gösterir.

• Düşük frekanslarda duyarlılığın azalması: yanal inhibisyondan (lateral inhibition) kaynaklanır. Retina ve serebral görsel korteksteki işlem mekanizmaları düşük frekanslı tekdüze desenleri baskılar
• Yüksek frekanslarda duyarlılığın azalması: gözün optik sisteminin çözünürlük sınırları (aberasyon ve kırınım) ile retina fotoreseptörlerinin örnekleme sınırı (koni hücreleri arasındaki mesafe) nedeniyle olur

Foveadaki koni yoğunluğu yaklaşık 150,000〜200,000 hücre/mm²’dir ve örnekleme sınırı yaklaşık 50〜60 c/d’ye karşılık gelir. Gerçek CSF’nin kesim frekansı optik aberasyonların etkisiyle bundan daha düşüktür.

Uzamsal frekans ile görme keskinliği arasındaki dönüşüm

Uzamsal frekans (c/d) ile görme keskinliği arasındaki ilişki şöyledir.

Uzamsal frekans (c/d)	Eşdeğer ondalık görme keskinliği
3	Yaklaşık 0.1
6	yaklaşık 0,2
12	yaklaşık 0,4
18	yaklaşık 0,6
30	yaklaşık 1,0
60	yaklaşık 2,0

Görme keskinliği 1.0’a karşılık gelen uzamsal frekans yaklaşık 30 c/d olduğundan, CSF’nin yüksek frekans sınırı CSF üzerindeki görme keskinliğine karşılık gelen noktadır.

7. Son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler

Uyarı

Bu bölümde yer alan içerik, geliştirme aşamasındaki veya henüz yaygınlaşmamış teknolojileri içerir. Klinik kullanım için en güncel kılavuzlara ve kanıtlara bakın.

qCSF (quick Contrast Sensitivity Function) yöntemi, Bayesci kestirim kullanan uyarlanabilir bir test algoritmasıyla, tüm CSF’yi geleneksel yöntemlere göre yaklaşık üçte bir ile beşte bir oranındaki deneme sayısıyla tahmin edebilir⁸⁾. Psikofizik ölçümlerin daha verimli hale getirilmesine büyük katkı sağlar ve klinik kullanıma doğru ilerlemektedir.

Tablet türü cihazlar kullanılarak kontrast duyarlılığı ölçümünün basitleştirilmesi de ilerlemektedir. Akıllı telefon ve tablet LCD ekranlarını kullanan test uygulamaları geliştirilmiştir ve bunların evde izlem ve geniş ölçekli taramada kullanılması beklenmektedir⁹⁾. Ancak, doğruluğu sağlamak için ekran parlaklığının ve gama özelliklerinin kalibrasyonu zorunludur ve standartlaştırma bir sorun olmaya devam etmektedir.

Multifokal IOL ve EDOF IOL ameliyat sonrası değerlendirmesinde, kontrast duyarlılığı önemli bir sonuç göstergesi olarak konumlandırılmaktadır. Her IOL tasarımının orta ila yüksek uzaysal frekanslardaki kontrast duyarlılığı üzerindeki etkisini nesnel olarak değerlendirme ve bunu hastayı bilgilendirme ile cihaz seçimi için kullanma çalışmaları sürmektedir⁵⁾.

Nörooftalmoloji alanında, optik nörit ve multipl sklerozda hastalık aktivitesi göstergesi olarak kontrast duyarlılığın yararı incelenmektedir. Görme keskinliği normale dönse bile devam eden kontrast duyarlılığı azalması, subklinik aksonal hasarı yansıtabilir⁴⁾.

8. Kaynaklar

1. Pelli DG, Robson JG, Wilkins AJ. The design of a new letter chart for measuring contrast sensitivity. Clin Vis Sci. 1988;2(3):187-199.

2. Ginsburg AP. Contrast sensitivity: determining the visual quality and function of cataract, intraocular lenses and refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(1):19-26. doi:10.1097/01.icu.0000192520.48411.fa. PMID: 16436920.

3. Owsley C. Aging and vision. Vision Res. 2011;51(13):1610-1622. doi:10.1016/j.visres.2010.10.020. PMID:20974168; PMCID:PMC3049199.

4. Balcer LJ, Miller DH, Reingold SC, Cohen JA. Vision and vision-related outcome measures in multiple sclerosis. Brain : a journal of neurology. 2015;138(Pt 1):11-27. doi:10.1093/brain/awu335. PMID:25433914; PMCID:PMC4285195.

5. de Vries NE, Webers CA, Touwslager WR, et al. Dissatisfaction after implantation of multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):859-865. doi:10.1016/j.jcrs.2010.11.032.

6. Elliott DB, Bullimore MA. Assessing the reliability, discriminative ability, and validity of disability glare tests. Investigative ophthalmology & visual science. 1993;34(1):108-19. PMID:8425818.

7. Sample PA, Ahn DS, Lee PC, Weinreb RN. High-pass resolution perimetry in eyes with ocular hypertension and primary open-angle glaucoma. American journal of ophthalmology. 1992;113(3):309-16. doi:10.1016/s0002-9394(14)71584-3. PMID:1543225.

8. Lesmes LA, Lu ZL, Baek J, Albright TD. Bayesian adaptive estimation of the contrast sensitivity function: the quick CSF method. Journal of vision. 2010;10(3):17.1-21. doi:10.1167/10.3.17. PMID:20377294; PMCID:PMC4439013.

9. Hazel CA, Elliott DB. The dependency of logMAR visual acuity measurements on chart design and scoring rule. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2002;79(12):788-92. doi:10.1097/00006324-200212000-00011. PMID:12512687.