Schleichender Beginn
Häufigste Klassifikation : beidseitiges simultanes Papillenödem, langsam fortschreitend. Oft wenige subjektive Symptome.
Amiodaron-assoziierte Optikusneuropathie
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist die Amiodaron-assoziierte Optikusneuropathie?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die Amiodaron-assoziierte Optikusneuropathie?“Amiodaron ist ein dijodiertes Benzofuran-Derivat, das in den 1960er Jahren als Behandlung für Angina pectoris entwickelt wurde. Es wird als Klasse-III-Antiarrhythmikum eingestuft, besitzt aber auch Eigenschaften der Klassen I, II und IV 1). Es wird häufig bei Vorhofflimmern, ventrikulärer Tachykardie und ventrikulärem Flimmern verschrieben und ist in Japan unter dem Markennamen Ancaron (im Ausland Cordarone, Pacerone usw.) bekannt.
Amiodaron hat eine orale Bioverfügbarkeit von 30–80 % und eine extrem lange Halbwertszeit von 20–100 Tagen. Es ist stark lipophil und reichert sich im Fettgewebe an 1) und wird über hepatisches CYP3A4/CYP2C8 metabolisiert, wobei der aktive Metabolit Desethylamiodaron (DEA) entsteht 1).
Überblick über die Augen-Nebenwirkungen
Abschnitt betitelt „Überblick über die Augen-Nebenwirkungen“Amiodaron verursacht mehrere Augen-Nebenwirkungen.
- Verticillate Keratopathie: die häufigste Augen-Nebenwirkung. Sie tritt als bräunliche, wirbelförmige Pigmentablagerung in der tiefen Epithelschicht der Hornhaut auf und tritt bei zwei Dritteln der behandelten Patienten auf. Sie korreliert mit Dosis und Behandlungsdauer und tritt bei hohen Dosen (400 mg/Tag) bei fast 100 % auf. Sie wird nach der Orlando-Klassifikation Grad I–IV bewertet. Bei alleinigem Vorliegen einer verticillaten Keratopathie kann Amiodaron in der Regel fortgesetzt werden.
- Amiodaron-assoziierte Optikusneuropathie (AAON): die schwerwiegendste Augen-Nebenwirkung. Die berichtete Inzidenz liegt bei 0,36–2 %.
- Sonstige: vordere subkapsuläre Linsentrübung, multiple Chalazien, trockenes Auge usw.
Darüber hinaus verursacht Amiodaron verschiedene systemische Nebenwirkungen wie Schilddrüsenfunktionsstörungen, Lungentoxizität (Hypersensitivitätspneumonitis, die tödlich sein kann), periphere Neuropathie und Photosensibilität.
Inzidenz der AAON
Abschnitt betitelt „Inzidenz der AAON“In einer Kohortenstudie von Cheng et al. unter Verwendung der taiwanesischen Nationalen Krankenversicherungsdatenbank (6.175 Patienten unter Amiodaron vs. 24.700 Kontrollen) wurde bei 0,3 % der Amiodaron-Gruppe eine Optikusneuropathie festgestellt, mit einem Hazard Ratio von 2,09 (95 %-KI 1,13–3,85) im Vergleich zur Nicht-Anwendergruppe (0,1 %)1).
Q
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, unter Amiodaron eine Optikusneuropathie zu entwickeln?
A
In der taiwanesischen Kohortenstudie wurde bei 0,3 % der Amiodaron-Anwender eine Optikusneuropathie festgestellt, mit einem Hazard Ratio von 2,09 im Vergleich zur Nicht-Anwendergruppe1). Retrospektive Berichte zeigen eine Inzidenz von 0,36–2 %, und die maximale geschätzte jährliche Inzidenz in einer prospektiven doppelblinden Studie (über 1.600 Personen) betrug 0,23–0,74 %1).
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“
Dina Lešin Gaćina et al. Is Semaglutide Linked to NAION? A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports. 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.
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Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“- Sehverschlechterung : akuter oder schleichender Beginn. Kann ein- oder beidseitig auftreten. In einer Übersicht von 296 Fällen hatten 44 % einen schleichenden Beginn. Die berichtete Verteilung: akut einseitig 19 %, schleichend einseitig 26 %, akut beidseitig 10 %, schleichend beidseitig 14 %.
- Asymptomatisch : Bis zu einem Drittel der AAON-Patienten haben keine Symptome. Wird oft nur durch ein Papillenödem entdeckt.
- Dyschromatopsie (Farbsehstörung) : In einigen Fällen berichtet.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellt)
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellt)“Die wichtigsten klinischen Befunde der AAON sind im Folgenden aufgeführt.
- Papillenödem : Bei 85 % der Fälle vorhanden, in zwei Dritteln beidseitig und gleichzeitig. Das Papillenödem besteht nach Absetzen von Amiodaron im Median 3 Monate (maximal 15 Monate) fort.
- Sequentielles Papillenödem : Ein „sequentielles“ Muster wurde berichtet, bei dem 3–48 Wochen nach einseitigem Auftreten ein Papillenödem im anderen Auge auftritt1).
- Gleichzeitiges Vorhandensein von wirbelförmigen Hornhautablagerungen : tritt häufig zusammen mit optischer Neurotoxizität auf.
Die 5 klinischen Klassifikationen der AAON
Abschnitt betitelt „Die 5 klinischen Klassifikationen der AAON“Patel et al. haben die folgenden 5 Klassifikationen vorgeschlagen2).
Nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie-ähnlicher Typ
Zweithäufigste Klassifikation : akuter einseitiger oder beidseitiger Sehverlust, klinisch sehr ähnlich der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie.
Retrobulbärer Optikusneuropathie-Typ
Am schwierigsten zu diagnostizieren : normaler Augenhintergrund, Bildgebung und Blutuntersuchungen erforderlich.
Andere Typen
Intrakranieller Hypertonie-Typ : Liquordruck > 200 mmH₂O.
Verzögerter Progressions-Typ : Papillenödem tritt einige Tage bis Wochen nach Absetzen von Amiodaron auf.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“- Dauer der Amiodaron-Anwendung : Die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten einer AAON beträgt 9 Monate (Spanne 1–84 Monate). Einige Berichte geben einen Median von etwa 4 Monaten an2). Bei einer medianen Behandlungsdauer von über 41 Tagen steigt das Risiko einer Optikusneuropathie um das 3,5-fache1).
- Kumulative Dosis : Die kumulative Dosis und die Behandlungsdauer sind für die Risikobewertung wichtiger als die Tagesdosis1). Die mediane Dosis bei Patienten mit Sehstörungen betrug 200 mg/Tag (Spanne 57–1.200 mg/Tag).
- Geschlecht: In einer Übersicht von 296 Fällen betrug das Durchschnittsalter 66 Jahre, 74 % waren Männer. Männer haben ein etwa dreimal höheres Risiko als Frauen1).
- Bluthochdruck: Bei Männern sind die Einnahme von Amiodaron und Bluthochdruck signifikante Risikofaktoren für eine Optikusneuropathie1).
- Gleichzeitiges Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren: Die meisten Patienten, die Amiodaron einnehmen, haben kardiovaskuläre Risikofaktoren, was auch das Risiko für eine nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie erhöht. Charakteristika der Amiodaron-assoziierten NA-AION sind bilaterales Auftreten, schleichender Beginn, generalisierte (nicht horizontal-hemianopische) Gesichtsfeldausfälle und eine über Monate anhaltende Papillenschwellung.
Q
Verringert eine niedrigere Dosis von Amiodaron das Risiko einer Optikusneuropathie?
A
Die Tagesdosis ist kein signifikanter Risikofaktor; die kumulative Dosis und die Behandlungsdauer werden als wichtiger erachtet1). Bei einer medianen Behandlungsdauer von mehr als 41 Tagen steigt das Risiko um das 3,5-Fache, daher ist auch bei kurzer Anwendung eine Überwachung erforderlich.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die AAON ist eine klinische Diagnose; es gibt keine etablierten objektiven Diagnosekriterien.
Klinische Befunde, die auf eine AAON hindeuten
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde, die auf eine AAON hindeuten“Bei Vorliegen der folgenden Befunde wird eine AAON vermutet.
- Schleichender Beginn
- Langsame Progression
- Anhaltende Papillenschwellung (auch Monate nach Absetzen von Amiodaron)
- Große Exkavation des kontralateralen Auges (Papillenmorphologie ohne Disc at risk)
- Leichte Sehnervenfunktionsstörung (Sehschärfe ≥ 20/40, RAPD ≤ 0,9 Log-Einheiten)
Bei allen NA-AION-Patienten sollte eine Amiodaron-Anamnese erhoben werden; bei positivem Befund ist der Kardiologe zu informieren. Es ist wichtig, bei der Medikamentenanamnese aufmerksam zu sein und zuerst an eine medikamenteninduzierte Optikusneuropathie zu denken.
Abgrenzung zur nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie
Abschnitt betitelt „Abgrenzung zur nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie“Die Differenzialdiagnose zwischen AAON und nicht-arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie ist die größte klinische Herausforderung. Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale.
| Unterscheidungsmerkmal | Nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie | AAON |
|---|---|---|
| Beginn | Akut, Tage bis Wochen | Schleichend bis akut |
| Papillenmorphologie | Disc at risk (kleine Papille) | Keine spezifische Morphologie |
| Dauer des Papillenödems | Verschwindet in 2–6 Wochen | Hält 1–15 Monate an |
| Seitigkeit | Häufig einseitig | Häufig beidseitig |
Abgrenzung zur Riesenzellarteriitis (GCA)
Abschnitt betitelt „Abgrenzung zur Riesenzellarteriitis (GCA)“Auch die Abgrenzung zur Riesenzellarteriitis erfordert Aufmerksamkeit. Es wurde ein Fall eines 72-jährigen Mannes unter Amiodaron berichtet, bei dem der Verdacht auf AAON bestand, aber eine Biopsie der Temporalarterie eine Riesenzellarteriitis bestätigte 3). Bei der Riesenzellarteriitis kann die Biopsie auch bei normaler BSG und CRP positiv sein 3). Zudem kann bei der Riesenzellarteriitis im MRT eine Kontrastmittelanreicherung der Sehnervenscheide (Optikusperineuritis) nachgewiesen werden, ein Befund, der bei AAON nicht beschrieben ist 3).
Bildgebende und funktionelle Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Bildgebende und funktionelle Untersuchungen“- Fluoreszenzangiographie : Bestätigung einer beidseitigen Papillenschwellung und oberflächlicher Papillenblutungen.
- Humphrey-Gesichtsfelduntersuchung : Zeigt einen altitudinalen Gesichtsfelddefekt bis hin zu einem Zentralskotom.
- MRT : Bei AAON in der Regel normal, keine Kontrastmittelanreicherung des Sehnervs. Bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis auf das Vorliegen einer Optikusperineuritis achten 3).
5. Standardtherapie
Abschnitt betitelt „5. Standardtherapie“Das Behandlungsprinzip der medikamentös induzierten Optikusneuropathie ist das Absetzen des verdächtigten Medikaments.
Entscheidung zum Absetzen von Amiodaron
Abschnitt betitelt „Entscheidung zum Absetzen von Amiodaron“Da Amiodaron zur Behandlung lebensbedrohlicher Arrhythmien eingesetzt wird, darf es nicht leichtfertig abgesetzt werden. Gehen Sie wie folgt vor:
- Dringende kardiologische Konsultation : Besprechen Sie mit dem Kardiologen die Umstellung auf ein alternatives Medikament oder die Möglichkeit einer Katheterablation.
- Bei isolierter Vortex-Keratopathie : Amiodaron kann in der Regel fortgesetzt werden.
- Bei Auftreten einer AAON: Die Risiken und Vorteile einer Fortsetzung der Medikation sollten sorgfältig zwischen Kardiologe, Augenarzt und Patient besprochen werden.
- Bei bestehender Sehnervenerkrankung: Einige Experten empfehlen, die Anwendung von Amiodaron zu vermeiden.
Verlauf nach Absetzen
Abschnitt betitelt „Verlauf nach Absetzen“Die Sehergebnisse nach Absetzen sind wie folgt:
- Sehverbesserung: 58 %
- Unverändert: 21 %
- Weitere Verschlechterung: 21 %
- Rechtliche Blindheit (weniger als 20/200 auf mindestens einem Auge): 20 %
Derzeit gibt es keine etablierte medikamentöse Therapie für AAON.
Q
Bessert sich das Sehvermögen nach Absetzen von Amiodaron?
A
Nach Absetzen von Amiodaron bessert sich das Sehvermögen nur bei 58 %, bleibt bei 21 % unverändert, verschlechtert sich bei 21 % weiter und 20 % erreichen eine rechtliche Blindheit (< 20/200). Zudem ist zu beachten, dass das Medikament aufgrund der langen Halbwertszeit (20–100 Tage) auch nach Absetzen im Körper verbleibt 1).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Als Hauptmechanismus der AAON wird eine axonale Schädigung im Zusammenhang mit einer Phospholipidose angesehen.
- Lysosomale Dysfunktion: Amiodaron hemmt die lysosomale Sphingomyelinase und verursacht eine Phospholipidose1).
- Akkumulation lamellärer Einschlüsse: In den Axonen des Sehnervs akkumulieren selektiv intrazytoplasmatische lamelläre Einschlüsse. Ähnliche Veränderungen finden sich in Axonen und Schwann-Zellen peripherer Nerven bei der Amiodaron-induzierten peripheren Neuropathie.
- Störung des axonalen Transports: Lamelläre Körperchen reduzieren mechanisch und biochemisch den axoplasmatischen Fluss, was als Mechanismus der Sehnervschädigung angesehen wird1). Diese Störung kann ein Papillenödem verursachen.
- Oxidativer Stress und Apoptose: Amiodaron induziert die mitochondriale H₂O₂-Synthese und die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS), was zu oxidativen Zellschäden führt1).
- Wirkung auf retinale Ganglienzellen (RGC): In Rattenexperimenten wurden Apoptose von RGC und eine Abnahme der a- und b-Wellen im Elektroretinogramm bestätigt1).
Q
Durch welchen Mechanismus schädigt Amiodaron den Sehnerv?
A
Amiodaron hemmt die lysosomale Sphingomyelinase, verursacht eine Phospholipidose und führt zur Akkumulation lamellärer Einschlüsse in den Axonen des Sehnervs1). Diese Akkumulation stört den axonalen Transport, was ein Papillenödem verursacht, und zusätzlich kommt es zu oxidativem Stress, der die Sehnervfunktion beeinträchtigt.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)“Schutzwirkung von IGF-1
Abschnitt betitelt „Schutzwirkung von IGF-1“Liao et al. (2007) zeigten in einem RPE-Zellmodell, dass IGF-1 über den PI3K/Akt-Signalweg RPE-Zellen vor Amiodaron-induziertem oxidativem Stress und Apoptose schützt1). Das Überleben der RPE-Zellen nahm dosisabhängig mit Amiodaron ab (LC50 = 50 μM), und IGF-1 unterdrückte dies. Die Hemmung des MAPK-Signalwegs beeinflusste die Schutzwirkung nicht1).
IGF-1-Wirkung auf RGC
Abschnitt betitelt „IGF-1-Wirkung auf RGC“Eine Rattenstudie von 2017 zeigte, dass Amiodaron die retinale Ganglienzellschicht beeinflusst und IGF-1 diesen Effekt umkehrt1). Die zukünftige Anwendung von IGF-1 in der AAON-Behandlung ist Gegenstand weiterer Untersuchungen.
Debatte über die Krankheitsentität der AAON
Abschnitt betitelt „Debatte über die Krankheitsentität der AAON“In der prospektiven Doppelblindstudie von Mindel et al. (2007) (über 1.600 Personen, mediane Behandlungsdauer 45,5 Monate) wurde kein bilateraler Sehverlust berichtet, und die maximal geschätzte jährliche Inzidenzrate betrug 0,23–0,74 % 1). Dies widerspricht früheren retrospektiven Berichten (0,36–2 %), und die Debatte darüber, ob die AAON eine eigenständige Krankheitsentität ist, die sich klinisch von der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie unterscheidet, hält an.
Rolle der MRT in der Differenzialdiagnose zur Riesenzellarteriitis
Abschnitt betitelt „Rolle der MRT in der Differenzialdiagnose zur Riesenzellarteriitis“Bei Riesenzellarteriitis-Fällen wurde in der MRT eine Verstärkung der Optikusscheide (optische Perineuritis) in 57–78 % berichtet, ein Befund, der bei AAON nicht beschrieben wurde 3). Zukünftig könnte eine systematische Bewertung von MRT-Befunden bei AAON-Verdachtsfällen zur Verbesserung der Differenzialdiagnosegenauigkeit beitragen.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Mitchell R, Chacko J. Clinical and Mechanistic Review of Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Biomolecules. 2022;12:1298.
- Patel S, Mahmood R. Amiodarone-Associated Optic Neuropathy in a Patient With Associated Arrhythmia. Cureus. 2024;16(3):e55819.
- Tseng AM, Bindiganavile SH, Bhat N, Divatia MK, Lee AG. Optic Perineuritis Distinguishing Arteritic Ischaemic from Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):329-333.