Perioptikusneuritis

Auf einen Blick

Die perineurale Optikusneuritis (OPN) ist eine entzündliche Orbitopathie, bei der die Entzündung auf die Sehnervenscheide (Meningen) beschränkt ist. Sie unterscheidet sich pathophysiologisch von der Optikusneuritis (ON), bei der die Entzündung hauptsächlich den Sehnerv selbst betrifft.
Typische Symptome sind Augenschmerzen bei Bewegung und Papillenödem. Die zentrale Sehschärfe bleibt relativ gut erhalten, und Farbsehstörungen sowie ein relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) treten seltener auf.
Für die Diagnose ist eine kontrastmittelverstärkte MRT mit Gadolinium obligat. Charakteristische Befunde sind das Trambahnzeichen (tram-track sign) in axialen Schnitten und das Donut-Zeichen (doughnut sign) in koronaren Schnitten.
Die meisten Fälle sind idiopathisch, aber es können verschiedene Grunderkrankungen wie Sarkoidose, IgG4-assoziierte Erkrankungen, MOGAD, Tuberkulose oder Lymphom zugrunde liegen.
Die Behandlung basiert auf der Therapie der Grunderkrankung und Verlaufskontrolle. Hochdosierte Kortikosteroide führen zu einer schnellen und dramatischen Besserung, aber ein zu rascher Ausschleichversuch kann zu einem Rezidiv führen.
Wenn die Behandlung länger als einen Monat verzögert wird, kann die Prognose ungünstig sein; daher sind Früherkennung und frühzeitige Behandlung wichtig.
Bei Patienten mit erhaltener Sehfunktion und leichten Schmerzen kann es zu einer spontanen Remission kommen.

1. Was ist eine Optikusperineuritis?

Die Optikusperineuritis (OPN) ist eine entzündliche Augenhöhlenkrankheit, bei der die Entzündung auf die Meningen (Scheide) des Sehnervs beschränkt ist. 1883 berichteten Edmunds & Lawford erstmals über entzündliche Infiltrate um den Sehnerv in pathologischen Präparaten.

Es gibt zwei konzeptionelle Ansätze zur OPN. Im klassischen Konzept bezeichnet sie eine beidseitige Papillenschwellung, die durch eine Meningitis aufgrund von Syphilis oder Sarkoidose verursacht wird. Im neueren Konzept bezeichnet sie eine auf die Sehnervenscheide beschränkte Entzündung mit ringförmiger Hyperintensität im MRT und ohne Sehfunktionsverlust außer einer Vergrößerung des Mariotte-Blinden Flecks.

Die Klassifikation ist wie folgt:

Primäre (idiopathische) OPN: Keine zugrunde liegende Erkrankung identifizierbar. Macht die Mehrheit aus.
Sekundäre OPN: Begleitend zu systemischen Entzündungen, Infektionen, bösartigen Tumoren oder anderen Grunderkrankungen.

Epidemiologie

Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 40 und 60 Jahren (Berichtsspanne 15–85 Jahre), mit einer leichten Tendenz zu häufigerem Auftreten bei Frauen, jedoch ist ein eindeutiger Geschlechtsunterschied nicht etabliert.

Q Was ist der Unterschied zwischen Optikusperineuritis und Optikusneuritis?

Die Optikusneuritis (ON) ist eine Erkrankung, bei der eine Entzündung des Sehnervs selbst (Axone, Markscheiden) auftritt, häufig demyelinisierend und mit MS assoziiert. Die Optikusperineuritis (OPN) ist eine auf die den Sehnerv umhüllende Scheide (Meningen) begrenzte Entzündung, die in der MRT eine perineurale Kontrastmittelanreicherung zeigt. Bei OPN bleibt die zentrale Sehschärfe oft erhalten, die relative afferente Pupillenstörung (RAPD) ist seltener, und die Reaktion auf Steroide ist schnell, jedoch mit häufigen Rezidiven bei Dosisreduktion – klinisch wichtig für die Abgrenzung zur ON.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

A Case Report of Bilateral Optic Perineuritis With Idiopathic Intracranial Hypertension: Challenges in Diagnosis and Management. Cureus. 2024 Feb 27; 16(2):e54692. Figure 4. PMCID: PMC10960579. License: CC BY.

(A) Axiales T1 nach Gadolinium zeigt eine beidseitige Vergrößerung des Durchmessers der Sehnervenscheide. (B) Koronales T1 nach Gadolinium zeigt eine zirkumferenzielle Verdickung der beidseitigen Sehnervenscheide mit Kontrastmittelanreicherung.

Subjektive Symptome

Augenschmerzen und Schmerzen bei Augenbewegungen: Das häufigste subjektive Symptom. Oft schwerer und anhaltender als bei typischer ON.
Sehverschlechterung: Variiert von asymptomatisch bis schwer. Kann verschwommenes Sehen, Skotome („Flecken“) umfassen.
Krankheitsverlauf: Langsame Progression über Wochen (langsamer als ON mit Tagen).
Orbitale Symptome: Selten Exophthalmus oder Bewegungseinschränkung.

Klinische Befunde

Papillenödem: Bei den meisten Patienten vorhanden. Einige Fälle zeigen normale Papillen.
Zentrale Sehschärfe: Relativ gut erhalten. Kann jedoch in manchen Fällen stark abfallen (NPL bis CF).
Farbsehen und RAPD: Selten oder nur geringfügig abnormal.
Gesichtsfeldausfälle: Bogenförmige Skotome, parazentrale Skotome, zentrale Skotome, periphere Restfelder, horizontale Hemianopsie, Vergrößerung des Mariotte-Blinden Flecks und andere vielfältige Muster.
Orbitale Zeichen: Ptosis, Augenmuskellähmung und Exophthalmus können auftreten.
Häufig einseitig, aber es gibt auch Berichte über beidseitiges Auftreten. ¹⁾⁵⁾⁷⁾
Bei Fällen mit Polyarteriitis nodosa (PAN) wurde über paroxysmale alternierende Blindheit berichtet. ⁵⁾

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die Mehrzahl der OPN-Fälle ist idiopathisch. Bei sekundärer OPN werden folgende Grunderkrankungen identifiziert.

Systemische entzündliche Erkrankungen

Sarkoidose: Eine der Hauptursachen der klassischen OPN
IgG4-assoziierte Erkrankung
Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)
Riesenzellarteriitis
Morbus Behçet / SLE
Entzündliche Darmerkrankungen (einschließlich Morbus Crohn)⁸⁾
Polyarteriitis nodosa (PAN)⁵⁾

Infektionskrankheiten

Tuberkulose²⁾⁷⁾ · Syphilis · HSV · VZV · COVID-19¹⁾

Autoimmunerkrankungen und Antikörper-assoziierte Erkrankungen

MOGAD (MOG-Antikörper-assoziierte Erkrankung): Eine der wichtigsten Differentialdiagnosen neben der Sarkoidose. Zeigt ein Tram-Track-Enhancement in der MRT. ¹⁾

Bösartige Tumore

Leukämie und Lymphom (primär oder metastasiert) ³⁾

Medikamentös bedingt / iatrogen

Immun-Checkpoint-Inhibitoren (Nivolumab): Kann als irAE auftreten. ⁴⁾
Nach Platzierung eines Flow-Diverters ⁶⁾

TB-IRIS

Immunrekonstitutionssyndrom unter antituberkulöser Therapie (TB-IRIS)⁷⁾

Q Sind bei einer Diagnose unklarer Ursache weitere Untersuchungen erforderlich?

Auch bei einer idiopathischen OPN wird eine systemische Abklärung empfohlen, da eine Grunderkrankung vorliegen könnte. Zu den wichtigsten Untersuchungen gehören die Syphilis-Serologie, ACE (zum Ausschluss einer Sarkoidose), ANCA, IgG4, MOG-Antikörper, AQP4-Antikörper, ESR, CRP und eine Röntgenaufnahme des Thorax. Wird eine Grunderkrankung gefunden, kann deren Behandlung auch einem Rezidiv vorbeugen.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Bildgebung

Die MRT ist der Schlüssel zur Diagnose. Gadolinium-verstärkte, fettunterdrückte T1-gewichtete Aufnahmen zeigen folgende Befunde:

Tram-Track-Zeichen (straßenbahnschienenartige Verstärkung): In axialen Schnitten zeigt sich die Sehnervenscheide doppelt linienförmig verstärkt.
Doughnut-Zeichen (donutförmige Verstärkung): In koronaren Schnitten zeigt sich eine ringförmige Verstärkung um den Sehnerv. Auch koronare STIR-Aufnahmen sind nützlich. ⁶⁾

Für die Abgrenzung zur ON ist wichtig, dass bei der ON der Sehnerv selbst verstärkt wird, während bei der OPN die Umgebung der Sehnervenscheide verstärkt wird. Das Tram-Track-Zeichen ist jedoch nicht spezifisch für OPN und kann auch bei Meningeomen der Sehnervenscheide, Sarkoidose und Leukämie auftreten. CT ist aufgrund der geringeren Weichteilauflösung für die Diagnose unzureichend.

Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zwischen OPN und ON sind im Folgenden aufgeführt.

Optikusperineuritis (OPN)

Geschwindigkeit des Auftretens: Langsame Progression über Wochen

Zentrale Sehschärfe: Relativ gut erhalten

RAPD: Selten / gering ausgeprägt

MRT-Anreicherungsstelle: Perineural (Nervenscheide angereichert)

Steroidansprechen: Schnell und dramatisch, aber abhängigkeitsbildend

MS-assoziiert: Nein

Typische Optikusneuritis (ON)

Beginn: Rasche Progression innerhalb von Tagen

Zentrale Sehschärfe: Häufig vermindert

RAPD: Häufig positiv

MRT-Anreicherungsstelle: Sehnerv selbst (Axon und Myelinscheide angereichert)

Steroidreaktion: Erholungsfördernd, aber spontane Remission möglich

MS-assoziiert: Ja (50% der idiopathischen ON entwickeln innerhalb von 15 Jahren MS)

Ophthalmologische und neurophysiologische Untersuchungen

Sehschärfe- und Gesichtsfelduntersuchung: Beurteilung verschiedener Ausfallmuster mit Humphrey- und Goldmann-Perimetrie.
Farbsehen (Ishihara) und Pupillenuntersuchung (RAPD): Selten, aber dennoch bewerten.
Optische Kohärenztomographie (OCT): Nachweis einer Verdickung der retinalen Nervenfaserschicht in der Akutphase und einer Ausdünnung in der chronischen Phase. ¹⁾⁷⁾

Blut- und Liquoruntersuchungen

Es gibt keinen spezifischen Test für ON. Die folgenden Tests dienen der Differenzialdiagnose und Ursachenabklärung.
Syphilis-Serologie, ACE, ANCA, IgG4, MOG-Antikörper, AQP4-Antikörper
BSG, CRP
Wenn keine Grunderkrankung identifiziert wird, wird eine Lumbalpunktion zum Ausschluss von ZNS-Infektionen und malignen Tumoren durchgeführt. Bei klassischer OPN kann eine Pleozytose im Liquor auftreten.

Differenzialdiagnose

Demyelinisierende Optikusneuritis, MOG-ON, AQP4-ON
Orbitales entzündliches Syndrom (idiopathisch, IgG4-assoziiert, Sarkoidose)
Infektionen (Tuberkulose, Syphilis, Lyme-Borreliose, Bartonellose)
Tumoren (Meningeom, Leukämie, Lymphom, Metastasen)
Sekundäre Papillenödem bei hinterer Skleritis/Uveitis
Stauungspapille, ischämische Optikusneuropathie, diabetische Papillopathie, Papillenvaskulitis

5. Standardtherapie

Das grundlegende Behandlungsprinzip ist die Behandlung der Grunderkrankung und Verlaufskontrolle. Wenn die Behandlung der Grunderkrankung wirksam ist, tritt in der Regel keine Verschlechterung der Sehfunktion auf.

Systemische Kortikosteroidtherapie

Hochdosierte Steroide sind die erste Wahl. Charakteristisch ist eine schnellere Reaktion als bei ON, mit Symptomlinderung innerhalb von Stunden bis einem Tag nach Behandlungsbeginn.

Akutphase (Steroid-Pulstherapie): Methylprednisolon 1.000 mg/Tag intravenös über 3 Tage⁴⁾⁵⁾⁶⁾⁷⁾
Erhaltungsphase: Orale Prednisolon (beginnend mit 1 mg/kg/Tag, langsame Dosisreduktion)⁷⁾

Der Zusammenhang zwischen Dosis und Rezidivrate ist ein wichtiger klinischer Aspekt.

Orale Prednisolon-Dosis	Rezidivrate
Niedrige Dosis (30–40 mg/Tag)	Höhere Rezidivrate als in der Hochdosisgruppe
Hohe Dosis (60–80 mg/Tag)	Niedrigere Rezidivrate als in der Niedrigdosisgruppe

Behandlung der Grunderkrankung bei sekundärer OPN

Tuberkulose-assoziierte Fälle: Antituberkulotika (Ofloxacin, Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid) + Dexamethason (CNS-TB-Behandlungsschema) ²⁾
PAN-assoziierte Fälle: Cyclophosphamid intravenös (1.000 mg × 7 Dosen) + hochdosierte Steroide + Azathioprin 150 mg ⁵⁾
Malignom-assoziierte Fälle: Chemotherapie (z. B. intrathekales Methotrexat) ³⁾
Immun-Checkpoint-Inhibitor-assoziierte Fälle: Absetzen des auslösenden Medikaments + Steroide ⁴⁾

Therapieresistente Fälle und andere Optionen

Strahlentherapie/Immunsuppressiva (Azathioprin): Anwendung bei steroidresistenten Fällen.
Indomethacin: In einem Fall von Purvin wurde ein Ansprechen berichtet.
Möglichkeit der Spontanremission: Bei erhaltener Sehfunktion und leichten Schmerzen ist eine Beobachtung eine Option. In der Literatur wurden mindestens 7 Fälle von Spontanremission dokumentiert. ⁸⁾

Nachsorge

Regelmäßige Beurteilung von Sehschärfe, Gesichtsfeld, Farbsehen, Pupillen und Augenhintergrund. Wenn die Symptome nicht anhalten, ist eine erneute Bildgebung in der Regel nicht erforderlich, aber die Überwachung auf ein Wiederaufflammen ist wichtig.

Q Tritt ein Rückfall auf, wenn ich die Steroide absetze?

Bei OPN kommt es häufig zu einem Wiederaufflammen bei der Reduzierung von Steroiden, und ein abruptes Absetzen sollte vermieden werden. Bei oralem Prednisolon ist bekannt, dass die Rückfallrate in der Gruppe mit niedriger Dosis (30–40 mg/Tag) höher ist als in der Gruppe mit hoher Dosis (60–80 mg/Tag), und eine langsame schrittweise Reduktion wird empfohlen. In der Literatur werden auch Fälle von spontaner Remission berichtet, jedoch nur in ausgewählten Fällen, in denen die Sehfunktion erhalten bleibt und die Schmerzen mild sind.

Q Kann es ohne Behandlung von selbst heilen?

Bei Patienten mit erhaltener Sehfunktion und leichten Augenschmerzen gibt es Berichte über eine spontane Remission unter Beobachtung. In der Literatur wurden mindestens 6 Fälle von spontaner Remission bestätigt, und auch bei Patienten mit Morbus Crohn wurde über Schmerzfreiheit nach 2 Wochen und vollständige Remission nach 3 Monaten berichtet. ⁸⁾ Wenn jedoch eine fortschreitende Sehverschlechterung oder eine Grunderkrankung vermutet wird, ist eine aktive Behandlung erforderlich, und es ist gefährlich, eigenständig eine Beobachtung zu wählen.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Das Wesen der OPN ist eine immunvermittelte Entzündung der Meningen um den Sehnerv.

Pathologische Veränderungen

Verdickung und entzündliche Infiltration der Meningen um den Sehnerv (polymorphkernige Leukozyten → Lymphozyteninfiltration) → Fibrose
In einigen Fällen zeigen sich granulomatöse Entzündungen oder lokale Nekrosen
Bei Fällen mit Sehstörungen werden vaskulitische Veränderungen beobachtet, die zu Demyelinisierung oder Infarkt des Sehnervs führen
Die Entzündung ist hauptsächlich auf die Nervenscheide beschränkt, aber die Sehnervenaxone sind in unterschiedlichem Ausmaß betroffen.

Pathogenese nach Grunderkrankung

MOGAD-assoziierte OPN wird hauptsächlich durch humorale Mechanismen mit MOG-IgG-Antikörpern verursacht. Die Bindung von Autoantikörpern an das Oberflächenmyelin führt zur Komplementaktivierung und Zellschädigung. Bei MOGAD nach COVID-19 wird angenommen, dass der Zytokinsturm die Blut-Hirn-Schranke (BHS) stört und niedrigtitrige Antikörper (1:20) in das ZNS eindringen lässt. Die Freisetzung von IL-1β, IL-6, TNF und IFN-1 sowie die Apoptose von mikrovaskulären Endothelzellen des Gehirns sind an der Pathogenese beteiligt. ¹⁾

TB-IRIS-assoziierte OPN wird durch eine überschießende Th1-dominierte Immunantwort gegen Mycobacterium tuberculosis (MTB) im Rahmen der Immunrekonstitution unter antituberkulöser Therapie verursacht, die eine Entzündung um den Sehnerv hervorruft. ⁷⁾

IBD-assoziierte OPN wird mit der Hochregulation systemischer entzündlicher Zytokine und Antigenkreuzreaktivität in Verbindung gebracht. ⁸⁾

Immun-Checkpoint-Inhibitor-assoziierte OPN wird durch die Aufhebung des Immun-Checkpoints durch PD-1-Hemmung verursacht, was als immunvermittelte unerwünschte Wirkung (irAE) eine perineurale Entzündung des Sehnervs auslöst. ⁴⁾

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

MOGAD-assoziierte OPN

MOGAD wird zunehmend als wichtige Ursache der OPN erkannt. Es wird als eine der wichtigsten Differentialdiagnosen neben der Sarkoidose eingestuft.

Leitão et al. (2023) berichteten über einen 56-jährigen Mann, der nach schwerer COVID-19-Infektion eine bilaterale MOGAD-OPN entwickelte. MOG-IgG 1:20 (niedriger Titer) positiv, ESR 42 mm/h, CRP 8,2 mg/dL, erhöhte Entzündungsreaktion. Nach einer Methylprednisolon-Pulstherapie (1.000 mg über 3 Tage) besserte sich das Gesichtsfeld, und nach 6 Monaten waren die MOG-Antikörper negativ. ¹⁾

Immun-Checkpoint-Inhibitor (ICI)-assoziierte Optikusneuropathie (OPN)

Es wurden Fälle von OPN als irAE berichtet, die möglicherweise eine Resistenz gegen eine Steroidtherapie aufweisen.

Takada et al. (2021) berichteten über einen 54-jährigen Mann, der nach 7 Zyklen Nivolumab-Therapie gegen nicht-kleinzelligen Lungenkrebs eine Sehverschlechterung des rechten Auges (20/2000) entwickelte. Im MRT wurden Tram-Track-Zeichen und Doughnut-Zeichen festgestellt, und eine OPN wurde diagnostiziert. Eine zweimalige Steroid-Pulstherapie zeigte nur eine geringe Besserung des Gesichtsfelds. Dies ist der erste Bericht einer OPN als irAE. ⁴⁾

OPN nach Flow-Diverter-Implantation

OPN wird als neue Komplikation nach endovaskulärer Behandlung berichtet.

Tanaka et al. (2022) berichteten über zwei Fälle (49- und 57-jährige Frauen) mit OPN nach Flow-Diverter-Implantation bei paraphthalmischen Aneurysmen der A. carotis interna. Postoperativ traten Gesichtsfelddefekte auf, und in der koronaren STIR-MRT wurde ein Doughnut-Zeichen bestätigt. Eine Besserung wurde durch eine Steroid-Pulstherapie erzielt. Die Bedeutung der präoperativen koronaren STIR-Beurteilung wurde betont. ⁶⁾

Möglichkeit der spontanen Remission

Bislang galt OPN als „in allen Fällen behandlungspflichtig“, doch bei einigen Patienten kann eine Beobachtung eine Option sein.

Pickel et al. (2022) berichteten über einen Fall einer spontanen Remission einer Optikusperineuritis des rechten Auges bei einer 28-jährigen Frau mit Morbus Crohn. Bei erhaltener Sehschärfe von 20/20 wurde eine unbehandelte Beobachtung gewählt, mit Schmerzfreiheit nach 2 Wochen und vollständiger Remission nach 3 Monaten. Eine Literaturübersicht ergab 6 Fälle spontaner Remission, und es wurde geschlussfolgert, dass bei erhaltener Sehfunktion und leichten Schmerzen eine Beobachtung eine Option sein kann. ⁸⁾

Tocilizumab

Die Wirksamkeit von intravenösem Tocilizumab bei therapierefraktärer OPN wurde berichtet (nur Literaturhinweis). ⁸⁾

8. Literaturverzeichnis

Leitão M, Davila Siliezar P, Laylani N, Lee AG. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disorder (MOGAD) optic perineuritis following severe COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101952.
Ismail MA, Shariffudin NS, Bt Abd Jalil NF, Yew TC, Wan Hitam WH. Concurrent tuberculous optic neuritis and optic perineuritis in a patient with human immunodeficiency virus (HIV). Cureus. 2024;16(3):e55867.
Khan RR, Mahmood A, Kahlon S, Benyahia SA. Optic perineuritis secondary to CNS involvement of lymphoma. Cureus. 2024;16(12):e75818.
Takada K, Fujiwara K, Ando E, et al. Optic perineuritis associated with nivolumab treatment for non-small cell lung cancer. Case Rep Oncol. 2021;14:792-796.
Droger SM, Hensen JH, van Rooij LC. Optic perineuritis in polyarthritis nodosa. BMJ Case Rep. 2021;14:e237988.
Tanaka Y, Nagatsuka H, Miki Y, et al. Two patients of visual disturbance and optic perineuritis after placement of a flow diverter. Radiol Case Rep. 2022;17:1487-1490.
Fatimah-Halwani I, Wahab Z, Masnon NA, et al. Bilateral optic perineuritis in tuberculosis-immune reconstitution inflammatory syndrome. Cureus. 2022;14(8):e27600.
Pickel L, Micieli JA. Spontaneous resolution of optic perineuritis in a patient with Crohn’s disease. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:470-475.