La perineurite ottica (OPN) è un tipo di malattia infiammatoria orbitaria in cui l’infiammazione è limitata alla meninge (guaina) del nervo ottico. Nel 1883, Edmunds & Lawford riportarono per la prima volta un infiltrato infiammatorio intorno al nervo ottico in un campione patologico.
L’OPN ha due concetti distinti. Nel concetto classico, si riferisce a un edema papillare bilaterale causato da meningite dovuta a sifilide o sarcoidosi. Nel concetto più recente, si riferisce a un’infiammazione limitata alla guaina mielinica del nervo ottico, che mostra un segnale anulare alla risonanza magnetica, senza compromissione della funzione visiva oltre all’allargamento della macchia cieca di Mariotte.
La classificazione è la seguente.
L’età media di insorgenza è compresa tra 40 e 60 anni (range riportato 15-85 anni), con una leggera prevalenza nelle donne, ma non è stata stabilita una differenza di genere definitiva.
La neurite ottica (ON) è una malattia in cui l’infiammazione si verifica nel nervo ottico stesso (assoni e guaina mielinica), spesso di natura demielinizzante e associata alla sclerosi multipla. La perineurite ottica (OPN) è un’infiammazione limitata alla guaina che avvolge il nervo ottico (le meningi) e alla risonanza magnetica mostra un potenziamento perineurale. L’OPN è caratterizzata da una maggiore conservazione dell’acuità visiva centrale, una minore frequenza di RAPD, una risposta rapida agli steroidi e una facile recidiva durante la riduzione del dosaggio, rendendo importante la diagnosi differenziale clinica con l’ON.
La maggior parte delle OPN è idiopatica. Nell’OPN secondaria vengono identificate le seguenti malattie di base.
Anche in caso di OPN idiopatica, si raccomanda una valutazione sistemica per la possibile presenza di una malattia di base. I principali esami includono: sierologia per sifilide, ACE (per escludere sarcoidosi), ANCA, IgG4, anticorpi MOG, anticorpi AQP4, VES, PCR e radiografia del torace. Se viene identificata una malattia di base, il trattamento di questa può anche prevenire le recidive.
La risonanza magnetica (RM) è il cardine diagnostico. Con sequenze T1 pesate con soppressione del grasso e contrasto gadolinio si valutano i seguenti reperti.
Nella diagnosi differenziale con la neurite ottica (ON), è importante che nella ON il nervo ottico stesso si potenzi, mentre nella perineurite ottica (OPN) si potenzia la guaina perineurale. Tuttavia, il segno del tram non è specifico per l’OPN e può comparire anche in meningiomi della guaina del nervo ottico, sarcoidosi e leucemia. La TC è insufficiente per la diagnosi a causa della scarsa risoluzione dei tessuti molli.
Di seguito sono riportati i principali punti di differenziazione tra OPN e ON.
Perineurite ottica (OPN)
Velocità di insorgenza: progressione lenta nell’arco di settimane
Acuità visiva centrale: relativamente preservata
RAPD: poco frequente / lieve
Sede di potenziamento RM: Perineurale della guaina del nervo ottico (la guaina si potenzia)
Risposta agli steroidi: Rapida e drammatica, ma con dipendenza
Correlazione con SM: Nessuna
Neurite ottica tipica (ON)
Velocità di insorgenza: Progressiva rapidamente in pochi giorni
Acuità visiva centrale: Tendenza alla riduzione
RAPD: Frequentemente positivo
Sede di potenziamento RM: Il nervo ottico stesso (potenziamento assonale e della mielina)
Risposta agli steroidi: promuove il recupero ma esiste remissione spontanea
Correlazione con SM: sì (il 50% delle ON idiopatiche evolve in SM entro 15 anni)
Il principio di base del trattamento è la terapia della malattia di base e il monitoraggio. Se la terapia della malattia di base è efficace, di solito non si verifica una riduzione della funzione visiva.
Gli steroidi ad alte dosi sono la prima scelta. È caratteristica una risposta più rapida rispetto alla neurite ottica (ON), con sollievo dei sintomi entro poche ore o un giorno dall’inizio del trattamento.
La relazione tra dosaggio e tasso di recidiva è un importante aspetto clinico.
| Dose di prednisolone orale | Tasso di recidiva |
|---|---|
| Bassa dose (30-40 mg/die) | Tasso di recidiva più alto rispetto al gruppo ad alta dose |
| Alta dose (60-80 mg/die) | Tasso di recidiva più basso rispetto al gruppo a bassa dose |
Valutare regolarmente acuità visiva, campo visivo, visione dei colori, riflesso pupillare e fundus oculi. Se i sintomi non persistono, di solito non è necessaria una ripetizione dell’imaging, ma è importante il monitoraggio per eventuali recidive.
Nell’OPN, le recidive sono frequenti durante la riduzione degli steroidi e si deve evitare una sospensione brusca. È noto che con prednisolone orale, il gruppo a basso dosaggio (30-40 mg/die) ha un tasso di recidiva più alto rispetto al gruppo ad alto dosaggio (60-80 mg/die), pertanto si raccomanda una riduzione graduale. In letteratura sono riportati casi di remissione spontanea, ma solo in pazienti selezionati con funzione visiva conservata e dolore lieve.
In casi con funzione visiva conservata e dolore oculare lieve, sono stati riportati casi di remissione spontanea con follow-up. In letteratura sono stati confermati almeno 6 casi di remissione spontanea, e anche in pazienti con malattia di Crohn è stata riportata scomparsa del dolore in 2 settimane e remissione completa in 3 mesi. 8) Tuttavia, se la visione sta peggiorando o si sospetta una malattia di base, è necessario un trattamento attivo, e scegliere l’osservazione da soli è pericoloso.
La natura dell’OPN è un’infiammazione immuno-mediata nelle meningi perioptiche.
Nella OPN associata a MOGAD il meccanismo umorale mediato dagli anticorpi MOG-IgG è centrale. Il legame degli autoanticorpi alla mielina superficiale attiva il complemento e causa danno cellulare. Nel MOGAD post-COVID-19, si ritiene che la rottura della barriera emato-encefalica (BBB) dovuta alla tempesta citochinica permetta l’ingresso nel SNC di anticorpi a basso titolo (1:20). Il rilascio di IL-1β, IL-6, TNF e IFN-1 e l’apoptosi delle cellule endoteliali dei microvasi cerebrali sono coinvolti nella patogenesi. 1)
Nella OPN associata a TB-IRIS, durante il processo di ricostituzione immunitaria dovuto al trattamento antitubercolare, una risposta immunitaria eccessiva di tipo Th1 contro il Mycobacterium tuberculosis (MTB) provoca infiammazione intorno al nervo ottico. 7)
Nella OPN associata a IBD si ritiene che siano coinvolti la regolazione positiva delle citochine infiammatorie sistemiche e la reattività crociata antigenica. 8)
Nella OPN associata a inibitori del checkpoint immunitario, il rilascio del checkpoint immunitario dovuto all’inibizione di PD-1 provoca infiammazione perineurale come evento avverso immuno-correlato (irAE). 4)
La MOGAD sta emergendo come una causa importante di OPN. È considerata una delle principali diagnosi differenziali, insieme alla sarcoidosi.
Leitão et al. (2023) hanno riportato il caso di un uomo di 56 anni che ha sviluppato OPN-MOGAD bilaterale dopo una grave infezione da COVID-19. MOG-IgG positivo (1:20, titolo basso), VES 42 mm/h e PCR 8,2 mg/dL indicavano un aumento della risposta infiammatoria. La terapia con metilprednisolone 1.000 mg per 3 giorni ha migliorato il campo visivo e dopo 6 mesi gli anticorpi MOG sono diventati negativi. 1)
Sono stati riportati casi di OPN come irAE, suggerendo una possibile resistenza alla terapia steroidea.
Takada et al. (2021) hanno riportato il caso di un uomo di 54 anni che ha presentato una riduzione dell’acuità visiva dell’occhio destro (20/2000) dopo il settimo ciclo di trattamento con nivolumab per carcinoma polmonare non a piccole cellule. La risonanza magnetica ha mostrato il segno del tram-tram e il segno della ciambella, portando alla diagnosi di neuropatia ottica. Sono stati somministrati due cicli di terapia con steroidi in bolo, ma il miglioramento del campo visivo è stato scarso. Questo è il primo caso riportato di neuropatia ottica come evento avverso immuno-correlato. 4)
L’OPN è stata riportata come una nuova complicanza dopo il trattamento endovascolare.
Tanaka et al. (2022) hanno riportato due casi (donne di 49 e 57 anni) di OPN dopo posizionamento di flow diverter per aneurisma paraclinoidale dell’arteria carotide interna. Dopo l’intervento è comparso un deficit del campo visivo e la risonanza magnetica STIR coronale ha mostrato un segno di doughnut. È stato ottenuto miglioramento con terapia con steroidi in bolo. È stata sottolineata l’importanza della valutazione preoperatoria con STIR coronale. 6)
Tradizionalmente considerata come ‘tutti i casi richiedono trattamento’, l’OPN può in alcuni casi essere gestita con osservazione.
Pickel et al. (2022) hanno riportato un caso di remissione spontanea di perineurite ottica dell’occhio destro in una donna di 28 anni con malattia di Crohn. È stata scelta l’osservazione senza trattamento, mantenendo un’acuità visiva di 20/20, con risoluzione del dolore in 2 settimane e remissione completa in 3 mesi. Una revisione della letteratura ha identificato 6 casi di remissione spontanea, concludendo che l’osservazione può essere un’opzione in pazienti con funzione visiva conservata e dolore lieve. 8)
L’efficacia della somministrazione endovenosa di tocilizumab per l’OPN refrattaria è stata riportata (solo citazione in letteratura). 8)
Leitão M, Davila Siliezar P, Laylani N, Lee AG. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disorder (MOGAD) optic perineuritis following severe COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101952.
Ismail MA, Shariffudin NS, Bt Abd Jalil NF, Yew TC, Wan Hitam WH. Concurrent tuberculous optic neuritis and optic perineuritis in a patient with human immunodeficiency virus (HIV). Cureus. 2024;16(3):e55867.
Khan RR, Mahmood A, Kahlon S, Benyahia SA. Optic perineuritis secondary to CNS involvement of lymphoma. Cureus. 2024;16(12):e75818.
Takada K, Fujiwara K, Ando E, et al. Optic perineuritis associated with nivolumab treatment for non-small cell lung cancer. Case Rep Oncol. 2021;14:792-796.
Droger SM, Hensen JH, van Rooij LC. Optic perineuritis in polyarthritis nodosa. BMJ Case Rep. 2021;14:e237988.
Tanaka Y, Nagatsuka H, Miki Y, et al. Two patients of visual disturbance and optic perineuritis after placement of a flow diverter. Radiol Case Rep. 2022;17:1487-1490.
Fatimah-Halwani I, Wahab Z, Masnon NA, et al. Bilateral optic perineuritis in tuberculosis-immune reconstitution inflammatory syndrome. Cureus. 2022;14(8):e27600.
Pickel L, Micieli JA. Spontaneous resolution of optic perineuritis in a patient with Crohn’s disease. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:470-475.
