Оптическая нейропатия при синдроме МакКьюна-Олбрайта

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Синдром МакКьюна-Олбрайта (MAS) — редкое генетическое заболевание, характеризующееся триадой: полиоссальная фиброзная дисплазия, преждевременное половое созревание и пятна цвета кофе с молоком.
• Причиной является постзиготная соматическая мутация гена GNAS, проявляющаяся в виде соматического мозаицизма.
• Фиброзная дисплазия краниофациальной области может сдавливать зрительный канал и вызывать оптическую нейропатию.
• Заболеваемость крайне редкая: от 1 на 100 000 до 1 на 1 000 000, часто возникает в возрасте от 3 до 15 лет.
• Профилактическая декомпрессия не рекомендуется; основной причиной слепоты является ятрогенное воздействие.
• При бессимптомном стенозе зрительного канала наблюдение является разумным вариантом.
• При случаях со снижением зрения показана хирургическая декомпрессия, и мета-анализ сообщает об улучшении зрения в 67,4% случаев.

1. Что такое оптическая нейропатия при синдроме МакКьюна-Олбрайта

Синдром МакКьюна-Олбрайта (MAS) — это редкое генетическое заболевание, определяемое классической триадой: полиостотическая фиброзная дисплазия (PFD), преждевременное половое созревание и пятна цвета кофе с молоком. Распространенность в общей популяции оценивается как 1 на 100 000–1 000 000 человек. Он проявляется в возрасте 3–15 лет, и около 75% случаев выявляются до 30 лет. Чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 3:1.

Это заболевание вызвано постзиготической мутацией гена GNAS, приводящей к соматическому мозаицизму. Фиброзная дисплазия черепно-лицевой области является одним из клинических проявлений MAS; поражения черепа составляют около 25% всех поражений, уступая по частоте только ребрам. Фиброзная дисплазия клиновидной кости может сдавливать зрительный канал, вызывая компрессионную оптическую нейропатию.

Могут наблюдаться различные эндокринные нарушения, такие как гипертиреоз, синдром Кушинга и акромегалия.

Q Насколько редок синдром МакКьюна-Олбрайта?

A

Заболеваемость крайне редкая: 1 случай на 100 000–1 000 000 человек. Чаще всего возникает в возрасте 3–15 лет, около 75% диагностируются до 30 лет. Чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин 3:1.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

Клиническая картина оптической нейропатии при MAS варьирует от бессимптомной до тяжелого нарушения зрения.

• Отек и асимметрия лица : Деформация лицевых костей вследствие фиброзной дисплазии часто является первым симптомом. При прогрессировании может развиться львиное лицо.
• Снижение остроты зрения : Может быть острым или медленно прогрессирующим. Часто встречается одностороннее медленно прогрессирующее нарушение зрения.
• Боль и деформация костей : боль в пораженной кости.
• Лицевая боль и головная боль : основная жалоба в 81% случаев с поражением околоносовых пазух.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Глазные симптомы

Экзофтальм и девиация глаза : вследствие поражения лобной, клиновидной и решетчатой костей.

Гипертелоризм : увеличение межглазничного расстояния из-за костной экспансии внутренней стенки глазницы.

Оптическая нейропатия: нарушение зрения и сужение поля зрения из-за сужения зрительного канала. На начальном этапе наблюдается отек диска зрительного нерва; при задержке лечения прогрессирует до атрофии зрительного нерва.

Ограничение подвижности глаз: сдавление наружных глазных мышц или деформация костей приводят к косоглазию.

Нарушение закрытия век: из-за деформации костей глазницы веки закрываются не полностью.

Системные проявления

Пятна цвета кофе с молоком: пигментные пятна с неровными краями (описываются как «побережье штата Мэн»).

Преждевременное половое созревание: у девочек проявляется ранним менархе, у мальчиков — увеличением яичек.

Полиоссальные поражения костей: поражения наблюдаются в нескольких костях, включая череп, ребра и бедренную кость.

Эндокринные нарушения : гипертиреоз, синдром Кушинга, избыток гормона роста и др.

Кроме того, могут наблюдаться слезотечение из-за нарушения носослезного протока, невралгия тройничного нерва и паралич черепных нервов из-за поражения основания черепа, а также потеря слуха из-за сужения наружного и внутреннего слухового прохода.

3. Причины и факторы риска

Причиной MAS является постзиготная миссенс-мутация в гене GNAS. Поскольку она принимает форму соматического мозаицизма, чем раньше возникает мутация, тем обширнее пораженные ткани и тяжелее симптомы.

Механизм развития оптической нейропатии заключается в следующем.

• Фиброзная дисплазия клиновидной кости : Зрительный канал проходит через клиновидную кость, и аномальный рост кости может привести к сужению зрительного канала.
• Избыток гормона роста: В случаях, осложненных акромегалией, ускоряется расширение черепно-лицевых костей, что повышает риск оптической нейропатии.
• Прогрессирование поражения : костные поражения обычно не видны сразу после рождения, а становятся заметными через несколько лет.

Важность наблюдения

Даже при сужении зрительного канала не во всех случаях возникает нарушение зрения. Важно регулярное наблюдение с помощью проверки зрения и визуализации.

Q Почему повреждается зрительный нерв?

A

Зрительный канал проходит через клиновидную кость. При синдроме МакКьюна-Олбрайта (MAS) возникает фиброзная дисплазия клиновидной кости, и аномально разросшаяся костная ткань сужает зрительный канал, сдавливая зрительный нерв. При сопутствующем избытке гормона роста риск дополнительно возрастает.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз MAS основывается на клинических симптомах. Классическая триада включает полиоссальную фиброзную дисплазию, преждевременное половое созревание и пятна цвета кофе с молоком.

Визуализация

Результаты каждого метода визуализации приведены ниже.

Метод исследования	Основные результаты
Рентген/КТ	Матово-стекловидные изменения, асимметричное утолщение черепа, кистозные изменения
МРТ	T1 изо- или умеренно низкий сигнал, T2 фиброзный = высокий сигнал, кальцинаты = низкий сигнал, выраженное усиление при контрастировании
Сцинтиграфия костей	Полезна для выявления полиоссальных поражений

На КТ в костном окне оценивается степень стеноза зрительного канала. МРТ превосходит КТ в оценке состояния зрительного нерва.

Другие исследования

• Генетическое тестирование GNAS : полезно для окончательной диагностики, но возможны ложноотрицательные результаты из-за мозаичных мутаций.
• ОКТ (оптическая когерентная томография) : измерение толщины слоя нервных волокон сетчатки позволяет прогнозировать изменения поля зрения. Также считается полезным для послеоперационного наблюдения у детей.
• Гистопатология : характеризуется избытком остеоида, уменьшением количества клеток и сосудов в костных трабекулах и фиброзным замещением. В диагностически сложных случаях рассматривается биопсия кости, но если биопсия невозможна, диагноз ставится комплексно на основании анамнеза, анализов и данных визуализации.
• Эндокринологический скрининг : рекомендуется активный скрининг эндокринных нарушений, таких как функция щитовидной железы, гормон роста и кортизол.

5. Стандартное лечение

Ведение оптической нейропатии при МАС требует мультидисциплинарного подхода (офтальмология, нейрохирургия, оториноларингология, эндокринология).

Хирургическое лечение

При снижении зрения показана декомпрессия зрительного канала.

• Сроки операции: При стабильном поражении рекомендуется отложить операцию до завершения роста скелета. Примерно у четверти пациентов возникает рецидив в течение 3 лет после операции.
• Эндоскопическая декомпрессия: Полезна как малоинвазивный подход.

Хирургическое лечение

Декомпрессия зрительного нерва : показана при нарушениях зрения. Мета-анализ сообщает об улучшении зрения в 67,4% случаев.

Показания к операции : выполняется при подтвержденном прогрессирующем снижении зрения.

Послеоперационный рецидив : около 25% рецидивируют в течение 3 лет, поэтому необходимо длительное наблюдение.

Консервативное лечение

Наблюдение : при бессимптомном стенозе зрительного нерва наблюдение является разумным вариантом.

Лечение избытка гормона роста: Раннее лечение избытка гормона роста может способствовать профилактике оптической нейропатии.

Бисфосфонаты: Используются для облегчения боли в костях, но их эффект на уменьшение самих костных поражений ограничен.

Меры предосторожности при лечении

• Профилактическая декомпрессия не рекомендуется. Даже при стенозе зрительного канала, если он бессимптомный, наблюдение является оправданным.
• Основной причиной слепоты считается ятрогенное вмешательство (неадекватное хирургическое вмешательство), поэтому показания к операции должны оцениваться с осторожностью.
• Лучевая терапия противопоказана.

Q Нужна ли операция, если зрительный канал сужен?

A

Даже при стенозе зрительного канала, если нет нарушения зрения, рекомендуется наблюдение. Профилактическая декомпрессия не рекомендуется, и основной причиной слепоты считается ятрогения. Операция рассматривается при подтверждении прогрессирующего снижения зрения.

Q Может ли лечение гормоном роста предотвратить оптическую нейропатию?

A

В случаях с избытком гормона роста раннее лечение этого избытка может подавить расширение черепно-лицевых костей и способствовать профилактике оптической нейропатии, согласно сообщениям. Однако установленных доказательств пока недостаточно.

6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза

Молекулярный механизм MAS обусловлен мутацией гена GNAS. Кодируемый GNAS белок Gsα постоянно активирован, что приводит к избыточной продукции цАМФ через аденилатциклазу. Эта дисрегуляция внутриклеточной сигнализации поражает многие органы.

Механизм развития костных поражений заключается в следующем.

• Нарушение дифференцировки стромальных клеток костного мозга: Из-за избытка цАМФ стромальные клетки не могут дифференцироваться в нормальные остеобласты и замещаются фибробластической тканью.
• Уменьшение костных трабекул и фиброз: Нормальная структура кости утрачивается, образуются матовые фиброзные костные поражения.
• Образование кист: В кости могут возникать кистозные изменения.

Зрительный канал проходит через клиновидную кость, поэтому при прогрессировании фиброзной дисплазии клиновидной кости просвет канала сужается, и зрительный нерв сдавливается. В этом заключается суть компрессионной оптической нейропатии.

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты исследовательской фазы)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеприведённое содержание в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Результаты эндоскопической декомпрессии

DeKlotz и соавт. (2017) сообщили о серии из 4 пациентов (5 зрительных нервов), которым была выполнена эндоскопическая трансназальная декомпрессия зрительного канала по поводу компрессионной оптической нейропатии вследствие фиброзной дисплазии. Послеоперационная наилучшая корригированная острота зрения улучшилась во всех случаях, без серьёзных осложнений.

Эффективность декомпрессии по данным метаанализа

Мета-анализ 27 исследований Амита и соавт. (2011) (241 случай, 368 зрительных нервов) показал улучшение зрения у 67,4% случаев после декомпрессии при симптоматической оптической нейропатии, связанной с фиброзной дисплазией костей. С другой стороны, профилактическая декомпрессия бессимптомных зрительных нервов увеличивала риск ухудшения зрения примерно в 4,89 раза.

Раннее лечение избытка гормона роста

В когортном исследовании NIH Бойса и соавт. (2013) сравнивались 22 случая избытка гормона роста, связанного с MAS, и 21 контроль без MAS. В группе раннего вмешательства (лечение начато до 18 лет) не было случаев оптической нейропатии, тогда как в группе с началом лечения во взрослом возрасте примерно у 57% развилась оптическая нейропатия. Считается, что избыток гормона роста способствует расширению черепно-лицевых костей, и его ранний контроль может замедлить прогрессирование стеноза зрительного канала.

Влияние бисфосфонатов на костные поражения

Бисфосфонаты в настоящее время используются для облегчения боли, но их влияние на уменьшение самих костных поражений остается предметом будущих исследований.

---

8. Список литературы

1. Boyce AM, Collins MT. Fibrous Dysplasia/McCune-Albright Syndrome: A Rare, Mosaic Disease of Gαs Activation. Endocr Rev. 2020;41(2):345-370. doi:10.1210/endrev/bnz011. PMID: 31673695

2. Cutler CM, Lee JS, Butman JA, et al. Long-term outcome of optic nerve encasement and optic nerve decompression in patients with fibrous dysplasia: risk factors for blindness and safety of observation. Neurosurgery. 2006;59(5):1011-1018. PMID: 17143235

3. Amit M, Collins MT, FitzGibbon EJ, Butman JA, Fliss DM, Gil Z. Surgery versus Watchful Waiting in Patients with Craniofacial Fibrous Dysplasia – a Meta-Analysis. PLOS ONE. 2011;6(9):e25179. doi:10.1371/journal.pone.0025179. PMID: 21966446

4. Boyce AM, Glover M, Kelly MH, et al. Optic neuropathy in McCune-Albright syndrome: effects of early diagnosis and treatment of growth hormone excess. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(1):E126-E134. doi:10.1210/jc.2012-2111. PMID: 23093488

5. DeKlotz TR, Stefko ST, Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Wang EW. Endoscopic Endonasal Optic Nerve Decompression for Fibrous Dysplasia. J Neurol Surg B Skull Base. 2017;78(1):24-29. doi:10.1055/s-0036-1584894. PMID: 28180039

6. Szymczuk V, Florenzano P, de Castro LF, Collins MT, Boyce AM. Fibrous Dysplasia / McCune-Albright Syndrome. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington; Last Update: February 8, 2024. NBK274564