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兒童眼科與斜視

McCune-Albright症候群中的視神經病變

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 麥庫恩-奧爾布賴特症候群中的視神經病變

Section titled “1. 麥庫恩-奧爾布賴特症候群中的視神經病變”

麥庫恩-奧爾布賴特症候群（McCune-Albright syndrome; MAS）是一種罕見的遺傳性疾病，以多骨性纖維發育不良（polyostotic fibrous dysplasia: PFD）、性早熟和咖啡牛奶斑經典三聯徵為特徵。一般人口中的盛行率估計為十萬分之一到百萬分之一。發病年齡在3至15歲之間，約75%在30歲前被發現。女性多見，男女比為3:1。

該疾病由GNAS基因的受精後突變引起，表現為體細胞鑲嵌現象。顱顏區域的纖維發育不良是MAS的臨床表現之一，頭部病變約佔所有病變的25%，僅次於肋骨。蝶骨的纖維發育不良壓迫視神經管，可能導致壓迫性視神經病變。

可能伴有多種內分泌障礙，如甲狀腺功能亢進症、庫欣症候群和肢端肥大症。

Q 麥庫恩-奧爾布賴特症候群有多罕見？
A

發生率極為罕見，約為十萬分之一到百萬分之一。多於3至15歲發病，約75%在30歲前確診。女性較多，男女比為3:1。

2. 主要症狀與臨床發現

Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

MAS中視神經病變的臨床表現範圍廣泛，從無症狀到重度視功能障礙。

  • 臉部腫脹與不對稱：纖維性骨發育不良導致的臉部骨骼變形常為初始症狀。進展時可能出現獅面樣面容。
  • 視力下降：可為急性發作或緩慢進展。單眼緩慢進展的視功能障礙較常見。
  • 骨痛與變形：受影響的骨骼出現疼痛。
  • 臉部疼痛與頭痛：81%的鼻竇受累病例以此為主要症狀。

臨床發現（醫師檢查時確認的發現）

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眼部症狀

眼球突出與眼球偏移：由額骨、蝶骨和篩骨區域的病變引起。

兩眼分離症：因眼眶內壁骨膨脹導致眼距增加。

視神經病變：視神經管狹窄導致視力障礙和視野缺損。初期表現為視神經盤水腫，治療延遲可進展為視神經萎縮。

眼球運動受限：外眼肌受壓或骨骼變形導致斜視。

閉瞼障礙：眼眶骨變形導致眼瞼閉合不全。

全身表現

咖啡牛奶斑：邊界不規則的色素斑（被稱為「緬因州海岸線」）。

性早熟：女孩表現為月經初潮提前，男孩表現為睪丸增大。

多骨性骨病變：在顱骨、肋骨、股骨等多塊骨骼中發現病變。

內分泌障礙：甲狀腺功能亢進症、庫欣氏症候群、生長激素過多等。

其他表現可能包括鼻淚管阻塞引起的溢淚、顱底病變引起的三叉神經痛或腦神經麻痺、以及外耳道和內耳道狹窄引起的聽力損失。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

MAS 的病因是 GNAS 基因的受精後錯義突變。由於以體細胞嵌合形式存在，突變發生越早，受影響組織越廣泛，症狀越嚴重。

視神經病變的發生機制如下：

  • 蝶骨纖維性骨發育不良：視神經管穿過蝶骨，骨的異常增生會導致視神經管狹窄。
  • 生長激素過多：合併肢端肥大症的病例中，顱顏面骨增大加速，視神經病變風險增加。
  • 病變進展：骨病變通常在出生後不久不明顯，數年後變得顯著。
Q 為什麼視神經會受損？
A

視神經管穿過蝶骨。在MAS中，蝶骨發生纖維性骨發育不良，異常增生的骨組織使視神經管狹窄，壓迫視神經。若合併生長激素過多，風險會進一步增加。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

MAS的診斷基於臨床症狀。多骨性纖維性骨發育不良、性早熟和咖啡牛奶斑這經典三聯徵是診斷線索。

影像學檢查

Section titled “影像學檢查”

各項影像學檢查的發現如下所示。

檢查方法主要發現
X光/CT毛玻璃狀病變、頭顱骨不對稱增厚、囊腫樣變化
MRIT1等至低中度訊號，T2纖維性=高訊號/鈣化=低訊號，顯影劑明顯增強
骨骼掃描有助於檢測多骨性病變

CT骨窗可評估視神經管狹窄程度。MRI在評估視神經狀態方面更優。

其他檢查

Section titled “其他檢查”
  • GNAS基因檢測：有助於確診，但因嵌合突變可能出現偽陰性。
  • OCT（光學同調斷層掃描）：測量視網膜神經纖維層厚度可預測視野變化。在兒童術後評估中亦具價值。
  • 組織病理學：特徵為類骨質過多、骨小樑細胞和血管減少、纖維性取代。診斷困難時考慮骨切片，但若無法切片，則結合病史、檢查和影像學結果綜合診斷。
  • 內分泌篩檢：建議積極篩檢甲狀腺功能、生長激素、皮質醇等內分泌異常。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

MAS視神經病變的管理建議由多學科團隊（眼科、神經外科、耳鼻喉科、內分泌科）協作進行。

手術治療

Section titled “手術治療”

對於伴有視力下降的病例，視神經管減壓術是適應症。

  • 手術時機：如果病變穩定，原則上應推遲至骨骼成熟後。術後約四分之一的病例在3年內復發。
  • 內視鏡下減壓術：作為一種微創方法很有用。

外科治療

視神經管減壓術：適用於伴有視力障礙的情況。統合分析報告67.4%的患者視力獲得改善。

手術適應症的判斷：在確認視力下降進展時實施。

術後復發：約25%在3年內復發，因此需要長期追蹤。

保守治療

觀察：對於無症狀的視神經管狹窄，觀察是合理的選擇。

生長激素過量的治療：早期治療生長激素過量可能有助於預防視神經病變。

雙磷酸鹽：用於緩解骨痛，但對骨病變本身的縮小效果有限。

Q 即使視神經管變窄，也不需要手術嗎？
A

即使存在視神經管狹窄，如果沒有視力障礙，建議觀察。不建議預防性減壓術，失明的主要原因是醫源性。當確認視力下降進展時考慮手術。

Q 生長激素治療能預防視神經病變嗎？
A

在伴有生長激素過多的病例中，早期治療生長激素過多可能抑制顱顏面骨擴張，有助於預防視神經病變。然而，確鑿的證據仍不充分。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

MAS的分子機制源於GNAS基因突變。GNAS編碼的Gsα蛋白持續激活，通過腺苷酸環化酶導致cAMP過度產生。這種細胞內信號失調影響多個器官。

骨病變的發生機轉如下。

  • 骨髓間質細胞分化障礙：cAMP過多導致間質細胞無法正常分化為成骨細胞，被纖維母細胞組織取代。
  • 骨小樑減少和纖維化：正常骨結構喪失，形成毛玻璃樣纖維性骨病變。
  • 囊腫形成：骨內可能出現囊性變化。

由於視神經管穿過蝶骨，蝶骨纖維性骨發育不良進展時會縮小管腔，壓迫視神經。這是壓迫性視神經病變的本質。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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內視鏡下減壓術的成效

Section titled “內視鏡下減壓術的成效”

DeKlotz等人（2017年）報告了4例（5條視神經）因纖維性骨發育不良導致壓迫性視神經病變，經內視鏡下經鼻視神經管減壓術治療的病例。所有病例術後最佳矯正視力均有改善，未出現嚴重併發症。

減壓術有效性的統合分析

Section titled “減壓術有效性的統合分析”

Amit等人（2011年）對27項研究（241例患者，368條視神經）進行的統合分析顯示，對於纖維性骨結構不良相關的症狀性視神經病變，減壓手術可使67.4%的病例視力改善。另一方面，無症狀視神經的預防性減壓術會使視力惡化風險增加約4.89倍。

生長激素過量的早期治療

Section titled “生長激素過量的早期治療”

Boyce等人（2013年）的NIH世代研究比較了22例MAS相關生長激素過量病例與21例非MAS對照組，結果顯示18歲前開始治療的早期介入組未出現視神經病變，而成年後開始治療組約57%出現視神經病變。由於生長激素過量促進顱顏面骨擴張，早期控制被認為可抑制視神經管狹窄的進展。

雙磷酸鹽對骨病變的作用

Section titled “雙磷酸鹽對骨病變的作用”

雙磷酸鹽目前用於緩解疼痛，但其對骨病變本身的縮小效果有待進一步研究。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”

  1. Boyce AM, Collins MT. Fibrous Dysplasia/McCune-Albright Syndrome: A Rare, Mosaic Disease of Gαs Activation. Endocr Rev. 2020;41(2):345-370. doi:10.1210/endrev/bnz011. PMID: 31673695

  2. Cutler CM, Lee JS, Butman JA, et al. Long-term outcome of optic nerve encasement and optic nerve decompression in patients with fibrous dysplasia: risk factors for blindness and safety of observation. Neurosurgery. 2006;59(5):1011-1018. PMID: 17143235

  3. Amit M, Collins MT, FitzGibbon EJ, Butman JA, Fliss DM, Gil Z. Surgery versus Watchful Waiting in Patients with Craniofacial Fibrous Dysplasia – a Meta-Analysis. PLOS ONE. 2011;6(9):e25179. doi:10.1371/journal.pone.0025179. PMID: 21966446

  4. Boyce AM, Glover M, Kelly MH, et al. Optic neuropathy in McCune-Albright syndrome: effects of early diagnosis and treatment of growth hormone excess. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(1):E126-E134. doi:10.1210/jc.2012-2111. PMID: 23093488

  5. DeKlotz TR, Stefko ST, Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Wang EW. Endoscopic Endonasal Optic Nerve Decompression for Fibrous Dysplasia. J Neurol Surg B Skull Base. 2017;78(1):24-29. doi:10.1055/s-0036-1584894. PMID: 28180039

  6. Szymczuk V, Florenzano P, de Castro LF, Collins MT, Boyce AM. Fibrous Dysplasia / McCune-Albright Syndrome. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington; Last Update: February 8, 2024. NBK274564

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