Bệnh thần kinh thị giác trong hội chứng McCune-Albright

Điểm chính trong nháy mắt

Hội chứng McCune-Albright (MAS) là một bệnh di truyền hiếm gặp với ba đặc điểm chính: loạn sản xơ đa ổ, dậy thì sớm, và các đốm màu cà phê sữa.
Nguyên nhân là do đột biến tế bào soma sau thụ tinh ở gen GNAS, có dạng khảm soma.
Loạn sản xơ vùng sọ mặt có thể chèn ép ống thị giác và gây bệnh thần kinh thị giác.
Tỷ lệ mắc bệnh rất hiếm, khoảng 1 trên 100.000 đến 1.000.000 người, và thường xảy ra ở độ tuổi từ 3 đến 15.
Giải áp dự phòng không được khuyến cáo, và nguyên nhân chính gây mù được cho là do can thiệp y tế.
Trong trường hợp hẹp ống thị giác không triệu chứng, theo dõi là một lựa chọn hợp lý.
Trong các trường hợp có giảm thị lực, phẫu thuật giải áp được chỉ định, và phân tích tổng hợp báo cáo cải thiện thị lực ở 67,4%.

1. Bệnh thần kinh thị giác trong hội chứng McCune-Albright là gì?

Hội chứng McCune-Albright (MAS) là một bệnh di truyền hiếm gặp được xác định bởi bộ ba kinh điển: loạn sản xơ đa xương (PFD), dậy thì sớm và các đốm café-au-lait. Tỷ lệ mắc trong dân số chung ước tính 1 trên 100.000 đến 1.000.000 người. Xuất hiện ở độ tuổi 3–15, khoảng 75% được phát hiện trước 30 tuổi. Phổ biến hơn ở nữ với tỷ lệ 3:1.

Bệnh này do đột biến sau hợp tử ở gen GNAS, gây ra khảm soma. Loạn sản xơ vùng sọ mặt là một trong các biểu hiện lâm sàng của MAS, tổn thương đầu chiếm khoảng 25% tổng số tổn thương, đứng thứ hai sau xương sườn. Loạn sản xơ xương bướm có thể chèn ép ống thị giác, gây bệnh thần kinh thị giác do chèn ép.

Có thể kèm theo các rối loạn nội tiết đa dạng như cường giáp, hội chứng Cushing và to đầu chi.

Q Hội chứng McCune-Albright hiếm gặp đến mức nào?

Tỷ lệ mắc bệnh rất hiếm, khoảng 1 trên 100.000 đến 1 trên 1.000.000 người. Phần lớn khởi phát ở độ tuổi 3–15, và khoảng 75% được chẩn đoán trước 30 tuổi. Bệnh gặp nhiều ở nữ hơn với tỷ lệ 3:1.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Biểu hiện lâm sàng của bệnh thần kinh thị giác trong MAS dao động từ không triệu chứng đến suy giảm chức năng thị giác nặng.

Sưng mặt và bất đối xứng: Biến dạng xương mặt do loạn sản xơ xương thường là triệu chứng đầu tiên. Khi tiến triển, có thể gây ra khuôn mặt như sư tử.
Giảm thị lực: Từ khởi phát cấp tính đến tiến triển chậm. Thường là suy giảm chức năng thị giác một bên tiến triển chậm.
Đau và biến dạng xương: Đau ở xương bị ảnh hưởng.
Đau mặt và đau đầu: Là triệu chứng chính trong 81% trường hợp tổn thương lan đến xoang cạnh mũi.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Triệu chứng mắt

Lồi mắt và lệch nhãn cầu: Do tổn thương ở vùng xương trán, xương bướm và xương sàng.

Xa mắt: Khoảng cách giữa hai mắt tăng do xương giãn nở ở thành trong hốc mắt.

Bệnh thần kinh thị giác: Suy giảm thị lực và thu hẹp thị trường do hẹp ống thị giác. Ban đầu, có phù gai thị, nếu điều trị chậm trễ sẽ tiến triển thành teo thần kinh thị giác.

Hạn chế vận động nhãn cầu: Lác mắt xảy ra do chèn ép cơ ngoại nhãn hoặc biến dạng xương.

Rối loạn nhắm mắt: Nhắm mắt không hoàn toàn do biến dạng xương hốc mắt.

Dấu hiệu toàn thân

Đốm café-au-lait: Đốm sắc tố có ranh giới lởm chởm (được mô tả là “bờ biển Maine”).

Dậy thì sớm: Ở bé gái biểu hiện bằng kinh nguyệt sớm, ở bé trai biểu hiện bằng phì đại tinh hoàn.

Tổn thương xương đa ổ: Tổn thương ở nhiều xương như sọ, xương sườn, xương đùi.

Rối loạn nội tiết: Cường giáp, hội chứng Cushing, dư thừa hormone tăng trưởng, v.v.

Ngoài ra, có thể gặp chảy nước mắt do tắc ống lệ mũi, đau dây thần kinh sinh ba hoặc liệt dây thần kinh sọ não do tổn thương nền sọ, và giảm thính lực do hẹp ống tai ngoài và ống tai trong.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của MAS là đột biến sai nghĩa sau thụ tinh ở gen GNAS. Do ở dạng khảm soma, đột biến xảy ra càng sớm thì mô bị ảnh hưởng càng rộng và triệu chứng càng nặng.

Cơ chế phát triển bệnh thần kinh thị giác như sau:

Loạn sản xơ xương bướm: Dây thần kinh thị giác đi qua xương bướm, và sự phát triển bất thường của xương làm hẹp ống thị giác.
Thừa hormone tăng trưởng: Trong các trường hợp mắc bệnh to đầu chi, sự phì đại xương sọ mặt được thúc đẩy, làm tăng nguy cơ bệnh thần kinh thị giác.
Tiến triển tổn thương: Tổn thương xương thường không thấy ngay sau khi sinh, mà trở nên rõ rệt sau vài năm.

Q Tại sao dây thần kinh thị giác bị tổn thương?

Ống thị giác là cấu trúc xuyên qua xương bướm. Trong MAS, loạn sản xơ xương xảy ra ở xương bướm, mô xương phát triển bất thường làm hẹp ống thị giác, gây chèn ép dây thần kinh thị giác. Nguy cơ càng tăng cao nếu có kèm dư thừa hormone tăng trưởng.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán MAS dựa trên triệu chứng lâm sàng. Bộ ba kinh điển gồm loạn sản xơ đa xương, dậy thì sớm và đốm café-au-lait là những manh mối.

Xét nghiệm Hình ảnh

Kết quả của từng xét nghiệm hình ảnh được trình bày dưới đây.

Phương pháp Xét nghiệm	Kết quả Chính
X-quang/CT	Tổn thương dạng kính mờ, dày sọ không đối xứng, thay đổi dạng nang
MRI	Tín hiệu thấp đến trung bình trên T1, tín hiệu cao trên mô xơ và thấp trên vôi hóa trên T2, ngấm thuốc rõ rệt
Xạ hình xương	Hữu ích để phát hiện tổn thương đa xương

Trên CT, mức độ hẹp ống thị giác được đánh giá bằng cửa sổ xương. MRI vượt trội trong việc đánh giá tình trạng dây thần kinh thị giác.

Các Xét Nghiệm Khác

Xét nghiệm gen GNAS: Hữu ích cho chẩn đoán xác định, nhưng có thể có kết quả âm tính giả do đột biến khảm.
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc có thể dự đoán thay đổi thị trường. Cũng được cho là hữu ích trong đánh giá theo dõi sau phẫu thuật ở trẻ em.
Bệnh học mô: Đặc trưng bởi dư thừa xương non, giảm tế bào và mạch máu trong bè xương, và thay thế bằng mô xơ. Trong các trường hợp khó chẩn đoán, sinh thiết xương được xem xét, nhưng ở những vị trí không thể sinh thiết, chẩn đoán được đưa ra một cách toàn diện dựa trên tiền sử, xét nghiệm và hình ảnh.
Sàng lọc nội tiết: Khuyến cáo sàng lọc tích cực các rối loạn nội tiết như chức năng tuyến giáp, hormone tăng trưởng và cortisol.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Việc quản lý bệnh thần kinh thị giác trong MAS được khuyến nghị thông qua sự phối hợp của nhóm đa chuyên khoa (nhãn khoa, phẫu thuật thần kinh, tai mũi họng, nội tiết).

Điều trị phẫu thuật

Trong các trường hợp có giảm thị lực, phẫu thuật giải áp ống thị giác được chỉ định.

Thời điểm phẫu thuật: Nếu tổn thương ổn định, nguyên tắc là trì hoãn cho đến khi xương trưởng thành. Khoảng một phần tư số ca tái phát trong vòng 3 năm sau phẫu thuật.
Giải áp nội soi: Hữu ích như một phương pháp xâm lấn tối thiểu.

Điều trị Phẫu thuật

Giải ép ống thị giác: Chỉ định trong trường hợp có suy giảm thị lực. Phân tích tổng hợp báo cáo cải thiện thị lực ở 67,4%.

Chỉ định phẫu thuật: Thực hiện khi xác nhận thị lực suy giảm tiến triển.

Tái phát sau phẫu thuật: Khoảng 25% tái phát trong vòng 3 năm, cần theo dõi lâu dài.

Điều trị Bảo tồn

Theo dõi: Trong hẹp ống thị giác không triệu chứng, theo dõi là lựa chọn hợp lý.

Điều trị thừa hormone tăng trưởng: Điều trị sớm tình trạng thừa hormone tăng trưởng có thể giúp ngăn ngừa bệnh thần kinh thị giác.

Bisphosphonate: Được sử dụng để giảm đau xương, nhưng tác dụng thu nhỏ tổn thương xương còn hạn chế.

Q Có cần phẫu thuật không nếu ống thị giác bị hẹp?

Nếu có hẹp ống thị giác nhưng không có suy giảm thị lực, khuyến cáo theo dõi. Không khuyến cáo phẫu thuật giải áp dự phòng, và nguyên nhân chính gây mù được cho là do can thiệp y tế. Phẫu thuật được xem xét khi xác nhận thị lực suy giảm tiến triển.

Q Liệu điều trị hormone tăng trưởng có thể ngăn ngừa bệnh thần kinh thị giác không?

Trong các trường hợp có dư thừa hormone tăng trưởng, đã có báo cáo rằng điều trị sớm tình trạng dư thừa hormone tăng trưởng có thể ức chế sự mở rộng xương sọ mặt và góp phần ngăn ngừa bệnh thần kinh thị giác. Tuy nhiên, bằng chứng xác lập vẫn chưa đầy đủ.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế phân tử của MAS bắt nguồn từ đột biến gen GNAS. Protein Gsα do GNAS mã hóa được hoạt hóa liên tục, gây sản xuất quá mức cAMP qua adenylate cyclase. Sự rối loạn điều hòa tín hiệu nội bào này ảnh hưởng đến nhiều cơ quan.

Cơ chế phát sinh tổn thương xương như sau:

Rối loạn biệt hóa tế bào mô đệm tủy xương: Do cAMP dư thừa, tế bào mô đệm không thể biệt hóa thành nguyên bào xương bình thường, mà bị thay thế bằng mô nguyên bào sợi.
Giảm bè xương và xơ hóa: Cấu trúc xương bình thường bị mất, hình thành các tổn thương xương xơ hóa dạng kính mờ.
Hình thành nang: Có thể xuất hiện các biến đổi dạng nang trong xương.

Vì ống thị giác xuyên qua xương bướm, sự tiến triển của loạn sản xơ xương bướm làm hẹp lòng ống và chèn ép dây thần kinh thị giác. Đây là bản chất của bệnh thần kinh thị giác do chèn ép.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Kết quả của phẫu thuật giải áp nội soi

DeKlotz và cộng sự (2017) đã báo cáo 4 trường hợp (5 dây thần kinh thị giác) được phẫu thuật giải áp ống thị giác qua đường mũi nội soi do bệnh thần kinh thị giác chèn ép do loạn sản xơ xương. Thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau phẫu thuật cải thiện ở tất cả các trường hợp và không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng.

Hiệu quả của phẫu thuật giải áp qua phân tích tổng hợp

Phân tích tổng hợp 27 nghiên cứu của Amit và cộng sự (2011) (241 trường hợp, 368 dây thần kinh thị giác) báo cáo rằng phẫu thuật giải áp cho bệnh thần kinh thị giác có triệu chứng liên quan đến loạn sản xơ xương đã cải thiện thị lực ở 67,4% trường hợp. Mặt khác, phẫu thuật giải áp dự phòng cho dây thần kinh thị giác không triệu chứng cho thấy làm tăng nguy cơ suy giảm thị lực lên khoảng 4,89 lần.

Điều trị sớm tình trạng thừa hormone tăng trưởng

Nghiên cứu đoàn hệ NIH của Boyce và cộng sự (2013) so sánh 22 trường hợp thừa hormone tăng trưởng liên quan đến MAS với 21 đối chứng không có MAS. Kết quả cho thấy ở nhóm can thiệp sớm bắt đầu điều trị trước 18 tuổi, không có trường hợp bệnh thần kinh thị giác nào xảy ra, trong khi ở nhóm bắt đầu điều trị sau tuổi trưởng thành, khoảng 57% phát triển bệnh thần kinh thị giác. Thừa hormone tăng trưởng thúc đẩy sự mở rộng xương sọ mặt, do đó kiểm soát sớm được cho là ức chế sự tiến triển của hẹp ống thị giác.

Tác dụng của bisphosphonate đối với tổn thương xương

Bisphosphonate hiện được sử dụng để giảm đau, nhưng tác dụng làm thu nhỏ tổn thương xương vẫn là vấn đề cần nghiên cứu trong tương lai.

8. Tài liệu tham khảo

Boyce AM, Collins MT. Fibrous Dysplasia/McCune-Albright Syndrome: A Rare, Mosaic Disease of Gαs Activation. Endocr Rev. 2020;41(2):345-370. doi:10.1210/endrev/bnz011. PMID: 31673695
Cutler CM, Lee JS, Butman JA, et al. Long-term outcome of optic nerve encasement and optic nerve decompression in patients with fibrous dysplasia: risk factors for blindness and safety of observation. Neurosurgery. 2006;59(5):1011-1018. PMID: 17143235
Amit M, Collins MT, FitzGibbon EJ, Butman JA, Fliss DM, Gil Z. Surgery versus Watchful Waiting in Patients with Craniofacial Fibrous Dysplasia – a Meta-Analysis. PLOS ONE. 2011;6(9):e25179. doi:10.1371/journal.pone.0025179. PMID: 21966446
Boyce AM, Glover M, Kelly MH, et al. Optic neuropathy in McCune-Albright syndrome: effects of early diagnosis and treatment of growth hormone excess. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(1):E126-E134. doi:10.1210/jc.2012-2111. PMID: 23093488
DeKlotz TR, Stefko ST, Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Wang EW. Endoscopic Endonasal Optic Nerve Decompression for Fibrous Dysplasia. J Neurol Surg B Skull Base. 2017;78(1):24-29. doi:10.1055/s-0036-1584894. PMID: 28180039
Szymczuk V, Florenzano P, de Castro LF, Collins MT, Boyce AM. Fibrous Dysplasia / McCune-Albright Syndrome. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington; Last Update: February 8, 2024. NBK274564