McCune-Albright sendromu (MAS), poliostotik fibröz displazi (PFD), erken puberte ve café-au-lait lekeleri klasik üçlüsü ile tanımlanan nadir bir genetik hastalıktır. Genel popülasyonda görülme sıklığının 100.000’de 1 ila 1.000.000’da 1 olduğu tahmin edilmektedir. 3-15 yaşları arasında ortaya çıkar ve yaklaşık %75’i 30 yaş altında teşhis edilir. Kadınlarda daha sık görülür ve kadın/erkek oranı 3:1’dir.
Bu hastalık, GNAS genindeki post-zigotik mutasyondan kaynaklanır ve somatik mozaisizm gösterir. Kraniyofasiyal bölgedeki fibröz displazi, MAS’ın klinik belirtilerinden biridir ve baş lezyonları tüm lezyonların yaklaşık %25’ini oluşturur, en sık kaburgalardan sonra gelir. Sfenoid kemiğin fibröz displazisi optik kanalı sıkıştırarak kompresif optik nöropatiye yol açabilir.
Hipertiroidi, Cushing sendromu, akromegali gibi çeşitli endokrin bozukluklar eşlik edebilir.
QMcCune-Albright sendromu ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Görülme sıklığı 100.000’de 1 ila 1.000.000’da 1 arasında olup son derece nadirdir. Genellikle 3-15 yaşları arasında ortaya çıkar ve vakaların yaklaşık %75’i 30 yaşından önce teşhis edilir. Kadınlarda daha sık görülür ve kadın/erkek oranı 3:1’dir.
Göz küresinde ileriye doğru çıkıklık (proptozis) ve göz kayması: Frontal, sfenoid ve etmoid kemik bölgesindeki lezyonlara bağlı.
Hipertelorizm (iki göz arası mesafenin artması): Yörünge iç duvarındaki kemik genişlemesine bağlı olarak gözler arası mesafenin artması.
Optik sinir hasarı: Optik kanalın daralmasına bağlı görme kaybı ve görme alanı daralması. Erken dönemde optik disk ödemi görülür, tedavi gecikirse optik atrofiye ilerler.
Göz hareketlerinde kısıtlama: Dış göz kaslarının basısı veya kemik deformasyonu nedeniyle şaşılık oluşur.
Göz kapağı kapanma bozukluğu: Yörünge kemiğinin deformasyonu nedeniyle göz kapağı tam kapanamaz.
Sistemik bulgular
Café-au-lait lekeleri: Düzensiz sınırlı pigment lekeleri (“Maine kıyı şeridi” olarak adlandırılır).
Puberte prekoks: Kızlarda erken adet görme, erkeklerde testis büyümesi olarak ortaya çıkar.
Poliosseöz kemik lezyonları: Kafatası, kaburgalar, femur gibi birden fazla kemikte lezyonlar görülür.
Endokrin bozukluklar: Hipertiroidi, Cushing sendromu, büyüme hormonu fazlalığı vb.
Ayrıca, nazolakrimal kanal bozukluğuna bağlı göz yaşarması, kafa tabanı lezyonlarına bağlı trigeminal nevralji veya kraniyal sinir felci, dış ve iç kulak yolu darlığına bağlı işitme kaybı görülebilir.
MAS’ın nedeni, GNAS geninde döllenme sonrası meydana gelen missense mutasyonudur. Somatik mozaisizm şeklinde olduğu için mutasyon ne kadar erken oluşursa etkilenen doku o kadar yaygın olur ve semptomlar şiddetlenir.
Sfenoid kemiğin fibröz displazisi: Optik sinir kanalı sfenoid kemiği geçer ve kemiğin anormal büyümesi kanalın daralmasına neden olur.
Büyüme hormonu fazlalığı: Akromegali ile birlikte görülen vakalarda kraniyofasiyal kemiklerin genişlemesi hızlanır ve optik nöropati riski artar.
Lezyonun ilerlemesi: Kemik lezyonları genellikle doğumdan hemen sonra görülmez, birkaç yıl sonra belirginleşir.
QOptik sinir neden hasar görür?
A
Optik sinir kanalı, sfenoid kemiği geçen bir yapıya sahiptir. MAS’te sfenoid kemikte fibröz kemik displazisi oluşur ve anormal şekilde çoğalan kemik dokusu optik sinir kanalını daraltarak optik sinire baskı yapar. Büyüme hormonu fazlalığı eşlik ediyorsa risk daha da artar.
MAS tanısı klinik belirtilere dayanır. Poliostotik fibröz kemik displazisi, erken ergenlik ve café-au-lait lekelerinden oluşan klasik üçlü ipucu olarak kullanılır.
GNAS gen testi: Kesin tanı için yararlıdır ancak mozaik mutasyon nedeniyle yanlış negatif olasılığı vardır.
OCT (Optik Koherens Tomografi): Retina sinir lifi tabakası kalınlığının ölçülmesiyle görme alanı değişikliklerinin tahmin edilmesini sağlar. Çocuklarda ameliyat sonrası takipte de faydalı olduğu düşünülmektedir.
Histopatoloji: Aşırı osteoid, kemik trabeküllerinde hücre ve damar azalması, fibröz replasman karakteristiktir. Tanı zor olan vakalarda kemik biyopsisi düşünülür ancak biyopsi yapılamayan bölgelerde öykü, muayene ve görüntüleme bulgularıyla kapsamlı tanı konur.
Endokrin tarama: Tiroid fonksiyonu, büyüme hormonu, kortizol gibi endokrin bozuklukların aktif olarak taranması önerilir.
MAS’ta optik nöropatinin yönetimi multidisipliner bir ekip (göz hastalıkları, beyin cerrahisi, kulak burun boğaz, endokrinoloji) ile iş birliği gerektirir.
Görme kaybı olan vakalarda optik sinir dekompresyonu endikedir.
Cerrahi zamanlaması: Lezyon stabil ise, prensip olarak iskelet olgunlaşması sonrasına ertelenir. Ameliyat sonrası vakaların yaklaşık 1/4’ü 3 yıl içinde nükseder.
Endoskopik dekompresyon: Minimal invaziv bir yaklaşım olarak faydalıdır.
Cerrahi Tedavi
Optik sinir dekompresyonu: Görme bozukluğu olan durumlarda endikedir. Meta-analizde %67,4 oranında görme iyileşmesi bildirilmiştir.
Ameliyat sonrası nüks: Yaklaşık %25’i 3 yıl içinde nüksettiğinden, uzun süreli takip gereklidir.
Konservatif Tedavi
Takip: Asemptomatik optik sinir kanalı darlığında takip makul bir seçenektir.
Büyüme hormonu fazlalığının tedavisi: Büyüme hormonu fazlalığının erken tedavisi optik nöropatinin önlenmesine katkıda bulunabilir.
Bifosfonatlar: Kemik ağrısının hafifletilmesinde kullanılır, ancak kemik lezyonlarının kendisinde küçültücü etkisi sınırlıdır.
QOptik sinir kanalı daralmış olsa bile cerrahi gerekli değil midir?
A
Optik sinir kanalında darlık olsa bile görme bozukluğu yoksa takip önerilir. Profilaktik dekompresyon önerilmez; körlüğün en büyük nedeni iyatrojeniktir. Görme kaybının ilerlediği doğrulanırsa cerrahi düşünülür.
Büyüme hormonu fazlalığı olan vakalarda, büyüme hormonu fazlalığının erken tedavisinin kraniyofasiyal kemiklerin genişlemesini baskılayarak optik nöropatinin önlenmesine katkıda bulunabileceği bildirilmiştir. Ancak, henüz yeterli kanıt bulunmamaktadır.
MAS’ın moleküler mekanizması GNAS gen mutasyonundan kaynaklanır. GNAS tarafından kodlanan Gsα proteini sürekli olarak aktive olur ve adenilat siklaz aracılığıyla aşırı cAMP üretimine yol açar. Bu hücre içi sinyal düzensizliği birçok organı etkiler.
Kemik lezyonlarının oluşum mekanizması aşağıdaki gibidir.
Kemik iliği stromal hücrelerinin farklılaşma bozukluğu: Aşırı cAMP, stromal hücrelerin normal osteoblastlara farklılaşmasını engeller ve bunların yerini fibroblastik doku alır.
Kemik trabeküllerinde azalma ve fibrozis: Normal kemik yapısı kaybolur ve buzlu cam görünümünde fibröz kemik lezyonları oluşur.
Kist oluşumu: Kemik içinde kist benzeri değişiklikler meydana gelebilir.
Optik sinir kanalı sfenoid kemiği geçen bir yapı olduğundan, sfenoid kemiğin fibröz displazisi ilerledikçe kanal daralır ve optik sinir sıkışır. Bu, kompresif optik nöropatinin temelidir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
DeKlotz ve ark. (2017), fibröz displaziye bağlı kompresif optik nöropatisi olan 4 hastadaki 5 optik sinire endoskopik transnazal yaklaşımla optik sinir dekompresyonu uyguladıkları bir vaka serisini bildirdi. Tüm vakalarda postoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliği iyileşti ve ciddi bir komplikasyon gözlenmedi.
Meta-analiz ile dekompresyon cerrahisinin etkinliği
Amit ve ark. (2011) tarafından yapılan 27 çalışmanın meta-analizi (241 vaka, 368 optik sinir), fibröz displaziye bağlı semptomatik optik nöropatide dekompresyon cerrahisi sonrası vakaların %67,4’ünde görme iyileşmesi bildirmiştir. Öte yandan, asemptomatik optik sinirlerde profilaktik dekompresyonun görme bozulma riskini yaklaşık 4,89 kat artırdığı gösterilmiştir.
Boyce ve ark. (2013) NIH kohort çalışmasında, MAS ile ilişkili büyüme hormonu fazlalığı olan 22 vaka ile MAS’ı olmayan 21 kontrol karşılaştırılmış; 18 yaşından önce tedaviye başlanan erken müdahale grubunda optik nöropati gelişmezken, yetişkinlikte tedaviye başlanan grupta yaklaşık %57’sinde optik nöropati geliştiği bildirilmiştir. Büyüme hormonu fazlalığının kraniyofasiyal kemiklerin genişlemesini hızlandırması nedeniyle, erken kontrolünün optik kanal stenozunun ilerlemesini engellediği düşünülmektedir.
Bisfosfonatlar şu anda ağrıyı hafifletmek amacıyla kullanılmaktadır, ancak kemik lezyonlarının kendileri üzerindeki küçültücü etkisi gelecekteki araştırma konusu olarak kalmaktadır.
Boyce AM, Collins MT. Fibrous Dysplasia/McCune-Albright Syndrome: A Rare, Mosaic Disease of Gαs Activation.Endocr Rev. 2020;41(2):345-370. doi:10.1210/endrev/bnz011. PMID: 31673695
Cutler CM, Lee JS, Butman JA, et al. Long-term outcome of optic nerve encasement and optic nerve decompression in patients with fibrous dysplasia: risk factors for blindness and safety of observation.Neurosurgery. 2006;59(5):1011-1018. PMID: 17143235
Amit M, Collins MT, FitzGibbon EJ, Butman JA, Fliss DM, Gil Z. Surgery versus Watchful Waiting in Patients with Craniofacial Fibrous Dysplasia – a Meta-Analysis.PLOS ONE. 2011;6(9):e25179. doi:10.1371/journal.pone.0025179. PMID: 21966446
Boyce AM, Glover M, Kelly MH, et al. Optic neuropathy in McCune-Albright syndrome: effects of early diagnosis and treatment of growth hormone excess.J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(1):E126-E134. doi:10.1210/jc.2012-2111. PMID: 23093488
DeKlotz TR, Stefko ST, Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Wang EW. Endoscopic Endonasal Optic Nerve Decompression for Fibrous Dysplasia.J Neurol Surg B Skull Base. 2017;78(1):24-29. doi:10.1055/s-0036-1584894. PMID: 28180039
Szymczuk V, Florenzano P, de Castro LF, Collins MT, Boyce AM. Fibrous Dysplasia / McCune-Albright Syndrome. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington; Last Update: February 8, 2024. NBK274564
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
