سندرم مککون-آلبرایت (MAS) یک بیماری ژنتیکی نادر است که با سهگانه کلاسیک دیسپلازی فیبروز پلیاستوتیک (PFD)، بلوغ زودرس و لکههای کافهاو له تعریف میشود. شیوع آن در جمعیت عمومی ۱ در ۱۰۰٬۰۰۰ تا ۱ در ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده میشود. این بیماری در سنین ۳ تا ۱۵ سال ظاهر میشود و حدود ۷۵٪ موارد قبل از ۳۰ سالگی تشخیص داده میشوند. شیوع در زنان بیشتر است و نسبت زن به مرد ۳:۱ میباشد.
این بیماری ناشی از جهش پس از لقاح (post-zygotic mutation) در ژن GNAS است و به صورت موزائیسم سوماتیک بروز میکند. دیسپلازی فیبروز استخوانی در ناحیه جمجمه-صورتی یکی از تظاهرات بالینی MAS است و ضایعات سر حدود ۲۵٪ از کل ضایعات را تشکیل میدهند که پس از دندهها شایعترین هستند. دیسپلازی فیبروز استخوان اسفنوئید با فشردن کانال بینایی میتواند منجر به نوروپاتی فشاری بینایی شود.
ممکن است با اختلالات غدد درونریز متنوعی مانند پرکاری تیروئید، سندرم کوشینگ و آکرومگالی همراه باشد.
Qسندرم مککون-آلبرایت چقدر نادر است؟
A
میزان ابتلا بسیار نادر است و از ۱ در ۱۰۰٬۰۰۰ تا ۱ در ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ نفر متغیر است. بیشتر موارد در سنین ۳ تا ۱۵ سال بروز میکند و حدود ۷۵٪ موارد قبل از ۳۰ سالگی تشخیص داده میشوند. شیوع در زنان بیشتر است و نسبت زن به مرد ۳:۱ میباشد.
برجستگی و جابجایی کره چشم: ناشی از ضایعات در ناحیه استخوان پیشانی، پروانهای و غربالی.
دورچشمی (فاصله زیاد بین دو چشم): افزایش فاصله بین دو چشم به دلیل اتساع استخوان دیواره داخلی حدقه.
آسیب عصب بینایی: کاهش بینایی و تنگ شدن میدان بینایی به دلیل تنگ شدن کانال عصب بینایی. در مراحل اولیه تورم دیسک بینایی دیده میشود و در صورت تأخیر در درمان به آتروفی عصب بینایی پیشرفت میکند.
محدودیت حرکت چشم: به دلیل فشار بر عضلات خارج چشمی یا تغییر شکل استخوان، استرابیسم (انحراف چشم) ایجاد میشود.
اختلال در بستن پلک: به دلیل تغییر شکل استخوان کاسه چشم، بستن کامل پلک ممکن نیست.
یافتههای سیستمیک
لکههای کافهاو له: لکههای پوستی با مرزهای دندانهدار (که به «خط ساحلی ایالت مین» تشبیه میشوند).
بلوغ زودرس: در دختران به صورت قاعدگی زودرس و در پسران به صورت بزرگ شدن بیضهها ظاهر میشود.
ضایعات استخوانی چندگانه: ضایعات در چندین استخوان مانند جمجمه، دندهها و استخوان ران مشاهده میشود.
اختلالات غدد درونریز: پرکاری تیروئید، سندرم کوشینگ، ترشح بیش از حد هورمون رشد و غیره.
علاوه بر این، ممکن است اشکریزی ناشی از اختلال مجرای اشکی، نورالژی سهقلو یا فلج اعصاب مغزی ناشی از ضایعات قاعده جمجمه، و کاهش شنوایی ناشی از تنگی مجرای گوش خارجی و داخلی مشاهده شود.
علت MAS جهش پس از لقاح در ژن GNAS است. از آنجایی که به صورت موزاییک سوماتیک رخ میدهد، هرچه جهش زودتر رخ دهد، بافتهای درگیر گستردهتر و علائم شدیدتر میشوند.
مکانیسم ایجاد نوروپاتی بینایی به شرح زیر است:
دیسپلازی فیبری استخوان اسفنوئید: کانال بینایی از استخوان اسفنوئید عبور میکند و رشد غیرطبیعی استخوان باعث تنگ شدن کانال بینایی میشود.
افزایش هورمون رشد: در موارد همراه با آکرومگالی، بزرگ شدن استخوانهای جمجمه و صورت تسریع شده و خطر نوروپاتی بینایی افزایش مییابد.
پیشرفت ضایعه: ضایعات استخوانی معمولاً بلافاصله پس از تولد دیده نمیشوند، بلکه پس از چند سال آشکار میشوند.
Qچرا عصب بینایی آسیب میبیند؟
A
کانال بینایی ساختاری است که از استخوان اسفنوئید عبور میکند. در سندرم مککون-آلبرایت (MAS)، دیسپلازی فیبروز استخوانی در استخوان اسفنوئید رخ میدهد و بافت استخوانی که به طور غیرطبیعی رشد کرده است، کانال بینایی را تنگ کرده و عصب بینایی را تحت فشار قرار میدهد. در صورت وجود افزایش هورمون رشد، خطر بیشتر میشود.
تشخیص سندرم مککون-آلبرایت (MAS) بر اساس علائم بالینی است. سهگانه کلاسیک شامل دیسپلازی فیبروز استخوانی چنداستخوانی، بلوغ زودرس، و لکههای شیرقهوهای به عنوان سرنخ استفاده میشود.
آزمایش ژن GNAS: برای تشخیص قطعی مفید است، اما به دلیل جهش موزائیک احتمال نتیجه منفی کاذب وجود دارد.
OCT (توموگرافی همدوسی نوری): با اندازهگیری ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه میتوان تغییرات میدان بینایی را پیشبینی کرد. همچنین در ارزیابی پیامدهای پس از جراحی در کودکان مفید است.
آسیبشناسی بافتی: ویژگیهای آن شامل استخوانسازی بیش از حد، کاهش سلولها و عروق در ترابکولهای استخوانی و جایگزینی فیبروتیک است. در موارد تشخیص دشوار، بیوپسی استخوان در نظر گرفته میشود، اما در نواحی غیرقابل بیوپسی، تشخیص بر اساس ترکیبی از تاریخچه، آزمایشها و یافتههای تصویربرداری انجام میشود.
غربالگری غدد درونریز: غربالگری فعال برای اختلالات غدد درونریز مانند عملکرد تیروئید، هورمون رشد و کورتیزول توصیه میشود.
در موارد همراه با کاهش بینایی، جراحی رفع فشار کانال بینایی اندیکاسیون دارد.
زمان جراحی: در صورت پایدار بودن ضایعه، اصل بر این است که تا پس از بلوغ اسکلتی به تعویق بیفتد. حدود یکچهارم موارد طی سه سال پس از جراحی عود میکنند.
جراحی کاهش فشار با آندوسکوپ: به عنوان یک رویکرد کمتهاجمی مفید است.
جراحی
جراحی کاهش فشار کانال بینایی: در موارد همراه با اختلال بینایی اندیکاسیون دارد. متاآنالیز بهبود بینایی را در ۶۷.۴٪ موارد گزارش کرده است.
تصمیمگیری برای جراحی: زمانی انجام میشود که پیشرفت کاهش بینایی تأیید شده باشد.
عود پس از جراحی: حدود ۲۵٪ در عرض سه سال عود میکنند، بنابراین پیگیری طولانیمدت ضروری است.
درمان محافظهکارانه
پیگیری: در تنگی مجرای عصب بینایی بدون علامت، پیگیری گزینهای منطقی است.
درمان افزایش هورمون رشد: درمان زودهنگام افزایش هورمون رشد ممکن است به پیشگیری از نوروپاتی بینایی کمک کند.
بیس فسفوناتها: برای تسکین درد استخوان استفاده میشوند، اما اثر محدودی در کاهش اندازه ضایعات استخوانی دارند.
Qآیا حتی اگر کانال بینایی تنگ شده باشد، نیازی به جراحی نیست؟
A
حتی در صورت تنگی کانال بینایی، در صورت عدم وجود اختلال بینایی، پیگیری توصیه میشود. جراحی کاهش فشار پیشگیرانه توصیه نمیشود و بزرگترین علت نابینایی، علل یاتروژنیک است. در صورت تأیید پیشرفت کاهش بینایی، جراحی در نظر گرفته میشود.
Qآیا درمان با هورمون رشد میتواند از نوروپاتی بینایی پیشگیری کند؟
A
در موارد همراه با افزایش هورمون رشد، گزارش شده است که درمان زودهنگام افزایش هورمون رشد میتواند از بزرگ شدن استخوانهای جمجمه-صورت جلوگیری کرده و به پیشگیری از نوروپاتی بینایی کمک کند. با این حال، شواهد قطعی هنوز کافی نیست.
مکانیسم مولکولی سندرم مککون-آلبرایت ناشی از جهش در ژن GNAS است. پروتئین Gsα کدشده توسط GNAS به طور دائمی فعال میشود و از طریق آدنیلات سیکلاز، تولید بیش از حد cAMP رخ میدهد. این اختلال در تنظیم سیگنالهای درونسلولی بر اندامهای متعدد تأثیر میگذارد.
مکانیسم ایجاد ضایعات استخوانی به شرح زیر است.
اختلال تمایز سلولهای استرومای مغز استخوان: به دلیل افزایش cAMP، سلولهای استروما قادر به تمایز به استئوبلاستهای طبیعی نیستند و با بافت فیبروبلاستی جایگزین میشوند.
کاهش ترابکولهای استخوانی و فیبروز: ساختار طبیعی استخوان از بین رفته و ضایعات استخوانی فیبری شیشهای شکل میگیرد.
تشکیل کیست: ممکن است تغییرات کیستیک در داخل استخوان ایجاد شود.
کانال بینایی از استخوان اسفنوئید عبور میکند، بنابراین با پیشرفت دیسپلازی فیبروز استخوان اسفنوئید، مجرا تنگ شده و عصب بینایی تحت فشار قرار میگیرد. این اساس نوروپاتی فشاری بینایی است.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
DeKlotz و همکاران (2017) گزارش 4 بیمار (5 عصب بینایی) با نوروپاتی فشاری ناشی از دیسپلازی فیبروز استخوانی را که تحت decompression کانال بینایی با رویکرد آندوسکوپیک ترانسنازال قرار گرفتند، ارائه کردند. در همه موارد، بهترین corrected visual acuity پس از جراحی بهبود یافت و عارضه جدی مشاهده نشد.
متاآنالیز 27 مطالعه توسط Amit و همکاران (2011) (241 بیمار، 368 عصب بینایی) نشان داد که جراحی رفع فشار برای نوروپاتی بینایی علامتدار ناشی از دیسپلازی فیبروز استخوانی در 67.4% موارد باعث بهبود بینایی شد. از سوی دیگر، جراحی رفع فشار پیشگیرانه برای عصب بینایی بدون علامت خطر بدتر شدن بینایی را حدود 4.89 برابر افزایش میدهد.
مطالعه کوهورت NIH توسط Boyce و همکاران (2013) 22 مورد افزایش هورمون رشد مرتبط با MAS را با 21 مورد کنترل MAS بدون عارضه مقایسه کرد. نتایج نشان داد در گروه مداخله زودهنگام که درمان قبل از 18 سالگی شروع شده بود، هیچ موردی از نوروپاتی بینایی رخ نداد، در حالی که در گروهی که درمان در بزرگسالی شروع شد، حدود 57% دچار نوروپاتی بینایی شدند. از آنجا که افزایش هورمون رشد باعث بزرگ شدن استخوانهای جمجمه-صورت میشود، کنترل زودهنگام آن میتواند از پیشرفت تنگی کانال بینایی جلوگیری کند.
Boyce AM, Collins MT. Fibrous Dysplasia/McCune-Albright Syndrome: A Rare, Mosaic Disease of Gαs Activation.Endocr Rev. 2020;41(2):345-370. doi:10.1210/endrev/bnz011. PMID: 31673695
Cutler CM, Lee JS, Butman JA, et al. Long-term outcome of optic nerve encasement and optic nerve decompression in patients with fibrous dysplasia: risk factors for blindness and safety of observation.Neurosurgery. 2006;59(5):1011-1018. PMID: 17143235
Amit M, Collins MT, FitzGibbon EJ, Butman JA, Fliss DM, Gil Z. Surgery versus Watchful Waiting in Patients with Craniofacial Fibrous Dysplasia – a Meta-Analysis.PLOS ONE. 2011;6(9):e25179. doi:10.1371/journal.pone.0025179. PMID: 21966446
Boyce AM, Glover M, Kelly MH, et al. Optic neuropathy in McCune-Albright syndrome: effects of early diagnosis and treatment of growth hormone excess.J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(1):E126-E134. doi:10.1210/jc.2012-2111. PMID: 23093488
DeKlotz TR, Stefko ST, Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Wang EW. Endoscopic Endonasal Optic Nerve Decompression for Fibrous Dysplasia.J Neurol Surg B Skull Base. 2017;78(1):24-29. doi:10.1055/s-0036-1584894. PMID: 28180039
Szymczuk V, Florenzano P, de Castro LF, Collins MT, Boyce AM. Fibrous Dysplasia / McCune-Albright Syndrome. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington; Last Update: February 8, 2024. NBK274564
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
