맥쿤-올브라이트 증후군에서의 시신경병증

한눈에 보는 포인트

McCune-Albright 증후군(MAS)은 다골성 섬유성 골이형성증, 성조숙증, 카페오레 반점을 3대 징후로 하는 드문 유전 질환입니다.
이는 GNAS 유전자의 수정 후 체세포 돌연변이로 인해 발생하며, 체세포 모자이크 형태를 띱니다.
두개안면 부위의 섬유성 골이형성증이 시신경관을 압박하여 시신경병증을 유발할 수 있습니다.
유병률은 10만 명에서 100만 명 중 1명으로 매우 드물며, 주로 3~15세에 발병합니다.
예방적 감압술은 권장되지 않으며, 실명의 가장 큰 원인은 의인성으로 알려져 있습니다.
무증상 시신경관 협착에서는 경과 관찰이 합리적인 선택입니다.
시력 저하를 동반한 증례에서는 외과적 감압술이 적응증이며, 메타분석에서 67.4%에서 시력 개선이 보고되었다.

1. 매쿤-올브라이트 증후군에서의 시신경병증

매쿤-올브라이트 증후군(McCune-Albright syndrome; MAS)은 다골성 섬유성 골이형성증(polyostotic fibrous dysplasia: PFD), 성조숙증, 카페오레 반점의 고전적 3징후로 정의되는 드문 유전 질환이다. 일반 인구에서 유병률은 10만 명에서 100만 명당 1명으로 추정된다. 3~15세에 나타나며, 약 75%는 30세 이하에서 발견된다. 여성에 많으며, 남녀 비는 3:1이다.

이 질환은 GNAS 유전자의 수정 후 돌연변이(post-zygotic mutation)로 인해 발생하며, 체세포 모자이크 현상을 보인다. 두개안면 영역의 섬유성 골이형성증은 MAS의 임상 증상 중 하나이며, 두부 병변은 전체 병변의 약 25%를 차지하여 늑골 다음으로 흔하다. 접형골의 섬유성 골이형성증이 시신경관을 압박하여 압박성 시신경병증을 합병할 수 있다.

갑상선 기능 항진증, 쿠싱 증후군, 말단 비대증 등 다양한 내분비 장애를 동반할 수 있다.

Q 매쿤-올브라이트 증후군은 얼마나 드문 질환인가?

발병률은 10만 명에서 100만 명당 1명으로 매우 드물다. 대부분 3~15세에 발병하며, 약 75%가 30세 이전에 진단된다. 여성에게 많으며 남녀 비는 3:1이다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

MAS에서 시신경병증의 임상 양상은 무증상에서 중증 시기능 장애까지 다양하다.

안면 부종 및 비대칭: 섬유성 골이형성증에 의한 안면골 변형이 초기 증상인 경우가 많다. 진행되면 사자 얼굴 모양을 보인다.
시력 저하: 급성 발병에서부터 서서히 진행하는 경우까지 다양하다. 한쪽 눈의 서서히 진행하는 시기능 장애가 많다.
뼈 통증 및 변형: 침범된 뼈에 통증이 동반됩니다.
안면통 및 두통: 부비동에 병변이 있는 환자의 81%에서 주요 증상입니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

안구 증상

안구 돌출 및 안구 편위: 전두골, 접형골, 사골 부위의 병변으로 인해 발생합니다.

양안 격리증: 안와 내벽의 골팽창으로 인한 안구 간 거리 증가입니다.

시신경병증: 시신경관 협착으로 인한 시력 장애 및 시야 협착. 초기에는 시신경 유두 부종이 나타나며, 치료가 지연되면 시신경 위축으로 진행됩니다.

안구 운동 제한: 외안근 압박이나 뼈 변형으로 인해 사시가 발생합니다.

눈꺼풀 폐쇄 장애: 안와골 변형으로 인해 눈꺼풀 폐쇄가 불완전해집니다.

전신 소견

카페오레 반점: 경계가 불규칙한 색소 반점(‘메인주 해안선’이라고 불림).

성조숙증: 여아에서는 조기 월경, 남아에서는 고환 비대로 나타납니다.

다골성 골병변: 두개골, 늑골, 대퇴골 등 여러 뼈에서 병변이 발견됩니다.

내분비 장애: 갑상선 기능 항진증, 쿠싱 증후군, 성장 호르몬 과다 등.

기타 소견으로는 비루관 폐쇄로 인한 눈물흘림, 두개저 병변으로 인한 삼차신경통 또는 뇌신경 마비, 외이도 및 내이도 협착으로 인한 청력 손실이 있을 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

MAS의 원인은 GNAS 유전자의 수정 후 미스센스 돌연변이입니다. 체세포 모자이크 형태로 발생하기 때문에 돌연변이가 일찍 발생할수록 영향을 받는 조직이 더 광범위하고 증상이 더 심각합니다.

시신경병증 발생 기전은 다음과 같습니다.

접형골 섬유성 골이형성증: 시신경관은 접형골을 통과하며, 뼈의 비정상적 증식으로 시신경관이 좁아집니다.
성장호르몬 과다: 말단비대증을 동반한 경우 두개안면골 확장이 촉진되어 시신경병증 위험이 높아집니다.
병변의 진행: 골병변은 출생 직후에는 보통 나타나지 않으며, 수년 후에 현저해집니다.

Q 왜 시신경이 손상되나요?

시신경관은 접형골을 통과하는 구조입니다. MAS에서는 접형골에 섬유성 골이형성증이 발생하여 비정상적으로 증식한 골조직이 시신경관을 좁혀 시신경을 압박합니다. 성장호르몬 과잉이 동반되면 위험이 더욱 증가합니다.

4. 진단 및 검사 방법

MAS의 진단은 임상 증상에 기반합니다. 다골성 섬유성 골이형성증, 성조숙증, 카페오레 반점의 고전적 3징후가 단서가 됩니다.

영상 검사

각 영상 검사의 소견은 다음과 같습니다.

검사법	주요 소견
X선/CT	간유리음영 병변, 두개골 비대칭 비후, 낭종성 변화
MRI	T1 등~저중간 신호, T2 섬유성=고신호/석회화=저신호, 조영제 현저한 조영증강
골 신티그라피	다골성 병변 검출에 유용

CT에서 골 윈도우로 시신경관 협착 정도를 평가합니다. MRI는 시신경 상태 평가에 우수합니다.

기타 검사

GNAS 유전자 검사: 확진에 유용하지만 모자이크 돌연변이로 인해 위음성 가능성이 있습니다.
OCT(광간섭단층촬영): 망막신경섬유층 두께 측정으로 시야 변화를 예측할 수 있습니다. 소아에서 수술 후 경과 평가에도 유용합니다.
조직병리학: 과도한 골양 조직, 골소주 세포 및 혈관 감소, 섬유성 대체가 특징입니다. 진단이 어려운 경우 골생검을 고려하지만, 생검이 불가능한 부위에서는 병력, 검사, 영상 소견을 종합하여 진단합니다.
내분비 선별검사: 갑상선 기능, 성장호르몬, 코르티솔 등 내분비 장애에 대한 적극적인 선별검사가 권장됩니다.

5. 표준 치료법

MAS에서 시신경병증의 관리는 다학제 팀(안과, 신경외과, 이비인후과, 내분비내과)의 협력이 권장됩니다.

외과적 치료

시력 저하를 동반한 증례에서는 시신경관 감압술이 적응증이 됩니다.

수술 시기: 병변이 안정적인 경우 골격 성숙 후까지 연기하는 것이 원칙입니다. 수술 후 약 1/4의 증례가 3년 이내에 재발합니다.
내시경 감압술: 최소 침습적 접근법으로 유용합니다.

외과적 치료

시신경관 감압술: 시력 장애가 동반된 경우에 적용됩니다. 메타분석 결과 67.4%에서 시력 개선이 보고되었습니다.

수술 적응증 판단: 시력 저하의 진행이 확인된 경우 시행합니다.

수술 후 재발: 약 25%가 3년 이내에 재발하므로 장기적인 경과 관찰이 필요합니다.

보존적 치료

경과 관찰: 무증상 시신경관 협착에서는 경과 관찰이 합리적인 선택입니다.

성장호르몬 과잉의 치료: 성장호르몬 과잉의 조기 치료는 시신경병증 예방에 도움이 될 수 있습니다.

비스포스포네이트: 골통 완화에 사용되지만, 골 병변 자체의 축소 효과는 제한적입니다.

Q 시신경관이 좁아져도 수술이 필요하지 않습니까?

시신경관 협착이 있어도 시력 장애가 없으면 경과 관찰이 권장됩니다. 예방적 감압술은 권장되지 않으며, 실명의 주요 원인은 의인성입니다. 시력 저하 진행이 확인되면 수술을 고려합니다.

Q 성장호르몬 치료로 시신경병증을 예방할 수 있습니까?

성장호르몬 과잉을 동반한 증례에서는 성장호르몬 과잉의 조기 치료가 두개안면골 확장을 억제하고 시신경병증 예방에 기여할 가능성이 보고되었습니다. 그러나 확립된 근거는 아직 충분하지 않습니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

MAS의 분자 기전은 GNAS 유전자 돌연변이에서 비롯됩니다. GNAS가 코딩하는 Gsα 단백질이 항상 활성화되어 아데닐산 시클라제를 통해 cAMP 과잉 생산이 발생합니다. 이 세포 내 신호 조절 장애가 여러 장기에 영향을 미칩니다.

골 병변의 발생 기전은 다음과 같습니다.

골수 간질 세포의 분화 장애: 과도한 cAMP로 인해 간질 세포가 정상적인 조골세포로 분화하지 못하고 섬유아세포 조직으로 대체됩니다.
골소주 감소 및 섬유화: 정상적인 골 구조가 소실되고, 젖빛 유리 모양의 섬유성 골 병변이 형성됩니다.
낭종 형성: 골 내에 낭성 변화가 발생할 수 있습니다.

시신경관은 접형골을 통과하는 구조이므로, 접형골의 섬유성 골이형성증이 진행되면 관강이 좁아져 시신경이 압박됩니다. 이것이 압박성 시신경병증의 본질입니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

내시경 감압술의 성적

DeKlotz 등(2017)은 섬유성 골이형성증으로 인한 압박성 시신경병증에 대해 내시경 경비 접근법으로 시신경관 감압술을 시행한 4명 5시신경의 증례를 보고했습니다. 모든 증례에서 수술 후 최대교정시력이 개선되었고, 중대한 합병증은 없었습니다.

메타분석을 통한 감압술의 유효성

Amit 등(2011)의 27개 연구 메타분석(241명, 368개 시신경)에서 섬유성 골이형성증에 동반된 증상성 시신경병증에 대한 감압술로 67.4%의 증례에서 시력 개선이 보고되었습니다. 반면, 무증상 시신경의 예방적 감압술은 시력 악화 위험을 약 4.89배 증가시키는 것으로 나타났습니다.

성장호르몬 과잉의 조기 치료

Boyce 등(2013)의 NIH 코호트 연구에서 MAS 관련 성장호르몬 과잉 증례 22명과 비합병 MAS 대조군 21명을 비교한 결과, 18세 이전에 치료를 시작한 조기 중재군에서는 시신경병증이 발생하지 않았고, 성인 이후 치료를 시작한 군에서는 약 57%가 시신경병증을 발병했습니다. 성장호르몬 과잉이 두개안면골의 확장을 촉진하므로, 조기 조절이 시신경관 협착 진행을 억제하는 데 도움이 되는 것으로 생각됩니다.

비스포스포네이트의 골 병변에 대한 효과

비스포스포네이트는 현재 통증 완화 목적으로 사용되지만, 골 병변 자체의 축소 효과에 대해서는 향후 조사 과제로 남아 있습니다.

8. 참고문헌

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DeKlotz TR, Stefko ST, Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Wang EW. Endoscopic Endonasal Optic Nerve Decompression for Fibrous Dysplasia. J Neurol Surg B Skull Base. 2017;78(1):24-29. doi:10.1055/s-0036-1584894. PMID: 28180039
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