L’occlusione dell’arteria retinica è una malattia che causa grave compromissione visiva a causa di ischemia e necrosi della retina dovute all’ostruzione dell’arteria retinica. A seconda del sito di occlusione, viene classificata nei seguenti tre tipi.
Nella BRAO, il grado di danno maculare influenza notevolmente l’acuità visiva. Se la macula non è danneggiata, l’acuità visiva non diminuisce, ma si verifica un difetto del campo visivo corrispondente all’area occlusa. Quando l’occlusione si verifica nell’arteria nasale o nella regione periferica temporale, ci sono molti casi asintomatici. D’altra parte, anche un’occlusione di una piccola arteria che mostra solo macchie cotonose, se vicina alla macula, causa uno scotoma.
La BRAO è classificata in due sottotipi in base alla persistenza dell’occlusione.
L’occlusione dell’arteria retinica è una condizione di emergenza in cui un trattamento molto precoce determina la prognosi visiva. L’incidenza di CRAO è stimata in circa 1 ogni 100.000 persone all’anno e 1 ogni 10.000 pazienti ambulatoriali. L’età media di insorgenza della CRAO è intorno ai 60 anni, più frequente negli uomini e spesso monolaterale. Nell’1-2% dei casi può essere bilaterale e, in caso di bilateralità, è necessario sospettare un’arterite a cellule giganti (GCA)5). L’incidenza in Giappone è leggermente inferiore rispetto ai paesi occidentali.
Emboli retinici asintomatici sono presenti in circa l’1,4% della popolazione generale di età pari o superiore a 49 anni (Blue Mountains Eye Study)5).
Nella definizione rivista di ictus del 2013 dell’AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association), l’ischemia retinica è esplicitamente classificata come un tipo di infarto del SNC (sistema nervoso centrale)5). Circa il 30% dei pazienti con CRAO e il 25% dei pazienti con BRAO presentano un infarto cerebrale associato entro una settimana dall’esordio. Il rischio di ictus nei pazienti con RAO sintomatica è più alto nelle 2 settimane precedenti e nel mese successivo all’esordio5).
La BRAO può manifestarsi come segno oculare di ictus e circa il 25% dei pazienti con BRAO presenta un infarto cerebrale associato entro una settimana dall’esordio. L’AHA/ASA include l’ischemia retinica nell’infarto del SNC e, dopo l’esordio, è indispensabile una valutazione sistemica in collaborazione con neurologia e cardiologia. È necessaria una rapida ricerca della fonte embolica mediante ecografia carotidea ed ecocardiografia.
La BRAO si manifesta tipicamente con un difetto del campo visivo acuto indolore.
Ad esempio, una donna di 49 anni ha presentato un difetto del campo visivo acuto indolore durante l’assunzione di fentermina, ma l’acuità visiva corretta è rimasta 20/201). Un uomo di 22 anni ha sviluppato un difetto del campo visivo superiore a tendina dopo esposizione a un puntatore laser3). Un uomo di 61 anni ha presentato un difetto del campo visivo superiore durante un’angioplastica coronarica percutanea (PTCA), con acuità visiva ridotta a 6/362).
La prognosi visiva della BRAO è mostrata nella tabella seguente5).
| Classificazione | ≥ 20/40 alla prima visita | ≥ 20/40 al follow-up |
|---|---|---|
| BRAO permanente | 74% | 89% |
| BRAO transitoria | 94% | 100% |
L’80% delle BRAO mantiene infine un’acuità visiva corretta di almeno 0,5. Nella BRAO permanente, l’89% mantiene ≥ 20/40 al follow-up5). Nella BRAO transitoria, il 100% ha ≥ 20/40. Tuttavia, se il ramo che irrora la macula è occluso, la prognosi visiva può essere sfavorevole. È necessario spiegare al paziente che i difetti del campo visivo spesso persistono anche dopo la scomparsa dell’opacità.
La maggior parte delle cause di BRAO sono emboliche. Si verifica spesso negli anziani con malattie sistemiche come ipertensione, arteriosclerosi e diabete. Gli ateromi dell’arteria carotide interna o i trombi intracardiaci formati da cardiopatie diventano emboli. Anche vasculite, infezioni, traumi e vasospasmo possono essere cause. Nei giovani si osservano spesso anomalie della coagulazione, cardiopatie, anomalie congenite e vasculite retinica.
I principali tipi di embolo e le loro origini sono mostrati di seguito.
| Tipo di embolo | Origine principale |
|---|---|
| Colesterolo/fibrina | Arteria carotide, arco aortico |
| Embolo calcificato | Valvola cardiaca calcificata |
| Embolo iatrogeno | PTCA, trattamento endovascolare |
| Filler estetico | Iniezione di acido ialuronico (dopo iniezione facciale) |
Sono stati riportati anche casi verificatisi come tromboembolia dopo PTCA2) e come distacco di placca dopo trattamento neuroendovascolare4). L’occlusione dell’arteria retinica dovuta all’iniezione di filler cutanei per scopi estetici (acido ialuronico, ecc.) è in aumento e sta attirando l’attenzione5).
I fattori di rischio sistemici includono:
La fentermina (soppressore dell’appetito) può causare vasocostrizione e vasospasmo attraverso l’inibizione del reuptake della noradrenalina, e sono stati riportati casi di BRAO indotto1). Anche cocaina, sildenafil, iniezioni di filler, ecc. possono essere cause5). È importante informare l’oculista e il medico di base di tutte le patologie pregresse e dei farmaci assunti.
La diagnosi di BRAO si basa sui reperti del fondo oculare e combina diverse tecniche di imaging e una valutazione sistemica. L’urgenza è elevata e il tempo necessario per la diagnosi deve essere il più breve possibile.
I principali reperti ottenuti da ciascun esame sono mostrati di seguito.
| Metodo di esame | Reperti principali |
|---|---|
| OCT | Fase acuta: iperriflettività e ispessimento degli strati interni → Fase cronica: assottigliamento degli strati interni (conservazione degli strati esterni) |
| FA | Ritardo di riempimento dell’arteria occlusa, tempo di circolazione braccio-retina ≥ 30 secondi (normale: 12 secondi) |
| ERG | Onda a normale (sopravvivenza dei fotorecettori) · onda b ridotta (danno agli strati interni) → ERG di tipo negativo |
| OCTA | Area di non perfusione dei capillari retinici superficiali (non invasivo) |
In caso di RAO sintomatica acuta, si raccomanda un rinvio immediato a un centro per l’ictus 5). CRAO, BRAO e amaurosi fugace condividono fattori di rischio (aterosclerosi, patologia carotidea, fibrillazione atriale, valvulopatie, ecc.) con l’infarto cerebrale; in caso di riscontro, è necessario effettuare una rapida valutazione dell’infarto cerebrale e del rischio di svilupparlo.
D’altra parte, per BRAO asintomatici o emboli retinici scoperti incidentalmente, attualmente non ci sono prove a sostegno di una valutazione urgente dell’ictus 5).
Circa 100 minuti dopo l’occlusione arteriosa iniziano cambiamenti irreversibili della retina. Per la CRAO è preferibile il trattamento immediatamente dopo l’insorgenza, ma si dovrebbe eseguire un trattamento attivo anche nei casi entro un giorno dall’insorgenza. Anche per la BRAO con disturbi visivi precoci si esegue lo stesso trattamento della CRAO.
Vasodilatatori
Nitrito di amile : rompere una fiala da 0,25 mL, assorbire su un panno e inalare dalle narici (attenzione al calo pressorio; non coperto da assicurazione).
Dinitrato di isosorbide sublinguale : favorisce la vasodilatazione.
Inalazione di carbogeno : inalazione di una miscela gassosa composta da 95% ossigeno e 5% CO₂.
Terapia farmacologica
Urochinasi : dose iniziale da 60.000 a 240.000 unità al giorno, poi riduzione graduale per circa 7 giorni. Attenzione a emorragia cerebrale e tendenza al sanguinamento generale.
Iniezione di Diamox : 500 mg per via endovenosa una volta al giorno (non coperto da assicurazione). Riduce la pressione intraoculare e favorisce la dilatazione dell’arteria retinica.
Compresse di Obalmon : 5 μg × 6 compresse, 3 volte al giorno dopo i pasti (per migliorare il flusso sanguigno).
Valutazione e gestione sistemica
Ricerca della fonte embolica : ecografia carotidea, ecocardiografia, test della coagulazione in urgenza.
Invio a un centro per l’ictus : la RAO sintomatica acuta è fortemente associata all’ictus, si raccomanda l’invio immediato5).
Terapia antiaggregante : raccomandata secondo le linee guida AHA per l’ictus in assenza di controindicazioni.
In fase acuta, in base ai sintomi, vengono eseguiti i seguenti trattamenti.
In caso di vasospasmo, i calcio-antagonisti possono essere efficaci2).
I preparati a base di t-PA si legano specificamente al trombo e agiscono, offrendo vantaggi sia in termini di efficacia che di effetti collaterali. Attualmente, la terapia con t-PA è considerata uno dei migliori trattamenti per la CRAO acuta. L’alteplase (Actilyse®) è approvata per l’infarto cerebrale e miocardico, ma non per la CRAO. In diverse strutture, la terapia endovenosa viene eseguita dopo approvazione per uso off-label.
Il tasso di recupero visivo spontaneo nella CRAO è del 10-20%, ma può aumentare fino a circa il 40% con la terapia trombolitica precoce. Una meta-analisi ha suggerito che la somministrazione endovenosa (IV) di tPA entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi potrebbe essere associata a un miglioramento dell’esito 5).
D’altra parte, lo studio EAGLE (RCT) non ha mostrato differenze significative nel miglioramento visivo tra tPA intra-arterioso (IA) e trattamento conservativo, e sono state sollevate preoccupazioni sulla sicurezza per l’emorragia intracranica (ICH) 4). Attualmente, le evidenze per la fibrinolitica intra-arteriosa ed endovenosa per BRAO/CRAO sono considerate insufficienti 5).
La terapia con ossigeno iperbarico ha mostrato un lieve effetto in alcuni piccoli studi retrospettivi, ma la revisione Cochrane ha concluso che le evidenze sono incerte 5).
L’80% dei pazienti con BRAO mantiene alla fine un’acuità visiva corretta di almeno 0,5. Nella BRAO permanente, l’89% mantiene un’acuità di 20/40 o superiore al follow-up 5). Nella BRAO transitoria, il 100% ha un’acuità di 20/40 o superiore.
La prognosi visiva per la CRAO è sfavorevole; solo circa il 18% dei pazienti recupera spontaneamente una qualche funzione visiva. L’opacità retinica scompare dopo 4-6 settimane, ma senza un trattamento precoce efficace la funzione visiva non si ripristina. Nella BRAO, anche se il vaso occluso si ricanalizza, di solito persiste un deficit del campo visivo, ma l’acuità visiva stessa può essere preservata se la macula non è danneggiata.
Circa 100 minuti dopo l’occlusione arteriosa, i cambiamenti ischemici della retina iniziano a diventare irreversibili. Un trattamento attivo entro 1 giorno dall’esordio è una linea guida generale, ma prima si inizia il trattamento, migliore è la prognosi. In caso di CRAO, il tasso di miglioramento della vista è elevato se il trattamento viene iniziato entro 100 minuti. Inoltre, il rischio di ictus è elevato (circa il 25% dei pazienti con BRAO), quindi è importante consultare immediatamente un oculista o un pronto soccorso e coordinarsi con un neurologo dopo la comparsa dei sintomi.
L’arteria retinica irrora i 2/3 interni della retina (dallo strato delle fibre nervose allo strato granulare interno). I fotorecettori dello strato esterno sopravvivono grazie all’apporto dei vasi coroideali. Nella BRAO, solo l’area della retina interna irrorata dal ramo occluso diventa ischemica, mentre lo strato esterno viene preservato dall’ossigeno e dai nutrienti provenienti dalla coroide. La conservazione dell’onda a (sopravvivenza dei fotorecettori) e la riduzione dell’onda b (danno alle cellule bipolari e di Müller) all’ERG riflettono direttamente questa caratteristica anatomica.
L’arteria cilioretinica, un ramo delle arterie ciliari posteriori brevi, è presente in circa il 32% degli occhi e irrora la retina vicino al fascio papillomaculare. Anche in caso di CRAO, se l’arteria cilioretinica è preservata, la funzione retinica vicino al fascio papillomaculare può essere mantenuta e la visione centrale può essere conservata.
La causa più comune di RAO è la tromboembolia, che si verifica spesso nel punto in cui il lume dell’arteria centrale della retina è più stretto, cioè dove attraversa la guaina durale del nervo ottico. Gli emboli provengono da placche carotidee o cardiache.
Le placche di Hollenhorst sono costituite da cristalli di colesterolo e si staccano da placche aterosclerotiche della carotide o dell’arco aortico per incunearsi nelle biforcazioni delle arterie retiniche 5). L’arteria occlusa diventa notevolmente ristretta e biancastra, e talvolta non si vede sangue nel vaso.
Gravi danni retinici si verificano circa 100 minuti dopo l’occlusione arteriosa. Nella fase iperacuta (fino a 2 ore), il fondo oculare può apparire quasi normale, ma l’OCT mostra l’inizio di iperriflettività degli strati interni. Nella fase acuta (da 2 ore a pochi giorni), l’opacità retinica diventa evidente, con restringimento arterioso, ispessimento degli strati interni e alta luminosità all’OCT. Nella fase subacuta (1-6 settimane), l’opacità diminuisce e possono comparire neovascolarizzazioni dell’iride e della retina. Nella fase cronica (dopo 6 settimane), si verifica assottigliamento degli strati interni e atrofia retrograda fino agli strati esterni, con pallore della papilla ottica. In caso di ipertensione cronica, il tempo prima che si verifichino cambiamenti irreversibili può essere prolungato fino a 240 minuti, come riportato 4, 2).
Sano et al. (2025) hanno esaminato retrospettivamente l’effetto della somministrazione precoce di PGE₁ in pazienti con CRAO entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi presso l’ospedale della Croce Rossa di Tokushima6). Nel gruppo PGE₁ (n=4), 40 μg di alprostadil alfadex sono stati sciolti in 250 mL di soluzione fisiologica e somministrati per via endovenosa a 125 mL/h due volte al giorno (80 μg/giorno) per 5 giorni, seguiti da 10 μg di limaprost alfadex per via orale tre volte al giorno (30 μg/giorno) per almeno un mese. Rispetto al gruppo di trattamento convenzionale (n=6), la migliore acuità visiva corretta (BCVA) a un mese era significativamente migliore nel gruppo PGE₁. Lo spessore retinico massimo basale (MRT) era correlato negativamente con la BCVA a un mese, suggerendo un possibile ruolo come fattore prognostico. Non sono stati osservati eventi avversi in entrambi i gruppi6).
Oltre all’effetto vasodilatatore, si ritiene che la PGE₁ abbia un effetto neuroprotettivo riducendo lo stress ossidativo e l’infiammazione. La dimensione del campione è piccola ed è necessario uno studio prospettico randomizzato controllato, ma questi risultati sono notevoli in assenza di efficacia dimostrata dei trattamenti esistenti.
Dal riconoscimento dell’ischemia retinica come infarto del SNC nella definizione rivista dell’AHA/ASA del 20135), il movimento a sostegno dell’applicazione del protocollo per l’ictus nella RAO acuta ha accelerato. Si sta procedendo con il rinvio immediato a un centro per l’ictus e la creazione di un sistema di gestione sistemica analogo a quello dell’infarto cerebrale.
Le meta-analisi hanno riportato che la somministrazione endovenosa di tPA entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi potrebbe essere associata a un miglioramento del tasso di recupero visivo, ma lo studio EAGLE non ha mostrato efficacia del tPA intra-arterioso e ha sollevato preoccupazioni sulla sicurezza4), e anche per il tPA endovenoso mancano prove sufficienti da studi randomizzati controllati5).
I progressi della tecnologia OCTA consentono di monitorare i difetti di perfusione della retina superficiale per oltre 9 anni dall’esordio 1). Si sta studiando se il pattern di difetti di perfusione in fase acuta possa essere un predittore della prognosi a lungo termine.
Il «segno spot» all’ecografia orbitaria per rilevare emboli calcifici è stato riportato con una sensibilità dell’83% e una specificità del 100% 4) ed è considerato un promettente ausilio diagnostico non invasivo in fase acuta.
Alcuni piccoli studi retrospettivi suggeriscono un effetto, ma la revisione Cochrane conclude che le prove per gli interventi in generale nell’occlusione dell’arteria centrale della retina non arteritica sono incerte 5).
Terapia con PGE₁
Rapporto giapponese: Nell’occlusione dell’arteria centrale della retina, PGE₁ (alprostadil 80 μg/giorno × 5 giorni) ha migliorato significativamente la BCVA a 1 mese 6).
Prognosi: Lo spessore retinico massimo basale era correlato negativamente con l’acuità visiva a 1 mese. Nessun evento avverso.
Stato attuale del tPA
Studio EAGLE: Il tPA intra-arterioso non ha mostrato miglioramento dell’acuità visiva rispetto al trattamento conservativo e comporta un rischio di emorragia intracranica 4).
tPA endovenoso: Possibilità di miglioramento del tasso di recupero visivo entro 4,5 ore dall’esordio (meta-analisi), ma prove da RCT insufficienti 5).
