Сидероз глаза (Siderosis)

Основные моменты с первого взгляда

Глазной сидероз — это прогрессирующее повреждение тканей глаза, вызванное токсичностью ионов железа из-за оставшегося внутриглазного инородного тела (ВГИТ), содержащего железо.
Распространенность редкая, около 0,002% пациентов с глазной травмой, но при пропуске может привести к необратимой потере зрения. ¹⁾
Около 96% пациентов — мужчины, и наиболее частым механизмом травмы является ранение металлическим осколком при работе молотком и зубилом. ¹⁾
Ослабление b-волны электроретинограммы является показателем ранних изменений, важным для оценки тяжести и определения сроков лечения. ⁴⁾
Из-за скудных начальных симптомов его можно спутать с хроническим передним увеитом, поэтому необходимо внимание, чтобы не пропустить ВГОТ. ³⁾
Раннее удаление ВГОТ улучшает зрительный прогноз, и средняя острота зрения с коррекцией значительно выше, чем в группе без удаления. ¹⁾
Сообщается также о случаях поздней сидеротической глаукомы, развивающейся более чем через 15 лет после травмы. ⁴⁾

1. Что такое глазной сидероз?

Глазной сидероз (Siderosis bulbi) — это заболевание, возникающее при наличии внутриглазного инородного тела (ВГОТ), содержащего железо или железный сплав, которое остается в глазу. Оставшееся железо растворяется в тканях глаза, и ионы железа повреждают различные ткани глаза, включая роговицу, радужку, хрусталик, сетчатку и трабекулу.

Концепция этого заболевания была впервые описана Бунге в 1860 году. Распространенность редкая, около 0,002% пациентов с глазной травмой. ¹⁾ Внутриглазные инородные тела (ВГИТ) могут оставаться бессимптомными в глазу на начальном этапе, постепенно вызывая прогрессирующее повреждение тканей, что задерживает диагностику и значительно ухудшает зрительный прогноз.

Q Может ли глазной сидероз возникать от металлов, отличных от железа?

Это патология, характерная для ВГИТ из железа или его сплавов. ВГИТ, содержащие медь, вызывают аналогичный тяжелый «глазной халькоз». Алюминий, стекло и другие материалы вызывают незначительную тканевую реакцию и отличаются от глазного сидероза.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы глазного сидероза делятся на те, которые появляются сразу после травмы, и те, которые постепенно прогрессируют после задержки инородного тела.

Снижение остроты зрения : самый частый субъективный симптом, наблюдается примерно у 63,79% пациентов. ¹⁾
Бессимптомное течение : на ранних стадиях симптомы скудны, около 27,58% пациентов выявляются без субъективных жалоб. ¹⁾
Куриная слепота и сужение поля зрения : появляются при прогрессировании избирательного поражения палочек.
Боль в глазу и гиперемия : наблюдаются в острой стадии травмы внутриглазным инородным телом (ВГИТ) или при воспалительных осложнениях.

Клинические признаки

Признаки глазного сидероза отражают места внутриглазного отложения железа и вызывают характерные изменения в каждой ткани глаза.

Роговица

Отложение железа в роговице : отложение железа в эпителии или строме. Наблюдается примерно у 46,55% пациентов. ¹⁾

Помутнение роговицы : при длительном нахождении может привести к помутнению стромы.

Радужка и зрачок

Сидеротический мидриаз : характерное расширение зрачка из-за поражения сфинктера радужки железом. ³⁾

Изменение цвета радужки : побурение радужки вследствие отложения железа.

Хрусталик

Ржавая катаракта : характерное коричневое помутнение под передней капсулой хрусталика. Наблюдается примерно у 37,93% пациентов. ¹⁾

Отложение железа в эпителии хрусталика : при прогрессировании помутнение распространяется на всю кору.

Сетчатка

Дегенерация пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) : наиболее частый признак, наблюдается примерно у 72,41% пациентов. ¹⁾

Периферическая дегенерация сетчатки и пигментация в виде костных телец : наблюдается при длительном течении.

Сочетание с глаукомой также является важным признаком. При железоржавчинной глаукоме может возникнуть значительное повышение внутриглазного давления (ВГД) (сообщается о поздних случаях с ВГД до 58 мм рт. ст.). ⁴⁾

Q Что поражается в первую очередь при глазном сидерозе?

Данные электроретинографии показывают, что палочки (rod) избирательно повреждаются на ранней стадии. Сначала появляется ослабление b-волны, затем, по мере прогрессирования, ослабление a-волны и, наконец, исчезновение электроретинограммы. Подробнее см. в разделе «Патофизиология». ⁴⁾

3. Причины и факторы риска

Причины

Причиной глазного сидероза является внутриглазное нахождение инородного тела (ВИТ) из железа или железного сплава. По механизму травмы наиболее часто встречается работа молотком и зубилом, а металлические осколки при металлообработке или строительных работах являются наиболее частым источником травмы. ¹⁾

96,49% пациентов — мужчины, с сильной связью с работой по металлу. ¹⁾

Факторы риска

Металлообработка и строительство : разлет металлических частиц при ударах или шлифовке является основным риском
Отсутствие защитных очков : неиспользование соответствующих средств защиты является основным фактором травмы ¹⁾
Мелкие и быстрые IOFB : они могут легко проникать через стенку глазного яблока и оставаться незамеченными
Начальное бессимптомное течение : из-за скудности симптомов обращение к врачу задерживается, что задерживает диагностику

При работе с металлом (молоток, шлифовальная машина, токарный станок и т.д.) обязательно надевайте промышленные защитные очки (типа очков-консервов). Если вы почувствовали инородное тело в глазу или изменение зрения, даже незначительное, немедленно обратитесь к офтальмологу. Даже если вы не осознаете травму, при появлении глазных симптомов после работы необходимо обследование с учетом возможности внутриглазного инородного тела (IOFB).

4. Методы диагностики и обследования

Диагноз глазного сидероза ставится на основе сочетания доказательства наличия и локализации внутриглазного инородного тела (ВГИТ) и оценки токсичности железа для тканей глаза. При пропущенном ВГИТ анамнез травмы часто неясен, что может привести к ошибочному диагнозу другого заболевания. ³⁾

Визуализирующие исследования

КТ-исследование

Полезность при металлических ВМТ: Тонкосрезовая КТ полезна для обнаружения мелких внутриглазных инородных тел и помогает определить их положение. ²⁾

Предотвращение пропусков: Даже в случаях с неясным анамнезом систематический КТ-поиск может выявить ВМТ.

Ультразвуковое исследование

Неинвазивная внутриглазная оценка: Высокая полезность в случаях, когда осмотр глазного дна затруднен (помутнение хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело).

Определение положения ВМТ: Эффективно для уточнения локализации в стекловидной полости или под сетчаткой.

Электроретинография

Ослабление b-волны: выявляет ранние изменения как показатель функции палочек. Наиболее важно для определения сроков лечения. ⁴⁾

Оценка тяжести: Изменения паттерна электроретинограммы отражают степень прогрессирования железной токсичности.

ОКТ-исследование

Оценка слоя пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов: количественная оценка степени дегенерации пигментного эпителия сетчатки и наружных сегментов фоторецепторов.

Послеоперационное наблюдение: мониторинг восстановления сетчатки после удаления внутриглазного инородного тела (IOFB).

Внимание к ошибочному диагнозу

В случаях хронического течения пропущенного ИТГ может быть ошибочно диагностирован хронический передний увеит. ³⁾ При рефрактерном увеите или помутнении хрусталика неясной этиологии важны детальный сбор анамнеза травмы и активный поиск ИТГ с помощью КТ.

Распределение остроты зрения

Распределение остроты зрения в когорте из 58 глаз Parameswarappa и соавт. (2023) представлено ниже. ¹⁾

Острота зрения при обращении значительно варьируется у разных пациентов, демонстрируя широкий диапазон от хорошего зрения до светоощущения и ниже.

Острота зрения	Доля
0,5 и выше (хорошее)	около 34%
0,1–0,4 (умеренное снижение)	около 29%
менее 0,1 (выраженное снижение)	около 37%

Q Если при КТ инородное тело не обнаружено, можно ли исключить глазной сидероз?

Чувствительность КТ зависит от размера и материала инородного тела. Тонкосрезовая КТ полезна для выявления металлических ВГИТ, но может не обнаружить очень маленькие или неметаллические инородные тела ²⁾. Необходима комплексная оценка в сочетании с клиническими данными (сидеротический мидриаз, ржавая катаракта и др.).

5. Стандартное лечение

Основой лечения глазного сидероза является раннее удаление внутриглазного инородного тела (ВГИТ) , цель которого — остановить прогрессирование токсичности железа.

Хирургическое удаление IOFB

Витрэктомия (pars plana vitrectomy; PPV) является основным хирургическим методом удаления внутриглазных инородных тел (IOFB). ^{1, 2, 3, 4)}

Использование магнитного зонда : Магнитный зонд эффективен для IOFB, содержащих железо, и в сочетании с PPV позволяет удалить инородное тело из глаза. ³⁾
Одновременная операция по удалению катаракты : При помутнении хрусталика (железистая катаракта) можно одновременно с PPV провести операцию по удалению катаракты. ²⁾

Распределение локализаций IOFB показано ниже.

Локализация IOFB	Доля
Стекловидная полость	Наиболее часто
На сетчатке / под сетчаткой	Второй по частоте
Передняя камера / хрусталик	Относительно редко

Сравнение зрительных исходов

В отчете Parameswarappa и соавт. (2023) при сравнении послеоперационной остроты зрения (BCVA) в группе с удалением ВИТ и без удаления было обнаружено, что в группе с удалением средний logMAR составил 1,0, а в группе без удаления — 1,58, что указывает на значительно лучшие зрительные исходы в группе с удалением. ¹⁾

Группа	Средняя BCVA (logMAR)
Группа удаления IOFB	1,0
Группа без удаления	1,58

Ведение глаукомы

При сидеротической глаукоме необходимо контролировать внутриглазное давление с помощью капель, пероральных препаратов или хирургического вмешательства. ⁴⁾ Глаукома может развиться даже через 15 лет после травмы, поэтому важно долгосрочное наблюдение за внутриглазным давлением.

Когда b-волна электроретинограммы исчезает, необратимое повреждение фоторецепторов завершено, и восстановление зрения может не произойти даже после удаления ВГТ. ⁴⁾
Чем дольше задерживается диагностика из-за пропущенного инородного тела, тем более необратимо прогрессирует повреждение сетчатки вследствие токсичности железа.
После удаления ВГТ требуется постоянное лечение остаточной дегенерации сетчатки и глаукомы.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Молекулярный механизм токсичности ионов железа

Оставшееся в глазу железо постепенно окисляется и растворяется, диффундируя в ткани глаза в виде ионов железа (Fe²⁺/Fe³⁺). Основными механизмами повреждения клеток ионами железа являются следующие два пути реакций. ^{4, 3)}

Реакция Хабера-Вайса и реакция Фентона : Ионы железа катализируют образование активных форм кислорода (АФК), особенно гидроксильного радикала (·OH). Гидроксильный радикал вызывает перекисное окисление липидов клеточных мембран, повреждение ДНК и денатурацию белков.
Повреждение митохондрий : Митохондриальная дисфункция, вызванная АФК, приводит к избирательному повреждению фоторецепторов, которые сильно зависят от энергии.

Избирательное повреждение палочек

При глазном сидерозе аномалии электроретинограммы полезны для ранней диагностики и оценки тяжести ⁴⁾. Наблюдается снижение реакции в условиях темновой адаптации и исчезновение реакции в запущенных случаях, что также служит индикатором для отслеживания функционального восстановления после удаления внутриглазного инородного тела.

Патогенез глаукомы

Отложение железа в трабекулярной сети приводит к механической обструкции путей оттока и цитотоксичности. ⁴⁾ Это увеличивает сопротивление оттоку водянистой влаги, что приводит к вторичной открытоугольной глаукоме. Даже после удаления инородного тела повреждение трабекулы может сохраняться, что требует долгосрочного контроля внутриглазного давления.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Оптимизация ранней диагностики и сроков лечения с помощью электроретинографии

Функциональная оценка с помощью электроретинографии исследуется как важный показатель для определения показаний к хирургическому лечению глазного сидероза. Количественная оценка корреляции между степенью ослабления b-волны и фактическим повреждением ткани сетчатки может позволить удалить внутриглазное инородное тело в раннем окне, когда «токсичность железа присутствует, но еще не привела к необратимому повреждению», что может способствовать сохранению зрения. ⁴⁾

Обратимость токсичности железа

В некоторых сообщениях наблюдалось улучшение электроретинограммы (частичное восстановление примерно на 40%) после раннего удаления железосодержащего внутриглазного инородного тела. Это позволяет предположить, что при легкой степени окислительного стресса, вызванного ионами железа, функция ткани может восстановиться после удаления, что обосновывает раннее вмешательство.

Q Что произойдет, если IOFB оставить на длительный срок?

Токсичность железа носит стойкий и прогрессирующий характер; при отсутствии лечения снижение зрения, куриная слепота и сужение поля зрения необратимо прогрессируют. Сообщалось о случаях развития глаукомы более чем через 15 лет после травмы ⁴⁾, что требует длительного наблюдения.

8. Список литературы

Parameswarappa DC, Jabeen F, Arunachalam C. Clinical profile, demographic distribution, management and outcomes of ocular siderosis in 58 eyes. Indian J Ophthalmol. 2023;71(2):418-423.
Dass AB, Ferrone PJ, Chu YR, Esposito M, Gray L. Sensitivity of spiral computed tomography scanning for detecting intraocular foreign bodies. Ophthalmology. 2001;108(12):2326-2328.
Chai X, Li W, Zhao F, et al. Ocular siderosis misdiagnosed as chronic anterior uveitis: a case report. BMC Ophthalmol. 2026;26:102.
Hope-Ross M, Mahon GJ, Johnston PB. Ocular siderosis. Eye (Lond). 1993;7(Pt 3):419-425.