โรคสะสมเหล็กในตา (Siderosis)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สาระสำคัญของโรคนี้

• โรคตาอักเสบจากเหล็ก (siderosis bulbi) เป็นความผิดปกติของเนื้อเยื่อตาที่ดำเนินไปเรื่อยๆ เกิดจากพิษของไอออนเหล็กจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ที่มีเหล็กตกค้างอยู่
• ความชุกของโรคพบได้น้อย ประมาณ 0.002% ของผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางตา แต่หากพลาดการวินิจฉัยอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นแบบถาวร¹⁾
• ผู้ป่วยประมาณ 96% เป็นเพศชาย และการบาดเจ็บจากเศษโลหะขณะทำงานกับค้อนและสิ่วเป็นกลไกการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุด¹⁾
• การลดลงของคลื่น b ในคลื่นไฟฟ้าจอตาเป็นตัวบ่งชี้การเปลี่ยนแปลงในระยะแรก ซึ่งสำคัญต่อการประเมินความรุนแรงและการกำหนดเวลาการรักษา ⁴⁾
• อาการเริ่มแรกอาจน้อยและมักถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเรื้อรัง จึงต้องระวังสิ่งแปลกปลอมในลูกตาที่พลาดไป ³⁾
• การนำสิ่งแปลกปลอมในลูกตาออกตั้งแต่แรกเริ่มช่วยพยากรณ์การมองเห็นดีขึ้น และค่าเฉลี่ย BCVA ดีกว่ากลุ่มที่ไม่นำออกอย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾
• มีรายงานกรณีต้อหินจากสนิมเหล็กที่เกิดช้าซึ่งเกิดขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บมากกว่า 15 ปี ⁴⁾

1. โรคตาติดสนิมเหล็กคืออะไร?

โรคตาติดสนิมเหล็ก (Siderosis bulbi) เป็นโรคที่เกิดขึ้นเมื่อมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ที่มีเหล็กหรือโลหะผสมเหล็กค้างอยู่ในตา เหล็กที่ค้างอยู่จะละลายเข้าไปในเนื้อเยื่อตา และไอออนของเหล็กจะทำลายเนื้อเยื่อต่างๆ ของตา เช่น กระจกตา ม่านตา เลนส์ตา จอตา และ trabecular meshwork

แนวคิดของโรคนี้ได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Bunge ในปี 1860 ความชุกของโรคพบได้น้อยมาก โดยเกิดขึ้นประมาณ 0.002% ของผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางตา ¹⁾ สิ่งแปลกปลอมในลูกตาอาจยังคงอยู่ในตาโดยไม่มีอาการในระยะแรก ทำให้เกิดความเสียหายของเนื้อเยื่อแบบค่อยเป็นค่อยไป ดังนั้นการวินิจฉัยที่ล่าช้าจึงทำให้การพยากรณ์โรคทางสายตาแย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ

Q โรคตาสนิมเหล็ก (siderosis) เกิดขึ้นกับโลหะอื่นที่ไม่ใช่เหล็กหรือไม่?

A

นี่เป็นภาวะเฉพาะของสิ่งแปลกปลอมในลูกตาที่มาจากเหล็กหรือโลหะผสมเหล็ก ในสิ่งแปลกปลอมในลูกตาที่มีทองแดง จะเกิดโรคตาสนิมทองแดง (chalcosis) ที่รุนแรงเช่นเดียวกัน อะลูมิเนียม แก้ว และอื่นๆ ทำให้เกิดปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อเล็กน้อย และแยกความแตกต่างจากโรคตาสนิมเหล็ก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ของโรคตาสนิมเหล็กแบ่งออกเป็นอาการที่เกิดขึ้นทันทีหลังการบาดเจ็บและอาการที่ค่อยๆ ดำเนินไปหลังจากมีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่

• การมองเห็นลดลง: อาการที่พบบ่อยที่สุด พบในผู้ป่วยประมาณ 63.79%¹⁾
• ไม่มีอาการ: ในระยะเริ่มแรก อาการมีน้อย ผู้ป่วยประมาณ 27.58% ถูกตรวจพบโดยไม่มีอาการ¹⁾
• ตาบอดกลางคืนและลานสายตาแคบลง: เกิดขึ้นเมื่อความเสียหายแบบเลือกสรรต่อเซลล์รูปแท่งดำเนินไป
• ปวดตาและตาแดง: พบในระยะเฉียบพลันของการบาดเจ็บจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหรือเมื่อมีการอักเสบร่วม

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงของโรคตาสนิมเหล็กสะท้อนถึงตำแหน่งที่มีการสะสมของเหล็กในลูกตา และทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะในเนื้อเยื่อตาต่างๆ

กระจกตา

การสะสมของเหล็กในกระจกตา: การสะสมของเหล็กในเยื่อบุผิวหรือเนื้อกระจกตา พบในผู้ป่วยประมาณ 46.55% ¹⁾

ความขุ่นของกระจกตา: ในกรณีที่คงอยู่เป็นเวลานาน อาจนำไปสู่ความขุ่นของเนื้อกระจกตา

ม่านตาและรูม่านตา

ม่านตาขยายจากเหล็ก (mydriasis siderostica): การขยายของรูม่านตาที่มีลักษณะเฉพาะเนื่องจากความเสียหายของเหล็กต่อกล้ามเนื้อหูรูดม่านตา ³⁾

การเปลี่ยนสีของม่านตา: การเปลี่ยนสีของม่านตาเป็นสีน้ำตาลเนื่องจากการสะสมของเหล็ก

เลนส์ตา

ต้อกระจกสนิมเหล็ก: ความขุ่นสีน้ำตาลลักษณะเฉพาะใต้แคปซูลด้านหน้าของเลนส์ตา พบในผู้ป่วยประมาณ 37.93% ¹⁾

การสะสมของเหล็กในเยื่อบุเลนส์ตา: เมื่อดำเนินไป ความขุ่นจะกระจายไปทั่วคอร์เทกซ์

จอประสาทตา

การเสื่อมของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา (RPE): ผลการตรวจที่พบบ่อยที่สุด พบในผู้ป่วยประมาณ 72.41% ¹⁾

การเสื่อมของจอประสาทตาส่วนปลายและการสะสมเม็ดสีคล้ายกระดูก: พบในกรณีที่ดำเนินโรคเป็นเวลานาน

โรคต้อหินที่เกิดร่วมด้วยก็เป็นสิ่งที่พบได้สำคัญ ในโรคต้อหินจากสนิมเหล็ก (siderosis glaucoma) อาจเกิดความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างชัดเจน (มีรายงานกรณีที่พบในระยะหลังซึ่งความดันลูกตาสูงถึง 58 มิลลิเมตรปรอท) ⁴⁾

Q ในภาวะเหล็กเป็นพิษต่อตา สิ่งใดที่ถูกทำลายเป็นอันดับแรก?

A

ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแสดงให้เห็นว่าเซลล์รูปแท่ง (rod) ถูกทำลายแบบเลือกสรรตั้งแต่ระยะแรก คลื่น b ลดลงเป็นสิ่งแรกที่ปรากฏ จากนั้นเมื่อดำเนินโรค คลื่น a จะลดลง และนำไปสู่การหายไปของคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาในที่สุด ดูรายละเอียดในหัวข้อ “พยาธิสรีรวิทยา” ⁴⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุ

สาเหตุของภาวะเหล็กเป็นพิษในลูกตาคือการมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาที่มีธาตุเหล็กหรือโลหะผสมเหล็กค้างอยู่ กลไกการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุดคือการทำงานกับค้อนและสิ่ว และเศษโลหะจากงานโลหะและงานก่อสร้างเป็นสาเหตุการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุด ¹⁾

96.49% ของผู้ป่วยเป็นเพศชาย และมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการทำงานเกี่ยวกับโลหะ ¹⁾

ปัจจัยเสี่ยง

• งานโลหะและงานก่อสร้าง: การกระเด็นของเศษโลหะจากการตีหรือเจียรเป็นความเสี่ยงหลัก
• การไม่สวมแว่นตาป้องกัน: การไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกันที่เหมาะสมเป็นปัจจัยหลักของการบาดเจ็บ ¹⁾
• IOFB ขนาดเล็กและความเร็วสูง: สามารถทะลุผนังลูกตาได้ง่าย และอาจไม่รู้ตัวว่าบาดเจ็บ
• ระยะเริ่มต้นไม่มีอาการ: เนื่องจากอาการน้อย การไปพบแพทย์จึงล่าช้าและการวินิจฉัยล่าช้า

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

เมื่อทำงานกับโลหะ (เช่น ค้อน เครื่องเจียร เครื่องกลึง) ต้องสวมแว่นตานิรภัยอุตสาหกรรม (ชนิดครอบตา) เสมอ หากรู้สึกว่ามีสิ่งแปลกปลอมในตาหรือการมองเห็นเปลี่ยนไป แม้เพียงเล็กน้อย ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที แม้ไม่รู้ตัวว่าได้รับบาดเจ็บ หากมีอาการทางตาหลังจากทำงาน จำเป็นต้องตรวจโดยคำนึงถึงความเป็นไปได้ของ IOFB

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยโรคตาอักเสบจากเหล็ก (siderosis bulbi) ทำได้โดยการพิสูจน์การมีอยู่และตำแหน่งของสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ร่วมกับการประเมินความเป็นพิษของเหล็กต่อเนื้อเยื่อตา ในกรณีที่ IOFB ถูกมองข้าม ประวัติการบาดเจ็บอาจไม่ชัดเจน ทำให้วินิจฉัยผิดเป็นโรคอื่นได้ง่าย ³⁾

การตรวจภาพถ่ายทางรังสี

การตรวจซีทีสแกน

ประโยชน์สำหรับ IOFB ที่เป็นโลหะ: CT แบบบางเฉียบมีประโยชน์ในการตรวจหาสิ่งแปลกปลอมในลูกตาขนาดเล็ก และยังช่วยระบุตำแหน่งของสิ่งแปลกปลอม ²⁾

ป้องกันการมองข้าม: แม้ในกรณีที่มีประวัติการเจ็บป่วยไม่ชัดเจน การค้นหาด้วย CT อย่างเป็นระบบสามารถพบ IOFB ได้

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

การประเมินภายในลูกตาแบบไม่รุกราน: มีประโยชน์สูงในกรณีที่ตรวจดูอวัยวะภายในลูกตาได้ยาก (ต้อกระจก, เลือดออกในวุ้นตา)

การระบุตำแหน่ง IOFB: มีประสิทธิภาพในการจำกัดตำแหน่ง เช่น ในช่องวุ้นตาหรือใต้จอประสาทตา

การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา

การลดลงของคลื่น b: เป็นตัวบ่งชี้การทำงานของเซลล์รูปแท่งเพื่อตรวจจับการเปลี่ยนแปลงในระยะแรก สำคัญที่สุดในการกำหนดเวลาการรักษา ⁴⁾

การประเมินความรุนแรง: การเปลี่ยนแปลงรูปแบบของคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาสะท้อนถึงระดับความก้าวหน้าของพิษจากเหล็ก

การตรวจ OCT

การประเมินชั้น RPE และเซลล์รับแสง: ประเมินระดับการเสื่อมของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตาและส่วนนอกของเซลล์รับแสงในเชิงปริมาณ

การติดตามผลหลังผ่าตัด: ติดตามการฟื้นตัวของจอประสาทตาหลังการนำ IOFB ออก

ข้อควรระวังในการวินิจฉัยผิดพลาด

ในกรณี IOFB ที่ถูกมองข้ามซึ่งมีอาการเรื้อรัง อาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็น ม่านตาอักเสบเรื้อรังส่วนหน้า ³⁾ ในกรณีม่านตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษาหรือต้อกระจกที่ไม่ทราบสาเหตุ การซักประวัติการบาดเจ็บอย่างละเอียดและการค้นหา IOFB อย่างจริงจังด้วยการตรวจ CT มีความสำคัญ

การกระจายของความคมชัดในการมองเห็น

การกระจายของระดับการมองเห็นในกลุ่มตัวอย่าง 58 ตา โดย Parameswarappa และคณะ (2023) แสดงไว้ด้านล่าง ¹⁾

ระดับการมองเห็นเมื่อมาตรวจแตกต่างกันอย่างมากในผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีการกระจายตัวที่กว้างตั้งแต่การมองเห็นที่ดีไปจนถึงต่ำกว่าการรับรู้แสง

การมองเห็น	ร้อยละ
0.5 ขึ้นไป (ดี)	ประมาณ 34%
0.1–0.4 (ลดลงปานกลาง)	ประมาณ 29%
น้อยกว่า 0.1 (ลดลงรุนแรง)	ประมาณ 37%

Q สามารถตัดโรคสนิมเหล็กในตา (ocular siderosis) ออกได้หรือไม่ หาก CT ไม่พบสิ่งแปลกปลอม?

A

ความไวของ CT ขึ้นอยู่กับขนาดและวัสดุของสิ่งแปลกปลอม CT แบบบางเฉียบมีประโยชน์ในการตรวจหา IOFB ที่เป็นโลหะ แต่อาจตรวจไม่พบสิ่งแปลกปลอมขนาดเล็กมากหรือที่ไม่ใช่โลหะ ²⁾ จำเป็นต้องประเมินร่วมกับอาการทางคลินิก (เช่น รูม่านตาขยายจากเหล็ก ต้อกระจกจากสนิม) อย่างครอบคลุม

5. การรักษามาตรฐาน

พื้นฐานของการรักษาโรคสนิมเหล็กในตาคือ การนำ IOFB ออกตั้งแต่เนิ่นๆ โดยมีเป้าหมายเพื่อหยุดการลุกลามของพิษจากเหล็ก

การผ่าตัดนำ IOFB ออก

การผ่าตัดวุ้นตา (pars plana vitrectomy; PPV) เป็นวิธีการหลักในการนำ IOFB ออก ^{1, 2, 3, 4)}

• การใช้หัววัดแม่เหล็ก: หัววัดแม่เหล็กมีประสิทธิภาพสำหรับ IOFB ที่มีธาตุเหล็ก และใช้ร่วมกับ PPV เพื่อนำสิ่งแปลกปลอมออกจากภายในดวงตา³⁾
• การผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกัน: หากมีเลนส์ขุ่นมัว (ต้อกระจกจากสนิมเหล็ก) สามารถผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกับ PPV ได้²⁾

การกระจายของตำแหน่ง IOFB แสดงไว้ด้านล่าง

ตำแหน่ง IOFB	สัดส่วน
ช่องวุ้นตา	มากที่สุด
เหนือจอประสาทตาและใต้จอประสาทตา	ที่พบบ่อยรองลงมา
ช่องหน้าม่านตาและเลนส์ตา	ค่อนข้างน้อย

การเปรียบเทียบผลลัพธ์ทางการมองเห็น

ในรายงานของ Parameswarappa และคณะ (2023) เมื่อเปรียบเทียบการมองเห็นหลังผ่าตัด (BCVA) ระหว่างกลุ่มที่นำ IOFB ออกและกลุ่มที่ไม่นำออก ค่า logMAR เฉลี่ยอยู่ที่ 1.0 ในกลุ่มที่นำออก เทียบกับ 1.58 ในกลุ่มที่ไม่นำออก ซึ่งบ่งชี้ว่าผลลัพธ์การมองเห็นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่นำออก¹⁾

กลุ่ม	ค่าเฉลี่ย BCVA (logMAR)
กลุ่มที่นำ IOFB ออก	1.0
กลุ่มที่ไม่นำออก	1.58

การจัดการโรคต้อหิน

เมื่อเกิดต้อหินจากเหล็ก จำเป็นต้องควบคุมความดันลูกตาด้วยยาหยอดตา ยารับประทาน และการผ่าตัด ⁴⁾ เนื่องจากต้อหินอาจเกิดขึ้นได้แม้หลังการบาดเจ็บ 15 ปี การติดตามความดันลูกตาในระยะยาวจึงมีความสำคัญ

ข้อควรระวังในการรักษา

• ในระยะที่คลื่น b ของจอประสาทตาไฟฟ้าหายไป ความเสียหายต่อเซลล์รับแสงจะเกิดขึ้นอย่างถาวร และอาจไม่สามารถฟื้นฟูการมองเห็นได้หลังการนำ IOFB ออก ⁴⁾
• ยิ่งการวินิจฉัยล่าช้าเนื่องจากมองไม่เห็นสิ่งแปลกปลอม ความเสียหายของจอประสาทตาจากพิษของเหล็กก็จะยิ่งรุนแรงและไม่สามารถกลับคืนได้
• หลังการนำ IOFB ออก จำเป็นต้องจัดการอย่างต่อเนื่องสำหรับจอประสาทตาเสื่อมและต้อหินที่เหลืออยู่

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกระดับโมเลกุลของความเป็นพิษของไอออนเหล็ก

เหล็กที่ตกค้างในลูกตาจะค่อยๆ ถูกออกซิไดซ์และละลาย แพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่อตาในรูปของไอออนเหล็ก (Fe²⁺/Fe³⁺) กลไกหลักของการทำลายเซลล์จากไอออนเหล็กคือวิถีปฏิกิริยาสองทางต่อไปนี้: ^{4, 3)}

• ปฏิกิริยา Haber-Weiss และปฏิกิริยา Fenton: ไอออนเหล็กเร่งปฏิกิริยาการผลิตอนุมูลอิสระออกซิเจน (ROS) โดยเฉพาะอนุมูลไฮดรอกซิล (·OH) ซึ่งทำให้เกิด lipid peroxidation ของเยื่อหุ้มเซลล์ ความเสียหายต่อ DNA และการเสียสภาพของโปรตีน
• ความผิดปกติของไมโตคอนเดรีย: ความผิดปกติของไมโตคอนเดรียที่เกิดจาก ROS ทำให้เกิดความเสียหายแบบเลือกสรรต่อเซลล์รับแสงที่พึ่งพาพลังงานสูง

ความเสียหายแบบเลือกสรรต่อเซลล์รูปแท่ง

ในภาวะสนิมเหล็กในลูกตา ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตามีประโยชน์ในการวินิจฉัยระยะแรกและการประเมินความรุนแรง ⁴⁾ พบว่าการตอบสนองภายใต้การปรับตัวในที่มืดลดลงหรือหายไปในกรณีที่ลุกลาม และยังเป็นตัวชี้วัดติดตามการฟื้นตัวของการทำงานหลังการนำสิ่งแปลกปลอมในลูกตาออก

กลไกการเกิดโรคต้อหิน

การสะสมของเหล็กใน trabecular meshwork ทำให้เกิดการอุดกั้นทางกลของทางระบายและความเป็นพิษต่อเซลล์ ⁴⁾ ส่งผลให้ความต้านทานการไหลของ aqueous humor เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ ความเสียหายของ trabecular meshwork อาจคงอยู่แม้หลังนำสิ่งแปลกปลอมออก จึงจำเป็นต้องจัดการความดันลูกตาในระยะยาว

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การปรับปรุงการวินิจฉัยระยะแรกและจังหวะเวลาการรักษาโดยใช้คลื่นไฟฟ้าจอตา

การประเมินการทำงานโดยใช้คลื่นไฟฟ้าจอตากำลังถูกศึกษาเป็นตัวบ่งชี้สำคัญในการกำหนดข้อบ่งชี้การผ่าตัดในโรคตาจากเหล็ก โดยการหาความสัมพันธ์เชิงปริมาณระหว่างระดับการลดลงของคลื่น b และความเสียหายของเนื้อเยื่อจอตาจริง การนำ IOFB ออกในช่วงต้นที่ “มีความเป็นพิษของเหล็กแต่ยังไม่ถึงความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้” อาจช่วยรักษาการมองเห็นได้ ⁴⁾

การกลับคืนได้ของความเป็นพิษของเหล็ก

ในรายงานบางฉบับ พบว่าผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตาดีขึ้น (ฟื้นตัวบางส่วนประมาณ 40%) เมื่อนำ IOFB ออกเร็ว ซึ่งบ่งชี้ว่าในระยะที่ไม่รุนแรงของความเครียดออกซิเดชันที่เกิดจากไอออนเหล็ก การทำงานของเนื้อเยื่อสามารถฟื้นตัวได้หลังการนำออก ซึ่งสนับสนุนการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากปล่อย IOFB ไว้นาน?

A

ความเป็นพิษของเหล็กเป็นแบบต่อเนื่องและลุกลาม หากปล่อยไว้ไม่รักษา การมองเห็นลดลง ตาบอดกลางคืน และการแคบลงของลานสายตาจะดำเนินไปอย่างไม่สามารถย้อนกลับได้ มีรายงานกรณีต้อหินที่เกิดขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บมากกว่า 15 ปี ⁴⁾ จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Parameswarappa DC, Jabeen F, Arunachalam C. Clinical profile, demographic distribution, management and outcomes of ocular siderosis in 58 eyes. Indian J Ophthalmol. 2023;71(2):418-423.
2. Dass AB, Ferrone PJ, Chu YR, Esposito M, Gray L. Sensitivity of spiral computed tomography scanning for detecting intraocular foreign bodies. Ophthalmology. 2001;108(12):2326-2328.
3. Chai X, Li W, Zhao F, et al. Ocular siderosis misdiagnosed as chronic anterior uveitis: a case report. BMC Ophthalmol. 2026;26:102.
4. Hope-Ross M, Mahon GJ, Johnston PB. Ocular siderosis. Eye (Lond). 1993;7(Pt 3):419-425.