Siderose Ocular

Pontos-chave em Resumo

Resumo da Doença

• A siderose ocular é um distúrbio progressivo do tecido ocular causado pela toxicidade dos íons de ferro devido à retenção de um corpo estranho intraocular (CEIO) contendo ferro.
• A prevalência é rara, cerca de 0,002% dos pacientes com trauma ocular, mas se não diagnosticada pode levar à perda visual irreversível.¹⁾
• Cerca de 96% dos pacientes são do sexo masculino, e a lesão por fragmento metálico durante trabalho com martelo e cinzel é o mecanismo mais comum.¹⁾
• A redução da onda b no eletrorretinograma é um indicador de alteração precoce, importante para avaliar a gravidade e determinar o momento do tratamento. ⁴⁾
• Os sintomas iniciais podem ser escassos e frequentemente são diagnosticados erroneamente como uveíte anterior crônica, exigindo atenção para IOFB perdido. ³⁾
• A remoção precoce do IOFB melhora o prognóstico visual, e a média da AVCC é significativamente melhor em comparação ao grupo sem remoção. ¹⁾
• Casos de glaucoma siderótico tardio foram relatados ocorrendo mais de 15 anos após a lesão. ⁴⁾

1. O que é Siderose Bulbar?

A siderose bulbar (Siderosis bulbi) é uma doença que ocorre quando um corpo estranho intraocular (CEIO) contendo ferro ou liga de ferro permanece no olho. O ferro residual se dissolve nos tecidos oculares, e os íons de ferro danificam vários tecidos oculares, como córnea, íris, cristalino, retina e malha trabecular.

O conceito desta doença foi descrito pela primeira vez por Bunge em 1860. A prevalência é rara, ocorrendo em cerca de 0,002% dos pacientes com trauma ocular. ¹⁾ O IOFB pode permanecer assintomático no olho inicialmente, causando dano tecidual progressivo lentamente, portanto, o atraso no diagnóstico piora significativamente o prognóstico visual.

Q A siderose ocular também ocorre com metais diferentes do ferro?

A

Esta é uma condição específica do IOFB derivado de ferro ou ligas de ferro. No IOFB contendo cobre, ocorre igualmente a calcosi (chalcosis) grave. Alumínio, vidro e outros causam reações teciduais leves e são diferenciados da siderose ocular.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Os sintomas subjetivos da siderose ocular são divididos em aqueles que aparecem imediatamente após a lesão e aqueles que progridem gradualmente após a retenção do corpo estranho.

• Diminuição da acuidade visual: Sintoma subjetivo mais comum, presente em cerca de 63,79% dos pacientes.¹⁾
• Assintomático: Nos estágios iniciais, os sintomas são escassos, e cerca de 27,58% dos pacientes são descobertos sem sintomas subjetivos.¹⁾
• Cegueira noturna e estreitamento do campo visual: Aparecem quando o dano seletivo às células bastonetes progride.
• Dor ocular e hiperemia: Observados na fase aguda da lesão por corpo estranho intraocular ou quando há inflamação.

Achados Clínicos

Os achados da siderose ocular refletem os locais de deposição de ferro intraocular e causam alterações características em vários tecidos oculares.

Córnea

Depósito de ferro na córnea: Depósito de ferro no epitélio ou estroma. Observado em cerca de 46,55% dos pacientes. ¹⁾

Opacidade corneana: Em casos de longa permanência, pode levar à opacidade do estroma.

Íris e Pupila

Midríase siderótica (mydriasis siderostica): Midríase característica devido ao dano do ferro no esfíncter da íris. ³⁾

Descoloração da íris: Mudança da íris para marrom devido ao depósito de ferro.

Cristalino

Catarata ferruginosa: Opacidade marrom característica sob a cápsula anterior do cristalino. Encontrada em aproximadamente 37,93% dos pacientes. ¹⁾

Deposição de ferro no epitélio do cristalino: Com a progressão, a opacidade se espalha por todo o córtex.

Retina

Degeneração do epitélio pigmentar da retina (EPR): O achado mais frequente, encontrado em aproximadamente 72,41% dos pacientes. ¹⁾

Degeneração retiniana periférica e pigmentação em espículas ósseas: Observada em casos de longa duração.

A presença de glaucoma também é um achado importante. No glaucoma siderótico, pode ocorrer elevação acentuada da pressão intraocular (há relatos de casos tardios com PIO atingindo 58 mmHg). ⁴⁾

Q O que é danificado primeiro na siderose ocular?

A

Os achados do eletrorretinograma mostram que os bastonetes (rod) são seletivamente afetados precocemente. O enfraquecimento da onda b aparece primeiro e, com a progressão, a onda a enfraquece, levando ao desaparecimento do eletrorretinograma. Consulte a seção “Fisiopatologia” para detalhes. ⁴⁾

3. Causas e Fatores de Risco

Causas

A causa da siderose ocular é a permanência intraocular de um corpo estranho contendo ferro ou liga de ferro. Quanto ao mecanismo de lesão, o trabalho com martelo e cinzel é o mais frequente, sendo os fragmentos metálicos de atividades de metalurgia e construção as fontes mais comuns de lesão. ¹⁾

96,49% dos pacientes são do sexo masculino e há forte associação com trabalho em metais. ¹⁾

Fatores de Risco

• Trabalho com metais e construção civil: Projeção de fragmentos metálicos por impacto ou retificação é o principal risco
• Não uso de óculos de proteção: A falta de equipamento de proteção adequado é o principal fator de lesão ¹⁾
• IOFB pequeno e de alta velocidade: Pode perfurar facilmente a parede ocular, e a lesão pode passar despercebida
• Evolução inicialmente assintomática: Devido à escassez de sintomas, a procura por atendimento é tardia e o diagnóstico é atrasado

Prevenção e cuidados diários

Ao trabalhar com metais (como martelo, esmerilhadeira, torno), use sempre óculos de proteção industrial (tipo goggle). Se sentir sensação de corpo estranho no olho ou alteração na visão, mesmo que leve, consulte imediatamente um oftalmologista. Mesmo sem perceber a lesão, se surgirem sintomas oculares após o trabalho, é necessário realizar exames considerando a possibilidade de IOFB.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de siderose ocular é feito combinando a comprovação da presença e localização do corpo estranho intraocular (IOFB) com a avaliação da toxicidade do ferro nos tecidos oculares. Em casos de IOFB perdido, o histórico de trauma é incerto, sendo facilmente confundido com outras doenças. ³⁾

Exames de imagem

Exame de TC

Utilidade para IOFB metálico: A TC de cortes finos é útil para detectar pequenos corpos estranhos intraoculares e também ajuda a localizar o corpo estranho. ²⁾

Prevenção de omissão: Mesmo em casos com história clínica incerta, a busca sistemática por TC pode encontrar IOFB.

Ultrassonografia

Avaliação intraocular não invasiva: Alta utilidade em casos de difícil visualização do fundo de olho (opacidade do cristalino, hemorragia vítrea).

Localização do IOFB: Eficaz para restringir a localização, como cavidade vítrea ou sub-retina.

Eletrorretinografia

Atenuação da onda b: Como indicador da função dos bastonetes para detectar alterações precoces. É o mais importante para determinar o momento do tratamento. ⁴⁾

Avaliação da gravidade: As alterações no padrão do eletrorretinograma refletem o grau de progressão da toxicidade do ferro.

Exame de OCT

Avaliação da camada de EPR e fotorreceptores: Avaliação quantitativa do grau de degeneração do epitélio pigmentar da retina e dos segmentos externos dos fotorreceptores.

Acompanhamento pós-operatório: Monitoramento da recuperação da retina após a remoção do IOFB.

Atenção ao diagnóstico incorreto

Em casos de IOFB negligenciados com curso crônico, pode ser diagnosticado erroneamente como uveíte anterior crônica. ³⁾ Em uveíte refratária ou opacidade do cristalino de causa desconhecida, é importante uma anamnese detalhada de trauma e busca ativa de IOFB por tomografia computadorizada.

Distribuição da acuidade visual

A distribuição da acuidade visual na coorte de 58 olhos de Parameswarappa et al. (2023) é mostrada abaixo. ¹⁾

A acuidade visual na consulta varia muito entre os pacientes, apresentando uma ampla distribuição desde boa visão até abaixo da percepção de luz.

Acuidade visual	Porcentagem
0,5 ou mais (bom)	Cerca de 34%
0,1 a 0,4 (redução moderada)	Cerca de 29%
Menos de 0,1 (redução grave)	Cerca de 37%

Q A siderose ocular pode ser descartada se a TC não encontrar corpo estranho?

A

A sensibilidade da TC depende do tamanho e material do corpo estranho. A TC de cortes finos é útil para detectar IOFB metálico, mas pode não detectar corpos estranhos muito pequenos ou não metálicos ²⁾. É necessária uma avaliação abrangente combinando achados clínicos (como midríase férrica, catarata ferruginosa).

5. Tratamento Padrão

A base do tratamento da siderose ocular é a remoção precoce do IOFB, com o objetivo de interromper a progressão da toxicidade do ferro.

Remoção Cirúrgica do IOFB

Vitrectomia (pars plana vitrectomy; PPV) é o principal procedimento para remoção de IOFB. ^{1, 2, 3, 4)}

• Uso de sonda magnética: A sonda magnética é eficaz para IOFB contendo ferro, e é combinada com PPV para remover o corpo estranho do interior do olho.³⁾
• Cirurgia de catarata simultânea: Se houver opacidade do cristalino (catarata ferruginosa), a cirurgia de catarata pode ser realizada simultaneamente com a PPV.²⁾

A distribuição dos locais de IOFB é mostrada abaixo.

Local do IOFB	Proporção
Cavidade vítrea	Mais comum
Suprarretiniano e subretiniano	O segundo mais comum
Câmara anterior e cristalino	Relativamente raro

Comparação dos Resultados de Acuidade Visual

No relatório de Parameswarappa et al. (2023), ao comparar a acuidade visual pós-operatória (BCVA) entre o grupo de remoção de IOFB e o grupo de não remoção, a média de logMAR foi de 1,0 no grupo de remoção versus 1,58 no grupo de não remoção, indicando resultados visuais significativamente melhores no grupo de remoção.¹⁾

Grupo	BCVA médio (logMAR)
Grupo de remoção de IOFB	1.0
Grupo sem remoção	1.58

Manejo do Glaucoma

Quando ocorre glaucoma siderótico, é necessário o controle da pressão intraocular com colírios, medicamentos orais e cirurgia. ⁴⁾ Como o glaucoma pode se desenvolver mesmo 15 anos após a lesão, o monitoramento da pressão intraocular a longo prazo é importante.

Notas sobre o Tratamento

• No estágio em que a onda b do eletrorretinograma desaparece, o dano aos fotorreceptores é irreversível, e a recuperação da visão pode não ser esperada após a remoção do IOFB. ⁴⁾
• Quanto mais o diagnóstico for atrasado devido à falha em detectar o corpo estranho, mais irreversível será o dano retiniano causado pela toxicidade do ferro.
• Após a remoção do IOFB, é necessário manejo contínuo para a degeneração retiniana e glaucoma residuais.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo Molecular da Toxicidade do Íon Ferro

O ferro retido no olho oxida-se e dissolve-se gradualmente, difundindo-se nos tecidos oculares como íons de ferro (Fe²⁺/Fe³⁺). O mecanismo central do dano celular causado pelos íons de ferro são as duas vias de reação seguintes: ^{4, 3)}

• Reação de Haber-Weiss e Reação de Fenton: Os íons de ferro catalisam a produção de espécies reativas de oxigênio (ROS), especialmente o radical hidroxila (·OH), que causa peroxidação lipídica da membrana celular, danos ao DNA e desnaturação de proteínas.
• Disfunção Mitocondrial: A disfunção mitocondrial induzida por ROS causa dano seletivo aos fotorreceptores, que são altamente dependentes de energia.

Dano Seletivo aos Bastonetes

Na siderose ocular, as anormalidades no eletrorretinograma são úteis para o diagnóstico precoce e avaliação da gravidade ⁴⁾. Observa-se diminuição da resposta sob adaptação ao escuro ou desaparecimento da resposta em casos avançados, servindo também como indicador para acompanhar a recuperação funcional após a remoção do corpo estranho intraocular.

Mecanismo de Desenvolvimento do Glaucoma

A deposição de ferro na malha trabecular causa obstrução mecânica da via de drenagem e citotoxicidade ⁴⁾. Isso aumenta a resistência ao fluxo do humor aquoso, resultando em glaucoma de ângulo aberto secundário. O dano trabecular pode persistir mesmo após a remoção do corpo estranho, exigindo manejo da pressão intraocular a longo prazo.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Otimização do Diagnóstico Precoce e Momento do Tratamento Usando Eletrorretinografia

A avaliação funcional por eletrorretinografia está sendo estudada como um indicador importante para determinar a indicação cirúrgica na siderose ocular. Ao quantificar a correlação entre o grau de redução da onda b e o dano real ao tecido retiniano, a remoção do IOFB em uma janela precoce onde “há toxicidade por ferro, mas ainda não atingiu dano irreversível” pode preservar a visão. ⁴⁾

Reversibilidade da Toxicidade por Ferro

Em alguns relatos, observou-se melhora nos achados da eletrorretinografia (recuperação parcial de cerca de 40%) quando o IOFB foi removido precocemente. Isso sugere que, em estágios leves de estresse oxidativo induzido por íons de ferro, a função tecidual pode se recuperar após a remoção, apoiando a intervenção precoce.

Q O que acontece se o IOFB for deixado por muito tempo?

A

A toxicidade do ferro é persistente e progressiva; se não tratada, a diminuição da visão, cegueira noturna e estreitamento do campo visual progridem irreversivelmente. Casos de glaucoma que surgiram mais de 15 anos após a lesão foram relatados, ⁴⁾ exigindo acompanhamento a longo prazo.

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8. Referências

1. Parameswarappa DC, Jabeen F, Arunachalam C. Clinical profile, demographic distribution, management and outcomes of ocular siderosis in 58 eyes. Indian J Ophthalmol. 2023;71(2):418-423.
2. Dass AB, Ferrone PJ, Chu YR, Esposito M, Gray L. Sensitivity of spiral computed tomography scanning for detecting intraocular foreign bodies. Ophthalmology. 2001;108(12):2326-2328.
3. Chai X, Li W, Zhao F, et al. Ocular siderosis misdiagnosed as chronic anterior uveitis: a case report. BMC Ophthalmol. 2026;26:102.
4. Hope-Ross M, Mahon GJ, Johnston PB. Ocular siderosis. Eye (Lond). 1993;7(Pt 3):419-425.