Seguridad láser en oftalmología

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• La luz láser es monocromática, colimada y coherente, y es especialmente peligrosa porque puede enfocarse en el ojo.
• La clasificación de la FDA (I a IV) define los niveles de peligro, y los láseres médicos corresponden a la clase IV.
• Los principales síntomas del daño por láser son destellos, disminución de la visión, manchas oscuras, visión distorsionada y alteraciones en la percepción del color.
• No existe un protocolo de tratamiento estandarizado para la lesión retiniana inducida por láser.
• La luz reflejada es la causa más frecuente de exposición accidental, y el reflejo de parpadeo se reduce mucho bajo anestesia.
• Para prevenir complicaciones de los láseres médicos, es esencial ajustar correctamente la longitud de onda, el tamaño del punto, el tiempo de exposición y la potencia.
• Ya se utilizan en la práctica nuevas tecnologías más seguras, como los láseres de barrido por patrones y los métodos de micropulso.

1. ¿Qué es la seguridad del láser en oftalmología?

LASER es la abreviatura de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación). Surgió del uso médico de la luz solar en civilizaciones antiguas y evolucionó hasta la moderna terapia láser precisa.

La luz láser tiene las tres características siguientes.

• Monocromática (monochromatic): está formada solo por luz de una sola longitud de onda.
• Colimada (collimated): el haz no se dispersa y avanza en paralelo.
• Coherente (coherent): las ondas de luz están en fase y se refuerzan entre sí.

Por estas características, el láser tiene una radiancia millones de veces mayor que la del sol. Como el ojo enfoca la luz láser en una pequeña zona de la retina más de 100 veces, en oftalmología la seguridad es especialmente importante¹.

Los efectos biológicos del láser se dividen en general en cinco tipos: destrucción, fotoablación, coagulación, hipertermia y reacción fotoquímica.

Los pigmentos (chromophores) del ojo que absorben la luz láser incluyen los siguientes.

• Melanina del epitelio pigmentario de la retina (RPE)
• Hemoglobina oxigenada y desoxigenada en los vasos sanguíneos
• Melanina de la úvea
• Xantófilo del pigmento macular
• Agua

El láser se utiliza en casi todas las áreas de la medicina. A medida que se generaliza, puede surgir fácilmente una sensación de confianza excesiva, y siempre hay que recordar que la cirugía con láser también es un procedimiento médico con riesgos.

Los láseres que se usan principalmente en oftalmología se muestran por rango de longitud de onda.

Rango de longitud de onda	Láser representativo	Usos principales
Rango ultravioleta (193 nm)	Excímero (ArF)	Corrección refractiva (LASIK), tratamiento de la opacidad corneal
Ultravioleta cercano a infrarrojo cercano	Femtosegundo	Colgajo de LASIK, ayuda en cirugía de cataratas
Luz visible (de verde a rojo)	Argón, criptón, diodo	Fotocoagulación retiniana, iridotomía, trabeculoplastia
Infrarrojo cercano (810 nm)	Semiconductor (diodo)	Fotocoagulación transescleral del cuerpo ciliar, fotocoagulación transescleral de la retina
Infrarrojo (1,064 nm)	Nd:YAG	Capsulotomía posterior, fotocoagulación transescleral del cuerpo ciliar
infrarrojo lejano (10,3 μm)	dióxido de carbono (CO₂)	incisión de la piel del párpado

Q ¿En qué se diferencia la luz láser de la luz normal?

A

La luz normal contiene muchas longitudes de onda y se dispersa en todas direcciones, pero la luz láser tiene tres características: una sola longitud de onda, paralelismo y coherencia. Por eso no se dispersa y llega lejos manteniendo un alto brillo; cuando se enfoca en el ojo, aporta energía concentrada a la retina.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

En la exposición aguda a un láser de alta densidad, primero se ve un destello brillante y luego aparece disminución de la visión por fototoxicidad. A continuación se indican los principales síntomas subjetivos.

• Destello: se ve una luz intensa justo después de la exposición.
• Disminución de la visión: causada por fototoxicidad o daño retiniano.
• Escotoma: defecto del campo visual correspondiente a la zona lesionada.
• Fotofobia: sensibilidad a la luz.
• Metamorfopsia: los objetos se ven deformados.
• Discromatopsia: alteración de la visión de los colores.
• Dolor ocular y cefalea transitorios: se observan en la fase aguda.

Los síntomas suelen presentarse en un solo ojo, o en ambos de forma asimétrica. El dolor crónico, el enrojecimiento y la irritación no se deben a una lesión por láser y sugieren otra causa.

Hallazgos clínicos (hallazgos que el médico confirma durante la exploración)

En el examen de fondo de ojo con dilatación pupilar se confirman hemorragia tisular, perforación y cicatrización. Las pruebas de imagen incluyen AOSLO, FA, autofluorescencia del fondo de ojo y OCT. La zona de la lesión y los hallazgos varían según la banda de longitud de onda.

Banda de longitud de onda	Láser representativo	Principales hallazgos oculares
450–480 nm (azul)	Láser azul	Defecto de la retina externa, agujero macular de espesor completo, edema macular
520–536 nm (verde)	verde argón	Defectos de la retina externa, destrucción y cicatrización del EPR
630–670 nm (rojo)	He-Ne, diodo rojo	Lesiones del EPR, destrucción y atrofia
1.064 nm (infrarrojo cercano)	Nd:YAG	Lesión del epitelio corneal, hemorragia macular, agujero macular de espesor completo

La lesión de la retina por láser Nd:YAG requiere especial precaución. Como la longitud de onda de 1.064 nm es invisible, los accidentes ocurren con facilidad, y los disparos accidentales en el laboratorio cuando no se usan gafas de protección son frecuentes. Puede causar lesión de la fóvea en el ojo dominante, formando lesiones de opacidad retiniana, hemorragia subretiniana y agujero macular. En los casos reportados, incluso el tratamiento con esteroides en la fase aguda no mejoró el pronóstico visual, y en el seguimiento a largo plazo se informó formación de membrana epirretiniana y una agudeza visual residual de 20/100².

A continuación se muestran las características de diversas pruebas de imagen.

• OCT: Detecta anomalías a nivel de la retina interna y externa, el EPR y la coroides a nivel micrométrico. Confirma agujeros maculares y aumento de la reflexión basal.
• FA: Observe hallazgos lineales en forma de estrías y la evolución temporal desde hipofluorescencia hasta un defecto de ventana del RPE hiperrfluorescente.
• rejilla de Amsler: útil para detectar metamorfopsia y escotomas centrales y paracentrales.
• campo visual Humphrey 10-2: muy sensible para detectar escotomas centrales focales.

Q ¿Qué alteraciones visuales produce una lesión por láser?

A

Con la exposición aguda a un láser de alta densidad, un destello va seguido de disminución de la visión. Después, pueden persistir un escotoma, metamorfopsia y alteración de la visión del color según la zona lesionada. El dolor crónico o el enrojecimiento sugieren una causa distinta de la lesión por láser, por lo que se necesita diagnóstico diferencial.

3. Causas y factores de riesgo

Exposición por láseres médicos

Los láseres médicos son controlados por el operador con un pedal y se administran a través de fibra óptica. Pueden contar con un haz de puntería (láser de apuntado). Los dispositivos de administración incluyen lámparas de hendidura, microscopios quirúrgicos, sondas intraoculares y oftalmoscopios indirectos. Los sistemas de administración se clasifican en cuatro tipos: transpupilar, transescleral, intraocular y de irradiación superficial.

Exposición por láseres no médicos

• Entorno comunitario (punteros láser, escáneres, proyectores): La potencia suele ser baja y transitoria, pero se ha informado que los láseres portátiles de alta potencia disponibles en internet causan daño de los fotorreceptores, agujeros maculares y hemorragia retiniana³⁴.
• Laboratorio e industria (corte, soldadura): Alta intensidad. Ocurre cuando no se siguen las pautas de manejo del equipo.
• Láseres militares: Se aplican a seguridad, táctica y comunicaciones. Las armas láser que provocan ceguera están prohibidas por los Convenios de Ginebra y el Protocolo de la ONU de 1995.
• Iluminación láser de aeronaves: es ilegal en EE. UU. Los principales problemas son la distracción y la alteración temporal de la visión, y la lesión ocular directa es poco frecuente.

Las lesiones por láser pueden estar infrarreportadas en todos los entornos.

Riesgo de peligro y clasificación por clases de la FDA

La luz reflejada es la causa más frecuente de exposición accidental. Las reflexiones de instrumentos quirúrgicos, lentes de contacto y la córnea son motivo de preocupación. Hay que tener en cuenta que la luz reflejada en longitudes de onda ultravioleta e infrarroja es invisible. Además, bajo anestesia, el reflejo de parpadeo se reduce mucho o desaparece.

Clase I

No peligroso: no hay riesgo para los ojos en el uso normal.

Impresoras láser, reproductores de CD/DVD, etc.

Clase II

Bajo riesgo: solo luz visible. Está protegido por el reflejo de parpadeo.

Lectores de códigos de barras, etc.

Clase III

Precaución: mirar directamente supone un riesgo grave.

Punteros láser, etc.

Clase IV

Alto riesgo: peligro grave para los ojos y la piel. La luz reflejada también es peligrosa.

Láseres de investigación y médicos. También hay riesgo de incendio.

El NHZ (Zona de Peligro Nominal) es el área en la que la dispersión del láser es limitada, por lo que el láser sigue concentrado y resulta peligroso incluso a larga distancia. Los láseres de Clase IV y su luz reflejada también conllevan riesgo de prender los paños quirúrgicos.

Cuanto menor es el diámetro del haz y más corto es el tiempo de exposición, más probable es que aparezcan complicaciones.

Q ¿Los punteros láser comerciales también pueden dañar los ojos?

A

Los punteros láser corresponden a la Clase III de la FDA, y mirarlos directamente es muy peligroso. Con el uso habitual y una exposición breve, la gravedad es baja, pero se han reportado daños permanentes en la retina con modelos de alta potencia de más de 5 mW disponibles en compras por internet. En particular, los niños con problemas de conducta, aprendizaje o salud mental tienen un mayor riesgo de autolesión, y una encuesta del Reino Unido informó que el 85% de los pacientes eran varones y el 80% tenía menos de 20 años⁴⁵.

4. Diagnóstico y pruebas

Si se sospecha una lesión por láser, se debe preguntar en detalle la longitud de onda, la potencia y el modo de emisión del láser utilizado. El examen de fondo de ojo con pupila dilatada es la evaluación básica.

A continuación se muestran las principales pruebas.

• OCT: Detecta anomalías de las capas internas y externas de la retina, el EPR y la coroides a nivel micrométrico. Evalúa agujeros maculares, elevación y aumento de la reflectividad en la base.
• FA (angiografía fluoresceínica de fondo de ojo): observa hallazgos lineales o en estrías y la evolución temporal de un defecto de ventana de RPE desde hipofluorescencia hasta hiperfluorescencia.
• Autofluorescencia de fondo de ojo (FAF): evalúa la disfunción de RPE.
• AOSLO (oftalmoscopía láser de barrido con óptica adaptativa): se utiliza para la visualización y el registro de alta resolución del daño tisular.
• Angiografía OCT: evalúa de forma no invasiva la circulación retinocoroidea. También puede realizarse en pacientes con alergia al medio de contraste.
• cartilla de Amsler: se usa para detectar metamorfopsia y escotoma paracentral.
• campimetría Humphrey 10-2: tiene alta sensibilidad para detectar escotoma central localizado.

5. Métodos de tratamiento estándar

No existe un protocolo de tratamiento estandarizado para la lesión retiniana inducida por láser.

• Corticoides (intravenosos u orales): se han propuesto para reducir la reacción inflamatoria celular dañina (como el edema macular). Hay informes de recuperación visual con prednisolona oral 0.5 mg/kg/día junto con luteína⁶, pero tienen efectos adversos y su eficacia para la lesión por láser Nd:YAG no está clara².
• Inhibidores de VEGF: se usan para tratar la neovascularización coroidea asociada a la lesión por láser.
• Terapia fotodinámica (PDT): puede usarse para la neovascularización coroidea.
• Tratamiento quirúrgico: por lo general no está indicado. En complicaciones que no se resuelven (agujero macular, membrana epirretiniana), puede realizarse la extracción quirúrgica de tejido cicatricial o hemorragia.

Como no se ha establecido un tratamiento eficaz, la prevención es lo más importante, como el uso riguroso de gafas protectoras.

Prevención de complicaciones al usar láser médico

La principal causa de las complicaciones es la coagulación excesiva. En la fotocoagulación, los parámetros de coagulación deben ajustarse en el orden de longitud de onda → diámetro del punto → tiempo de exposición → potencia.

• Ajuste del diámetro del punto: por regla general, 50–200 μm cerca de la fóvea y dentro del arco vascular, y 200–500 μm en la periferia.
• Ajuste del tiempo de exposición: cerca de la fóvea, 0,02–0,1 segundos; en la periferia, 0,2 segundos como base; en vasos anómalos, hasta 0,5 segundos.
• Ajuste de la potencia: si no se obtiene una marca de coagulación adecuada, no aumente la potencia sin más; considere el tratamiento quirúrgico.

A continuación se muestran las principales complicaciones de la fotocoagulación.

• Daño de la capa de fibras nerviosas → defectos del campo visual
• Hemorragia retiniana, subretiniana y sub-RPE; hemorragia coroidea
• Formación de membrana epirretiniana → desprendimiento traccional de retina
• Contracción del vítreo → hemorragia vítrea y empeoramiento del desprendimiento traccional de retina
• Insuficiencia circulatoria coroidea → edema macular, desprendimiento ciliocoroideo y desprendimiento exudativo de retina
• Neovascularización coroidea, catarata
• Irradiación accidental de la fóvea y del iris → atrofia del iris
• Trastorno de acomodación con midriasis

También se han informado como complicaciones de la fotocoagulación la opacidad corneal, la hemorragia en la cámara anterior, la atrofia del iris, las sinequias posteriores del iris y la catarata.

Precauciones durante el tratamiento

Cuanto menor es el diámetro de irradiación y más corto el tiempo de irradiación, más estrecha es el área de tratamiento y mayor es el riesgo de complicaciones. Las longitudes de onda azules (450–480 nm) se absorben con mucha fuerza por la xantofila, el pigmento de la mácula, por lo que no son adecuadas para tratar la mácula. En el tratamiento con láser, siempre se busca lograr el efecto deseado con la mínima energía necesaria.

Q ¿Existe tratamiento si el ojo resulta dañado por un láser?

A

No existe un protocolo de tratamiento estandarizado. Se pueden considerar esteroides, inhibidores de VEGF, PDT y cirugía según la situación, pero no siempre hay un tratamiento eficaz establecido. En particular, el efecto de la terapia con esteroides para una lesión por láser Nd:YAG no está claro. La prevención es lo más importante, y el uso de gafas protectoras es fundamental.

6. Fisiopatología y patogenia detallada

La luz láser es una luz coherente monocromática, altamente direccional y de alta potencia, y en los tejidos vivos actúa mediante mecanismos específicos según la longitud de onda.

Destrucción (Disruption)

Láser Nd:YAG (pulsado) es un ejemplo representativo. Corta mecánicamente el tejido mediante la formación de plasma. Se usa para capsulotomía posterior e incisión cutánea.

Fotoablación

Láser excímer (ArF 193 nm) es un ejemplo representativo. Emite pulsos que rompen los enlaces intermoleculares y destruye el tejido sin cicatriz. Se usa para la ablación corneal en LASIK.

Coagulación

Los láseres de luz visible (verde, amarillo y rojo) son ejemplos típicos. Son absorbidos por la melanina y la hemoglobina, y producen coagulación térmica. Se usan para la fotocoagulación retiniana y la iridotomía.

Reacción fotoquímica

La TFD (terapia fotodinámica) es un ejemplo representativo. Una sustancia fotosensibilizante absorbe la luz y produce especies reactivas de oxígeno que dañan el tejido. Se usa para tratar la neovascularización coroidea.

Las características de absorción según la longitud de onda en el rango de luz visible son las siguientes.

• Absorción de melanina: cuanto mayor es la longitud de onda, menor es el coeficiente de absorción.
• Absorción de hemoglobina: es máxima en las longitudes de onda amarillas y disminuye en las rojas.
• Penetración tisular: es mayor cuanto mayor es la longitud de onda. El amarillo se usa mucho porque tiene una alta eficiencia de conversión térmica.
• Longitudes de onda rojas: baja absorción por la hemoglobina y excelente penetración. Son adecuadas para lesiones bajo hemorragia y casos con opacidad de los medios transparentes del ojo.
• Longitudes de onda azules (450–480 nm): son absorbidas fuertemente por el pigmento macular xantofila. No son adecuadas para el tratamiento de la mácula.
• Láser de diodo (810 nm): tiene alta penetración en los tejidos y se utiliza para la fotocoagulación transescleral del cuerpo ciliar y la fotocoagulación transescleral de la retina. También coincide con la longitud de onda de absorción máxima de ICG.
• Láser de dióxido de carbono (10.3 μm): es absorbido por el agua y produce vaporización. Se utiliza en modo pulsado para incisiones de la piel del párpado.

El láser de femtosegundo (pulsos del orden de 10^-15 segundos) utiliza la destrucción del tejido por generación de plasma. Se aplica en la cirugía refractiva (creación del flap de LASIK) y en la cirugía de cataratas (incisiones corneales, capsulotomía anterior y fragmentación del núcleo).

7. Investigaciones más recientes y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para pacientes: lea esto

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en los hospitales habituales. Es información de referencia para especialistas sobre futuros avances médicos.

Láser de escaneo por patrones

Es una técnica que aplica automáticamente múltiples puntos de coagulación en un patrón con una sola exposición. El tiempo de exposición por punto es muy corto, de unos 0.02 segundos, por lo que limita el daño a las capas internas de la retina y a la coroides, y forma puntos de coagulación limitados a la capa externa. Puede acortar mucho el tiempo de tratamiento.

Fotocoagulación de pulso corto

Es un método de tratamiento en el que el tiempo de exposición se fija en aproximadamente una décima parte del habitual (0.01 a 0.02 segundos) y la potencia en unas tres veces más. Produce menos daño en las capas internas de la retina y reduce el dolor durante el tratamiento. También se dice que la ampliación a largo plazo de las cicatrices de coagulación es menor.

Fotocoagulación micropulsada

Es un tratamiento subumbral que coagula de forma selectiva solo el epitelio pigmentario de la retina. Se espera obtener efecto terapéutico minimizando el daño a la capa de fibras nerviosas de la retina.

Láser de navegación

Se trata de un sistema de administración tipo cámara de fondo de ojo, con funciones de irradiación automática y seguimiento. Puede superponerse con las imágenes de angiografía para lograr una irradiación de gran precisión.

Uso de la angiografía OCT

Es una técnica no invasiva que permite evaluar la circulación retinocoroidea y también puede realizarse en pacientes con alergia al medio de contraste. Se está difundiendo como una nueva opción de examen previo a la fotocoagulación láser.

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8. Referencias

Footnotes

1. Bhavsar KV, Michel Z, Greenwald M, Cunningham ET Jr, Freund KB. Retinal injury from handheld lasers: a review. Surv Ophthalmol. 2021;66(2):231-260. PMID: 32628946. ↩

2. Park DH, Kim IT. A case of accidental macular injury by Nd:YAG laser and subsequent 6 year follow-up. Korean J Ophthalmol. 2009;23(3):207-209. PMID: 19794950. ↩ ↩²

3. Birtel J, Harmening WM, Krohne TU, Holz FG, Charbel Issa P, Herrmann P. Retinal Injury Following Laser Pointer Exposure. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(49):831-837. PMID: 29271340. ↩

4. Linton E, Walkden A, Steeples LR, Bhargava A, Williams C, Bailey C, Quhill FM, Kelly SP. Retinal burns from laser pointers: a risk in children with behavioural problems. Eye (Lond). 2019;33(3):492-504. PMID: 30546136. ↩ ↩²

5. Farassat N, Boehringer D, Luebke J, Ness T, Agostini H, Reinhard T, Lagrèze WA, Reich M. Incidence and long-term outcome of laser pointer maculopathy in children. Int Ophthalmol. 2023;43(7):2397-2405. PMID: 36670265. ↩

6. Marinescu AI, Hall CM. Laser-Induced Maculopathy and Outcomes After Treatment With Corticosteroids and Lutein. Cureus. 2021;13(9):e18268. PMID: 34692258. ↩