Göz hastalıklarında lazer güvenliği

Bir bakışta önemli noktalar

Lazer, tek renkli, paralel ve tutarlı bir ışıktır ve göze odaklanabildiği için özellikle tehlikelidir.
FDA sınıflandırması (I–IV), tehlike düzeylerini belirler ve tıbbi lazerler Sınıf IV’e karşılık gelir.
Lazer hasarının başlıca belirtileri ışık çakmaları, görme azalması, koyu lekeler, görmede bozulma ve renk görme bozukluğudur.
Lazer kaynaklı retina hasarı için standart bir tedavi protokolü yoktur.
Yansıyan ışık, istemsiz maruziyetin en sık nedenidir ve anestezi altında göz kırpma refleksi belirgin şekilde azalır.
Tıbbi lazerlerin komplikasyonlarını önlemek için dalga boyu, nokta boyutu, uygulama süresi ve gücün doğru ayarlanması gerekir.
Pattern scan lazerler ve mikro puls yöntemleri gibi daha güvenli yeni teknolojiler artık pratikte kullanılmaktadır.

1. Oftalmolojide lazer güvenliği nedir

LASER, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (uyarılmış ışıma ile ışık yükseltmesi) ifadesinin kısaltmasıdır. Kökeni, antik uygarlıkların güneş ışığını tıbbi amaçla kullanmasına dayanır ve modern, hassas lazer tedavisine dönüşmüştür.

Lazer ışığının aşağıdaki üç özelliği vardır.

Tek renkli (monochromatic): yalnızca tek bir dalga boyundaki ışıktan oluşur.
Düzeltilmiş (collimated): ışın yayılmaz ve paralel ilerler.
Koherent (coherent): ışık dalgalarının fazları uyumludur ve birbirini güçlendirir.

Bu özellikler nedeniyle lazerin ışıma parlaklığı güneşten milyonlarca kat daha yüksektir. Göz, lazeri retinada küçük bir alana 100 kattan fazla odakladığı için oftalmolojide güvenlik yönetimi özellikle önemlidir¹.

Lazerin biyolojik etkileri genel olarak beş türe ayrılır: yıkım, fotoablasyon, koagülasyon, hipertermi ve fotokimyasal reaksiyon.

Gözde lazer ışığını emen pigmentler (chromophore) şunlardır.

Retinal pigment epitelindeki (RPE) melanin
Kan damarlarındaki oksijenli ve oksijensiz hemoglobin
Üveadaki melanin
Makula pigmentindeki ksantofil
Su

Lazer, tıbbın hemen hemen tüm alanlarında kullanılır. Yaygınlaştıkça kolayca bir rehavet oluşabilir ve lazer cerrahisinin de risk taşıyan bir tıbbi işlem olduğunu her zaman akılda tutmak gerekir.

Göz hekimliğinde başlıca kullanılan lazerler, dalga boyu aralığına göre gösterilmiştir.

Dalga boyu aralığı	Temsilî lazer	Başlıca kullanım alanları
Ultraviyole aralığı (193 nm)	Eksimer (ArF)	Kırma kusuru düzeltme (LASIK), kornea bulanıklığı tedavisi
Yakın ultraviyoleden yakın kızılötesine	Femtosaniye	LASIK flebi, katarakt cerrahisine yardımcı
Görünür ışık (yeşilden kırmızıya)	Argon, kripton, diyot	Retina fotokoagülasyonu, iridotomi, trabeküloplasti
Yakın kızılötesi (810 nm)	Yarı iletken (diyot)	Transskleral siliyer cisim fotokoagülasyonu, transskleral retina fotokoagülasyonu
Kızılötesi (1.064 nm)	Nd:YAG	Arka kapsülotomi, transskleral siliyer cisim fotokoagülasyonu
uzak kızılötesi (10,3 μm)	karbondioksit (CO₂)	göz kapağı derisi kesisi

Q Lazer ışığı normal ışıktan nasıl farklıdır?

Normal ışık birçok dalga boyu içerir ve her yöne yayılır; lazer ışığı ise üç özelliğe sahiptir: tek dalga boyu, paralellik ve koherens. Bu nedenle dağılmaz ve yüksek parlaklığını koruyarak uzağa ulaşır; göze odaklandığında retinaya yoğun enerji verir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Öznel belirtiler

Yüksek yoğunluklu lazer maruziyetinde önce parlak bir ışık çakması görülür, ardından fototoksisite nedeniyle görme azalması olur. Başlıca öznel belirtiler şunlardır.

Işık çakması: maruziyetten hemen sonra parlak ışık görmek.
Görme azalması: fototoksisite veya retina hasarı nedeniyle.
Skotom: hasarlı bölgeye karşılık gelen görme alanı kaybı.
Fotofobi: ışığa hassasiyet.
Metamorfopsi: Nesneler bozuk görünür.
Diskromatopsi: renk görmede bozukluk.
Geçici göz ağrısı ve baş ağrısı: akut dönemde görülür.

Belirtiler çoğu zaman tek gözde ya da her iki চোখta asimetrik olarak görülür. Kronik ağrı, kızarıklık ve tahriş hissi lazer hasarına bağlı değildir; başka bir nedeni düşündürür.

Klinik bulgular (muayenede doktorun doğruladığı bulgular)

Göz bebeği genişletilerek yapılan fundus muayenesinde doku kanaması, perforasyon ve skarlaşma doğrulanır. Görüntüleme yöntemleri arasında AOSLO, FA, fundus otofloresansı ve OCT yer alır. Hasar yeri ve bulgular dalga boyu bandına göre değişir.

Dalga boyu bandı	Yaygın lazer	Başlıca göz bulguları
450–480 nm (mavi)	Mavi lazer	Dış retina defekti, tam kat makula deliği, makula ödemi
520–536 nm (yeşil)	argon yeşili	Dış retina defektleri, RPE yıkımı ve skarlaşma
630–670 nm (kırmızı)	He-Ne, diyot kırmızı	RPE lezyonları, yıkım ve atrofi
1.064 nm (yakın kızılötesi)	Nd:YAG	Kornea epitel hasarı, makula kanaması, tam kat makula deliği

Nd:YAG lazerine bağlı retina hasarı özellikle dikkat gerektirir. 1.064 nm dalga boyu görünmez olduğu için kazalar kolayca meydana gelir ve laboratuvarda koruyucu gözlük kullanılmadığında yanlışlıkla atışlar sık görülür. Bu durum, baskın চোখta fovea hasarına yol açarak retina opaklık lezyonları, subretinal kanama ve makula deliği oluşturabilir. Bildirilen olgularda, akut dönemde steroid tedavisi uygulansa bile görme prognozu düzelmemiştir ve uzun süreli izlemde epiretinal membran oluşumu ile 20/100 görme kalması bildirilmiştir².

Çeşitli görüntüleme incelemelerinin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.

OCT: İç ve dış retina, RPE ve koroid düzeyindeki anormallikleri mikron düzeyinde saptar. Makula deliğini ve tabandaki artmış yansımayı doğrular.
FA: Çizgisel, şerit benzeri bulguları ve hipofloresanstan hiperfloresan RPE pencere defektine zaman içindeki değişimi gözleyin.
Amsler kartı: metamorfopsi ile santral ve parasantral skotomları saptamada yararlıdır.
Humphrey görme alanı 10-2: odak santral skotomları saptamada yüksek duyarlılığa sahiptir.

Q Lazer hasarında hangi görsel bozukluklar ortaya çıkar?

Yüksek yoğunluklu lazere akut maruziyette bir ışık çakmasını görme azalması izler. Ardından hasarlı bölgeye uyan skotom, metamorfopsi ve renk görme bozukluğu devam edebilir. Kronik ağrı veya kızarıklık, lazer hasarı dışı bir nedeni düşündürür; bu nedenle ayırıcı tanı gerekir.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Tıbbi lazer maruziyeti

Tıbbi lazerler operatör tarafından ayak pedalı ile kontrol edilir ve optik fiberler aracılığıyla iletilir. Hedefleme ışını (aiming beam) bulunabilir. İletim cihazları arasında yarık lamba, cerrahi mikroskop, intraoküler prob ve indirekt oftalmoskop yer alır. İletim sistemleri dört tipe ayrılır: transpupiller, transskleral, intraoküler ve yüzey ışınlaması.

Tıbbi olmayan lazer maruziyeti

Toplum ortamı (lazer işaretçileri, tarayıcılar, projektörler): Güç genellikle düşük ve geçicidir, ancak çevrimiçi olarak satılan yüksek güçlü elde taşınır lazerlerin fotoreseptör hasarı, makula deliği ve retina kanamasına yol açabildiği bildirilmiştir³⁴.
Laboratuvar ve endüstri (kesme, kaynak): Yüksek yoğunluk. Ekipman kullanım yönergelerine uyulmadığında ortaya çıkar.
Askeri lazerler: Güvenlik, taktik ve iletişim alanlarında kullanılır. Körlüğe yol açan lazer silahları Cenevre Sözleşmeleri ve 1995 BM Protokolü tarafından yasaklanmıştır.
Uçaklara lazer tutulması: ABD’de yasadışıdır. Başlıca sorunlar dikkat dağılması ve geçici görme bozukluğudur; doğrudan göz hasarı ise nadirdir.

Lazer yaralanmaları tüm ortamlarda eksik bildiriliyor olabilir.

Tehlike riski ve FDA sınıf sınıflandırması

Yansıyan ışık, kazara maruziyetin en sık nedenidir. Cerrahi aletler, kontakt lensler ve korneadan yansıma sorun oluşturur. Ultraviyole ve kızılötesi dalga boylarındaki yansıyan ışığın görünmez olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca anestezi altında kırpma refleksi büyük ölçüde azalır veya kaybolur.

Sınıf I

Tehlikesiz: normal kullanımda göz için risk yoktur.

Lazer yazıcılar, CD/DVD oynatıcılar vb.

Sınıf II

Düşük risk: yalnızca görünür ışık. Kırpma refleksiyle korunur.

Barkod tarayıcıları vb.

Sınıf III

Dikkat: doğrudan bakmak ciddi bir tehlike oluşturur.

Lazer işaretleyiciler vb.

Sınıf IV

Yüksek risk: gözler ve cilt için ciddi tehlike. Yansıyan ışık da tehlikelidir.

Araştırma ve tıbbi lazerler. Yangın riski de vardır.

NHZ (Nominal Tehlike Bölgesi), lazerin yayılımının sınırlı olduğu alandır; bu nedenle lazer uzak mesafelerde bile yoğun kalır ve tehlikeli olur. Sınıf IV lazerler ve yansıyan ışıkları ayrıca örtülerin tutuşma riski taşır.

Spot çapı ne kadar küçük ve maruz kalma süresi ne kadar kısa olursa, komplikasyon gelişme olasılığı o kadar artar.

Q Piyasada satılan lazer işaretleyiciler de göze zarar verebilir mi?

Lazer işaretleyiciler FDA Sınıf III’e karşılık gelir ve doğrudan bakmak ciddi derecede tehlikelidir. Normal kullanımda ve kısa süreli maruziyette şiddet düşüktür, ancak çevrim içi alışverişte bulunabilen 5 mW üzerindeki yüksek güçlü modellerle kalıcı retina hasarı bildirilmektedir. Özellikle davranış, öğrenme veya ruh sağlığı sorunları olan çocuklarda kendine zarar verme riski daha yüksektir ve Birleşik Krallık’ta yapılan bir araştırmada hastaların %85’inin erkek, %80’inin 20 yaşın altında olduğu bildirilmiştir⁴⁵.

4. Tanı ve tetkikler

Lazer hasarından şüpheleniliyorsa, kullanılan lazerin dalga boyu, gücü ve emisyon modu ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Genişletilmiş pupilla ile fundus muayenesi temel değerlendirmedir.

Başlıca tetkikler aşağıda verilmiştir.

OCT: İç ve dış retina, RPE ve koroiddeki anormallikleri mikron düzeyinde saptar. Makula deliği, kabarıklık ve tabandaki yansıtıcılık artışını değerlendirir.
FA (floresein fundus anjiyografisi): çizgisel ya da şerit benzeri bulguları ve hipofloresanstan hiperfloresan RPE pencere defektine zaman içindeki değişimi izler.
fundus otofloresansı (FAF): RPE işlev bozukluğunu değerlendirir.
AOSLO (adaptif optikli taramalı lazer oftalmoskopisi): doku hasarının yüksek çözünürlüklü görüntülenmesi ve kaydı için kullanılır.
OCT anjiyografisi: retina-koroid dolaşımını invaziv olmadan değerlendirir. Kontrast madde alerjisi olan hastalarda da yapılabilir.
Amsler çizelgesi: metamorfopsi ve parasantral skotomu saptamak için kullanılır.
Humphrey görme alanı 10-2: lokalize santral skotomları saptamada çok hassastır.

5. Standart tedavi yöntemleri

Lazerle oluşan retina hasarı için standartlaştırılmış bir tedavi protokolü yoktur.

Steroidler (damar içi veya ağızdan): zararlı hücresel inflamatuvar yanıtı (makula ödemi gibi) azaltmak için önerilmiştir. Ağızdan prednizolon 0.5 mg/kg/gün ile lutein birlikte verildiğinde görme düzelmesi bildirilen olgular vardır⁶; ancak yan etkileri vardır ve Nd:YAG lazer hasarındaki etkileri belirsizdir².
VEGF inhibitörleri: lazer hasarıyla ilişkili koroidal neovaskülarizasyon tedavisinde kullanılır.
Fotodinamik tedavi (PDT): koroidal neovaskülarizasyonda kullanılabilir.
Cerrahi tedavi: genellikle endike değildir. Düzelmeyen komplikasyonlarda (makula deliği, epiretinal membran) skar dokusu veya kanamanın cerrahi olarak çıkarılması yapılabilir.

Etkili bir tedavi henüz belirlenmediği için, koruyucu gözlüklerin düzenli kullanımı gibi önlem almak en önemlisidir.

Tıbbi lazer kullanımı sırasında komplikasyonların önlenmesi

Aşırı koagülasyon komplikasyonların başlıca nedenidir. Fotokoagülasyonda koagülasyon ayarları sırasıyla dalga boyu → spot çapı → uygulama süresi → güç olarak yapılır.

Spot çapı ayarı: Kural olarak fovea yakınında ve vasküler arkad içinde 50–200 μm, çevrede ise 200–500 μm.
Uygulama süresi ayarı: Fovea yakınında 0,02–0,1 saniye, çevrede temel olarak 0,2 saniye ve anormal damarlar için en fazla 0,5 saniye.
Güç ayarı: Uygun bir koagülasyon odağı elde edilemiyorsa, gücü gelişigüzel artırmayın; cerrahi tedaviyi değerlendirin.

Fotokoagülasyonun başlıca komplikasyonları şunlardır.

Sinir lifi tabakası hasarı → görme alanı kusurları
Retina, subretinal ve sub-RPE kanaması; koroid kanaması
Epiretinal membran oluşumu → traksiyonel retina dekolmanı
Vitreus büzülmesi → vitreus kanaması ve traksiyonel retina dekolmanının kötüleşmesi
Koroidal dolaşım yetersizliği → makula ödemi, siliyokoroidal dekolman ve eksudatif retina dekolmanı
Koroidal neovaskülarizasyon, katarakt
Fovea ve irisin yanlışlıkla ışınlanması → iris atrofisi
Midriyazis ile birlikte akomodasyon bozukluğu

Fotokoagülasyonda kornea bulanıklığı, ön kamarada kanama, iris atrofisi, iris arka sinşisi ve katarakt da komplikasyon olarak bildirilmiştir.

Q Bir lazer göze hasar verirse tedavi var mı?

Standart bir tedavi protokolü yoktur. Duruma göre steroidler, VEGF inhibitörleri, PDT ve cerrahi düşünülebilir; ancak etkili bir tedavi her zaman belirlenmiş değildir. Özellikle Nd:YAG lazer hasarında steroid tedavisinin etkisi belirsizdir. Korunma en önemlisidir ve koruyucu gözlük kullanımı esastır.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı gelişim mekanizması

Lazer ışığı, yüksek yönlülüğe sahip, yüksek güçlü, tek dalga boylu koherent bir ışıktır ve canlı dokuda dalga boyuna özgü mekanizmalarla etki eder.

Yıkım (Disruption)

Nd:YAG lazer (darbeli dalga) tipik bir örnektir. Plazma oluşumu yoluyla dokuyu mekanik olarak keser. Arka kapsülotomi ve cilt insizyonu için kullanılır.

Fotoablasyon

Eksimer lazer (ArF 193 nm) tipik örnektir. Darbeli ışın yayarak moleküller arası bağları koparır ve dokuyu iz bırakmadan yok eder. LASIK kornea ablasyonunda kullanılır.

Koagülasyon

Görünür ışık lazerleri (yeşil, sarı, kırmızı) tipik örneklerdir. Melanin ve hemoglobin tarafından emilir ve termal koagülasyona yol açar. Retina fotokoagülasyonu ve iridotomi için kullanılır.

Fotokimyasal reaksiyon

PDT (fotodinamik tedavi) tipik örnektir. Işığa duyarlı bir madde ışığı emer ve dokuya zarar veren reaktif oksijen türleri üretir. Koroid neovaskülarizasyonunun tedavisinde kullanılır.

Görünür ışık aralığında dalga boyuna göre soğurma özellikleri şu şekildedir.

Melanin absorpsiyonu: Dalga boyu uzadıkça soğurma katsayısı azalır.
Hemoglobin absorpsiyonu: Sarı dalga boylarında en yüksektir, kırmızı dalga boylarında azalır.
Doku penetrasyonu: Dalga boyu uzadıkça artar. Sarı ışık, ısıl dönüşüm verimi yüksek olduğu için sık kullanılır.
Kırmızı dalga boyları: hemoglobin absorpsiyonu düşüktür ve penetrasyonu yüksektir. Kanama altındaki lezyonlar ve gözün saydam ortamlarında bulanıklık olan olgular için uygundur.
Mavi dalga boyları (450–480 nm): maküler pigment ksantofil tarafından güçlü şekilde absorbe edilir. Makula tedavisi için uygun değildir.
Diyot lazer (810 nm): Dokuya nüfuzu yüksektir ve transskleral siliyer cisim fotokoagülasyonu ile transskleral retina fotokoagülasyonunda kullanılır. Ayrıca ICG’nin maksimum absorbsiyon dalga boyuyla da uyumludur.
Karbondioksit lazer (10.3 μm): Su tarafından emilir ve buharlaşmaya yol açar. Darbeli modda göz kapağı derisi kesilerinde kullanılır.

Femtosaniye lazer (10^-15 saniye düzeyinde darbeler) plazma oluşumuna bağlı doku yıkımını kullanır. Kırma kusuru cerrahisinde (LASIK flep oluşturma) ve katarakt cerrahisinde (kornea kesileri, ön kapsülotomi, çekirdek parçalama) uygulanır.

7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)

Desen tarama lazeri

Bu teknik, tek bir uygulamada birden fazla koagülasyon noktasını desen halinde otomatik olarak uygular. Nokta başına uygulama süresi çok kısadır, yaklaşık 0.02 saniyedir; böylece retina iç katmanları ve koroide verilen hasar sınırlanır ve dış katmanla sınırlı koagülasyon noktaları oluşur. Tedavi süresini büyük ölçüde kısaltabilir.

Kısa darbeli fotokoagülasyon

Bu tedavide uygulama süresi geleneksel sürenin yaklaşık 1/10’u (0.01 ila 0.02 saniye), çıkış gücü ise yaklaşık 3 katı olarak ayarlanır. Retina iç katmanlarında daha az hasar oluşturur ve tedavi sırasında ağrıyı azaltır. Uzun vadede koagülasyon lekelerinin genişlemesinin de daha az olduğu söylenir.

Mikrodarbeli fotokoagülasyon

Bu, yalnızca retina pigment epitelini seçici olarak koagüle eden eşik altı bir tedavidir. Retina sinir lifi tabakasına verilen hasarı en aza indirirken tedavi etkisi sağlaması beklenir.

Navigasyon lazeri

Bu, otomatik ışınlama ve takip işlevlerine sahip, fundus kamerası tipi bir dağıtım sistemidir. Anjiyografi görüntüleriyle üst üste getirilebilir ve böylece yüksek hassasiyetli ışınlama sağlar.

OCT anjiyografinin kullanımı

Bu, retinokoroidal dolaşımı değerlendirebilen invaziv olmayan bir tekniktir ve kontrast madde alerjisi olan hastalarda da uygulanabilir. Lazer fotokoagülasyon öncesi inceleme için yeni bir seçenek olarak yaygınlaşmaktadır.

8. Kaynaklar

Bhavsar KV, Michel Z, Greenwald M, Cunningham ET Jr, Freund KB. Retinal injury from handheld lasers: a review. Surv Ophthalmol. 2021;66(2):231-260. PMID: 32628946. ↩
Park DH, Kim IT. A case of accidental macular injury by Nd:YAG laser and subsequent 6 year follow-up. Korean J Ophthalmol. 2009;23(3):207-209. PMID: 19794950. ↩ ↩²
Birtel J, Harmening WM, Krohne TU, Holz FG, Charbel Issa P, Herrmann P. Retinal Injury Following Laser Pointer Exposure. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(49):831-837. PMID: 29271340. ↩
Linton E, Walkden A, Steeples LR, Bhargava A, Williams C, Bailey C, Quhill FM, Kelly SP. Retinal burns from laser pointers: a risk in children with behavioural problems. Eye (Lond). 2019;33(3):492-504. PMID: 30546136. ↩ ↩²
Farassat N, Boehringer D, Luebke J, Ness T, Agostini H, Reinhard T, Lagrèze WA, Reich M. Incidence and long-term outcome of laser pointer maculopathy in children. Int Ophthalmol. 2023;43(7):2397-2405. PMID: 36670265. ↩
Marinescu AI, Hall CM. Laser-Induced Maculopathy and Outcomes After Treatment With Corticosteroids and Lutein. Cureus. 2021;13(9):e18268. PMID: 34692258. ↩