سلامة الليزر في طب العيون

نقاط مهمة في لمحة

الليزر ضوء أحادي اللون وموازٍ ومترابط، وهو خطير بشكل خاص لأنه يمكن تركيزه على العين.
يحدد تصنيف FDA (من I إلى IV) مستويات الخطر، ويقابل الليزر الطبي الفئة IV.
الأعراض الذاتية الرئيسية لإصابة الليزر هي الومضات، وانخفاض البصر، والبقع العمياء، وتشوه الرؤية، واضطراب تمييز الألوان.
لا يوجد بروتوكول علاجي موحد لإصابة الشبكية الناجمة عن الليزر.
الضوء المنعكس هو السبب الأكثر شيوعًا للتعرّض غير المقصود، كما أن منعكس الرمش يقلّ كثيرًا تحت التخدير.
للوقاية من مضاعفات الليزر الطبي، لا بد من ضبط الطول الموجي، وحجم البقعة، ومدة التعرض، والقدرة بشكل مناسب.
وقد أصبحت التقنيات الجديدة الأكثر أمانًا، مثل ليزر المسح النمطي وطرق النبضة الدقيقة، مستخدمة عمليًا بالفعل.

1. ما هي سلامة الليزر في طب العيون

LASER هو اختصار لـ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (تضخيم الضوء بالانبعاث المحفَّز للإشعاع). بدأ استخدامه الطبي مع ضوء الشمس في الحضارات القديمة، ثم تطور إلى العلاج الدقيق الحديث بالليزر.

يتميز ضوء الليزر بالخصائص الثلاث التالية.

أحادي اللون (monochromatic): يتكوّن من ضوء ذي طول موجي واحد فقط.
متوازي الحزمة (collimated): لا يتشتت الشعاع ويسير بشكل متوازٍ.
متماسك (coherent): تكون أطوار موجات الضوء متوافقة فتتعزز معًا.

وبسبب هذه الخصائص، تكون شدة إشعاع الليزر أعلى بملايين المرات من الشمس. ولأن العين تُركّز ضوء الليزر على منطقة صغيرة من الشبكية بأكثر من 100 مرة، فإن إدارة السلامة مهمة بشكل خاص في طب العيون¹.

تنقسم التأثيرات الحيوية لليزر على نحو عام إلى خمسة أنواع: التدمير، والاستئصال الضوئي، والتخثر، وفرط الحرارة، والتفاعل الكيميائي الضوئي.

تشمل الأصباغ (chromophores) في العين التي تمتص ضوء الليزر ما يلي.

الميلانين في الظهارة الصبغية للشبكية (RPE)
الهيموغلوبين المؤكسج وغير المؤكسج في الأوعية الدموية
الميلانين في العنبية
الزانثوفيل في صبغة البقعة
الماء

يُستخدم الليزر في معظم مجالات الطب تقريبًا. ومع انتشاره قد ينشأ شعور بالتهاون بسهولة، ومن المهم دائمًا أن نتذكر أن جراحة الليزر هي أيضًا إجراء طبي ينطوي على مخاطر.

تُعرض الليزرات المستخدمة أساسًا في طب العيون حسب نطاق الطول الموجي.

نطاق الطول الموجي	الليزر النموذجي	الاستخدامات الرئيسية
النطاق فوق البنفسجي (193 نانومتر)	إكزايمر (ArF)	تصحيح العيوب الانكسارية (LASIK)، علاج عتامة القرنية
من الأشعة فوق البنفسجية القريبة إلى الأشعة تحت الحمراء القريبة	فيمتوثانية	شريحة LASIK، المساعدة في جراحة الساد
الضوء المرئي (من الأخضر إلى الأحمر)	أرغون، كريبتون، ديود	التخثير الضوئي الشبكي، بضع القزحية، رأب الشبكة التربيقية
الأشعة تحت الحمراء القريبة (810 نانومتر)	شبه موصل (ديود)	التخثير الضوئي عبر الصلبة للجسم الهدبي، التخثير الضوئي عبر الصلبة للشبكية
الأشعة تحت الحمراء (1,064 نانومتر)	Nd:YAG	بضع المحفظة الخلفية، التخثير الضوئي عبر الصلبة للجسم الهدبي
الأشعة تحت الحمراء البعيدة (10.3 ميكرومتر)	ثاني أكسيد الكربون (CO₂)	شق جلد الجفن

Q كيف يختلف ضوء الليزر عن الضوء العادي؟

يحتوي الضوء العادي على أطوال موجية عديدة ويتشتت في كل الاتجاهات، أما ضوء الليزر فيتميز بثلاث خصائص: طول موجي واحد، وتوازي، وتماسك. لذلك لا يتشتت ويصل إلى مسافات بعيدة مع الحفاظ على سطوع عالٍ؛ وعندما يُركَّز في العين، فإنه يوجّه طاقة مركزة إلى الشبكية.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

عند التعرض الحاد لليزر عالي الكثافة، يُرى أولاً وميض ساطع، ثم يحدث انخفاض في الرؤية بسبب السمية الضوئية (phototoxicity). وفيما يلي الأعراض الذاتية الرئيسية.

وميض: رؤية ضوء شديد مباشرة بعد التعرض.
انخفاض الرؤية: بسبب السمية الضوئية أو إصابة الشبكية.
بقعة عمياء (scotoma): نقص في المجال البصري يتوافق مع موضع الإصابة.
رهاب الضوء (photophobia): حساسية تجاه الضوء.
تبدل الشكل (metamorphopsia): تبدو الأشياء مشوهة.
خلل تمييز الألوان (dyschromatopsia): اضطراب في رؤية الألوان.
ألم عيني وصداع مؤقتان: يُلاحظان في المرحلة الحادة.

غالبًا ما تكون الأعراض في عين واحدة، أو في كلتا العينين بشكل غير متساوٍ. الألم المزمن والاحمرار والإحساس بالتهيج لا تنتج عن إصابة الليزر، بل تشير إلى سبب آخر.

العلامات السريرية (العلامات التي يؤكدها الطبيب أثناء الفحص)

في فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة، يتم التأكد من نزف الأنسجة والانثقاب والتندب. وتشمل فحوص التصوير AOSLO وFA والتألق الذاتي لقاع العين وOCT. تختلف مواضع الإصابة والنتائج حسب نطاق الطول الموجي.

نطاق الطول الموجي	الليزر النموذجي	أهم العلامات العينية
450–480 نانومتر (أزرق)	ليزر أزرق	عيب في الشبكية الخارجية، ثقب بقعي كامل السماكة، وذمة بقعية
520–536 نانومتر (أخضر)	أخضر الأرجون	عيوب في الشبكية الخارجية، وتخرب وتندب في RPE
630–670 نانومتر (أحمر)	He-Ne، ديود أحمر	آفات RPE، التخرب والضمور
1,064 نانومتر (تحت الأحمر القريب)	Nd:YAG	إصابة الظهارة القرنية، نزف بقعي، ثقب بقعي كامل السُمك

تتطلب إصابة الشبكية بليزر Nd:YAG حذراً خاصاً. ولأن طول الموجة 1,064 نانومتر غير مرئي، فإن الحوادث تقع بسهولة، كما أن الإطلاق العرضي في المختبر عند عدم استخدام نظارات واقية شائع. وقد يسبب أذية في النقرة في العين المسيطرة، مع تشكل آفات عتامة شبكية ونزف تحت الشبكية وثقب بقعي. وفي الحالات المبلغ عنها، لم يتحسن الإنذار البصري حتى مع علاج الستيرويد في المرحلة الحادة، كما أُبلغ في المتابعة طويلة الأمد عن تشكل غشاء فوق الشبكية وبقاء حدة بصر 20/100².

تُعرض فيما يلي خصائص مختلف فحوص التصوير.

OCT: يكشف الشذوذات على مستوى الشبكية الداخلية والخارجية وRPE والمشيمية بدقة ميكرونية. يؤكد الثقب البقعي وزيادة الانعكاس في القاع.
FA: تُلاحَظ مظاهر خطية شبيهة بالأشرطة، مع تغيرات زمنية من نقص التألق إلى عيب نافذة في RPE مفرط التألق.
مخطط آمسلر: مفيد في كشف التشوه البصري والنقطة العمياء المركزية وشبه المركزية.
فحص المجال البصري هَمفري 10-2: شديد الحساسية لكشف النقاط العمياء المركزية البؤرية.

Q ما الاضطرابات البصرية التي تحدث مع أذية الليزر؟

مع التعرض الحاد لليزر عالي الكثافة، يتبع الوميض انخفاضٌ في الرؤية. بعد ذلك قد تستمر النقطة العمياء والتشوه البصري واضطراب تمييز الألوان بما يتوافق مع موضع الإصابة. أما الألم المزمن أو الاحمرار فيوحيان بسبب آخر غير أذية الليزر، لذا يلزم التفريق التشخيصي.

3. الأسباب وعوامل الخطر

التعرض لليزر الطبي

يُتحكم بالليزرات الطبية بواسطة المشغل عبر دواسة قدم، وتُنقل عبر الألياف الضوئية. وقد تُزوَّد بشعاع تصويب (ليزر توجيه). وتشمل أجهزة الإيصال المصباح الشقي والمجهر الجراحي والمجسات داخل العين ومنظار العين غير المباشر. وتُصنَّف أنظمة الإيصال إلى أربعة أنواع: عبر الحدقة، وعبر الصلبة، وداخل العين، والإشعاع السطحي.

التعرض لليزر غير الطبي

البيئة المجتمعية (مؤشرات الليزر، والماسحات، وأجهزة العرض): تكون القدرة عادة منخفضة ومؤقتة، لكن أُبلغ أن الليزرات المحمولة عالية القدرة المتاحة عبر التسوق الإلكتروني قد تسبب أذية للمستقبلات الضوئية، وثقبًا بقعيًا، ونزفًا شبكيًا³⁴.
المختبر والصناعة (القطع، اللحام): شدة عالية. يحدث ذلك عند عدم الالتزام بإرشادات تشغيل المعدات.
الليزرات العسكرية: تُستخدم في الأمن والتكتيك والاتصالات. أسلحة الليزر التي تسبب العمى محظورة بموجب اتفاقيات جنيف وبروتوكول الأمم المتحدة لعام 1995.
تسليط الليزر على الطائرات: غير قانوني في الولايات المتحدة. المشكلتان الرئيسيتان هما التشتيت واضطراب الرؤية المؤقت، وتكون إصابة العين المباشرة غير شائعة.

قد تكون إصابات الليزر أقل من الواقع في جميع البيئات.

مستوى الخطر وتصنيف الفئة لدى FDA

الضوء المنعكس هو السبب الأكثر شيوعًا للتعرض غير المقصود. وتُعد الانعكاسات من الأدوات الجراحية والعدسات اللاصقة والقرنية مصدرًا للمشكلة. ويجب الانتباه إلى أن الضوء المنعكس عند الأطوال الموجية فوق البنفسجية وتحت الحمراء غير مرئي. كذلك، تحت التخدير ينخفض منعكس الرمش كثيرًا أو يختفي.

الفئة I

غير خطير: لا يوجد خطر على العين في الاستخدام العادي.

الطابعات الليزرية، وأجهزة تشغيل CD/DVD، إلخ.

الفئة II

خطر منخفض: ضوء مرئي فقط. يحميه منعكس الرمش.

أجهزة قراءة الباركود، إلخ.

الفئة III

تنبيه: النظر المباشر يشكل خطرًا جسيمًا.

مؤشرات الليزر وغيرها.

الفئة الرابعة

خطر مرتفع: خطر شديد على العينين والجلد. كما أن الضوء المنعكس خطير.

أشعة الليزر البحثية والطبية. وهناك أيضًا خطر نشوب حريق.

يشير NHZ (منطقة الخطر الاسمية) إلى منطقة يكون فيها انتشار شعاع الليزر محدودًا، لذا يبقى الليزر مركّزًا وخطيرًا حتى على مسافات بعيدة. كما أن ليزر الفئة الرابعة والضوء المنعكس عنه ينطويان أيضًا على خطر إشعال الأغطية الجراحية.

كلما كان قطر البقعة أصغر ووقت التعرض أقصر، زادت احتمالية حدوث المضاعفات.

Q هل يمكن لمؤشرات الليزر التجارية أن تؤذي العين أيضًا؟

تُعدّ مؤشرات الليزر من الفئة الثالثة لدى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، والنظر إليها مباشرةً خطير جدًا. مع الاستخدام المعتاد والتعرض القصير تكون الشدة منخفضة، لكن توجد تقارير عن تلف دائم في الشبكية مع الطرازات عالية القدرة التي تتجاوز 5 ميلي واط والمتاحة عبر التسوق عبر الإنترنت. وبوجه خاص، يكون خطر إيذاء النفس أعلى لدى الأطفال الذين لديهم مشكلات سلوكية أو تعليمية أو نفسية، وقد أفاد مسح في المملكة المتحدة بأن 85% من المرضى كانوا من الذكور و80% كانوا دون سن 20 عامًا⁴⁵.

4. التشخيص والفحوصات

إذا اشتُبه في إصابة بالليزر، فيجب أخذ تاريخ تفصيلي عن طول الموجة والقدرة وطريقة الانبعاث لليزر المستخدم. ويُعد فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة الفحص الأساسي.

وفيما يلي أهم الفحوصات.

OCT: يكشف الشذوذات في الشبكية الداخلية والخارجية وRPE والمشيمية بمستوى مجهري. ويقيّم الثقوب البقعية والارتفاع وزيادة الانعكاسية في القاعدة.
FA (تصوير الأوعية بالفلورسين لقاع العين): يلاحظ الموجودات الخطية أو الشريطية، والتغيرات الزمنية من نقص التألق إلى عيب نافذة في RPE مع فرط التألق.
التألق الذاتي لقاع العين (FAF): يُستخدم لتقييم خلل وظيفة RPE.
AOSLO (المجهر الشبكي الماسح بالليزر ذو البصريات المتكيفة): يُستخدم للتصوير والتوثيق عاليي الدقة لأذى الأنسجة.
تصوير الأوعية بالـ OCT: يقيم الدورة الشبكية والمشيمية بشكل غير باضع. ويمكن إجراؤه حتى لدى من لديهم حساسية من مادة التباين.
مخطط أمسلر: يُستخدم لاكتشاف تشوه الرؤية والبقعة العمياء المجاورة للمركز.
اختبار المجال البصري همفري 10-2: عالي الحساسية لاكتشاف العتمة المركزية الموضعية.

5. طرق العلاج القياسية

لا يوجد بروتوكول علاجي موحد لإصابة الشبكية الناجمة عن الليزر.

الستيرويدات (وريدياً أو فموياً): اقترح استخدامها لتخفيف الاستجابة الالتهابية الخلوية الضارة (مثل وذمة البقعة). توجد تقارير عن تحسن الرؤية مع بريدنيزولون فموي 0.5 mg/kg/day مع اللوتين⁶، لكنها لها آثار جانبية، ولا تزال فعاليتها في إصابة ليزر Nd:YAG غير واضحة².
مثبطات VEGF: تُستخدم لعلاج التوعّي الجديد المشيمي المرتبط بإصابة الليزر.
العلاج الضوئي الديناميكي (PDT): قد يُستخدم للتوعّي الجديد المشيمي.
العلاج الجراحي: لا تكون له عادةً استطبابات. وفي المضاعفات غير المُحلّة (ثقب بقعي، غشاء فوق الشبكية)، قد تُجرى إزالة جراحية للنسيج الندبي أو النزف.

نظرًا لعدم وجود علاج فعال مثبت، فإن الوقاية هي الأهم، مثل الالتزام التام بارتداء النظارات الواقية.

الوقاية من المضاعفات عند استخدام الليزر الطبي

الإفراط في التخثير هو السبب الرئيسي للمضاعفات. وفي التخثير الضوئي تُضبط شروط التخثير بالترتيب التالي: الطول الموجي → قطر البقعة → زمن التعريض → القدرة.

ضبط قطر البقعة: يكون المعيار 50–200 ميكرومتر قرب النقرة وضمن القوس الوعائي، و200–500 ميكرومتر في المحيط.
ضبط زمن التعريض: قرب النقرة 0.02–0.1 ثانية، وفي المحيط 0.2 ثانية كقاعدة، وحتى 0.5 ثانية للأوعية غير الطبيعية.
ضبط القدرة: إذا لم يمكن الحصول على بقعة تخثير مناسبة، فلا ترفع القدرة عشوائيًا، بل فكّر في العلاج الجراحي.

فيما يلي المضاعفات الرئيسية للتخثير الضوئي.

أذية طبقة الألياف العصبية → عيوب في المجال البصري
نزف شبكي وتحت الشبكية وتحت RPE؛ ونزف مشيمي
تشكل غشاء فوق الشبكية → انفصال شبكي شدّي
انكماش الجسم الزجاجي → نزف زجاجي وتفاقم الانفصال الشبكي الشدّي
قصور الدوران المشيمي → وذمة بقعية، وانفصال مشيمي هدبي، وانفصال شبكي نضحي
تكوّن أوعية دموية جديدة في المشيمية، الساد
التعرّض الخاطئ للنقرة المركزية والقزحية → ضمور القزحية
اضطراب المطابقة المصحوب بتوسع الحدقة

كما أُبلغ أيضًا عن عتامة القرنية، ونزف الحجرة الأمامية، وضمور القزحية، والالتصاقات الخلفية للقزحية، والساد كمضاعفات للتخثير الضوئي.

Q هل يوجد علاج إذا تضررت العين بالليزر؟

لا يوجد بروتوكول علاجي موحّد. قد تُؤخذ الستيرويدات، ومثبطات VEGF، وPDT، والجراحة بعين الاعتبار حسب الحالة، لكن العلاج الفعال غير مثبت دائمًا. وعلى وجه الخصوص، ففعالية العلاج بالستيرويدات لإصابة ليزر Nd:YAG غير واضحة. الوقاية هي الأهم، وارتداء النظارات الواقية هو الأساس.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية التسبب التفصيلية

ضوء الليزر هو ضوء مترابط أحادي اللون عالي التوجيه وعالي القدرة، ويعمل في الأنسجة الحية عبر آليات نوعية حسب الطول الموجي.

التدمير (Disruption)

ليزر Nd:YAG (نبضي) هو مثال نموذجي. يقطع النسيج ميكانيكياً عبر تكوّن البلازما. يُستخدم لشق المحفظة الخلفية وشق الجلد.

الاستئصال الضوئي (Photoablation)

ليزر إكسيمر (ArF 193 نانومتر) هو المثال النموذجي. يصدر نبضات تكسر الروابط بين الجزيئات وتدمر النسيج دون تندب. يُستخدم في استئصال القرنية في LASIK.

التخثر (Coagulation)

ليزرات الضوء المرئي (الأخضر والأصفر والأحمر) هي المثال النموذجي. يمتصها الميلانين والهيموغلوبين فتسبب تخثرًا حراريًا. تُستخدم في التخثير الضوئي للشبكية وبضع القزحية.

التفاعل الضوئي الكيميائي

العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) هو المثال النموذجي. تمتص المادة الحساسة للضوء الضوء وتنتج أنواع الأكسجين التفاعلية التي تُلحق الضرر بالنسيج. يُستخدم لعلاج التوعية الدموية المشيمية الجديدة.

تكون خصائص الامتصاص بحسب الطول الموجي في نطاق الضوء المرئي كما يلي.

امتصاص الميلانين: كلما طال الطول الموجي انخفض معامل الامتصاص.
امتصاص الهيموغلوبين: يكون في أعلى مستوياته عند الأطوال الموجية الصفراء، وينخفض عند الأطوال الموجية الحمراء.
اختراق النسيج: يزداد كلما طال الطول الموجي. ويُستخدم اللون الأصفر كثيرًا لأن كفاءة التحول الحراري فيه عالية.
الأطوال الموجية الحمراء: امتصاص الهيموغلوبين منخفض وذات قدرة اختراق ممتازة. وتناسب الآفات تحت النزف والحالات المصحوبة بعتمة في الأوساط الشفافة في العين.
الأطوال الموجية الزرقاء (450–480 نانومتر): يمتصها بقوة صباغ البقعة الزانثوفيل. لا تناسب علاج البقعة.
ليزر ديود (810 نانومتر): يتميز بنفاذية عالية داخل الأنسجة، ويُستخدم في التخثير الضوئي عبر الصلبة للجسم الهدبي والتخثير الضوئي عبر الصلبة للشبكية. كما يتوافق مع طول الموجة الأعظمي لامتصاص ICG.
ليزر ثاني أكسيد الكربون (10.3 ميكرومتر): يمتصه الماء ويؤدي إلى التبخر. ويُستخدم بنمط النبضات في شق جلد الجفن.

يستخدم ليزر الفيمتوثانية (نبضات بمدة تقارب 10^-15 ثانية) تدمير الأنسجة الناتج عن تولّد البلازما. ويُطبَّق في الجراحة الانكسارية (إنشاء سديلة LASIK) وجراحة الساد (شقوق القرنية، فتح المحفظة الأمامية، وتفتيت النواة).

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

ليزر المسح بالنمط

هي تقنية تُطلق تلقائيًا عدة نقاط تخثير بنمط محدد في مرة واحدة من التعريض. مدة التعريض لكل نقطة قصيرة جدًا، نحو 0.02 ثانية، مما يحد من الضرر الذي يصيب الطبقات الداخلية من الشبكية والمشيمية، ويُشكِّل نقاط تخثير تقتصر على الطبقة الخارجية. ويمكنها تقصير وقت العلاج بشكل كبير.

التخثير الضوئي قصير النبض

هي طريقة علاج تُضبط فيها مدة التعريض لتكون نحو عُشر المدة المعتادة (0.01 إلى 0.02 ثانية)، ويُضبط الخرج ليكون نحو ثلاثة أضعاف. وهي تسبب ضررًا أقل للطبقات الداخلية من الشبكية وتخفف الألم أثناء العلاج. كما يُقال إن توسع بؤر التخثير على المدى الطويل أقل.

التخثير الضوئي بالنبضات الدقيقة

هو علاج تحت العتبة يخثر بشكل انتقائي فقط الظهارة الصبغية الشبكية. ويُتوقع أن يحقق تأثيرًا علاجيًا مع تقليل الضرر الذي يصيب طبقة ألياف الأعصاب الشبكية.

ليزر الملاحة

هذا نظام توصيل من نوع كاميرا قاع العين، ويحتوي على وظيفتي الإشعاع التلقائي والتتبّع. ويمكن تراكبه مع صور الأوعية، ما يحقق دقة عالية في الإشعاع.

استخدام تصوير الأوعية بتقنية OCT

هذه تقنية غير باضعة يمكنها تقييم الدورة الدموية الشبكية المشيمية، ويمكن إجراؤها أيضًا لدى المرضى الذين لديهم حساسية من مادة التباين. وهي تنتشر كخيار جديد للفحص قبل التخثير الضوئي بالليزر.

8. المراجع

Bhavsar KV, Michel Z, Greenwald M, Cunningham ET Jr, Freund KB. Retinal injury from handheld lasers: a review. Surv Ophthalmol. 2021;66(2):231-260. PMID: 32628946. ↩
Park DH, Kim IT. A case of accidental macular injury by Nd:YAG laser and subsequent 6 year follow-up. Korean J Ophthalmol. 2009;23(3):207-209. PMID: 19794950. ↩ ↩²
Birtel J, Harmening WM, Krohne TU, Holz FG, Charbel Issa P, Herrmann P. Retinal Injury Following Laser Pointer Exposure. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(49):831-837. PMID: 29271340. ↩
Linton E, Walkden A, Steeples LR, Bhargava A, Williams C, Bailey C, Quhill FM, Kelly SP. Retinal burns from laser pointers: a risk in children with behavioural problems. Eye (Lond). 2019;33(3):492-504. PMID: 30546136. ↩ ↩²
Farassat N, Boehringer D, Luebke J, Ness T, Agostini H, Reinhard T, Lagrèze WA, Reich M. Incidence and long-term outcome of laser pointer maculopathy in children. Int Ophthalmol. 2023;43(7):2397-2405. PMID: 36670265. ↩
Marinescu AI, Hall CM. Laser-Induced Maculopathy and Outcomes After Treatment With Corticosteroids and Lutein. Cureus. 2021;13(9):e18268. PMID: 34692258. ↩