रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद एक्टेशिया (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) एक ऐसी स्थिति है जिसमें LASIK, PRK, या SMILE जैसी रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद कॉर्निया का स्ट्रोमा धीरे-धीरे और एक तरफ़ से पतला होता जाता है, जिससे आगे और पीछे की सतहें अधिक तीखी हो जाती हैं। इसे रिफ्रैक्टिव सर्जरी की सबसे गंभीर जटिलताओं में से एक माना जाता है, और Refractive Surgery Guidelines (8th edition) में भी इसे excimer laser surgery की postoperative complication के रूप में दर्ज किया गया है1).
यह अपरिवर्तनीय है और बिना चश्मे के दिखने की क्षमता तथा चश्मे से सुधारी गई दृष्टि, दोनों को बहुत कम कर देता है। यदि प्रगति की पुष्टि हो जाए, तो जल्दी उपचार करने से परिणाम प्रभावित होते हैं।
पोस्टऑपरेटिव एक्टेशिया की कुल व्यापकता 0.02–0.6% बताई गई है। माना जाता है कि corneal ectasia अपर्याप्त कॉर्नियल मोटाई, पहले से मौजूद subclinical keratoconus के बिगड़ने, और आनुवंशिक रूप से निर्धारित ectatic disease के ऑपरेशन के बाद प्रकट होने से होती है9)। पहचाने गए जोखिम कारकों वाले मामलों में भी, ऐसे लोगों में एक्टेशिया होने की रिपोर्टें हैं जिनमें ज्ञात कारकों में से कोई भी नहीं था, और यह विशेष रूप से युवाओं में अधिक होती है।
अनुमान है कि रिफ्रैक्टिव सर्जरी चाहने वाले लोगों में से 6% तक में किसी न किसी प्रकार की subclinical ectatic disease हो सकती है, इसलिए प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग की सटीकता इसकी दर को प्रभावित करती है9).
कैप कॉर्निया की मजबूती में कुछ हद तक योगदान दे सकता है2)
LASIK के बाद होने की दर PRK की तुलना में लगभग 4.5 गुना है3)। हालांकि, SMILE के लिए मंजूरी के बाद अनुवर्ती अवधि छोटी है, इसलिए इसका कम आकलन हो सकता है3)।
Qक्या SMILE कराने पर ectasia नहीं होती?
A
SMILE को LASIK की तुलना में कम ectasia दर वाला माना जाता है (1,00,000 आँखों में 11 बनाम 90)3), लेकिन जोखिम पूरी तरह समाप्त नहीं होता। यह सुझाव दिया गया है कि cap कॉर्निया की मजबूती में कुछ हद तक योगदान दे सकता है2), लेकिन अनुवर्ती अवधि अभी भी छोटी है और चिंता है कि लंबे समय की दर कम आंकी जा सकती है। SMILE में corneal ectasia को सर्जरी के बाद की जटिलता के रूप में भी सूचीबद्ध किया गया है1), इसलिए ऑपरेशन से पहले की जाँच और सुरक्षा सीमाओं का पालन आवश्यक है।
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
PRK के 7 साल बाद दोनों आँखों में ectasia विकसित होने वाले मामले की Pentacam 4 Maps Refractive (बाएँ: दाहिनी आँख OD, दाएँ: बाईं आँख OS)। दोनों आँखों में axial curvature map पर नीचे-टेम्पोरल क्षेत्र में केंद्रित लाल से नारंगी रंग का steepening पैटर्न दिखता है, और pachymetry map सबसे पतले बिंदु के नीचे की ओर खिसकने की पुष्टि करता है। यह दिखाता है कि सर्जरी से पहले की जाँच में छिपी हुई latent ectasia सर्जरी के बाद सामने आई। यह “जोखिम कारक और सर्जरी से पहले की जाँच” अनुभाग में बताई गई latent ectasia की postoperative manifestation से मेल खाता है।
Ectasia को रोकने का सबसे महत्वपूर्ण तरीका सर्जरी से पहले जोखिम का गहन आकलन है।
Jin et al.7) की जोखिम कारकों पर विस्तृत समीक्षा में, सर्जरी के बाद होने वाली ectasia की भविष्यवाणी के लिए कॉर्निया के आकार, टोमोग्राफी और बायोमैकेनिकल आकलन को साथ में देखने के महत्व पर जोर दिया गया, और यह दिखाया गया कि अकेला एक माप पर्याप्त संवेदनशील नहीं है। Randleman et al.14) का risk scoring system पाँच कारकों को मिलाकर सर्जरी से पहले की जाँच की सटीकता बढ़ाने वाला एक व्यावहारिक उपकरण है और व्यापक रूप से इस्तेमाल होता है।
कॉर्नियल पैरामीटर
केराटोकोनस (गुप्त रूप सहित): सबसे महत्वपूर्ण कारक। दिशानिर्देश के 8वें संस्करण में इसे स्पष्ट रूप से निषेध के रूप में दर्ज किया गया है1)
RST (शेष कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड) की कमी: जब RST <280μm हो, जोखिम तेज़ी से बढ़ जाता है। RST <250μm स्वीकार्य नहीं है2)
उच्च LT index: अधिकतम एब्लेशन मोटाई/केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई (LT/CCT) का अनुपात 28% से अधिक होने पर जोखिम बढ़ता है2)
उच्च PTA: ऊतक परिवर्तन दर ≥40% LASIK एक्टेशिया जोखिम से महत्वपूर्ण रूप से जुड़ी है4)
SMILE (KLEx) में, PTA की गणना की व्याख्या LASIK से अलग होती है। क्योंकि cap, flap के विपरीत, कॉर्निया की संरचनात्मक मजबूती में योगदान देता है, इसलिए LASIK के PTA थ्रेशहोल्ड को जस का तस लागू करने पर विवाद है2).
Randleman आदि द्वारा प्रस्तावित एक्टेसिया जोखिम स्कोरिंग प्रणाली में, निम्नलिखित पाँच कारकों में से प्रत्येक को समग्र मूल्यांकन के लिए 0 से 4 अंक दिए जाते हैं14).
केवल कॉर्नियल टोपोग्राफी और RST से पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया की भविष्यवाणी की संवेदनशीलता 70% से अधिक नहीं होती2)। मल्टीमॉडल डेटा के साथ समग्र मूल्यांकन आवश्यक है। बायोमैकेनिकल रूप से एक्टेसिया की आशंका के मानदंड के रूप में CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 और TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29 प्रस्तावित किए गए हैं; TBI (SUCRA 96.2) और CBI (SUCRA 83.8) प्रारंभिक केराटोकोनस की पहचान में उपयोगी हैं2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
दोनों आँखों के Pentacam 4 Maps Refractive (ऊपर: दाईं आँख OD, नीचे: बाईं आँख OS)। ऊपरी पंक्ति की सामान्य दाईं आँख में axial curvature map और pachymetry map दोनों में समान वितरण दिखता है; लेकिन निचली पंक्ति की बाईं आँख में, एक्टेसिया के विशिष्ट लक्षण के रूप में, axial curvature map के निचले हिस्से में लाल से नारंगी रंग की स्थानीय steepening (inferior focal steepening) दिखती है, और posterior elevation map में भी आगे की ओर उभार (elevation वृद्धि) की पुष्टि होती है। यह पाठ के क्लिनिकल निष्कर्ष और निदान भाग में वर्णित inferior steepening, posterior elevation increase और I/S asymmetry से मेल खाता है.
ऑपरेशन के कुछ महीनों से लेकर कई वर्षों बाद निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं। इनकी विशेषता यह है कि ये सभी प्रगतिशील होते हैं।
दृष्टि-क्षमता में क्रमिक कमी (चश्मे से सुधार करने पर भी पर्याप्त नहीं)
अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण छवि का विकृत होना, दोहरी दृष्टि और अनेक छवियाँ
चकाचौंध, हैलो और ग्लेयर का बढ़ना
कॉन्टैक्ट लेंस से असुविधा बढ़ना (फिट ठीक न होना, बार-बार निकल जाना)
अपवर्तन शक्ति में तेजी से बदलाव; चश्मे का नंबर बार-बार बदलना पड़ता है
नीचे या नाक की ओर के दृष्टि-क्षेत्र में विकृति (कॉर्निया के उभार की दिशा के अनुरूप)
शुरुआती लक्षण हल्के होते हैं, और अक्सर फॉलो‑अप के दौरान कॉर्नियल टोपोग्राफी में संयोग से पता चलता है। खासकर, शुरुआती पहचान के लिए सर्जरी-पूर्व बेसलाइन कॉर्नियल टोपोग्राफी से तुलना करना बेहद ज़रूरी है। सर्जरी के बाद हर 3–6 महीने पर Scheimpflug टोमोग्राफी (जैसे Pentacam) की श्रृंखला सलाह दी जाती है5).
कॉर्नियल टोमोग्राफी (Tomography): शाइम्पफ्लुग कैमरे (Pentacam आदि) से कॉर्निया का 3D मूल्यांकन (अग्र और पश्च सतहें + पूरी कॉर्नियल मोटाई का मानचित्र) संभव हो जाता है9)। कॉर्नियल टोपोग्राफी (Topography) प्लासीडो डिस्क के आधार पर केवल कॉर्निया की अग्र सतह की छवि बनाती है, जबकि टोमोग्राफी में अग्र और पश्च दोनों सतहों का आकलन किया जा सकता है, इसलिए इसे पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया के शुरुआती निदान के लिए आवश्यक माना जाता है।
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): Pentacam में उपलब्ध एक सॉफ्टवेयर, जो 9 मानकों का विश्लेषण करके “D मान (BAD-D)” की गणना करता है9)। BAD-D > 1.65 एक्टेसिया के संदेह की सीमा है और अग्र उभार, पश्च उभार तथा पैकीमेट्रिक डेटा को एक साथ जोड़ने वाले बहु-चर सूचक के रूप में उपयोगी है।
एपिथीलियल मोटाई मैपिंग: केंद्रीय एपिथीलियल पतलापन और आसपास के एपिथीलियल मोटेपन से बना “डोनट पैटर्न” कॉर्नियल एक्टेसिया में विशेष रूप से देखा जाता है9)। इसका आकलन उच्च-रिज़ॉल्यूशन AS-OCT या उच्च-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड से किया जाता है।
वेवफ्रंट अबरेशन विश्लेषण: उच्च-क्रम अबरेशनों में वृद्धि (कोमा अबरेशन प्रमुख) की पुष्टि के लिए उपयोगी है।
एंटीरियर सेगमेंट OCT (AS-OCT): कॉर्निया के पूरे-मोटाई वाले क्रॉस-सेक्शन, फ्लैप की गहराई की पुष्टि, और पैकिमीट्री मैपिंग संभव है।
2015 की अंतरराष्ट्रीय सहमति में, “एक्टेसिया की प्रगति” को निम्नलिखित मानकों में से कम से कम दो में माप-शोर से अधिक लगातार परिवर्तन के रूप में परिभाषित किया गया5)।
रिपोर्टों में बताया गया है कि युवा रोगियों (18 वर्ष या कम) में 77% में टोमोग्राफिक प्रगति पाई गई10), और उसी उपकरण से हर 3 से 6 महीने पर क्रमिक मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है।
सर्जरी के बाद होने वाली एक्टेसिया और स्वाभाविक रूप से होने वाले केराटोकोनस में कॉर्निया की आकृति और नैदानिक लक्षण समान होते हैं, लेकिन इन दोनों में अंतर करने की कुंजी यह है कि क्या अपवर्तक सर्जरी का इतिहास है या नहीं। ऐसे मामले जिनमें केराटोकोनस का संदेह था और उपचार के बाद सर्जरी के बाद एक्टेसिया स्पष्ट हो गई, तथा सामान्य कॉर्निया में सर्जरी के बाद एक्टेसिया, रोग-निर्माण की दृष्टि से भी कुछ हद तक एक सतत क्रम का हिस्सा माने जाते हैं6)। विभेदक निदान करते समय सर्जरी के रिकॉर्ड (फ्लैप की मोटाई, एब्लेशन की गहराई, और शल्योत्तर RST) की जांच करना महत्वपूर्ण है।
Qएक्टेसिया और केराटोकोनस में क्या अंतर है?
A
कॉर्नियल एक्टेसिया अपवर्तक सर्जरी के बाद होने वाली एक चिकित्साजन्य (iatrogenic) स्थिति है, जबकि केराटोकोनस स्वाभाविक रूप से होने वाली अपक्षयी बीमारी है। हालांकि, दोनों की नैदानिक तस्वीर (कॉर्निया का पतला होना, अधिक ढलान, और अनियमित दृष्टिवैषम्य) तथा शुरू होने की प्रक्रिया (कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स का बिगड़ना) मूल रूप से समान हैं, और माना जाता है कि कई मामलों में छिपा हुआ केराटोकोनस सर्जरी के तनाव के बाद स्पष्ट हो जाता है6)। अंतर करने का आधार यह देखना है कि पहले कोई सर्जरी हुई थी या नहीं और प्रीऑपरेटिव डेटा की समीक्षा करना है।
Qएक्टेसिया के जोखिम का आकलन करने के लिए किन जांचों की आवश्यकता होती है?
A
केवल Placido डिस्क से कॉर्नियल आकार का विश्लेषण पर्याप्त नहीं है। Scheimpflug टोमोग्राफी (Pentacam आदि) से आगे और पीछे की सतह तथा कॉर्नियल मोटाई का त्रि-आयामी मूल्यांकन आवश्यक है। BAD-D मान की गणना, AS-OCT से एपिथीलियल मोटाई मैपिंग, और कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स मापन (Corvis ST आदि) को मिलाकर व्यापक मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है2).
एक्टेसिया के उपचार की दो मुख्य दिशाएँ हैं: 1) प्रगति को रोकना और 2) दृष्टि कार्य को सुधारना और बहाल करना। प्रगति की पुष्टि होते ही जल्दी हस्तक्षेप करना दृष्टि को बचाए रखने के लिए महत्वपूर्ण है।
यह पुष्टि की गई प्रगतिशील एक्टेसिया के लिए पहली पंक्ति का उपचार है1)9)। CXL का उद्देश्य कॉर्नियल कोलेजन के बीच क्रॉस-लिंक को मजबूत करके कॉर्निया की संरचना को स्थिर करना है, और इसके लिए निम्न प्रोटोकॉल हैं।
मानक विधि (Dresden protocol): 8–9 मिमी व्यास के क्षेत्र में कॉर्नियल एपिथेलियम हटाने के बाद 0.1% राइबोफ्लेविन आई ड्रॉप्स 30 मिनट तक (हर 2 मिनट पर) दी जाती हैं, फिर पराबैंगनी A (UVA: 370 nm, 3 mW/cm²) 30 मिनट तक दी जाती है। कुल UVA ऊर्जा 5.4 J/cm² होती है। दीर्घकालिक स्थिरीकरण प्रभाव स्थापित है9).
त्वरित विधि (accelerated CXL): अधिक तीव्रता वाली UVA कम समय के लिए दी जाती है (उदाहरण: 9 mW/cm² × 10 मिनट, 30 mW/cm² × 3 मिनट)। उपचार समय कम किया जा सकता है, लेकिन कुछ रिपोर्टों में दीर्घकालिक परिणाम मानक विधि से कम अच्छे बताए गए हैं, और ऊर्जा घनत्व के अनुकूलन पर अध्ययन चल रहा है11).
ट्रांसएपिथेलियल CXL: एक प्रोटोकॉल जिसमें एपिथेलियम हटाए बिना राइबोफ्लेविन को प्रवेश करने दिया जाता है। यह कम आक्रामक है, लेकिन कई रिपोर्टों में इसका प्रभाव मानक विधि से कम बताया गया है9).
CXL के बाद कई मामलों में प्रगति रुक जाती है, और कॉर्निया के तीखेपन में हल्का सुधार (लगभग 1.0–2.5 D तक समतल होना) भी देखा जा सकता है9)। अमेरिकी FDA ने 14 से 65 वर्ष के रोगियों में प्रगतिशील केराटोकोनस और रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद होने वाली एक्टेसिया के लिए CXL को मंजूरी दी है, और जापान में यह 2022 से बीमा-आवृत्त है।
Hersh et al.15) के अमेरिकी बहु-केंद्र परीक्षण में, अपवर्तक शल्य-चिकित्सा के बाद होने वाली एक्टेसिया के लिए CXL ने प्रभावकारिता और सुरक्षा मानदंड पूरे किए, और उपचार के 1 वर्ष बाद अधिकतम कॉर्नियल वक्रता (Kmax) में उल्लेखनीय कमी तथा कॉर्नियल आकार की स्थिरता की पुष्टि हुई। बिना उपचार वाले नियंत्रण समूह की तुलना में उपचार समूह में प्रगति उल्लेखनीय रूप से कम हुई, जो एक्टेसिया में प्रारंभिक CXL हस्तक्षेप की प्रभावशीलता को दर्शाता है15)।
CXL के निषेध: UVA विकिरण के समय कॉर्नियल स्ट्रोमा की मोटाई 400 μm से कम होना एंडोथीलियल क्षति के जोखिम के कारण निषेध है9)।
CXL की जटिलताएँ: पंक्टेट केराटाइटिस, कॉर्नियल हेज़, फोटोफोबिया, दर्द, संक्रामक केराटाइटिस, स्टरल इन्फिल्ट्रेट, न भरने वाला एपिथीलियल दोष, कॉर्नियल एडिमा आदि9)।
युवा रोगियों में प्रारंभिक CXL: युवा रोगियों (यौवन-पूर्व और किशोर) में लक्षणों के बिगड़ने का इंतज़ार किए बिना प्रारंभिक CXL हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है9)। KERALINK परीक्षण में 18 वर्ष या उससे कम आयु के प्रगतिशील केराटोकोनस में CXL के प्रभावी होने को दिखाया गया, और एक व्यवस्थित समीक्षा ने भी समर्थन किया कि CXL दीर्घकाल में कॉर्नियल प्रत्यारोपण की आवश्यकता को कम कर सकता है12)।
कॉर्नियल अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण सुधारित दृष्टि कम होने पर यह दृष्टि-सुधार का मुख्य आधार है। यह लेंस के पीछे आंसुओं की एक परत बनाकर अनियमित दृष्टिवैषम्य को ऑप्टिक रूप से ठीक करता है। यह मध्यम तक की एक्टेसिया में प्रभावी है और कई रोगियों में दैनिक दृष्टि-कार्य बनाए रखने में मदद करता है। स्क्लेरल लेंस उन्नत मामलों और अनियमित आकार में प्रभावी होते हैं। अच्छे सेंट्रिंग और मूवमेंट वाला फिटिंग महत्वपूर्ण है, और यदि गोल लेंस संभव न हों तो बहु-वक्रता वाले लेंस भी चुने जा सकते हैं9)।
यह उन्नत एक्टेसिया में कॉर्नियल अनियमित दृष्टिवैषम्य को कम करने और कॉर्नियल संरचना को स्थिर करने का एक साथ किया जाने वाला तरीका है। Athens protocol (Kanellopoulos) और LYRA/San Diego protocol (Motwani) जैसी योजना विधियाँ बताई गई हैं11)। RSB > 350 μm, अधिकतम एब्लेशन गहराई 50–60 μm के भीतर, और CXL को उसी सत्र में करने की सिफारिश की जाती है, लेकिन साक्ष्य अभी भी सीमित हैं।
LYRA/San Diego प्रोटोकॉल से उपचार में बिना चश्मे की दृष्टि 20/20 तक सुधरने और उच्च-क्रम विचलन (HOA) RMS में उल्लेखनीय कमी (1.642 से 0.920) आने की रिपोर्ट है11); साथ में किए गए CXL से कॉर्निया को मजबूत करने पर, केवल topography-guided PRK की तुलना में दीर्घकालिक स्थिरता बेहतर होने की उम्मीद की जाती है। हालांकि, यह प्रक्रिया केवल विशेषज्ञ केंद्रों में की जाती है और इसके लिए ऑपरेशन-पूर्व विस्तृत मूल्यांकन तथा मरीज की पूरी informed consent की आवश्यकता होती है।
ICRS में PMMA या पॉलीकार्बोनेट के अर्धवृत्ताकार इम्प्लांट कॉर्निया के स्ट्रोमा में डाले जाते हैं, ताकि कॉर्निया के बाहरी हिस्से को यांत्रिक सहारा दिया जा सके और केंद्रीय कॉर्निया की अनियमित दृष्टिवैषम्यता कम हो सके9)। Ferrara रिंग और Intacs जैसे कई डिज़ाइन उपलब्ध हैं, और कॉर्निया के आकार के अनुसार उनकी स्थिति और मोटाई चुनना महत्वपूर्ण है। आज फेम्टोसेकंड लेज़र से चैनल बनाना मानक तरीका है और यह यांत्रिक विधि से अधिक सटीक है। ICRS का उद्देश्य दृष्टि कार्य को बेहतर करना (UCVA और BCVA में सुधार तथा उच्च-क्रम विचलन कम करना) है, और यह कॉन्टैक्ट लेंस की फिटिंग में भी मदद कर सकता है। कुछ मामलों में CXL के साथ संयुक्त तरीका (आमतौर पर पहले CXL या ICRS के 1 से 6 महीने बाद CXL) सुझाया जा सकता है9).
उन्नत मामलों में, जब कॉर्निया में धुंधलापन या दाग हो और कॉन्टैक्ट लेंस से सुधार संभव न हो, तब इसे विचार में लिया जाता है। पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल ट्रांसप्लांट (PKP) पारंपरिक मानक रहा है, लेकिन जब एंडोथीलियल कार्य सामान्य हो, तो डीप एंटीरियर लैमेलर केराटोप्लास्टी (DALK) एक विकल्प है। DALK में एंडोथीलियल रिजेक्शन का जोखिम नहीं होता, और दीर्घकालिक एंडोथीलियल कोशिका-हानि PKP की तुलना में कम हो सकती है9).
Qक्या एक्टेसिया ठीक हो सकती है?
A
वर्तमान उपचार में मूल कॉर्नियल आकार में वापसी जैसी रिकवरी संभव नहीं है, लेकिन corneal cross-linking (CXL) से प्रगति को रोका जा सकता है। CXL के बाद कई मामलों में कॉर्निया का आकार स्थिर हो जाता है, और कॉन्टैक्ट लेंस या चश्मे से दृष्टि-सुधार जारी रखा जा सकता है। उन्नत मामलों में भी CXL + topography-guided PRK या intracorneal ring segments (ICRS) को मिलाकर अनियमित दृष्टिवैषम्य में सुधार की उम्मीद की जा सकती है। अंतिम विकल्प के रूप में कॉर्निया प्रत्यारोपण है, जिससे कुछ मामलों में दृष्टि क्षमता वापस मिल सकती है।
5. मोतियाबिंद सर्जरी के साथ होने पर IOL पावर की गणना
जैसे-जैसे इकटेसिया बढ़ता है, यह निकटदृष्टि और अनियमित दृष्टिवैषम्य उत्पन्न करता है, और यदि मोतियाबिंद भी हो, तो इंट्राओक्युलर लेंस (IOL) की शक्ति की गणना बहुत कठिन हो जाती है। मानक IOL सूत्रों का उपयोग करने पर सर्जरी के बाद हाइपरोपिक सरप्राइज़ होने की संभावना अधिक होती है, इसलिए विशेषज्ञ प्रबंधन आवश्यक है13).
पिछली कॉर्नियल सतह के अधिक तीव्र होने से अपवर्तक शक्ति का अधिक आकलन: सामान्य कॉर्नियल मापन में एक स्थिर रूपांतरण गुणांक (n=1.3375) का उपयोग होता है, लेकिन इकटेसिया में आगे और पीछे की सतहों का अनुपात बदल जाता है, जिससे अधिक आकलन होता है
अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण मापन की अनिश्चितता: अक्षीय वक्रता मानचित्र की असममिति के कारण प्रतिनिधि कॉर्नियल वक्रता मान चुनना भी कठिन हो जाता है
शल्य प्रभावों का ओवरलैप: पहले की रिफ्रैक्टिव सर्जरी (कॉर्नियल आकार में बदलाव) और इकटेसिया के प्रभाव एक-दूसरे पर चढ़ जाते हैं, और सामान्य सूत्र पर्याप्त सुधार नहीं करते
ELP (effective lens position) की भविष्यवाणी में त्रुटि: कॉर्नियल आकार और अग्र कक्ष की गहराई का असामान्य संयोजन ELP की भविष्यवाणी को कठिन बनाता है
Pentacam जैसी Scheimpflug टोमोग्राफी से प्राप्त TK (True Keratometry) मानों का उपयोग करके पावर की गणना करें (आगे और पीछे की सतहों के प्रत्यक्ष माप का उपयोग करें)13)
Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK), Potvin-Hill Pentacam जैसी पोस्ट-रिफ्रैक्टिव सर्जरी आंखों के लिए विशेष गणना सूत्रों का उपयोग करें
कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद, retroreflection method (Haigis-L आदि) या eccentric measurements का उपयोग करके विशेष गणना पर विचार करें
सर्जरी से पहले लक्ष्य अपवर्तन को समदृष्टि से हल्के निकटदृष्टि की ओर तय करें (सावधानीपूर्ण तरीका), ताकि हाइपरोपिक सरप्राइज़ से बचा जा सके
आईओएल शक्ति गणना की अनिश्चितता रोगी को पर्याप्त रूप से समझाएं, और आवश्यकता होने पर ऑपरेशन के बाद की अपवर्तक सुधार योजना (चश्मा या कॉन्टैक्ट लेंस) पहले से बना लें
रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद एक्टेशिया का मूल कारण सर्जरी से हुई कॉर्निया की बायोमैकेनिकल गड़बड़ी है। अग्र स्ट्रोमा की लैमेलर संरचना (Bowman झिल्ली के ठीक नीचे का मजबूत कोलेजन) को नुकसान पहुंचाने से अंतःनेत्रीय दबाव के प्रति कॉर्निया की प्रतिरोधक क्षमता घट जाती है। LASIK फ्लैप बनाने से अग्र स्ट्रोमा पूरी तरह अलग हो जाता है, इसलिए बायोमैकेनिकल दृष्टि से इसे SMILE के कैप डिज़ाइन की तुलना में कम अनुकूल माना जाता है। Reinstein et al. के गणितीय मॉडल में PRK, LASIK और SMILE की सापेक्ष कॉर्नियल तन्य शक्ति को संख्यात्मक रूप से मापा गया, और LASIK की तुलना में SMILE अग्र स्ट्रोमा को सुरक्षित रखता है, इसलिए समान सुधार मात्रा पर यह अधिक कॉर्नियल शक्ति बनाए रखता है8).
कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स का विकार चरणबद्ध तरीके से बढ़ता है। सर्जरी के तुरंत बाद, सामान्य अंतःनेत्रीय दबाव की सीमा में भी कॉर्निया अधिक आसानी से विकृत हो सकता है (जैव-यांत्रिक संवेदनशीलता), और कॉर्निया की छिपी हुई विकृति सर्जरी के कई महीने से लेकर कई साल बाद स्पष्ट हो सकती है। यह प्रक्रिया आंखें रगड़ने की आदत, एलर्जी से होने वाली दीर्घकालिक यांत्रिक जलन, या अतिरिक्त सुधारात्मक सर्जरी (एन्हांसमेंट) जैसे द्वितीयक आघातों से तेज हो सकती है। बायोमैकेनिक्स का आकलन करने वाले मानकों के रूप में CH (कॉर्नियल हिस्टेरिसिस) और CRF (कॉर्नियल रेसिस्टेंस फैक्टर) को सर्जरी से पहले से लेकर बाद तक मॉनिटर किया जा सकता है, ताकि प्रगति जोखिम में बदलाव पकड़ा जा सके। यदि ये मान सर्जरी के बाद लगातार घटते रहें, तो इसे ectasia के आने का संकेत माना जा सकता है। Corvis ST जैसी सर्जरी के बाद की नियमित बायोमैकेनिकल जांच ectasia का जल्दी पता लगाने में मदद कर सकती है9).
कई मामलों में, सर्जरी से पहले न पकड़ी जा सकने वाली कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स की सूक्ष्म कमजोरी (छिपा हुआ या उपनैदानिक केराटोकोनस) सर्जिकल आघात के बाद स्पष्ट हो जाती है। forme fruste keratoconus में LASIK के बाद ectasia की पहली रिपोर्ट 1998 में प्रकाशित हुई थी6).
पश्च कॉर्नियल एलीवेशन का आगे की ओर खिसकना ectasia का प्रारंभिक संकेत माना जाता है। कुछ मामलों में पश्च सतह, अग्र सतह से पहले बदलती है, इसलिए पश्च सतह के मूल्यांकन सहित टोपोग्राफी/टॉमोग्राफी जल्दी निदान के लिए आवश्यक है.
कॉर्नियल ectasia के कारणों में असामान्य एंजाइम गतिविधि और ऑक्सीडेटिव स्ट्रेस शामिल हैं9)। कॉर्निया में matrix metalloproteinases (MMP) में वृद्धि और TIMP (tissue inhibitors of metalloproteinases) में कमी देखी जाती है, जिससे extracellular matrix का विघटन आगे बढ़ता है। आनुवंशिक प्रवृत्ति वाले रोगियों में, जिनमें Ehlers-Danlos syndrome और osteogenesis imperfecta जैसी कोलेजन विकार शामिल हैं, आंखें रगड़ने या सर्जरी से होने वाले iatrogenic thinning जैसे पर्यावरणीय द्वितीयक कारकों के जुड़ने पर ectasia के प्रकट होने की संभावना अधिक होती है9).
सर्जरी के बाद ectasia जोखिम कारकों का समग्र मूल्यांकन
Jin et al.7) की समीक्षा में असामान्य कॉर्नियल आकार, पतली कॉर्निया, अपर्याप्त RST, उच्च मायोपिया, कम उम्र और आँखें मलने की आदत को पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया के प्रमुख जोखिम कारकों के रूप में बताया गया, और यह दिखाया गया कि संयुक्त जोखिम स्कोर प्रीऑपरेटिव निर्णय लेने में उपयोगी है। Randleman et al.14) की स्कोरिंग प्रणाली में कॉर्नियल आकार की असामान्यता सबसे महत्वपूर्ण पूर्वानुमानक है, जबकि अन्य कारक सहायक भूमिका निभाते हैं। Shetty et al.16) के अध्ययन में SMILE और LASIK के बाद होने वाले बायोमैकेनिकल बदलावों की तुलना की गई, और दिखाया गया कि SMILE ने सर्जरी के 12 महीने बाद कॉर्नियल स्ट्रेंथ के बेहतर संकेतक (CRF और CH) बनाए रखे। माना जाता है कि यह लाभ पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया की दरों में अंतर में योगदान देता है16)।
LASIK के बाद होने वाली एक्टेसिया के लिए त्वरित CXL (9mW/cm²×10 मिनट) के 2-वर्षीय परिणामों वाले अध्ययन में, कई मामलों में प्रगति रुक गई और सुरक्षा की पुष्टि हुई11)। हालांकि, अति-त्वरित विधि (45mW/cm²) में तापीय प्रभावों को लेकर चिंता है, और पल्स्ड-लाइट CXL के साथ अनुकूलन पर अध्ययन चल रहे हैं।
2021 के KERALINK परीक्षण12) में, 16 से 25 वर्ष के प्रगतिशील केराटोकोनस रोगियों में CXL और निगरानी की तुलना की गई, और CXL समूह में 3 वर्ष पर Kmax में उल्लेखनीय कमी (−1.35D) और स्थिरीकरण देखा गया। ये परिणाम युवा रोगियों में CXL के सक्रिय उपयोग का समर्थन करते हैं, और यही सिद्धांत पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया पर भी लागू होता है।
CXL से पहले कॉर्निया के स्ट्रोमा की मोटाई कम से कम 400 μm होना आवश्यक माना जाता है, लेकिन पतले कॉर्निया (300–400 μm) में hypotonic riboflavin या sub400 प्रोटोकॉल (प्रकाशन से पहले थोड़ी मात्रा में riboflavin देकर कॉर्निया को फुलाना) का उपयोग करके कुछ मामलों में CXL किया जा सकता है9)।
उच्च जोखिम वाले मरीजों (पतला कॉर्निया, कम उम्र, अधिक मायोपिया) में रिफ्रेक्टिव सर्जरी के साथ ही CXL (LASIK-CXL) करने पर अध्ययन किया जा रहा है, और कुछ केंद्रों में यह पहले से किया जा रहा है। हालांकि, फिलहाल यह मानक उपचार नहीं है, और RCT से और साक्ष्य जुटाने की आवश्यकता है।
नए कोलेजन क्रॉस-लिंकिंग पदार्थों (जैसे ग्लूकोज़ युक्त riboflavin और lutein युक्त तैयारियाँ) तथा नैनोपार्टिकल का उपयोग करने वाली कॉर्निया सुदृढ़ीकरण सामग्रियों पर अनुसंधान जारी है। साथ ही, SMILE में निकाले गए lenticule को केराटोकोनस और सर्जरी के बाद की ectasia के लिए कॉर्नियल इनले के रूप में पुनः उपयोग करने पर भी शोध ध्यान आकर्षित कर रहा है। यह “lenticule पुनः प्रत्यारोपण” दृष्टिकोण भविष्य में संभावनाशील है क्योंकि इसमें कॉर्निया बैंक संसाधनों पर निर्भर हुए बिना ऑटोलॉगस या एलोजेनिक ऊतक का उपयोग किया जाता है, लेकिन अभी यह शोध चरण में है और सामान्य नैदानिक उपयोग तक नहीं पहुँचा है9).
Pentacam आदि में ABCD वर्गीकरण (A: anterior radius curvature, B: posterior radius curvature, C: minimum corneal thickness, D: best corrected visual acuity) का उपयोग करने वाली CXL प्रभाव मूल्यांकन प्रणाली धीरे-धीरे अधिक प्रचलित हो रही है। इससे मात्रात्मक प्रगति सूचक के रूप में उपयोग की उम्मीद है। प्रगति के मानदंड के रूप में, ABCD वर्गीकरण में एक ही उपकरण के साथ समय के साथ तुलना करने पर उच्च संवेदनशीलता होती है, और postoperative ectasia के प्रबंधन में CXL से पहले और बाद की स्थिति की तुलना करने के लिए भी यह उपयोगी है9).
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