توسع القرنية بعد جراحة تصحيح الإبصار (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) هو حالة يترقق فيها سدى القرنية تدريجيًا وبشكل لا مركزي بعد جراحة تصحيح الإبصار مثل LASIK وPRK وSMILE، مما يؤدي إلى ازدياد تحدب السطحين الأمامي والخلفي. ويُعد من أخطر مضاعفات جراحة تصحيح الإبصار، كما يرد أيضًا في إرشادات جراحة تصحيح الإبصار (الطبعة الثامنة) كمضاعفة بعد جراحة الإكزيمر ليزر1).
وهو غير قابل للعكس ويؤدي إلى انخفاض كبير في كل من حدة الإبصار غير المصححة وحدة الإبصار المصححة بالنظارات. وإذا تأكدت الحالة التقدمية، فإن التدخل المبكر يؤثر في الإنذار.
تتراوح نسبة حدوث توسع القرنية بعد الجراحة إجمالًا بين 0.02 و0.6%. ويُعتقد أن التوسع القرني يحدث بسبب عدم كفاية سماكة القرنية، أو تفاقم القرنية المخروطية تحت السريرية الموجودة مسبقًا، أو ظهور مرض توسعي محدد وراثيًا بعد الجراحة9). وحتى في الحالات التي توجد فيها عوامل خطر معروفة، فقد أُبلغ عن حدوث التوسع لدى أشخاص لا يملكون أيًا من العوامل المعروفة، وهو أكثر شيوعًا لدى صغار السن.
يُقدَّر أن ما يصل إلى 6% من الأشخاص الراغبين في جراحة تصحيح الإبصار لديهم شكل من أشكال المرض التوسعي تحت السريري، لذا فإن دقة الفحص قبل الجراحة تؤثر في معدل الحدوث9).
معدل الحدوث بعد LASIK أعلى بنحو 4.5 مرة منه بعد PRK3). لكن فترة المتابعة بعد اعتماد SMILE قصيرة، لذلك قد يكون هناك نقص في التقدير3).
Qهل يعني SMILE أنه لن تحدث الإكتازيا؟
A
يُعدّ SMILE أقل من LASIK في معدل حدوث الإكتازيا (11 مقابل 90 لكل 100,000 عين)3)، لكن الخطر لا يختفي. وقد أشير إلى أن الـ cap قد يساهم بدرجة ما في قوة القرنية2)، إلا أن فترة المتابعة ما زالت قصيرة وهناك قلق من أن المعدل طويل الأمد قد يكون أقل من الواقع. كما أن الإكتازيا القرنية مذكورة أيضًا كمضاعفة بعد العملية في SMILE1)، لذا فإن الفحص قبل الجراحة والالتزام بحدود الأمان أمران أساسيان.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
Pentacam 4 Maps Refractive في حالة أصيبت بإكتازيا ثنائية بعد 7 سنوات من PRK (اليسار: العين اليمنى OD، اليمين: العين اليسرى OS). في كلتا العينين، تُظهر خريطة الانحناء المحوري نمط زيادة الانحدار باللونين الأحمر إلى البرتقالي متركزًا في المنطقة السفلية الصدغية، كما تؤكد خريطة سُمك القرنية انحراف أرق نقطة إلى الأسفل. ويُظهر ذلك ظهور الإكتازيا الكامنة التي لم تُكتشف في الفحص قبل الجراحة بعد العملية. وهو يتوافق مع ظهور الإكتازيا الكامنة بعد الجراحة كما ورد في قسم «عوامل الخطر والفحص قبل الجراحة».
أهم وسيلة للوقاية من الإكتازيا هي التقييم الشامل للمخاطر قبل الجراحة.
في المراجعة الشاملة لعوامل الخطر التي أعدها Jin et al.7)، جرى التأكيد على أهمية الجمع بين تقييم شكل القرنية والتصوير الطبقي والتقييمات الحيوية الميكانيكية في التنبؤ بالإكتازيا بعد العملية، كما تبيّن أن المؤشر الواحد غير كافٍ من حيث الحساسية. ويُستخدم نظام تقدير المخاطر لدى Randleman et al.14) على نطاق واسع كأداة عملية تحسن دقة الفحص قبل الجراحة من خلال الجمع بين خمسة عوامل.
معايير القرنية
القرنية المخروطية (بما فيها الشكل الكامن): أهم عامل. مذكور بوضوح كموانع في الإصدار الثامن من الإرشادات1)
نقص RST (سرير السدى القرني المتبقي): يرتفع الخطر بشكل حاد عندما يكون RST <280 ميكرومتر. RST <250 ميكرومتر غير مسموح2)
ارتفاع مؤشر LT: يزداد الخطر عندما تتجاوز نسبة أقصى عمق الاستئصال/سماكة القرنية المركزية (LT/CCT) 28%2)
ارتفاع PTA: ترتبط نسبة تغير النسيج ≥40% ارتباطًا ملحوظًا بخطر إكتازيا القرنية بعد الليزك4)
في SMILE (KLEx)، يختلف تفسير حساب PTA عن LASIK. ولأن الـ cap، على عكس الـ flap، يساهم في القوة البِنيوية للقرنية، فهناك جدل حول تطبيق عتبات PTA الخاصة بـ LASIK كما هي2).
لا تتجاوز حساسية التنبؤ بالاكتيزيا بعد الجراحة 70% عند الاعتماد على تضاريس القرنية وRST فقط2). ويلزم تقييم شامل باستخدام بيانات متعددة الوسائط. وكمعايير للاشتباه بالاكتيزيا من الناحية الميكانيكية الحيوية، طُرح أن يكون CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 وTBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29؛ ويمثل كل من TBI (SUCRA 96.2) وCBI (SUCRA 83.8) فائدة في الكشف المبكر عن القرنية المخروطية2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive لكلتا العينين (الأعلى: العين اليمنى OD، الأسفل: العين اليسرى OS). في العين اليمنى الطبيعية في الصف العلوي، يظهر كل من مخطط الانحناء المحوري ومخطط السُمك القرني توزيعًا متجانسًا؛ أما في العين اليسرى في الصف السفلي، فيظهر كعلامة نموذجية للانكساك القرني تحدب موضعي أحمر إلى برتقالي في الجزء السفلي من مخطط الانحناء المحوري (inferior focal steepening)، كما يُؤكَّد في مخطط الارتفاع الخلفي بروزٌ للأمام (ارتفاع الارتفاع). وهذا يتوافق مع التحدب السفلي، وازدياد الارتفاع الخلفي، وعدم التناظر I/S المذكورة في قسم النتائج السريرية والتشخيص.
زيادة عدم الارتياح مع العدسات اللاصقة (سوء الملاءمة، والسقوط المتكرر)
تغيرات سريعة في درجة الانكسار، مع الحاجة إلى تغيير مقاس النظارات بشكل متكرر
تشوّه في الجزء السفلي أو الأنفي من مجال الرؤية (بما يتوافق مع اتجاه بروز القرنية)
تكون الأعراض المبكرة خفيفة، وغالبًا ما يُكتشف الأمر صدفةً أثناء متابعة تضاريس القرنية. وعلى وجه الخصوص، فإن المقارنة مع خط الأساس قبل الجراحة في تضاريس القرنية ضرورية للكشف المبكر. ويوصى بإجراء تصوير مقطعي شيمبفلوغ (مثل Pentacam) بشكل متسلسل كل 3 إلى 6 أشهر بعد الجراحة5).
التصوير الطبقي للقرنية (Tomography): تتيح كاميرات شيمفلوغ (Pentacam وغيرها) تقييم القرنية ثلاثي الأبعاد (السطحان الأمامي والخلفي + خريطة كاملة لسماكة القرنية)9). أما تصوير تضاريس القرنية (Topography) فيُظهر السطح الأمامي للقرنية فقط بالاعتماد على أقراص بليدو، بينما يمكن للتصوير الطبقي تقييم السطحين الأمامي والخلفي، ولذلك يُعد ضرورياً للتشخيص المبكر لتوسع القرنية بعد الجراحة.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): برنامج متاح على Pentacam يحلل تسعة معايير ويحسب “قيمة D (BAD-D)“9). وتُعد BAD-D > 1.65 عتبة الاشتباه بتوسع القرنية، وهي مفيدة كمؤشر متعدد المتغيرات يدمج الارتفاع الأمامي والارتفاع الخلفي والبيانات السميكية.
خرائط سماكة الظهارة: يُلاحظ نمط “الدونات” المكوّن من ترقق الظهارة في المركز وزيادة سماكتها في المحيط بشكل مميز في توسع القرنية9). ويُقيّم باستخدام AS-OCT عالي الدقة أو الموجات فوق الصوتية عالية التردد.
تحليل انحرافات جبهة الموجة: يفيد في التأكد من زيادة الانحرافات مرتفعة الرتبة (مع غلبة انحراف الغيبوبة).
OCT للجزء الأمامي من العين (AS-OCT): يتيح مقطعًا عرضيًا لكامل سماكة القرنية، والتأكد من عمق الشريحة، ورسم خريطة قياس السماكة.
في الإجماع الدولي لعام 2015، عُرِّف “تقدم الإكتازيا” بأنه تغيرات ثابتة تتجاوز ضجيج القياس في اثنتين على الأقل من المعايير التالية5).
أُفيد بأن 77% من المرضى الأصغر سنًا (18 عامًا أو أقل) أظهروا تقدمًا في التصوير المقطعي10)، ويُنصح بالتقييم المتسلسل كل 3 إلى 6 أشهر باستخدام الجهاز نفسه.
تتشابه حالة الانكتاسيا بعد الجراحة وقرنية المخروط ذات الظهور الطبيعي في شكل القرنية والملامح السريرية، لكن وجود تاريخ لجراحة تصحيح الإبصار أو عدمه هو المفتاح للتمييز بينهما. كما أن الحالات التي عولج فيها اشتباه القرنية المخروطية ثم ظهرت فيها الانكتاسيا بوضوح بعد الجراحة، والانكتاسيا بعد العملية في قرنية طبيعية، بينهما أيضًا قدر من الاستمرارية من الناحية المرضية الفيزيولوجية6). وعند إجراء التشخيص التفريقي، من المهم مراجعة السجل الجراحي (سماكة الشريحة، عمق الاستئصال، وسماكة السدى المتبقية بعد الجراحة RST).
Qما الفرق بين الانكتاسيا والقرنية المخروطية؟
A
الانكتاسيا القرنية هي حالة يسببها العلاج الطبي بعد جراحة تصحيح الإبصار، بينما القرنية المخروطية مرض تنكسي يحدث بشكل طبيعي. ومع ذلك، فإن الصورة السريرية لكليهما (ترقق القرنية، زيادة الانحدار، والاستجماتيزم غير المنتظم) وآلية حدوثهما (اختلال ميكانيكا القرنية الحيوية) متشابهتان في الجوهر، ويُعتقد أن كثيرًا من الحالات هي قرنية مخروطية كامنة أصبحت واضحة بعد تأثير الجراحة6). والأساس في التمييز هو التأكد من وجود جراحة سابقة ومراجعة البيانات قبل الجراحة.
Qما الفحوصات اللازمة لتقييم خطر الانكتاسيا؟
A
لا يكفي تحليل شكل القرنية باستخدام قرص بلاسيدو وحده. لا بد من تقييم ثلاثي الأبعاد للسطحين الأمامي والخلفي ولسماكة القرنية باستخدام تصوير شيمبفلوغ المقطعي (مثل Pentacam وغيرها). ويُوصى بتقييم شامل يجمع بين حساب قيمة BAD-D، وخريطة سماكة الظهارة باستخدام AS-OCT، وقياسات ميكانيكا القرنية الحيوية (مثل Corvis ST وغيرها)2).
يعتمد علاج الانكتاسيا على محورين رئيسيين: 1) إيقاف التقدم، و2) تصحيح الوظيفة البصرية واستعادتها. ويُعد التدخل المبكر عند تأكيد التقدم مهمًا للحفاظ على الرؤية.
يُعد العلاج الأول للحالات المؤكدة من الإكتازيا المتقدمة1)9). وتهدف CXL إلى تثبيت بنية القرنية عبر تقوية الروابط المتصالبة بين كولاجين القرنية، وتوجد البروتوكولات التالية.
الطريقة القياسية (بروتوكول دريسدن): بعد إزالة ظهارة القرنية ضمن قطر 8 إلى 9 مم، تُستخدم قطرات الريبوفلافين 0.1% لمدة 30 دقيقة (كل دقيقتين)، ثم يُسلط إشعاع الأشعة فوق البنفسجية A (UVA: 370 نانومتر، 3 ملي واط/سم²) لمدة 30 دقيقة. إجمالي طاقة UVA هو 5.4 جول/سم². وقد ثبت تأثيرها المثبت على المدى الطويل9).
الطريقة المُسرَّعة (CXL المُسرَّع): يُسلط UVA أعلى شدة لفترة أقصر (مثلًا: 9 ملي واط/سم² × 10 دقائق، 30 ملي واط/سم² × 3 دقائق). يمكن تقليل وقت العلاج، لكن بعض التقارير تشير إلى أن النتائج بعيدة المدى أقل من الطريقة القياسية، كما يجري بحث تحسين كثافة الطاقة11).
CXL عبر الظهارة: بروتوكول يُسمح فيه للريبوفلافين بالاختراق من دون إزالة الظهارة. ورغم أنه أقل تدخلاً، فإن كثيرًا من التقارير تُظهر أن تأثيره أقل من الطريقة القياسية9).
بعد CXL، يتوقف تقدم المرض في كثير من الحالات، وقد يحدث أيضًا تحسن طفيف في تحدب القرنية (تسطح بنحو 1.0 إلى 2.5 ديوبتر)9). وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على CXL لعلاج القرنية المخروطية المتقدمة والإكتازيا بعد جراحة تصحيح الإبصار لدى المرضى من 14 إلى 65 عامًا، وفي اليابان أصبح مشمولًا بالتأمين منذ 2022.
في تجربة متعددة المراكز في الولايات المتحدة أجراها Hersh et al.15)، استوفى CXL لعلاج تمدد القرنية بعد جراحة تصحيح الإبصار معايير الفعالية والسلامة، وتم تأكيد انخفاض ملحوظ في الحد الأقصى لانحناء القرنية (Kmax) واستقرار شكل القرنية بعد سنة واحدة من العلاج. وبالمقارنة مع مجموعة الضبط غير المعالجة، كان التقدّم مثبَّطًا بشكل ملحوظ في مجموعة العلاج، مما يثبت فعالية التدخل المبكر بـ CXL لتمدد القرنية15).
موانع CXL: يُعد سُمك سدى القرنية أقل من 400 ميكرومتر أثناء تشعيع UVA مضادًا للاستطباب بسبب خطر أذية البطانة9).
مضاعفات CXL: التهاب القرنية النقطي، عتامة القرنية، رهاب الضوء، الألم، التهاب القرنية الإنتاني، الارتشاحات العقيمة، عيب الظهارة غير الملتئم، وذمة القرنية، وغيرها9).
CXL المبكر لدى المرضى الصغار: لدى المرضى الصغار (قبل البلوغ واليافعين)، يُنصح بالتدخل المبكر بـ CXL من دون انتظار تدهور الأعراض9). وقد أظهرت تجربة KERALINK أن CXL فعّال في القرنية المخروطية المتقدمة لدى من هم بعمر 18 عامًا أو أقل، كما دعمت مراجعة منهجية أن CXL قد يقلل على المدى البعيد الحاجة إلى زرع القرنية12).
تُعد من الركائز الأساسية لتصحيح البصر عندما يؤدي اللابؤريةالقرنية غير المنتظمة إلى انخفاض حدة البصر المصححة. فهي تصحح اللابؤرية غير المنتظمة بصريًا عبر تكوين عدسة دمعية خلف العدسة. وهي فعالة في حالات التمدد الخفيفة إلى المتوسطة، وتمكّن كثيرًا من المرضى من الحفاظ على الوظيفة البصرية اليومية. أما العدسات الصُّلبية فهي فعالة في الحالات المتقدمة والأشكال غير المنتظمة. ويُعد التمركز الجيد والحركة المناسبة في الملاءمة أمرين مهمين، وإذا تعذرت العدسات الكروية فيمكن أيضًا اختيار العدسات متعددة الانحناءات9).
هو نهج يجمع بين تقليل اللابؤريةالقرنية غير المنتظمة وتثبيت البنية القرنية في التمدد المتقدم. وقد أُبلغ عن طرق تخطيط مثل بروتوكول أثينا (Kanellopoulos) وبروتوكول LYRA/San Diego (Motwani)11). يُوصى بأن يكون RSB > 350 ميكرومتر، وأن تكون أقصى عمق للاستئصال ضمن 50–60 ميكرومتر، مع إجراء CXL في الجلسة نفسها، لكن الأدلة لا تزال محدودة.
أُبلِغ أن العلاج ببروتوكول LYRA/San Diego أدى إلى تحسن حدة الإبصار غير المصححة إلى 20/20، وانخفاض ملحوظ في الجذر التربيعي المتوسط لانحرافات الرتبة العليا (HOA RMS) (من 1.642 إلى 0.920)11)؛ وعند دمجه مع تقوية القرنية بواسطة CXL المتزامن، يُتوقع تحقيق ثبات طويل الأمد أفضل من PRK الموجّه بالخرائط الطبوغرافية وحده. ومع ذلك، يُجرى هذا الإجراء فقط في مراكز متخصصة، ويتطلب تقييماً شاملاً قبل العملية وموافقة مستنيرة كاملة من المريض.
تتضمن ICRS زرع غرسات نصف دائرية من PMMA أو البولي كربونات داخل سدى القرنية لدعم محيط القرنية ميكانيكياً وتقليل الاستجماتيزم غير المنتظم في القرنية المركزية9). توجد عدة تصاميم مثل حلقة Ferrara وIntacs، ومن المهم اختيار الموضع والسماكة بحسب شكل القرنية. ويُعد إنشاء القنوات بليزر الفيمتوثانية الآن الطريقة القياسية، وهي أدق من الطريقة الميكانيكية. تهدف ICRS إلى تحسين الوظيفة البصرية (تحسين UCVA وBCVA وتقليل الانحرافات من الرتبة العليا)، كما قد تساعد في تحسين ملاءمة العدسات اللاصقة. وفي بعض الحالات، قد يُوصى بنهج مشترك مع CXL (عادةً CXL أولاً أو بعد ICRS بمدة 1 إلى 6 أشهر)9).
يُنظر في ذلك في الحالات المتقدمة المصحوبة بعكارة القرنية أو ندبتها عندما لا يمكن تصحيح الرؤية بالعدسات اللاصقة. كانت زراعة القرنية النافذة (PKP) هي المعيار التقليدي، لكن عندما تكون وظيفة البطانة طبيعية، تصبح زراعة القرنية الطبقية الأمامية العميقة (DALK) خياراً. لا تنطوي DALK على خطر رفض البطانة، وقد يكون الفقدان الطويل الأمد لخلايا البطانة أقل من PKP9).
Qهل يمكن علاج الإكتازيا القرنية؟
A
لا يحقق العلاج الحالي الشفاء (العودة إلى الشكل الأصلي للقرنية)، لكن يمكن إيقاف التدهور بواسطة الربط المتقاطع للقرنية (CXL). بعد CXL يستقر شكل القرنية في كثير من الحالات، ويمكن الاستمرار في تصحيح الرؤية بالعدسات اللاصقة أو النظارات. حتى في الحالات المتقدمة، قد يساعد الجمع بين CXL وPRK الموجّه بالخرائط الطبوغرافية أو الحلقات داخل القرنية (ICRS) على تحسين اللابؤرية غير المنتظمة. وكخيار أخير، قد يتيح زرع القرنية استعادة الوظيفة البصرية.
5. حساب قوة العدسة داخل العين عند تزامن جراحة الساد
مع تقدم الإكتازيا، يحدث قصر نظر ولابؤرية غير منتظمة، وعندما تترافق مع الساد يصبح حساب قوة العدسة داخل العين (IOL) صعبًا للغاية. وعند استخدام معادلات العدسات داخل العين القياسية، يسهل حدوث مفاجأة فرط طول النظر بعد الجراحة، لذلك يلزم تعامل متخصص13).
المبالغة في تقدير القدرة الانكسارية بسبب ازدياد تحدب السطح الخلفي للقرنية: تستخدم القياسات القرنية المعتادة معامل تحويل ثابتًا (n=1.3375)، لكن في الإكتازيا تختلف نسبة السطحين الأمامي والخلفي، مما يؤدي إلى المبالغة
عدم اليقين في القياس بسبب اللابؤرية غير المنتظمة: عدم تماثل خريطة الانحناء المحورية يجعل اختيار قيمة تمثيلية لانحناء القرنية أمرًا صعبًا
تداخل تأثيرات الجراحة: تتراكب آثار جراحة تصحيح الإبصار السابقة (تغير شكل القرنية) مع تأثير الإكتازيا، ولا تكفي المعادلات المعتادة للتصحيح
خطأ التنبؤ بموقع العدسة الفعال (ELP): التركيبة غير الطبيعية بين شكل القرنية وعمق الحجرة الأمامية تجعل التنبؤ بـ ELP صعبًا
استخدام حساب القوة اعتمادًا على قيم TK (True Keratometry) المستخرجة من التصوير المقطعي بشيمبلوغ مثل Pentacam (باستخدام القياسات المباشرة للسطحين الأمامي والخلفي)13)
استخدام معادلات مخصصة لعيون ما بعد جراحة تصحيح الإبصار مثل Abulafia-Koch وBarrett True K (post-LASIK) وPotvin-Hill Pentacam
بعد زرع القرنية، يمكن النظر في حسابات خاصة باستخدام طريقة retroreflection (Haigis-L وغيرها) أو القياسات اللامركزية
تحديد الهدف الانكساري قبل الجراحة باتجاه الإيميتروبيا إلى قصر نظر خفيف (نهج تحفظي) لتجنب مفاجأة فرط النظر
شرح عدم يقين حساب قوة العدسة داخل العين للمريض بشكل كافٍ، وإذا لزم الأمر وضع خطة مسبقة لتصحيح الانكسار بعد الجراحة (نظارات أو عدسات لاصقة)
جوهر الإكتازيا بعد الجراحة الانكسارية هو اختلال الميكانيكا الحيوية للقرنية الناتج عن التدخل الجراحي. إن إتلاف البنية الصفائحية للسدى الأمامي (الكولاجين القوي أسفل غشاء بومان مباشرة) يقلل من مقاومة القرنية لضغط العين. إن إنشاء سديلة LASIK يجعل السدى الأمامي منفصلًا بالكامل، لذلك يُعد أقل ملاءمة من الناحية الميكانيكية الحيوية مقارنة بتصميم الغطاء في SMILE. في النموذج الرياضي لـ Reinstein et al.، تم تحديد قوة الشد القرنية النسبية لـ PRK وLASIK وSMILE، وبالمقارنة مع LASIK، يحافظ SMILE على السدى الأمامي، وبالتالي يبقي على قوة قرنية أكبر عند نفس مقدار التصحيح8).
يتقدم اضطراب الميكانيكا الحيوية للقرنية تدريجيًا. مباشرة بعد الجراحة، تصبح القرنية أكثر عرضة للتشوه حتى ضمن النطاق الطبيعي لضغط العين الداخلي (هشاشة ميكانيكية حيوية)، وقد يظهر التشوه الخفي في القرنية خلال عدة أشهر إلى عدة سنوات بعد الجراحة. وقد تُسرِّع هذه العمليةَ عواملُ ثانوية مثل عادة فرك العينين، أو التهيج الميكانيكي المزمن الناتج عن الحساسية، أو جراحات تصحيحية إضافية (تعزيز). وباعتبارها مؤشرات لتقييم الميكانيكا الحيوية، يمكن متابعة CH (الهسترة القرنية) وCRF (عامل مقاومة القرنية) من قبل الجراحة وحتى بعدها لرصد تغير خطر التقدم. وإذا استمرت هذه القيم في الانخفاض بعد الجراحة، فقد يُفسَّر ذلك على أنه علامة على قرب حدوث الإكتازيا. وقد تساعد القياسات الحيوية الميكانيكية المنتظمة بعد الجراحة مثل Corvis ST في الاكتشاف المبكر للإكتازيا 9).
في كثير من الحالات، تنكشف بعد الجراحة هشاشة دقيقة في الميكانيكا الحيوية للقرنية لم يكن من الممكن اكتشافها قبل الجراحة (القرنية المخروطية الكامنة أو تحت السريرية). وقد سُجِّل أول تقرير عن حدوث الإكتازيا بعد LASIK لدى forme fruste keratoconus في عام 19986).
يُعدّ التحول الأمامي لارتفاع القرنية الخلفي علامة مبكرة على الإكتازيا. وفي بعض الحالات تتغير السطح الخلفي قبل السطح الأمامي، لذا فإن التصوير الطبقي الذي يتضمن تقييم السطح الخلفي ضروري للتشخيص المبكر.
تتضمن أسباب الإكتازيا القرنية اضطراب النشاط الإنزيمي والإجهاد التأكسدي9). وفي القرنية يُلاحظ ازدياد إنزيمات الميتالوبروتيناز المصفوفي (MMP) وانخفاض TIMP (مثبطات الميتالوبروتيناز النسيجية)، مع تقدم تحلل المصفوفة خارج الخلوية. وفي المرضى ذوي الاستعداد الوراثي، بما في ذلك اضطرابات الكولاجين مثل متلازمة إهلرز-دانلوس ومرض تكوّن العظم الناقص، تزداد احتمالية ظهور الإكتازيا عند إضافة محفزات ثانوية بيئية مثل فرك العينين أو الترقق اليَتَروجي الناتج عن الجراحة9).
أظهرت مراجعة Jin et al.7) أن الشكل غير الطبيعي للقرنية، وترقق القرنية، وعدم كفاية RST، وقصر النظر الشديد، وصغر السن، وعادة فرك العينين هي من عوامل الخطر الرئيسية للإكتازيا بعد الجراحة، كما بيّنت أن تجميع هذه العوامل في درجة خطر مفيد لاتخاذ القرار قبل الجراحة. وفي نظام التقييم لدى Randleman et al.14)، يُعد اضطراب شكل القرنية أهم عامل تنبؤي، بينما تؤدي العوامل الأخرى دورًا داعمًا. وفي دراسة Shetty et al.16)، تمت مقارنة التغيرات البيوميكانيكية بعد SMILE وLASIK، وأظهرت أن SMILE حافظ على مؤشرات أفضل لقوة القرنية (CRF وCH) بعد 12 شهرًا من الجراحة. ويُعتقد أن هذه الأفضلية تسهم في اختلاف معدلات الإكتازيا بعد الجراحة16).
في دراسة لنتائج تمتد لعامين لاستخدام CXL المعجّل (9mW/cm²×10 دقائق) لعلاج الإكتازيا بعد LASIK، تم إيقاف التقدم في كثير من الحالات وتأكدت السلامة11). لكن مع الطريقة فائقة التسريع (45mW/cm²) توجد مخاوف من التأثير الحراري، وتجري حاليًا دراسات تحسين باستخدام CXL بالضوء النبضي.
في تجربة KERALINK لعام 202112)، تمت مقارنة CXL بالمراقبة لدى مرضى تتراوح أعمارهم بين 16 و25 عامًا المصابين بالقرنية المخروطية التقدمية، وأظهرَت مجموعة CXL انخفاضًا ملحوظًا في Kmax (−1.35D) واستقرارًا بعد 3 سنوات. تدعم هذه النتائج الاستخدام النشط لـ CXL لدى المرضى الشباب، وينطبق المبدأ نفسه على الإكتازيا بعد الجراحة.
قبل إجراء CXL، يُعدّ أن يكون سُمك السدى القرني 400 ميكرومتر على الأقل شرطًا ضروريًا، لكن في القرنيات الرقيقة (300–400 ميكرومتر) قد يكون من الممكن إجراء CXL باستخدام الريبوفلافين منخفض التوتر أو بروتوكول sub400 (توسيع القرنية بكمية صغيرة من الريبوفلافين قبل التشعيع)9).
تُدرس CXL التي تُجرى بالتزامن مع جراحة تصحيح البصر (LASIK-CXL) لدى المرضى مرتفعي الخطورة (القرنية الرقيقة، صغر السن، قصر النظر الشديد)، وتُجرى بالفعل في بعض المراكز. ومع ذلك فهي ليست علاجًا قياسيًا حتى الآن، ولا بد من تراكم الأدلة من خلال التجارب العشوائية المضبوطة (RCT).
تتقدم الأبحاث حول مواد جديدة لربط الكولاجين (مثل الريبوفلافين المحتوي على الغلوكوز والمستحضرات المحتوية على اللوتين) ومواد لتقوية القرنية باستخدام الجسيمات النانوية. كما تحظى الأبحاث التي تعيد استخدام العدسات القرنية (lenticules) المستخرجة في عملية SMILE كدعائم داخل القرنية للقرنية المخروطية والتمدد بعد الجراحة باهتمام كبير. ويُتوقع أن يكون لهذا النهج المعروف باسم “إعادة زرع العدسة القرنية” مستقبل واعد لأنه يستخدم نسيجًا ذاتيًا أو مُتبرعًا به من دون الاعتماد على موارد بنك القرنية، لكنه لا يزال في مرحلة البحث ولم يصل بعد إلى التطبيق السريري المعتاد9).
بدأ نظام تقييم تأثير CXL باستخدام تصنيف ABCD في أجهزة مثل Pentacam بالانتشار. ويُستخدم هذا التصنيف كالتالي: A لانحناء السطح الأمامي، B لانحناء السطح الخلفي، C لأقل سُمك قرني، وD لأفضل حدة إبصار مصححة. ويُتوقع أن يكون مفيدًا كمؤشر كمي على التقدم. وباعتباره معيارًا للحكم على التقدم، يتمتع تصنيف ABCD بحساسية عالية عند المقارنة الزمنية باستخدام الجهاز نفسه، كما أنه مفيد أيضًا في مقارنة الحالة قبل CXL وبعدها في تدبير التمدد القرني بعد الجراحة9).
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
