L’ectasia post-chirurgia refrattiva (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) è una condizione in cui lo stroma corneale si assottiglia in modo progressivo ed eccentrico dopo interventi refrattivi come LASIK, PRK o SMILE, causando un aumento della curvatura delle superfici anteriore e posteriore. È considerata una delle complicanze più gravi della chirurgia refrattiva ed è anche riportata nelle Refractive Surgery Guidelines (8ª edizione) come complicanza postoperatoria della chirurgia laser excimer1).
È irreversibile e riduce in modo marcato sia l’acuità visiva senza correzione sia l’acuità visiva corretta con occhiali. Se la progressione viene confermata, un intervento precoce influenza la prognosi.
La prevalenza complessiva dell’ectasia postoperatoria è stata riportata tra 0,02 e 0,6%. Si ritiene che l’ectasia corneale derivi da uno spessore corneale insufficiente, dal peggioramento di un cheratocono subclinico preesistente e dalla manifestazione postoperatoria di una malattia ectasica determinata geneticamente9). Anche nei casi con fattori di rischio identificati, sono stati riportati casi di ectasia in persone prive di uno qualsiasi dei fattori noti, ed è particolarmente frequente nei giovani.
Si stima che fino al 6% delle persone che cercano la chirurgia refrattiva abbia qualche forma di malattia ectasica subclinica, quindi l’accuratezza dello screening preoperatorio influenza l’incidenza9).
Il cap può contribuire in una certa misura alla resistenza corneale2)
L’incidenza dopo LASIK è circa 4,5 volte quella dopo PRK3). Tuttavia, il periodo di follow-up dopo l’approvazione di SMILE è breve, quindi potrebbe essere sottostimata3).
QCon SMILE non si va incontro a ectasia?
A
Si ritiene che SMILE abbia un tasso di ectasia più basso rispetto a LASIK (11 contro 90 per 100.000 occhi)3), ma il rischio non scompare. È stato suggerito che il cap possa contribuire in una certa misura alla resistenza della cornea2), ma il follow-up è ancora breve e c’è il timore che il tasso a lungo termine sia sottostimato. Anche in SMILE, l’ectasia corneale è indicata come complicanza postoperatoria1), e lo screening preoperatorio e il rispetto delle soglie di sicurezza sono essenziali.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
Pentacam 4 Maps Refractive in un caso che ha sviluppato ectasia bilaterale 7 anni dopo PRK (a sinistra: occhio destro OD, a destra: occhio sinistro OS). In entrambi gli occhi, la mappa della curvatura assiale mostra un pattern di steepening rosso-arancione concentrato nella zona infero-temporale, e la mappa pachimetrica conferma uno spostamento inferiore del punto più sottile. Questo mostra la manifestazione postoperatoria di un’ectasia latente sfuggita allo screening preoperatorio. Corrisponde alla manifestazione postoperatoria dell’ectasia latente trattata nella sezione “Fattori di rischio e screening preoperatorio”.
Il modo più importante per prevenire l’ectasia è una valutazione approfondita del rischio preoperatorio.
Nella revisione completa dei fattori di rischio di Jin et al.7), è stata sottolineata l’importanza di combinare valutazione della forma corneale, tomografia e analisi biomeccanica per prevedere l’ectasia postoperatoria, mostrando che un singolo parametro non è abbastanza sensibile. Il sistema di punteggio del rischio di Randleman et al.14) è ampiamente utilizzato come strumento pratico che migliora l’accuratezza dello screening preoperatorio combinando cinque fattori.
Parametri corneali
Cheratocono (inclusa la forma fruste): Il fattore più importante. Indicato chiaramente come controindicazione nella 8ª edizione delle linee guida1)
RST insufficiente (letto stromale residuo): Il rischio aumenta bruscamente quando RST <280μm. RST <250μm non è consentito2)
Indice LT elevato: Il rischio aumenta quando il rapporto tra spessore massimo di ablazione e spessore corneale centrale (LT/CCT) supera il 28%2)
PTA elevato: Un tasso di variazione tissutale ≥40% è significativamente associato al rischio di ectasia da LASIK4)
Le linee guida internazionali basate sulle evidenze per KLEx (estrazione di lenticoli corneali con piccola incisione) raccomandano i seguenti limiti di sicurezza2).
Parametro
Criterio di sicurezza
Criterio di controindicazione
RST (letto stromale corneale residuo)
≧280μm
<250μm (non accettabile anche tenendo conto dell’errore di misurazione)
Indice LT (rapporto LT/CCT)
≦28%
Oltre 28%
PTA (percentuale di tessuto alterato) ※LASIK
<40%
≧40%
Nel SMILE (KLEx), l’interpretazione dei calcoli di PTA è diversa da quella del LASIK. Poiché il cap, a differenza del flap, contribuisce alla resistenza strutturale della cornea, c’è dibattito sull’applicazione tal quale delle soglie di PTA del LASIK2).
Sistema di punteggio del rischio di ectasia di Randleman
Nel sistema di punteggio del rischio di ectasia proposto da Randleman e colleghi, a ciascuno dei cinque fattori seguenti vengono assegnati da 0 a 4 punti per una valutazione complessiva14).
Fattore
Criteri ad alto rischio
Immagine topografica corneale
Pattern anomalo (il fattore predittivo più importante)
Con la sola topografia corneale e il solo RST, la sensibilità per prevedere l’ectasia postoperatoria non supera il 70%2). È necessaria una valutazione completa basata su dati multimodali. Come criteri biomeccanici di sospetto di ectasia sono stati proposti CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 e TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29; TBI (SUCRA 96.2) e CBI (SUCRA 83.8) sono utili per la diagnosi precoce del cheratocono2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive di entrambi gli occhi (sopra: occhio destro OD, sotto: occhio sinistro OS). Nell’occhio destro normale della riga superiore, sia la mappa della curvatura assiale sia la mappa pachimetrica mostrano una distribuzione uniforme; nell’occhio sinistro della riga inferiore, come reperto tipico di ectasia, si osserva un’accentuazione localizzata rosso-arancione nella parte inferiore della mappa della curvatura assiale (inferior focal steepening), e anche nella mappa di elevazione posteriore si conferma una protrusione in avanti (aumento dell’elevation). Ciò corrisponde all’accentuazione inferiore, all’aumento dell’elevazione posteriore e all’asimmetria I/S descritti nella sezione Reperti clinici e diagnosi.
Aumento del fastidio con le lenti a contatto (adattamento non corretto, frequente caduta)
Rapidi cambiamenti del difetto refrattivo; diventa necessario cambiare spesso la gradazione degli occhiali
Distorsione nella parte inferiore o nasale del campo visivo (corrispondente alla direzione della protrusione corneale)
I sintomi iniziali sono lievi e spesso il quadro viene scoperto casualmente alla topografia corneale durante il follow-up. In particolare, il confronto con la topografia corneale basale preoperatoria è essenziale per la diagnosi precoce. Si raccomanda una tomografia Scheimpflug seriale (ad esempio Pentacam) ogni 3–6 mesi dopo l’intervento5).
Tomografia corneale (Tomography): le camere di Scheimpflug (Pentacam, ecc.) consentono una valutazione 3D della cornea (superfici anteriore e posteriore + mappa completa dello spessore corneale)9). La topografia corneale (Topography) visualizza solo la superficie anteriore della cornea sulla base dei dischi di Placido, mentre la tomografia può valutare entrambe le superfici, perciò è considerata essenziale per la diagnosi precoce dell’ectasia postoperatoria.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): software disponibile su Pentacam che analizza nove parametri e calcola il “valore D (BAD-D)“9). Un BAD-D > 1,65 è la soglia di sospetto di ectasia ed è utile come indice multivariabile che integra elevazione anteriore, elevazione posteriore e dati pachimetrici.
Mappatura dello spessore epiteliale: il “pattern a ciambella” formato da assottigliamento epiteliale centrale e ispessimento epiteliale periferico è caratteristico dell’ectasia corneale9). Si valuta con AS-OCT ad alta risoluzione o ecografia ad alta frequenza.
Analisi delle aberrazioni del fronte d’onda: utile per confermare l’aumento delle aberrazioni di alto ordine (con predominanza dell’aberrazione coma).
OCT del segmento anteriore (AS-OCT): consente di ottenere sezioni trasversali della cornea a tutto spessore, confermare la profondità del flap e fare la mappatura pachimetrica.
Nel consenso internazionale del 2015, la “progressione dell’ectasia” è stata definita come cambiamenti coerenti che superano il rumore di misurazione in almeno due dei seguenti parametri5).
È stato riportato che il 77% dei pazienti giovani (18 anni o meno) mostrava progressione tomografica10), e si raccomanda una valutazione seriale ogni 3-6 mesi con lo stesso dispositivo.
L’ectasia postoperatoria e il cheratocono a insorgenza naturale hanno una forma corneale e reperti clinici simili, ma la presenza o meno di una storia di chirurgia refrattiva è il punto chiave per distinguerli. Anche i casi in cui si è trattato un sospetto di cheratocono e l’ectasia è diventata evidente dopo l’intervento, e l’ectasia postoperatoria in una cornea normale, sono in parte continui dal punto di vista fisiopatologico6). Nella diagnosi differenziale è importante controllare la cartella operatoria (spessore del flap, profondità di ablazione, RST postoperatorio).
QIn cosa differiscono ectasia e cheratocono?
A
L’ectasia corneale è una condizione iatrogena dopo chirurgia refrattiva, mentre il cheratocono è una malattia degenerativa a insorgenza naturale. Tuttavia, i quadri clinici di entrambi (assottigliamento corneale, aumento della curvatura e astigmatismo irregolare) e il meccanismo di comparsa (alterazione della biomeccanica corneale) sono sostanzialmente simili, e molti casi sono considerati un cheratocono latente reso evidente dallo stress chirurgico6). La base della distinzione è confermare se vi sia stata una precedente chirurgia e rivedere i dati preoperatori.
QQuali esami sono necessari per valutare il rischio di ectasia?
A
L’analisi della forma corneale con il solo disco di Placido non è sufficiente. È indispensabile una valutazione tridimensionale delle superfici anteriore e posteriore e dello spessore corneale mediante tomografia di Scheimpflug (Pentacam, ecc.). Si raccomanda una valutazione completa che combini il calcolo del valore BAD-D, la mappatura dello spessore epiteliale con AS-OCT e le misurazioni della biomeccanica corneale (Corvis ST, ecc.)2).
La strategia di trattamento dell’ectasia si basa su due pilastri: 1) impedire la progressione e 2) correggere e recuperare la funzione visiva. Un intervento precoce, una volta confermata la progressione, è importante per preservare la vista.
È il trattamento di prima scelta per l’ectasia progressiva confermata1)9). L’obiettivo della CXL è stabilizzare la struttura corneale rafforzando i legami crociati tra il collagene corneale, e sono disponibili i seguenti protocolli.
Metodo standard (protocollo di Dresden): Dopo la rimozione dell’epitelio corneale in un’area di 8–9 mm di diametro, si instillano colliri di riboflavina allo 0,1% per 30 minuti (ogni 2 minuti), quindi si esegue un’irradiazione con ultravioletta A (UVA: 370 nm, 3 mW/cm²) per 30 minuti. L’energia totale UVA è di 5,4 J/cm². L’effetto stabilizzante a lungo termine è ben documentato9).
Metodo accelerato (CXL accelerato): UVA a intensità più elevata viene applicata per un tempo più breve (ad esempio: 9 mW/cm² × 10 min, 30 mW/cm² × 3 min). Il tempo di trattamento può essere ridotto, ma alcune segnalazioni indicano che i risultati a lungo termine sono inferiori rispetto al metodo standard, e l’ottimizzazione della densità di energia è in studio11).
CXL transepiteliale: Protocollo in cui si permette alla riboflavina di penetrare senza rimuovere l’epitelio. Pur essendo meno invasivo, molti studi riportano che l’effetto è inferiore rispetto al metodo standard9).
Dopo la CXL, in molti casi la progressione si arresta e può comparire anche un lieve miglioramento della curvatura corneale (appiattimento di circa 1,0–2,5 D)9). La FDA statunitense ha approvato la CXL per il cheratocono progressivo e l’ectasia post-chirurgia refrattiva nei pazienti di età compresa tra 14 e 65 anni, e in Giappone è coperta dall’assicurazione dal 2022.
In uno studio multicentrico statunitense di Hersh et al.15), il CXL per l’ectasia post-chirurgia refrattiva ha soddisfatto i criteri di efficacia e sicurezza, e a 1 anno dal trattamento è stata confermata una significativa riduzione della curvatura corneale massima (Kmax) e la stabilizzazione della forma corneale. Rispetto al gruppo di controllo non trattato, la progressione è stata significativamente soppressa nel gruppo trattato, dimostrando l’efficacia di un intervento precoce con CXL per l’ectasia15).
Controindicazioni del CXL: uno spessore dello stroma corneale inferiore a 400 μm durante l’irradiazione UVA è controindicato per il rischio di danno endoteliale9).
Complicanze del CXL: cheratite puntata, opacità corneale, fotofobia, dolore, cheratite infettiva, infiltrati sterili, difetto epiteliale non guarente, edema corneale, ecc.9).
CXL precoce nei pazienti giovani: nei pazienti giovani (prepuberi e adolescenti), si raccomanda un intervento precoce con CXL senza attendere il peggioramento dei sintomi9). Lo studio KERALINK ha mostrato che il CXL è efficace nel cheratocono progressivo nei pazienti di 18 anni o meno, e una revisione sistematica supporta che il CXL può ridurre a lungo termine la necessità di trapianto di cornea12).
Sono un cardine della correzione visiva quando l’astigmatismo corneale irregolare riduce l’acuità visiva corretta. Correggono otticamente l’astigmatismo irregolare formando una lente lacrimale dietro la lente. Sono efficaci nelle ectasie da lievi a moderate e consentono a molti pazienti di mantenere la funzione visiva quotidiana. Le lenti sclerali sono efficaci nei casi avanzati e nelle forme irregolari. Un buon centraggio e un buon movimento nell’adattamento sono importanti; se le lenti sferiche non sono possibili, si possono scegliere anche lenti a più curve9).
È un approccio che riduce contemporaneamente l’astigmatismo corneale irregolare e stabilizza la struttura corneale nell’ectasia avanzata. Sono stati descritti metodi di pianificazione come l’Athens protocol (Kanellopoulos) e il LYRA/San Diego protocol (Motwani)11). Si raccomandano RSB > 350 μm, una profondità massima di ablazione entro 50–60 μm e l’esecuzione simultanea del CXL, ma l’evidenza è ancora limitata.
È stato riportato che il trattamento con il protocollo LYRA/San Diego migliora l’acuità visiva non corretta fino a 20/20 e riduce in modo significativo il RMS delle aberrazioni di ordine superiore (HOA) (da 1.642 a 0.920)11); se combinato con il rafforzamento corneale tramite CXL simultaneo, ci si aspetta una stabilità a lungo termine maggiore rispetto alla sola PRK guidata dalla topografia. Tuttavia, questa procedura viene eseguita solo in centri specializzati e richiede una valutazione preoperatoria completa e il consenso informato pieno del paziente.
Gli ICRS consistono nell’impianto di inserti semicircolari in PMMA o policarbonato nello stroma corneale per sostenere meccanicamente la periferia corneale e ridurre l’astigmatismo irregolare nella cornea centrale9). Esistono diversi modelli, come l’anello Ferrara e gli Intacs, ed è importante scegliere posizione e spessore in base alla forma della cornea. La creazione dei canali con laser a femtosecondi è oggi il metodo standard ed è più precisa di quella meccanica. Gli ICRS hanno lo scopo di migliorare la funzione visiva (migliorare UCVA e BCVA e ridurre le aberrazioni di ordine superiore) e possono anche aiutare a migliorare l’adattamento delle lenti a contatto. In alcuni casi può essere raccomandato un approccio combinato con CXL (di solito CXL prima o CXL da 1 a 6 mesi dopo ICRS)9).
Si prende in considerazione nei casi avanzati con opacità o cicatrice corneale quando la correzione con lenti a contatto non è possibile. La cheratoplastica perforante (PKP) è stata tradizionalmente lo standard, ma quando la funzione endoteliale è normale, la cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) è un’opzione. La DALK non comporta rischio di rigetto endoteliale e può causare una perdita di cellule endoteliali a lungo termine inferiore rispetto alla PKP9).
QL’ectasia si può guarire?
A
Con il trattamento attuale non è possibile ottenere la guarigione (ritorno alla forma originaria della cornea), ma il cross-linking corneale (CXL) può arrestare la progressione. Dopo il CXL, in molti casi la forma della cornea si stabilizza e la correzione visiva con lenti a contatto o occhiali può essere mantenuta. Anche nei casi avanzati, l’associazione di CXL + PRK guidata dalla topografia o di anelli intracorneali (ICRS) può migliorare l’astigmatismo irregolare. Come ultima risorsa, il trapianto di cornea può ripristinare la funzione visiva in alcuni casi.
5. Calcolo della potenza della IOL in caso di chirurgia della cataratta associata
Man mano che l’ectasia progredisce, induce miopia e astigmatismo irregolare, e se si associa una cataratta, il calcolo della potenza della lente intraoculare (IOL) diventa estremamente difficile. Con le formule standard per le lenti intraoculari, è facile che si verifichi una sorpresa ipermetropica postoperatoria, perciò è necessario un approccio specialistico13).
Perché il calcolo della potenza della IOL è difficile
Sovrastima del potere refrattivo dovuta all’accentuazione della curvatura della superficie posteriore della cornea: la misurazione corneale standard usa un fattore di conversione fisso (n=1,3375), ma nell’ectasia cambia il rapporto tra superficie anteriore e posteriore, causando una sovrastima
Incertezza di misurazione dovuta all’astigmatismo irregolare: l’asimmetria della mappa di curvatura assiale rende difficile persino scegliere un valore rappresentativo della curvatura corneale
Sovrapposizione degli effetti chirurgici: gli antecedenti di chirurgia refrattiva (modifiche della forma corneale) e l’ectasia si sovrappongono, e le formule standard non correggono a sufficienza
Errore di previsione della ELP (effective lens position): l’associazione anomala tra forma corneale e profondità della camera anteriore rende difficile prevedere la ELP
Calcolo della potenza usando i valori di TK (True Keratometry) ottenuti con tomografia Scheimpflug come Pentacam (utilizzando misure dirette delle superfici anteriore e posteriore)13)
Uso di formule specifiche per occhi operati di chirurgia refrattiva come Abulafia-Koch, Barrett True K (post-LASIK) e Potvin-Hill Pentacam
Dopo il trapianto di cornea, considerare calcoli speciali con il metodo di retroreflection (Haigis-L, ecc.) o con misurazioni eccentriche
Impostare il target refrattivo preoperatorio verso l’emmetropia o una lieve miopia (approccio prudente) per evitare una sorpresa ipermetropica
Spiegare adeguatamente al paziente l’incertezza del calcolo della potenza dell’IOL e, se necessario, pianificare in anticipo la correzione refrattiva postoperatoria (occhiali o lenti a contatto)
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
L’essenza dell’ectasia dopo chirurgia refrattiva è l’alterazione della biomeccanica corneale causata dall’intervento chirurgico. Il danno alla struttura lamellare dello stroma anteriore (il collagene resistente subito sotto la membrana di Bowman) riduce la resistenza della cornea alla pressione intraoculare. La creazione del flap LASIK separa completamente lo stroma anteriore, perciò è considerata biomeccanicamente meno favorevole rispetto al design a cap di SMILE. Nel modello matematico di Reinstein et al., la resistenza tensiva corneale relativa di PRK, LASIK e SMILE è stata quantificata e, rispetto al LASIK, SMILE preserva lo stroma anteriore e mantiene quindi una maggiore resistenza corneale a parità di correzione8).
L’alterazione della biomeccanica corneale progredisce gradualmente. Subito dopo l’intervento, la cornea diventa più facilmente deformabile anche entro il range normale della pressione intraoculare (vulnerabilità biomeccanica), e una deformazione corneale latente può diventare evidente nell’arco di mesi o anni dopo l’intervento. Questo processo può essere favorito da aggressioni secondarie come l’abitudine di strofinarsi gli occhi, l’irritazione meccanica cronica dovuta alle allergie o ulteriori interventi correttivi (enhancement). Come indici per valutare la biomeccanica, CH (isteresi corneale) e CRF (fattore di resistenza corneale) possono essere monitorati prima e dopo l’intervento per cogliere i cambiamenti del rischio di progressione. Se questi valori continuano a diminuire dopo l’intervento, ciò può essere interpretato come un segno di ectasia imminente. Misurazioni biomeccaniche postoperatorie periodiche, come Corvis ST, possono aiutare nella diagnosi precoce dell’ectasia 9).
In molti casi, una sottile debolezza della biomeccanica corneale non rilevabile prima dell’intervento (cheratocono latente o subclinico) diventa evidente dopo lo stress chirurgico. Il primo resoconto di ectasia dopo LASIK in forme fruste keratoconus è stato pubblicato nel 19986).
Lo spostamento in avanti dell’elevazione corneale posteriore è riconosciuto come un segno precoce di ectasia. In alcuni casi, la superficie posteriore cambia prima di quella anteriore, quindi la tomografia che include la valutazione della superficie posteriore è essenziale per la diagnosi precoce.
Le cause dell’ectasia corneale coinvolgono un’attività enzimatica anomala e lo stress ossidativo9). Nella cornea si osservano un aumento delle metalloproteinasi della matrice (MMP) e una riduzione dei TIMP (inibitori tissutali delle metalloproteinasi), con progressione della degradazione della matrice extracellulare. Nei pazienti con predisposizione genetica, comprese le malattie del collagene come la sindrome di Ehlers-Danlos e l’osteogenesi imperfetta, l’ectasia tende a diventare evidente quando si aggiungono fattori secondari ambientali come lo strofinamento degli occhi o l’assottigliamento iatrogeno dovuto alla chirurgia9).
Valutazione completa dei fattori di rischio per ectasia postoperatoria
Nella revisione di Jin et al.7) sono stati indicati come principali fattori di rischio per l’ectasia postoperatoria la forma corneale anomala, la cornea sottile, un RST insufficiente, la miopia elevata, la giovane età e l’abitudine a strofinarsi gli occhi, e si è mostrato che un punteggio di rischio combinato è utile per la decisione preoperatoria. Nel sistema di punteggio di Randleman et al.14), l’anomalia della forma corneale è il fattore predittivo più importante, mentre gli altri fattori hanno un ruolo di supporto. Nello studio di Shetty et al.16), sono stati confrontati i cambiamenti biomeccanici dopo SMILE e LASIK, mostrando che SMILE manteneva migliori indici di resistenza corneale (CRF e CH) a 12 mesi dall’intervento. Si ritiene che questo vantaggio contribuisca alle differenze nell’incidenza dell’ectasia postoperatoria16).
In uno studio sui risultati a 2 anni del CXL accelerato (9 mW/cm²×10 min) per l’ectasia dopo LASIK, in molti casi si è ottenuto l’arresto della progressione ed è stata confermata la sicurezza11). Tuttavia, con il metodo ultra-accelerato (45 mW/cm²) vi sono preoccupazioni per l’effetto termico, e sono in corso studi di ottimizzazione con CXL a luce pulsata.
Nel trial KERALINK del 202112), pazienti di 16–25 anni con cheratocono progressivo sono stati confrontati tra CXL e osservazione, e nel gruppo CXL si è osservata una riduzione significativa di Kmax (−1.35D) e una stabilizzazione a 3 anni. Questi risultati supportano l’uso attivo del CXL nei pazienti giovani, e lo stesso principio si applica all’ectasia postoperatoria.
Prima della CXL, si considera necessaria uno spessore dello stroma corneale di almeno 400 μm, ma nelle cornee sottili (300–400 μm) la CXL può essere eseguita in alcuni casi usando riboflavina ipotonica o il protocollo sub400 (far espandere la cornea con una piccola كمية di riboflavina prima dell’irradiazione)9).
La CXL eseguita contemporaneamente alla chirurgia refrattiva (LASIK-CXL) è oggetto di studio nei pazienti ad alto rischio (cornee sottili, età giovane, forte miopia) ed è già praticata in alcuni centri. Tuttavia, al momento non è un trattamento standard e sono necessarie ulteriori evidenze da RCT.
Sono in corso ricerche su nuovi materiali di cross-linking del collagene (ad esempio riboflavina contenente glucosio e formulazioni contenenti luteina) e su materiali per il rinforzo corneale che utilizzano nanoparticelle. Inoltre, sta attirando attenzione la ricerca sul riutilizzo dei lenticoli rimossi con SMILE come inlay corneali per cheratocono ed ectasia postoperatoria. Questo approccio di “reimpianto del lenticolo” ha un potenziale futuro perché utilizza tessuto autologo o allogenico senza dipendere dalle risorse delle banche delle cornee, ma è ancora in fase di ricerca e non è arrivato all’uso clinico di routine9).
Classificazione ABCD e valutazione dell’effetto della CXL
Si sta diffondendo un sistema di valutazione dell’effetto della CXL che utilizza la classificazione ABCD su Pentacam e dispositivi simili. In questo sistema, A indica la curvatura del raggio anteriore, B la curvatura del raggio posteriore, C lo spessore corneale minimo e D la migliore acuità visiva corretta. Si prevede che sia utile come indicatore quantitativo della progressione. Come criterio per giudicare la progressione, la classificazione ABCD ha un’elevata sensibilità nel confronto nel tempo con lo stesso dispositivo ed è utile anche per confrontare il decorso prima e dopo la CXL nella gestione dell’ectasia postoperatoria9).
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
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