اکتازی پس از جراحی عیوب انکساری (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) حالتی است که در آن استرومای قرنیه پس از جراحیهایی مانند LASIK، PRK یا SMILE بهتدریج و بهصورت خارج از مرکز نازک میشود و باعث شیبدارتر شدن سطح قدامی و خلفی قرنیه میگردد. این وضعیت یکی از شدیدترین عوارض جراحی عیوب انکساری محسوب میشود و در راهنمای جراحی عیوب انکساری (ویرایش هشتم) نیز بهعنوان عارضه پس از عمل جراحی لیزر اگزایمر ذکر شده است1).
این حالت برگشتناپذیر است و هم دید بدون عینک و هم دید اصلاحشده با عینک را بهطور قابلتوجهی کاهش میدهد. اگر پیشرفت آن تأیید شود، مداخله زودهنگام بر پیشآگهی اثر میگذارد.
شیوع کلی اکتازی پس از عمل 0.02 تا 0.6٪ گزارش شده است. تصور میشود اکتازی قرنیه ناشی از ضخامت ناکافی قرنیه، بدتر شدن کراتوکونوس تحتبالینی از پیش موجود، و بروز پس از عمل بیماری اکتاتیک با تعیین ژنتیکی باشد9). حتی در مواردی که عوامل خطر شناسایی شدهاند، گزارشهایی از بروز اکتازی در افرادی بدون هیچیک از عوامل شناختهشده وجود دارد و این بیماری بهویژه در افراد جوان شایعتر است.
تخمین زده میشود که تا 6٪ از افرادی که به دنبال جراحی عیوب انکساری هستند، نوعی از بیماری اکتاتیک تحتبالینی داشته باشند؛ بنابراین دقت غربالگری پیش از عمل بر بروز آن اثر میگذارد9).
نرخ بروز پس از LASIK حدود ۴٫۵ برابر PRK است3). با این حال، دوره پیگیری پس از تأیید SMILE کوتاه است و ممکن است این میزان کمتر از واقع برآورد شده باشد3).
Qآیا با SMILE دیگر اکتازی رخ نمیدهد؟
A
گمان میرود شیوع اکتازی پس از SMILE کمتر از LASIK باشد (11 در برابر 90 در هر 100,000 چشم)3)، اما خطر از بین نمیرود. پیشنهاد شده است که cap تا حدی به استحکام قرنیه کمک کند2)، اما دوره پیگیری هنوز کوتاه است و نگرانی وجود دارد که میزان درازمدت کمتر از واقع برآورد شود. در SMILE، اکتازی قرنیه بهعنوان یکی از عوارض پس از عمل نیز ذکر شده است1)، و غربالگری پیش از عمل و رعایت حدود ایمنی ضروری است.
Alvani A, Hashemi H, Pakravan M, Aghamirsalim MR. Corneal ectasia following photorefractive keratectomy: a confocal microscopic case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2023;87(6):e2021-0296. Figure 2. PMCID: PMC11629660. DOI: 10.5935/0004-2749.2021-0296. License: CC BY.
Pentacam 4 Maps Refractive در یک مورد که 7 سال پس از PRK دچار اکتازی دوطرفه شد (چپ: چشم راست OD، راست: چشم چپ OS). در هر دو چشم، نقشه انحنای محوری الگوی تیزشدگی قرمز تا نارنجی را نشان میدهد که در ناحیه تحتانی-گیجگاهی متمرکز است، و نقشه ضخامت قرنیه تأیید میکند که نازکترین نقطه به سمت پایین جابهجا شده است. این نشاندهنده بروز پس از عملِ اکتازی نهفتهای است که در غربالگری پیش از عمل دیده نشده بود. با بروز پس از عملِ اکتازی نهفته که در بخش «عوامل خطر و غربالگری پیش از عمل» مطرح شده، مطابقت دارد.
مهمترین راه پیشگیری از اکتازی، ارزیابی دقیق خطر پیش از عمل است.
در مرور جامع عوامل خطر توسط Jin et al.7) بر اهمیت ترکیب ارزیابی شکل قرنیه، توموگرافی و ارزیابیهای بیومکانیکی برای پیشبینی اکتازی پس از عمل تأکید شده و نشان داده شده است که یک شاخص واحد حساسیت کافی ندارد. سیستم امتیازدهی خطر Randleman et al.14) بهطور گسترده بهعنوان ابزاری عملی برای افزایش دقت غربالگری پیش از عمل با ترکیب پنج عامل استفاده میشود.
پارامترهای قرنیه
کراتوکونوس (از جمله نوع پنهان): مهمترین عامل. در نسخه هشتم راهنما بهصراحت بهعنوان منع مصرف ذکر شده است1)
در SMILE (KLEx)، تفسیر محاسبات PTA با LASIK متفاوت است. از آنجا که cap، برخلاف flap، به استحکام ساختاری قرنیه کمک میکند، درباره اعمالِ عینبهعینِ آستانههای PTA مربوط به LASIK بحث وجود دارد2).
با توپوگرافی قرنیه و RST بهتنهایی، حساسیت پیشبینی اکتازی پس از عمل از ۷۰٪ فراتر نمیرود2). ارزیابی جامع با دادههای چندوجهی لازم است. بهعنوان معیارهای مشکوککننده به اکتازی از نظر بیومکانیکی، CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 و TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29 پیشنهاد شدهاند؛ TBI (SUCRA 96.2) و CBI (SUCRA 83.8) برای تشخیص زودهنگام کراتوکونوس مفید هستند2).
AlShawabkeh M, Al Sakka Amini R, Alni’mat A, Al Bdour MD. Unilateral Corneal Ectasia After Bilateral Transepithelial Photorefractive Keratectomy. Cureus. 2024;16:e76189. Figure 3. PMCID: PMC11749241. DOI: 10.7759/cureus.76189. License: CC BY 4.0.
Pentacam 4 Maps Refractive هر دو چشم (بالا: چشم راست OD، پایین: چشم چپ OS). در چشم راست طبیعیِ ردیف بالا، هم نقشه انحنای محوری و هم نقشه ضخامت قرنیه توزیع یکنواختی نشان میدهند؛ اما در چشم چپ ردیف پایین، بهعنوان یافته典型 اکتازی، شیب تند موضعی به رنگ قرمز تا نارنجی در بخش تحتانی نقشه انحنای محوری دیده میشود (inferior focal steepening) و در نقشه elevation خلفی نیز بیرونزدگی رو به جلو (افزایش elevation) تأیید میشود. این با شیب تند تحتانی، افزایش elevation خلفی و عدم تقارن I/S که در بخش یافتههای بالینی و تشخیص مطرح شدهاند، مطابقت دارد.
افزایش ناراحتی با لنز تماسی (جاگیری نامناسب، افتادن مکرر)
تغییرات سریع در عیب انکساری؛ نیاز به تغییر مکرر شمارهٔ عینک پیدا میشود
اعوجاج در بخش تحتانی یا بینیِ میدان دید (متناسب با جهت برجستگی قرنیه)
علائم اولیه خفیف هستند و اغلب بهطور اتفاقی در توپوگرافی قرنیه طی پیگیری کشف میشوند. بهویژه، مقایسه با توپوگرافی پایهٔ قرنیه پیش از عمل برای تشخیص زودهنگام ضروری است. توصیه میشود پس از عمل، توموگرافی شیمپفلوگ (مانند Pentacam) بهصورت دورهای هر ۳ تا ۶ ماه انجام شود5).
توموگرافی قرنیه (Tomography): دوربینهای شیمپفلوگ (Pentacam و غیره) امکان ارزیابی سهبعدی قرنیه را فراهم میکنند (سطح قدامی و خلفی + نقشه کامل ضخامت قرنیه)9). توپوگرافی قرنیه (Topography) تنها سطح قدامی قرنیه را بر اساس دیسکهای پلاسیدو تصویربرداری میکند، اما توموگرافی میتواند هر دو سطح قدامی و خلفی را ارزیابی کند، بنابراین برای تشخیص زودهنگام اکتازی پس از عمل ضروری دانسته میشود.
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): نرمافزاری که در Pentacam در دسترس است و 9 پارامتر را تحلیل کرده و “مقدار D (BAD-D)” را محاسبه میکند9). BAD-D > 1.65 آستانه مشکوک بودن به اکتازی است و بهعنوان یک شاخص چندمتغیره که الویشن قدامی، الویشن خلفی و دادههای پاکیمتریک را یکپارچه میکند، مفید است.
نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم: الگوی “دونات” که از نازک شدن اپیتلیوم در مرکز و ضخیم شدن اپیتلیوم در اطراف تشکیل میشود، بهطور مشخص در اکتازی قرنیه دیده میشود9). این حالت با AS-OCT با وضوح بالا یا سونوگرافی با فرکانس بالا ارزیابی میشود.
تحلیل ابیراهیهای جبهه موج: برای تأیید افزایش ابیراهیهای مرتبه بالاتر (با غلبه ابیراهی کما) مفید است.
OCT بخش قدامی (AS-OCT): امکان مشاهده مقاطع تمامضخامت قرنیه، تأیید عمق فلپ، و نقشهبرداری پاچیمتری را فراهم میکند.
اکتازی پس از عمل و کراتوکونوس با شروع طبیعی، شکل قرنیه و یافتههای بالینی مشابهی دارند، اما وجود یا عدم وجود سابقه جراحی اصلاح عیوب انکساری، کلید افتراق آنهاست. مواردی که در آنها به کراتوکونوس مشکوک بودهاند و پس از جراحی اکتازی آشکار شده است، و نیز اکتازی پس از عمل در قرنیه طبیعی، از نظر پاتوفیزیولوژی نیز تا حدی پیوستگی دارند6). در تشخیص افتراقی، بررسی پرونده جراحی (ضخامت فلپ، عمق ابلیشن، و RST پس از عمل) اهمیت دارد.
Qاکتازی چه تفاوتی با کراتوکونوس دارد؟
A
اکتازی قرنیه یک وضعیت یاتروژنیک پس از جراحی اصلاح عیوب انکساری است، در حالی که کراتوکونوس یک بیماری دژنراتیو با شروع طبیعی است. با این حال، تظاهر بالینی هر دو (نازک شدن قرنیه، افزایش شیب قرنیه، و آستیگماتیسم نامنظم) و مکانیسم ایجاد آنها (اختلال در بیومکانیک قرنیه) اساساً مشابه است، و بسیاری از موارد در واقع کراتوکونوس نهفتهای هستند که پس از استرس جراحی آشکار شدهاند6). مبنای افتراق، تأیید وجود یا عدم وجود جراحی قبلی و مرور دادههای پیش از عمل است.
Qبرای ارزیابی خطر اکتازی چه آزمایشهایی لازم است؟
A
تحلیل شکل قرنیه فقط با دیسک پلاسیدو کافی نیست. ارزیابی سهبعدی سطح قدامی و خلفی و ضخامت قرنیه با توموگرافی شیمپفلگ (Pentacam و غیره) ضروری است. ارزیابی جامع که شامل محاسبه مقدار BAD-D، نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم با AS-OCT، و اندازهگیریهای بیومکانیک قرنیه (Corvis ST و غیره) باشد، توصیه میشود2).
راهبرد درمان اکتازی دو محور اصلی دارد: ۱) جلوگیری از پیشرفت و ۲) اصلاح و بازگرداندن عملکرد بینایی. مداخله زودهنگام، به محض تأیید پیشرفت، برای حفظ بینایی اهمیت دارد.
این روش، درمان خط اول برای اکتازی پیشروندهٔ تأییدشده است1)9). هدف CXL تثبیت ساختار قرنیه با تقویت پیوندهای عرضی میان کلاژن قرنیه است و پروتکلهای زیر وجود دارند.
روش استاندارد (پروتکل Dresden): پس از برداشتن اپیتلیوم قرنیه در محدودهٔ قطر 8 تا 9 میلیمتر، قطرهٔ ریبوفلاوین 0.1٪ به مدت 30 دقیقه (هر 2 دقیقه یکبار) استفاده میشود، سپس پرتو فرابنفش A (UVA: 370 نانومتر، 3 میلیوات/سانتیمتر²) به مدت 30 دقیقه تابانده میشود. انرژی کل UVA برابر 5.4 ژول/سانتیمتر² است. اثر تثبیتکنندهٔ بلندمدت آن ثابت شده است9).
روش تسریعشده (accelerated CXL): UVA با شدت بالاتر برای مدت کوتاهتر تابانده میشود (برای مثال: 9 میلیوات/سانتیمتر² × 10 دقیقه، 30 میلیوات/سانتیمتر² × 3 دقیقه). زمان درمان کوتاهتر میشود، اما برخی گزارشها نشان میدهند که نتایج بلندمدت از روش استاندارد ضعیفتر است و بهینهسازی چگالی انرژی در حال بررسی است11).
CXL ترانساپیتلیال: پروتکلی که در آن بدون برداشتن اپیتلیوم، اجازهٔ نفوذ ریبوفلاوین داده میشود. با وجود کمتهاجمیتر بودن، بسیاری از گزارشها نشان میدهند که اثر آن از روش استاندارد کمتر است9).
پس از CXL، در بسیاری از موارد پیشرفت بیماری متوقف میشود و ممکن است بهبود خفیفی در تندی قرنیه نیز دیده شود (صاف شدن حدود 1.0 تا 2.5 دیوپتر)9). سازمان غذا و داروی آمریکا CXL را برای کراتوکونوس پیشرونده و اکتازی پس از جراحی انکساری در بیماران 14 تا 65 ساله تأیید کرده است و در ژاپن از سال 2022 تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
در یک کارآزمایی چندمرکزی در ایالات متحده توسط Hersh et al.15)، CXL برای اکتیازی پس از جراحیهای اصلاح عیوب انکساری معیارهای اثربخشی و ایمنی را برآورده کرد و کاهش معنیدار حداکثر انحنای قرنیه (Kmax) و تثبیت شکل قرنیه ۱ سال پس از درمان تأیید شد. در مقایسه با گروه کنترلِ درماننشده، پیشرفت بیماری در گروه درمان بهطور معنیداری مهار شد و اثربخشی مداخله زودهنگام CXL برای اکتیازی را نشان داد15).
موارد منع CXL: ضخامت استرومای قرنیه کمتر از 400 میکرومتر هنگام تابش UVA به دلیل خطر آسیب اندوتلیوم ممنوع است9).
عوارض CXL: کراتیت نقطهای، کدورت قرنیه، فوتوفوبی، درد، کراتیت عفونی، ارتشاح استریل، نقص اپیتلیالِ ترمیمنشده، ادم قرنیه و موارد دیگر9).
CXL زودهنگام در بیماران جوان: در بیماران جوان (پیش از بلوغ و نوجوانان)، انجام زودهنگام CXL بدون انتظار برای بدتر شدن علائم توصیه میشود9). در کارآزمایی KERALINK نشان داده شد که CXL در کراتوکونوس پیشرونده در افراد 18 ساله و کمتر مؤثر است، و یک مرور نظاممند نیز حمایت میکند که CXL میتواند در درازمدت نیاز به پیوند قرنیه را کاهش دهد12).
این روش، پایه اصلی اصلاح بینایی در مواردی است که آستیگماتیسم نامنظم قرنیه باعث کاهش دید اصلاحشده میشود. این لنز با ایجاد یک لایه اشکی در پشت لنز، آستیگماتیسم نامنظم را بهصورت اپتیکی اصلاح میکند. در اکتیازی خفیف تا متوسط مؤثر است و به بسیاری از بیماران امکان میدهد عملکرد بینایی روزمره خود را حفظ کنند. لنزهای اسکلرال در موارد پیشرفته و شکلهای نامنظم مؤثرند. مرکزگیری و حرکت مناسب در فیتینگ اهمیت دارد و اگر لنزهای کروی مناسب نباشند، میتوان از لنزهای چندانحنایی نیز استفاده کرد9).
این رویکرد بهطور همزمان آستیگماتیسم نامنظم قرنیه را کاهش میدهد و ساختار قرنیه را در اکتیازی پیشرفته پایدار میکند. روشهای برنامهریزی مانند Athens protocol (Kanellopoulos) و LYRA/San Diego protocol (Motwani) گزارش شدهاند11). RSB > 350 میکرومتر، حداکثر عمق ابلیشن در محدوده 50 تا 60 میکرومتر، و انجام همزمان CXL توصیه میشود، اما شواهد هنوز محدود است.
گزارش شده است که درمان با پروتکل LYRA/San Diego حدت بینایی بدون عینک را تا 20/20 بهبود میدهد و RMS آبرههای مرتبه بالاتر (HOA) را بهطور قابلتوجهی کاهش میدهد (از 1.642 به 0.920)11)؛ و در صورت همراهی با CXL همزمان برای تقویت قرنیه، انتظار میرود پایداری طولانیمدت بیشتری نسبت به PRK هدایتشده با توپوگرافی بهتنهایی داشته باشد. با این حال، این روش فقط در مراکز تخصصی انجام میشود و به ارزیابی کامل پیش از عمل و رضایت آگاهانه کامل بیمار نیاز دارد.
ICRS شامل کاشت ایمپلنتهای نیمدایرهای از جنس PMMA یا پلیکربنات در استرومای قرنیه است تا بهصورت مکانیکی از محیط قرنیه حمایت کرده و آستیگماتیسم نامنظم در مرکز قرنیه را کاهش دهد9). طرحهای مختلفی مانند حلقه Ferrara و Intacs وجود دارد و انتخاب محل قرارگیری و ضخامت بر اساس شکل قرنیه اهمیت دارد. ایجاد کانال با لیزر فمتوثانیه اکنون روش استاندارد است و از روش مکانیکی دقیقتر است. ICRS با هدف بهبود عملکرد بینایی (بهبود UCVA و BCVA و کاهش آبرههای مرتبه بالاتر) انجام میشود و میتواند به بهتر شدن فیت لنز تماسی هم کمک کند. در برخی موارد، رویکرد ترکیبی با CXL (معمولاً ابتدا CXL یا CXL 1 تا 6 ماه پس از ICRS) ممکن است توصیه شود9).
در موارد پیشرفته همراه با کدورت یا اسکار قرنیه، زمانی که اصلاح با لنز تماسی امکانپذیر نیست، این روش مطرح میشود. کراتوپلاستی تمامضخامت (PKP) بهطور سنتی استاندارد بوده است، اما وقتی عملکرد اندوتلیوم طبیعی باشد، کراتوپلاستی لایهای قدامی عمیق (DALK) یک گزینه است. DALK خطر رد اندوتلیال ندارد و ممکن است باعث از دست رفتن سلولهای اندوتلیال در درازمدت کمتر از PKP شود9).
Qآیا اکتازی قابل درمان است؟
A
در درمانهای فعلی، رسیدن به بهبودی کامل (بازگشت به شکل اولیهٔ قرنیه) دشوار است، اما کراسلینکینگ قرنیه (CXL) میتواند پیشرفت بیماری را متوقف کند. پس از CXL، در بسیاری از موارد شکل قرنیه پایدار میشود و اصلاح دید با لنز تماسی یا عینک میتواند ادامه یابد. حتی در موارد پیشرفته نیز، ترکیب CXL با PRK هدایتشده با توپوگرافی یا حلقههای داخلقرنیهای (ICRS) میتواند به بهبود آستیگماتیسم نامنظم کمک کند. بهعنوان آخرین راه، پیوند قرنیه وجود دارد و در برخی موارد میتواند عملکرد بینایی را بازگرداند.
5. محاسبه قدرت IOL در صورت همراهی با جراحی آب مروارید
با پیشرفت اکتازی، نزدیکبینی و آستیگماتیسم نامنظم ایجاد میشود و اگر آب مروارید نیز همراه باشد، محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL) بسیار دشوار میشود. هنگام استفاده از فرمولهای استاندارد لنز داخل چشمی، بروز سورپرایز هایپروپیک پس از عمل آسان است، بنابراین به رویکرد تخصصی نیاز است13).
بیشبرآورد توان انکساری به دلیل تندتر شدن سطح خلفی قرنیه: اندازهگیری معمول قرنیه از ضریب تبدیل ثابت (n=1.3375) استفاده میکند، اما در اکتازی نسبت سطوح قدامی و خلفی تغییر میکند و باعث بیشبرآورد میشود
عدم قطعیت اندازهگیری به دلیل آستیگماتیسم نامنظم: نامتقارن بودن نقشهٔ انحنای محوری حتی انتخاب یک مقدار نماینده برای انحنای قرنیه را دشوار میکند
همپوشانی اثرات جراحی: سابقهٔ جراحی انکساری (تغییر شکل قرنیه) و اکتازی روی هم میافتند و فرمولهای استاندارد اصلاح کافی ندارند
خطای پیشبینی ELP (موقعیت مؤثر لنز): ترکیب غیرعادی شکل قرنیه و عمق اتاق قدامی، پیشبینی ELP را دشوار میکند
محاسبهٔ قدرت با استفاده از مقادیر TK (True Keratometry) بهدستآمده از توموگرافی Scheimpflug مانند Pentacam (با استفاده از اندازهگیری مستقیم سطوح قدامی و خلفی)13)
استفاده از فرمولهای اختصاصی برای چشمهای پس از جراحی انکساری مانند Abulafia-Koch، Barrett True K (post-LASIK) و Potvin-Hill Pentacam
پس از پیوند قرنیه، میتوان محاسبات ویژه با روش retroreflection (Haigis-L و غیره) یا اندازهگیریهای خارج از مرکز را در نظر گرفت
هدف انکساری پیش از عمل را به سمت اممتروپی تا نزدیکبینی خفیف تعیین کنید (رویکرد محافظهکارانه) تا از سورپرایز هایپروپیک جلوگیری شود
عدم قطعیت محاسبه قدرت IOL را بهطور کافی برای بیمار توضیح دهید و در صورت نیاز، اصلاح انکساری پس از عمل (عینک یا لنز تماسی) را از قبل برنامهریزی کنید
ماهیت اکتازی پس از جراحی رفرکتیو، اختلال بیومکانیک قرنیه ناشی از مداخله جراحی است. آسیب به ساختار لایهای استرومای قدامی (کلاژن محکم درست زیر غشای بوومن) مقاومت قرنیه در برابر فشار داخلچشمی را کاهش میدهد. ایجاد فلپ در LASIK استرومای قدامی را کاملاً آزاد میکند، بنابراین از نظر بیومکانیکی نسبت به طراحی cap در SMILE نامطلوبتر در نظر گرفته میشود. در مدل ریاضی Reinstein et al.، استحکام کششی نسبی قرنیه در PRK، LASIK و SMILE کمیسازی شد و در مقایسه با LASIK، SMILE استرومای قدامی را حفظ میکند و در نتیجه در همان میزان اصلاح، استحکام بیشتری از قرنیه را حفظ میکند8).
اختلال در بیومکانیک قرنیه بهتدریج پیش میرود. بلافاصله پس از جراحی، قرنیه حتی در محدوده طبیعی فشار داخلچشمی آسانتر تغییر شکل میدهد (آسیبپذیری بیومکانیکی)، و تغییر شکل پنهان قرنیه ممکن است طی چند ماه تا چند سال پس از جراحی آشکار شود. این فرایند میتواند با عوامل ثانویهای مانند عادت مالش چشم، تحریک مکانیکی مزمن ناشی از آلرژی، یا جراحیهای اصلاحی اضافی (enhancement) تشدید شود. بهعنوان شاخصهای ارزیابی بیومکانیک، CH (هیسترزیس قرنیه) و CRF (فاکتور مقاومت قرنیه) را میتوان از پیش از جراحی تا پس از آن پایش کرد تا تغییرات خطر پیشرفت مشخص شود. اگر این مقادیر پس از جراحی همچنان کاهش یابند، ممکن است بهعنوان نشانهای از نزدیک بودن اکتازی تفسیر شوند. اندازهگیریهای منظم بیومکانیکی پس از جراحی مانند Corvis ST میتواند به تشخیص زودهنگام اکتازی کمک کند9).
در بسیاری از موارد، ضعف ظریف بیومکانیک قرنیه که پیش از جراحی قابل شناسایی نبود (کراتوکونوس نهفته یا تحتبالینی) پس از استرس جراحی آشکار میشود. نخستین گزارش اکتازی پس از LASIK در forme fruste keratoconus در سال 1998 منتشر شد6).
جابجایی رو به جلوی الویشن خلفی قرنیه بهعنوان یکی از علائم اولیه اکتازی شناخته میشود. در برخی موارد، سطح خلفی پیش از سطح قدامی تغییر میکند؛ بنابراین توموگرافی شامل ارزیابی سطح خلفی برای تشخیص زودهنگام ضروری است.
علل اکتازی قرنیه شامل فعالیت غیرطبیعی آنزیمها و استرس اکسیداتیو است9). در قرنیه، افزایش متالوپروتئینازهای ماتریکس (MMP) و کاهش TIMP (مهارکنندههای بافتی متالوپروتئیناز) دیده میشود و تخریب ماتریکس خارجسلولی پیش میرود. در بیمارانی با استعداد ژنتیکی، از جمله بیماریهای کلاژنی مانند سندرم اهلرز-دانلوس و استخوانزایی ناقص، وقتی محرکهای ثانویه محیطی مانند مالش چشم یا نازکشدن یاتروژنیک ناشی از جراحی اضافه شوند، اکتازی بیشتر آشکار میشود9).
در مرور Jin et al.7)، شکل غیرطبیعی قرنیه، نازکی قرنیه، ناکافی بودن RST، نزدیکبینی شدید، سن پایین و عادت مالش چشم بهعنوان عوامل خطر اصلی اکتازی پس از عمل ذکر شدهاند و نشان داده شده است که امتیازدهی ترکیبی خطر برای تصمیمگیری پیش از عمل مفید است. در سیستم امتیازدهی Randleman et al.14)، ناهنجاری شکل قرنیه مهمترین عامل پیشبینیکننده است و سایر عوامل نقش تکمیلی دارند. در مطالعه Shetty et al.16)، تغییرات بیومکانیکی پس از SMILE و LASIK مقایسه شد و نشان داد که SMILE در 12 ماه پس از جراحی شاخصهای بهتری از استحکام قرنیه (CRF و CH) را حفظ میکند. تصور میشود این برتری در تفاوت نرخ اکتازی پس از عمل نقش دارد16).
در یک مطالعه 2 ساله درباره نتایج CXL تسریعشده (9mW/cm²×10 دقیقه) برای اکتازی پس از LASIK، در بسیاری از موارد پیشرفت بیماری متوقف شد و ایمنی آن تأیید شد11). با این حال، در روش فوقتسریعشده (45mW/cm²) نگرانیهایی درباره اثرات حرارتی وجود دارد و پژوهشهای بهینهسازی با CXL نور پالسی در حال انجام است.
در کارآزمایی KERALINK سال 202112)، بیماران 16 تا 25 ساله مبتلا به کراتوکونوس پیشرونده بین CXL و مشاهده مقایسه شدند و در گروه CXL کاهش معنیدار Kmax (−1.35D) و پایدار شدن در 3 سال مشاهده شد. این نتایج از بهکارگیری فعال CXL در بیماران جوان حمایت میکند و همین اصل در مورد اکتازی پس از عمل نیز صدق میکند.
پیش از CXL، ضخامت استرومای قرنیه باید حداقل ۴۰۰ میکرومتر باشد، اما در قرنیههای نازک (۳۰۰ تا ۴۰۰ میکرومتر)، با استفاده از ریبوفلاوین هیپوتونیک یا پروتکل sub400 (متورم کردن قرنیه با مقدار کمی ریبوفلاوین پیش از تابش) ممکن است CXL در برخی موارد انجام شود9).
CXL همزمان با جراحی عیوب انکساری (LASIK-CXL) در بیماران پرخطر (قرنیه نازک، سن کم، نزدیکبینی شدید) در حال بررسی است و در برخی مراکز نیز انجام میشود. با این حال، در حال حاضر درمان استاندارد نیست و به شواهد بیشتری از کارآزماییهای تصادفیسازیشده (RCT) نیاز است.
پژوهشها درباره مواد جدید cross-linking کلاژن (برای مثال، ریبوفلاوین حاوی گلوکز و فرآوردههای حاوی لوتئین) و نیز مواد تقویتکننده قرنیه با استفاده از نانوذرات در حال پیشرفت است. همچنین، استفاده مجدد از لنتیکولهای برداشتهشده در SMILE بهعنوان اینلههای قرنیه برای قوز قرنیه و اکتازی پس از عمل نیز مورد توجه قرار گرفته است. این رویکرد “پیوند دوباره لنتیکول” از این جهت که بدون اتکا به منابع بانک قرنیه از بافت خودی یا همسان استفاده میکند، از نظر آیندهنگرانه امیدوارکننده است، اما در حال حاضر در مرحله پژوهش قرار دارد و هنوز به کاربرد بالینی معمول نرسیده است9).
سیستم ارزیابی اثر CXL با استفاده از طبقهبندی ABCD در Pentacam و دستگاههای مشابه در حال گسترش است. در این سیستم، A به انحنای شعاعی قدامی، B به انحنای شعاعی خلفی، C به حداقل ضخامت قرنیه، و D به بهترین حدت بینایی با اصلاح اشاره دارد. انتظار میرود که این روش بهعنوان شاخص کمی پیشرفت مفید باشد. طبقهبندی ABCD بهعنوان معیار ارزیابی پیشرفت، در مقایسههای طولی با یک دستگاه واحد حساسیت بالایی دارد و در مدیریت اکتازی پس از عمل نیز برای مقایسه سیر قبل و بعد از CXL مفید است9).
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
Jin SX, Dackowski E, Chuck RS. Risk factors for postlaser refractive surgery corneal ectasia. Current opinion in ophthalmology. 2020;31(4):288-292. doi:10.1097/ICU.0000000000000662. PMID:32398416.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gore DM, et al. Tomographic progression of keratoconus in children and young adults. Br J Ophthalmol. 2024;108:176-182.
Manoj Motwani, Emmanuel Agu, Albert Xu, Madeline Yung. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. IMCRJ. 2025;Volume 18:91-98. doi:10.2147/imcrj.s476407.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019. PMID:33892046.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. ESCRS; 2024.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK, U.S. Crosslinking Study Group. U.S. Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Treatment of Corneal Ectasia after Refractive Surgery. Ophthalmology. 2017;124(10):1475-1484. doi:10.1016/j.ophtha.2017.05.036. PMID:28655538.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
