Hallazgos de topografía corneal
Aplanamiento inferior: Relación I/S ≥1.2
Aumento de la potencia corneal: >46 D sugiere ectasia
Patrón asimétrico: Ejes radiales sesgados >21°
Ectasia después de cirugía refractiva
1. ¿Qué es la ectasia después de la cirugía refractiva?
Sección titulada «1. ¿Qué es la ectasia después de la cirugía refractiva?»La ectasia después de la cirugía refractiva (queratectasia iatrogénica / ectasia post-cirugía refractiva) es una condición en la que el estroma corneal se adelgaza progresiva y excéntricamente después de cirugías refractivas como LASIK, PRK o SMILE, causando un aumento de la curvatura de las superficies anterior y posterior. Se considera una de las complicaciones más graves de la cirugía refractiva, y está claramente enumerada como complicación postoperatoria ⑦ de la cirugía con láser excimer en las guías de cirugía refractiva (8.ª edición) 1).
Es irreversible y reduce significativamente tanto la agudeza visual sin corrección como la corregida con gafas. Si se confirma la progresión, la intervención temprana influye en el pronóstico.
Incidencia según el procedimiento quirúrgico
Sección titulada «Incidencia según el procedimiento quirúrgico»El riesgo de ectasia varía mucho según el procedimiento quirúrgico.
| Procedimiento | Prevalencia (por 100,000 ojos) | Características principales |
|---|---|---|
| LASIK | Aproximadamente 90 | La creación del flap reduce la biomecánica corneal. Mayor riesgo. |
| PRK | Aproximadamente 20 | Sin flap. Riesgo aproximadamente 1/4 del LASIK. |
| SMILE | Aproximadamente 11 | El casquete puede contribuir en cierta medida a la resistencia corneal2) |
La incidencia de LASIK es aproximadamente 4.5 veces la de PRK3). Sin embargo, SMILE tiene un período de seguimiento corto después de la aprobación, y existe la posibilidad de subestimación3). Además, se estima que hasta el 6% de los candidatos a cirugía refractiva tienen alguna enfermedad ectásica subclínica, y la precisión del cribado preoperatorio influye en la tasa de incidencia.
Q
¿Con SMILE no se produce ectasia?
A
Se informa que SMILE tiene una incidencia menor de ectasia en comparación con LASIK (11 vs 90 por cada 100,000 ojos)3), pero el riesgo no desaparece. Se ha sugerido que el casquete en SMILE puede contribuir en cierta medida a la resistencia corneal2), pero el período de seguimiento aún es corto y existe preocupación por una subestimación de la incidencia a largo plazo. La ectasia corneal también se enumera como una complicación postoperatoria de SMILE1), y el cribado preoperatorio y el cumplimiento de los umbrales de seguridad son esenciales.
2. Factores de riesgo y cribado preoperatorio
Sección titulada «2. Factores de riesgo y cribado preoperatorio»La medida preventiva más importante para la ectasia es una evaluación exhaustiva del riesgo preoperatorio.
Principales factores de riesgo
Sección titulada «Principales factores de riesgo»| Factor de riesgo | Detalles |
|---|---|
| Queratocono (incluyendo formas frustradas) | Factor más importante. Se indica como contraindicación en la 8.ª edición de las guías1) |
| Insuficiencia de RST (lecho estromal residual) | El riesgo aumenta bruscamente cuando RST <280μm. RST <250μm está contraindicado2) |
| Índice LT alto | El riesgo aumenta cuando la relación entre el grosor máximo de ablación y el grosor corneal central (LT/CCT) supera el 28%2) |
| PTA alto | Un porcentaje de tejido alterado ≥40% se asocia significativamente con el riesgo de ectasia post-LASIK4) |
| Edad joven | Menor de 34 años. Menor de 18 años, la córnea es inestable y la progresión es rápida. |
| Miopía alta | Requiere una gran cantidad de ablación, lo que a menudo resulta en un lecho estromal residual insuficiente. |
| Hábito de frotarse los ojos | El único factor de estilo de vida confirmado asociado con la progresión. |
Criterios de umbral de seguridad
Sección titulada «Criterios de umbral de seguridad»Las guías internacionales basadas en evidencia para la cirugía de cross-linking corneal recomiendan los siguientes umbrales de seguridad2).
| Parámetro | Criterio seguro | Criterio de contraindicación |
|---|---|---|
| RST (Lecho estromal residual) | ≥280 μm | <250 μm (no permitido incluso después de considerar el error de medición) |
| Índice LT (relación LT/CCT) | ≤28% | >28% |
| PTA (porcentaje de tejido alterado) *LASIK | <40% | ≥40% |
En SMILE (KLEx), la interpretación del cálculo de PTA difiere de LASIK. Dado que el casquete contribuye a la resistencia estructural corneal a diferencia del flap, existe debate sobre la aplicación directa del umbral de PTA basado en LASIK 2).
Evaluación de la biomecánica corneal
Sección titulada «Evaluación de la biomecánica corneal»El análisis topográfico corneal o la RST por sí solos no superan el 70% de sensibilidad para predecir ectasia postoperatoria 2). TBI (Índice Tomográfico y Biomecánico, SUCRA 96.2), CBI (Índice Biomecánico Corvis, SUCRA 83.8) y CRF (SUCRA 66.4) son útiles para la detección temprana de queratocono 2). Se recomienda una evaluación integral de la morfología y biomecánica corneal.
3. Hallazgos clínicos y diagnóstico
Sección titulada «3. Hallazgos clínicos y diagnóstico»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Los siguientes síntomas aparecen varios meses o años después de la cirugía. Todos se caracterizan por ser progresivos.
- Miopía y astigmatismo progresivos
- Disminución de la agudeza visual sin corrección
- Disminución de la mejor agudeza visual corregida (MAVC)
- Distorsión de la imagen, halos y deslumbramiento debido al astigmatismo irregular
- Aumento de aberraciones de alto orden (coma vertical)
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Hallazgos de la tomografía corneal
Elevación posterior aumentada: La protrusión anterior de la superficie posterior de la córnea es un cambio temprano
Excentricidad del punto más delgado: Excentricidad en el mapa de espesor corneal
Valor BAD-D elevado: Sospecha de ectasia si >1.65
Hallazgos con lámpara de hendidura
Anillo de Fleischer: Depósito de hierro intraepitelial en la base del cono
Estrías de Vogt: Pliegues en la membrana de Descemet
Cicatriz del vértice corneal: Aparece en casos avanzados
Diagnóstico Diferencial
Sección titulada «Diagnóstico Diferencial»La ectasia postoperatoria y el queratocono de aparición natural tienen una forma corneal y hallazgos clínicos similares, pero la presencia o ausencia de antecedentes de cirugía refractiva es clave para el diagnóstico diferencial. Los casos en los que se realizó cirugía con sospecha de queratocono y la ectasia se hizo evidente después de la operación, y la ectasia postoperatoria en córneas normales, son patológicamente continuos en algunos aspectos6).
Para el diagnóstico diferencial, es importante revisar los registros quirúrgicos (grosor del flap, profundidad de ablación, RST postoperatorio).
Q
¿Cuál es la diferencia entre ectasia y queratocono?
A
La ectasia corneal es una condición iatrogénica después de la cirugía refractiva, mientras que el queratocono es una enfermedad degenerativa de aparición espontánea, difiriendo en la causa. Sin embargo, las características clínicas (adelgazamiento corneal, curvatura pronunciada, astigmatismo irregular) y la patogénesis (ruptura de la biomecánica corneal) son esencialmente similares, y se cree que muchos casos de queratocono frustro se manifiestan después del trauma quirúrgico 6). La diferenciación se basa en el antecedente de cirugía y la revisión de los datos preoperatorios.
4. Tratamiento y Manejo
Sección titulada «4. Tratamiento y Manejo»La estrategia de tratamiento para la ectasia consta de dos pilares: ① detener la progresión y ② corregir y restaurar la función visual. La intervención temprana al confirmarse la progresión es importante para preservar la función visual.
| Tratamiento | Indicación | Propósito |
|---|---|---|
| Cross-linking corneal (CXL) | Al confirmar progresión / primera línea | Detener la progresión (fortalecimiento del entrecruzamiento de colágeno) |
| Lentes de contacto rígidas permeables al gas (RGP) | Cuando el astigmatismo irregular es severo | Corrección de la función visual |
| Anillos intracorneales (ICRS) | Ectasia moderada | Reducción del astigmatismo irregular |
| CXL + PRK guiado por topografía | Ectasia avanzada | Corrección simultánea del astigmatismo irregular y detención de la progresión |
| CXL + ICRS | Ectasia moderada a grave | Enfoque combinado |
| Queratoplastia penetrante (PKP) | Casos avanzados con opacidad corneal | Último recurso |
| Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) | Casos con función endotelial preservada | Alternativa a la PKP (preservación endotelial) |
Cross-linking corneal (CXL)
Sección titulada «Cross-linking corneal (CXL)»El CXL es el tratamiento de primera línea para la ectasia progresiva confirmada. Tras la instilación de riboflavina al 0.1%, se irradia con luz ultravioleta A (3 mW/cm²) para fortalecer los enlaces cruzados entre las fibras de colágeno corneal, estabilizando así la estructura corneal. Además del protocolo estándar de Dresde, existen métodos acelerados y de bolsillo. Después del CXL, la progresión se detiene en la mayoría de los casos y puede observarse cierta mejoría en el aplanamiento corneal.
En pacientes de alto riesgo (p. ej., prepúberes o jóvenes), se recomienda considerar el CXL temprano sin esperar un mayor deterioro visual.
Lentes de contacto rígidas (RGP)
Sección titulada «Lentes de contacto rígidas (RGP)»Son el pilar para corregir la disminución de la agudeza visual debida al astigmatismo irregular corneal. Al formar una lente lagrimal en la superficie posterior de la lente, se corrige ópticamente el astigmatismo irregular. Son efectivas para la ectasia moderada y permiten que muchos pacientes mantengan la función visual diaria. Es importante un buen centrado y un ajuste con movimiento adecuado.
Trasplante de córnea
Sección titulada «Trasplante de córnea»Se considera en casos avanzados con opacidad o cicatrización corneal donde la corrección con lentes de contacto no es posible. La queratoplastia penetrante (PKP) ha sido el estándar, pero si el endotelio es normal, la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), que preserva el endotelio, es una opción.
Q
¿Se puede curar la ectasia?
A
Con los tratamientos actuales, la “curación” (restauración de la forma corneal original) es difícil, pero el cross-linking corneal (CXL) puede detener la progresión. Después del CXL, la forma corneal se estabiliza en muchos casos, permitiendo continuar con la corrección visual con lentes de contacto o gafas. En casos avanzados, la combinación de CXL con PRK guiada por topografía o segmentos de anillos intracorneales (ICRS) puede mejorar el astigmatismo irregular. Como último recurso, el trasplante de córnea puede restaurar la función visual en algunos casos.
5. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «5. Fisiopatología y mecanismos detallados»Fallo biomecánico corneal
Sección titulada «Fallo biomecánico corneal»La esencia de la ectasia post cirugía refractiva es la alteración de la biomecánica corneal debido al trauma quirúrgico.
- Influencia del flap/cap: Se considera que el flap de LASIK no contribuye sustancialmente a la biomecánica corneal postoperatoriamente 2). Por otro lado, en SMILE, el cap que preserva el estroma anterior puede asumir cierta resistencia 2).
- Corte del estroma anterior: El estroma anterior corneal es la capa que más contribuye a la resistencia biomecánica a la tracción, y su ablación con láser excímero reduce esta función 7).
- Bucle de retroalimentación de RST insuficiente: La insuficiencia del grosor estromal residual (RST) provoca una concentración de estrés en el estroma restante, acelerando el adelgazamiento progresivo. Cuando el RST cae por debajo de 280 μm, la estabilidad biomecánica corneal se deteriora rápidamente 2).
- Efecto umbral del índice LT: Cuando el índice LT supera el 28%, la tasa de cambio de CH (histéresis corneal) y CRF aumenta significativamente2)
Manifestación del queratocono frustro
Sección titulada «Manifestación del queratocono frustro»En muchos casos, la debilidad biomecánica corneal sutil (queratocono frustro o subclínico) que no pudo detectarse preoperatoriamente se manifiesta después del trauma quirúrgico. El primer caso reportado de ectasia después de LASIK en queratocono frustro fue por Seiler et al. en 19986).
Importancia de la elevación corneal posterior
Sección titulada «Importancia de la elevación corneal posterior»El desplazamiento anterior de la elevación corneal posterior se reconoce como un signo temprano de ectasia. En algunos casos, la superficie posterior cambia antes que la anterior, por lo que la tomografía que incluye la evaluación de la superficie posterior es esencial para el diagnóstico temprano.
Comparación de resistencia mediante modelos matemáticos
Sección titulada «Comparación de resistencia mediante modelos matemáticos»En el modelo matemático de Reinstein et al., se cuantificó la resistencia a la tracción corneal relativa de PRK, LASIK y SMILE 7). SMILE preserva más estroma anterior en comparación con LASIK, por lo que retiene una mayor resistencia corneal para la misma cantidad de corrección. Se cree que esta diferencia estructural está asociada con la menor incidencia de ectasia en SMILE.
6. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «6. Investigación más reciente y perspectivas futuras»- Avances en la medición de la biomecánica corneal: La evaluación en tiempo real mediante Corvis ST y ORA está mejorando la precisión del cribado preoperatorio 2). La evaluación integral mediante TBI y CBI se está expandiendo.
- IA y aprendizaje automático: Se está avanzando en el desarrollo de modelos de predicción basados en IA que integran la morfología corneal, la biomecánica y los datos genéticos. El análisis de la forma corneal por sí solo no supera el 70% de sensibilidad para predecir la ectasia postoperatoria 2), pero se espera que la evaluación multimodal con IA mejore esto.
- CXL profiláctico: Se está estudiando el concepto de realizar CXL simultáneamente con la cirugía refractiva en casos con alto riesgo de ectasia, pero la evidencia aún no está establecida.
- Investigación a nivel molecular del colágeno corneal: Intervenciones farmacológicas dirigidas a la regulación de los sistemas MMP y TIMP, y evaluación de riesgos individualizada mediante análisis de expresión génica de las fibras de colágeno.
- Nuevos materiales de fortalecimiento corneal: Se están investigando enfoques de fortalecimiento corneal distintos al CXL, como la administración tópica de agentes de entrecruzamiento de colágeno y el refuerzo con nuevos biomateriales.
7. Referencias
Sección titulada «7. Referencias»- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
- Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
- Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
- Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
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- Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.