نتائج تحليل شكل القرنية
تحدب سفلي (inferior steepening): نسبة I/S ≥ 1.2
زيادة قوة انكسار القرنية: أكثر من 46D يشير إلى تمدد القرنية (ectasia)
نمط غير متماثل: انحراف المحاور الشعاعية (skewed radial axes) أكثر من 21°
انتفاخ القرنية بعد جراحة تصحيح الانكسار
1. ما هو التوسع القرني بعد جراحة تصحيح الانكسار
Section titled “1. ما هو التوسع القرني بعد جراحة تصحيح الانكسار”التوسع القرني بعد جراحة تصحيح الانكسار (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) هو حالة تتمثل في ترقق تدريجي وغير متمركز في سدى القرنية بعد جراحات تصحيح الانكسار مثل LASIK وPRK وSMILE، مما يؤدي إلى تحدب السطح الأمامي والخلفي. يُعتبر من أخطر المضاعفات في جراحة تصحيح الانكسار، وقد تم ذكره في إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة) كمضاعف بعد جراحة الليزر الإكسيمري (7) 1).
وهو غير قابل للعكس، ويؤدي إلى انخفاض كبير في حدة البصر غير المصححة والمصححة بالنظارات. في حالة اكتشاف التقدم، فإن التدخل المبكر يؤثر على النتائج المستقبلية.
معدل الحدوث حسب نوع الجراحة
Section titled “معدل الحدوث حسب نوع الجراحة”يختلف خطر الإصابة بالإكتاسيا بشكل كبير حسب نوع الجراحة.
| نوع الجراحة | معدل الانتشار (لكل 100,000 عين) | الخصائص الرئيسية |
|---|---|---|
| LASIK | حوالي 90 | انخفاض الميكانيكا الحيوية للقرنية بسبب إنشاء السديلة. أعلى خطر |
| PRK | حوالي 20 | بدون سديلة. خطر يقارب ربع خطر LASIK |
| SMILE | حوالي 11 | قد تساهم القبعة في قوة القرنية إلى حد ما2) |
معدل حدوث LASIK أعلى بحوالي 4.5 مرة من PRK3). ومع ذلك، فإن فترة المتابعة بعد الموافقة على SMILE قصيرة، مما قد يؤدي إلى التقليل من التقدير3). بالإضافة إلى ذلك، يُقدر أن ما يصل إلى 6% من المرشحين لجراحة تصحيح الانكسار يعانون من بعض أمراض التوسع تحت السريري، وتؤثر دقة الفحص قبل الجراحة على معدل الحدوث.
Q
هل لا يحدث الإكتاسيا بعد عملية SMILE؟
A
تعتبر عملية SMILE أقل عرضة للإصابة بالإكتاسيا مقارنة بـ LASIK (11 مقابل 90 لكل 100,000 عين) 3)، لكن الخطر لا يختفي تمامًا. تشير بعض الأدلة إلى أن الغطاء القرني في SMILE قد يساهم في قوة القرنية إلى حد ما 2)، لكن فترة المتابعة لا تزال قصيرة، مما يثير القلق من التقليل من تقدير معدل الإصابة على المدى الطويل. يُذكر توسع القرنية أيضًا كمضاعفات بعد عملية SMILE 1)، لذا فإن الفحص قبل الجراحة والالتزام بحدود الأمان أمر إلزامي.
2. عوامل الخطر والفحص قبل الجراحة
Section titled “2. عوامل الخطر والفحص قبل الجراحة”أهم إجراء وقائي للإكتاسيا هو التقييم الشامل للمخاطر قبل الجراحة.
عوامل الخطر الرئيسية
Section titled “عوامل الخطر الرئيسية”| عامل الخطر | التفاصيل |
|---|---|
| القرنية المخروطية (بما في ذلك النوع الكامن) | أهم عامل. يُعد موانعًا وفقًا للإصدار الثامن من الدليل الإرشادي1) |
| نقص في الطبقة القرنية المتبقية (RST) | يزيد الخطر بشكل حاد عندما يكون RST <280 ميكرومتر. يُمنع إجراء الجراحة إذا كان RST <250 ميكرومتر2) |
| ارتفاع مؤشر LT | يزيد الخطر عندما تتجاوز نسبة أقصى سمك للقطع إلى سمك القرنية المركزي (LT/CCT) 28%2) |
| ارتفاع PTA | معدل تغير الأنسجة ≥40% يرتبط بشكل كبير بخطر تمدد القرنية بعد الليزك 4) |
| صغر السن | أقل من 34 عامًا. تحت 18 عامًا، القرنية غير مستقرة والتقدم سريع |
| قصر النظر الشديد | يتطلب إزالة كمية كبيرة من النسيج مما يؤدي إلى نقص في السرير المتبقي |
| عادة فرك العينين | عامل نمط الحياة الوحيد المؤكد المرتبط بالتقدم |
معايير العتبة الآمنة
Section titled “معايير العتبة الآمنة”توصي الإرشادات الدولية القائمة على الأدلة لجراحة الربط المتصالب للقرنية بعتبات الأمان التالية 2).
| المؤشر | معيار الأمان | معيار المنع |
|---|---|---|
| RST (السرير القرني المتبقي) | ≥280 ميكرومتر | <250 ميكرومتر (غير مسموح حتى بعد مراعاة خطأ القياس) |
| مؤشر LT (نسبة LT/CCT) | ≤28% | أكثر من 28% |
| PTA (نسبة تغير الأنسجة) ※LASIK | <40% | ≧40% |
في SMILE (KLEx)، يختلف تفسير حساب PTA عن LASIK. نظرًا لأن الغطاء (cap) يساهم في قوة بنية القرنية بخلاف السديلة (flap)، فإن تطبيق عتبة PTA الخاصة بـ LASIK مباشرةً أمر محل نقاش 2).
تقييم الميكانيكا الحيوية للقرنية
Section titled “تقييم الميكانيكا الحيوية للقرنية”لا تتجاوز حساسية تحليل شكل القرنية أو RST وحدهما في التنبؤ بتوسع القرنية بعد الجراحة 70% 2). مؤشر TBI (مؤشر التصوير المقطعي والميكانيكي الحيوي، SUCRA 96.2)، وCBI (مؤشر كورفيس الميكانيكي الحيوي، SUCRA 83.8)، وCRF (SUCRA 66.4) مفيدة في الكشف المبكر عن القرنية المخروطية 2). يُوصى بإجراء تقييم شامل لشكل القرنية وميكانيكيتها الحيوية.
3. النتائج السريرية والتشخيص
Section titled “3. النتائج السريرية والتشخيص”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”بعد عدة أشهر إلى سنوات من الجراحة، تظهر الأعراض التالية. وتتميز جميعها بأنها تقدمية.
- قصر النظر واللابؤرية التقدمية
- انخفاض حدة البصر غير المصححة
- انخفاض حدة البصر المصححة بالنظارات (BCVA)
- تشوه الصورة بسبب اللابؤرية غير المنتظمة، والهالات والوهج
- زيادة الانحرافات عالية الرتبة (الانحراف العمودي المذنبي)
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”نتائج التصوير المقطعي للقرنية
ارتفاع السطح الخلفي: بروز السطح الخلفي للقرنية إلى الأمام كتغير مبكر
انحراف أنحف نقطة: انحراف في خريطة سمك القرنية
ارتفاع قيمة BAD-D: أكثر من 1.65 يشتبه في التوسع
نتائج فحص المصباح الشقي
حلقة فلايشر: ترسب حديدي داخل الظهارة عند قاعدة المخروط
خطوط فوغت: تجعدات في غشاء دسميه
ندبة قمة القرنية: تظهر في الحالات المتقدمة
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”يتشابه توسع القرنية بعد الجراحة ومرض القرنية المخروطية التلقائي في شكل القرنية والنتائج السريرية، لكن وجود تاريخ سابق لجراحة انكسار القرنية هو المفتاح للتمييز بينهما. هناك تداخل في بعض الحالات بين حالات خضعت لجراحة مع الاشتباه في القرنية المخروطية وظهر التوسع بعد الجراحة، وحالات توسع القرنية بعد الجراحة على قرنية طبيعية6).
عند التشخيص التفريقي، من المهم مراجعة سجل الجراحة (سمك السديلة، عمق الاستئصال، سمك القرنية المتبقي بعد الجراحة).
Q
ما الفرق بين الإكتاسيا والقرنية المخروطية؟
A
تختلف الإكتاسيا القرنية (التوسع القرني) عن القرنية المخروطية في السبب؛ فالأولى حالة علاجية المنشأ بعد جراحة الانكسار، بينما الثانية مرض تنكسي يحدث تلقائيًا. لكن الصور السريرية (ترقق القرنية، تحدبها، اللابؤرية غير المنتظمة) وآليات الحدوث (انهيار الميكانيكا الحيوية للقرنية) متشابهة جوهريًا، ويُعتقد أن العديد من حالات القرنية المخروطية الكامنة تظهر بعد التدخل الجراحي6). يعتمد التشخيص التفريقي على تاريخ الجراحة السابقة ومراجعة البيانات قبل الجراحة.
4. العلاج والإدارة
Section titled “4. العلاج والإدارة”تستند خطة علاج الإكتاسيا إلى ركيزتين: ① إيقاف التقدم و② تصحيح واستعادة الوظيفة البصرية. التدخل المبكر عند اكتشاف التقدم مهم للحفاظ على الوظيفة البصرية.
| العلاج | المؤشرات | الهدف |
|---|---|---|
| الربط المتصالب للقرنية (CXL) | عند تأكيد التقدم - الخيار الأول | إيقاف التقدم (تقوية الروابط الكولاجينية) |
| عدسات لاصقة صلبة (RGP) | في حالات اللابؤرية غير المنتظمة الشديدة | تصحيح الوظيفة البصرية |
| الحلقات داخل القرنية (ICRS) | تمدد القرنية المتوسط | تقليل اللابؤرية غير المنتظمة |
| CXL + PRK الموجه بالطبوغرافيا | الإكتاسيا المتقدم | تصحيح اللابؤرية غير المنتظمة ووقف التقدم في آن واحد |
| CXL + ICRS | الإكتاسيا المتوسط إلى الشديد | نهج مركب |
| زرع القرنية كامل السمك (PKP) | الحالات المتقدمة الشديدة / عتامة القرنية | الخيار الأخير |
| زرع القرنية الطبقي العميق (DALK) | الحالات التي تحتفظ بوظيفة البطانة | بديل لـ PKP (الحفاظ على البطانة) |
الربط المتصالب للقرنية (CXL)
Section titled “الربط المتصالب للقرنية (CXL)”هو العلاج الأولي المختار لمرض الإكتاسيا المُثبت تقدمه. يتم غرس قطرات الريبوفلافين بتركيز 0.1% ثم تعريض القرنية للأشعة فوق البنفسجية أ (3 ملي واط/سم²) لتعزيز الروابط المتصالبة بين ألياف الكولاجين في القرنية، مما يحقق استقرارًا بنيويًا للقرنية. بالإضافة إلى البروتوكول القياسي (بروتوكول دريسدن)، توجد طرق معجلة وطريقة الجيب. بعد CXL، يتوقف التقدم في معظم الحالات، وقد يحدث تحسن طفيف في تحدب القرنية.
في المرضى ذوي الخطورة العالية (مثل قبل البلوغ وصغار السن)، يُوصى بالنظر في إجراء CXL مبكرًا دون انتظار المزيد من تدهور الرؤية.
العدسات اللاصقة الصلبة النافذة للغاز (RGP)
Section titled “العدسات اللاصقة الصلبة النافذة للغاز (RGP)”هو الركيزة الأساسية لتصحيح الوظيفة البصرية لانخفاض حدة الإبصار الناتج عن اللابؤرية غير المنتظمة للقرنية. يشكل عدسة دمعية على السطح الخلفي للعدسة لتصحيح اللابؤرية غير المنتظمة بصريًا. يكون فعالاً في حالات التمدد القرني المتوسط، ويمكن العديد من المرضى من الحفاظ على الوظيفة البصرية اليومية. من المهم أن يكون التركيز والحركة مناسبين للعدسة.
زرع القرنية
Section titled “زرع القرنية”يتم النظر فيه في الحالات المتقدمة المصحوبة بعتامة أو ندبة قرنية، وعندما يكون التصحيح بعدسات لاصقة غير ممكن. زرع القرنية كامل السمك (PKP) هو المعيار التقليدي، ولكن إذا كانت البطانة الغشائية طبيعية، فإن زرع القرنية الطبقي العميق (DALK) الذي يحافظ على البطانة هو خيار.
Q
هل يمكن الشفاء من التمدد القرني؟
A
في العلاج الحالي، من الصعب تحقيق “الشفاء” (استعادة شكل القرنية الأصلي)، ولكن يمكن إيقاف تقدم المرض باستخدام الربط المتصالب للقرنية (CXL). بعد CXL، يستقر شكل القرنية في معظم الحالات، ويمكن الاستمرار في تصحيح الوظيفة البصرية باستخدام العدسات اللاصقة أو النظارات. حتى في الحالات المتقدمة، يمكن تحسين اللابؤرية غير المنتظمة من خلال الجمع بين CXL و topography-guided PRK أو الحلقات داخل القرنية (ICRS). كخيار أخير، يمكن إجراء زراعة القرنية، مما قد يساعد في استعادة الوظيفة البصرية.
5. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “5. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”انهيار الميكانيكا الحيوية للقرنية
Section titled “انهيار الميكانيكا الحيوية للقرنية”جوهر تمدد القرنية بعد جراحة تصحيح الانكسار هو انهيار الميكانيكا الحيوية للقرنية الناتج عن التدخل الجراحي.
- تأثير السديلة/الغطاء: يُعتقد أن سديلة LASIK لا تساهم بشكل جوهري في الميكانيكا الحيوية للقرنية بعد الجراحة2). بينما في SMILE، قد يتحمل الغطاء الذي يحافظ على السدى الأمامي للقرنية درجة معينة من القوة2)
- قطع السدى الأمامي: السدى الأمامي للقرنية هو الطبقة الأكثر مساهمة في قوة الشد الميكانيكية الحيوية، ويؤدي استئصاله بليزر الإكسيمر إلى تقليل وظيفته7)
- حلقة التغذية الراجعة لنقص RST: يؤدي نقص RST إلى تركيز الإجهاد على السدى المتبقي، مما يسرع من الترقق التدريجي. عندما يقل RST عن 280 ميكرومتر، تتدهور الاستقرار الميكانيكي الحيوي للقرنية بسرعة2)
- تأثير عتبة مؤشر LT: عندما يتجاوز مؤشر LT 28%، تزداد معدلات التغير في CH (تباطؤ القرنية) وCRF بشكل ملحوظ2)
ظهور القرنية المخروطية الكامنة
Section titled “ظهور القرنية المخروطية الكامنة”في كثير من الحالات، تظهر ضعف الميكانيكا الحيوية الدقيق للقرنية (القرنية المخروطية الكامنة أو تحت السريرية) الذي لم يتم اكتشافه قبل الجراحة بعد التدخل الجراحي. حالة التوسع بعد LASIK على القرنية المخروطية الشكلية التي أبلغ عنها Seiler وآخرون لأول مرة في عام 1998 هي مثال نموذجي على ذلك 6).
أهمية ارتفاع السطح الخلفي للقرنية
Section titled “أهمية ارتفاع السطح الخلفي للقرنية”يُعترف بالانزياح الأمامي لارتفاع السطح الخلفي للقرنية كعلامة مبكرة للتوسع. في بعض الحالات، يتغير السطح الخلفي قبل التغيرات الأمامية، مما يجعل التصوير المقطعي الذي يتضمن تقييم السطح الخلفي ضروريًا للتشخيص المبكر.
مقارنة القوة باستخدام النموذج الرياضي
Section titled “مقارنة القوة باستخدام النموذج الرياضي”في النموذج الرياضي لـ Reinstein وآخرين، تم قياس القوة النسبية للقرنية في عمليات PRK وLASIK وSMILE 7). نظرًا لأن SMILE يحافظ على السدى الأمامي مقارنة بـ LASIK، فإنه يحتفظ بقوة قرنية أكبر لنفس مقدار التصحيح. يُعتقد أن هذا الاختلاف البنيوي يرتبط بانخفاض معدل حدوث الإكتاسيا بعد SMILE.
6. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “6. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”- التقدم في قياس الميكانيكا الحيوية للقرنية: يساهم التقييم الفوري باستخدام Corvis ST وORA في تحسين دقة الفحص قبل الجراحة 2). يتوسع استخدام التقييم الشامل باستخدام TBI وCBI.
- الذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي: يجري تطوير نماذج تنبؤية بالذكاء الاصطناعي تدمج شكل القرنية وخصائصها الميكانيكية الحيوية والبيانات الوراثية. لا تتجاوز حساسية تحليل شكل القرنية وحده في التنبؤ بتمدد القرنية بعد الجراحة 70% 2)، لكن من المتوقع أن يؤدي التقييم متعدد الوسائط بالذكاء الاصطناعي إلى تحسين ذلك.
- تثبيت القرنية الوقائي (prophylactic CXL): يُدرس مفهوم إجراء تثبيت القرنية بالتزامن مع جراحة تصحيح الانكسار للحالات عالية الخطورة للإصابة بتمدد القرنية، لكن الأدلة لم تُثبت بعد.
- دراسات على مستوى جزيئات الكولاجين في القرنية: التدخل الدوائي المستهدف لتنظيم نظام MMP وTIMP، وتقييم المخاطر الفردية من خلال تحليل التعبير الجيني لألياف الكولاجين.
- مواد جديدة لتقوية القرنية: كبديل لتثبيت القرنية، يجري البحث في تطوير طرق تقوية القرنية مثل التطبيق الموضعي لأدوية ربط الكولاجين أو استخدام مواد حيوية جديدة للتدعيم.
7. المراجع
Section titled “7. المراجع”- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
- Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
- Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
- Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
- Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
- Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.