Ektasia setelah operasi refraktif

Poin Penting Penyakit Ini

• Ektasia pasca operasi refraktif adalah komplikasi ireversibel berupa penipisan dan peningkatan kecuraman kornea progresif setelah operasi LASIK, PRK, atau SMILE.
• Prevalensi dilaporkan sebesar 90 per 100.000 mata untuk LASIK, 20 untuk PRK, dan 11 untuk SMILE ³⁾.
• Faktor utama penyebab adalah ketebalan sisa stroma kornea (RST) yang tidak mencukupi dan manifestasi keratokonus subklinis pasca operasi ⁵⁾.
• Pedoman operasi refraktif (Edisi ke-8) secara jelas menyebutkan keratoconus dan dugaan keratoconus sebagai kontraindikasi operasi¹⁾.
• RST ≥ 280 μm dan LT index ≤ 28% merupakan ambang batas aman yang direkomendasikan secara internasional²⁾.
• Setelah konfirmasi progresivitas, crosslinking kornea (CXL) menjadi pilihan pertama, dan intervensi dini dapat mempertahankan fungsi penglihatan.
• Skrining Risiko Ektasia praoperasi merupakan langkah pencegahan yang paling penting (→ Risiko Ektasia pada Analisis Topografi Kornea).

1. Apa itu ektasia setelah operasi refraktif

Ektasia setelah operasi refraktif (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) adalah kondisi di mana stroma kornea menjadi semakin tipis secara progresif dan eksentrik, serta permukaan anterior dan posterior menjadi lebih curam setelah operasi refraktif seperti LASIK, PRK, atau SMILE. Ini dianggap sebagai salah satu komplikasi paling serius dalam operasi refraktif, dan disebutkan dalam pedoman operasi refraktif (edisi ke-8) sebagai komplikasi pasca operasi laser eksimer ⑦ ¹⁾.

Kondisi ini ireversibel dan secara signifikan menurunkan ketajaman visual tanpa koreksi maupun dengan koreksi kacamata. Jika progresi terdeteksi, intervensi dini sangat menentukan prognosis.

Tingkat kejadian berdasarkan jenis operasi

Risiko terjadinya ektasia sangat bervariasi tergantung pada jenis prosedur operasi.

Prosedur	Prevalensi (per 100.000 mata)	Karakteristik utama
LASIK	Sekitar 90	Biomekanika kornea menurun akibat pembuatan flap. Risiko tertinggi
PRK	Sekitar 20	Tanpa flap. Risiko sekitar 1/4 dari LASIK
SMILE	sekitar 11	Tutup (cap) mungkin berkontribusi pada kekuatan kornea sampai batas tertentu2)

Angka kejadian LASIK sekitar 4,5 kali lipat dari PRK³⁾. Namun, SMILE memiliki masa tindak lanjut yang pendek setelah persetujuan, sehingga kemungkinan terjadi underestimasi³⁾. Selain itu, diperkirakan hingga 6% dari calon pasien operasi refraktif memiliki penyakit ektatik subklinis, sehingga akurasi skrining praoperasi memengaruhi angka kejadian.

Q Apakah SMILE tidak menyebabkan ektasia?

A

SMILE dilaporkan memiliki insidensi ektasia yang lebih rendah dibandingkan LASIK (11 vs 90 per 100.000 mata) ³⁾, namun risikonya tidak hilang sepenuhnya. SMILE diduga memiliki kontribusi tertentu dari cap terhadap kekuatan kornea ²⁾, tetapi masa follow-up masih pendek sehingga dikhawatirkan terjadi underestimasi insidensi jangka panjang. Pada SMILE, ektasia kornea juga tercatat sebagai komplikasi pascaoperasi ¹⁾, sehingga skrining preoperatif dan kepatuhan terhadap ambang batas keamanan sangat penting.

2. Faktor Risiko dan Skrining Preoperatif

Pencegahan paling penting untuk ektasia adalah evaluasi risiko preoperatif yang menyeluruh.

Faktor Risiko Utama

Faktor Risiko	Rincian
Keratoconus (termasuk bentuk laten)	Faktor terpenting. Dinyatakan sebagai kontraindikasi dalam pedoman edisi ke-81)
Kurangnya RST (residual stromal bed)	RST <280μm meningkatkan risiko secara drastis. RST <250μm tidak diperbolehkan2)
Indeks LT yang tinggi	Rasio ketebalan ablasi maksimal terhadap ketebalan kornea sentral (LT/CCT) >28% meningkatkan risiko2)
PTA tinggi	Tingkat perubahan jaringan ≥40% secara signifikan terkait dengan risiko ektasia LASIK4)
Usia muda	Di bawah 34 tahun. Pada usia ≤18 tahun, kornea belum stabil dan progresi cepat
Miopia tinggi	Memerlukan ablasi dalam jumlah besar sehingga dasar stroma yang tersisa cenderung tidak mencukupi
Kebiasaan menggosok mata	Satu-satunya faktor gaya hidup yang terbukti terkait dengan perkembangan

Kriteria ambang batas aman

Pedoman internasional berbasis bukti untuk operasi crosslinking kornea merekomendasikan ambang batas aman berikut ²⁾.

Indikator	Standar aman	Standar larangan
RST (Residual Stromal Bed)	≥280 μm	<250μm (tidak dapat diterima bahkan setelah mempertimbangkan kesalahan pengukuran)
Indeks LT (rasio LT/CCT)	≤28%	>28%
PTA (tingkat perubahan jaringan) *LASIK	<40%	≥40%

Pada SMILE (KLEx), interpretasi perhitungan PTA berbeda dengan LASIK. Karena kapsul berkontribusi pada kekuatan struktural kornea, berbeda dengan flap, penerapan ambang PTA standar LASIK secara langsung masih diperdebatkan ²⁾.

Penilaian Biomekanika Kornea

Analisis morfologi kornea atau RST saja tidak mencapai sensitivitas lebih dari 70% dalam memprediksi ektasia pascaoperasi ²⁾. TBI (Tomographic and Biomechanical Index, SUCRA 96,2), CBI (Corvis Biomechanical Index, SUCRA 83,8), dan CRF (SUCRA 66,4) berguna untuk deteksi dini keratokonus ²⁾. Evaluasi komprehensif morfologi dan biomekanika kornea direkomendasikan.

Untuk informasi lebih lanjut tentang skrining praoperasi

Detail analisis morfologi kornea, tomografi, skor Randleman, BAD-D, PTA, dan evaluasi biomekanika lihat Risiko Ektasia pada Analisis Morfologi Kornea. Artikel ini berfokus pada diagnosis dan manajemen setelah onset.

3. Temuan Klinis dan Diagnosis

Gejala Subjektif

Gejala-gejala berikut muncul beberapa bulan hingga beberapa tahun setelah operasi. Semuanya bersifat progresif.

• Miopia dan astigmatisme progresif
• Penurunan ketajaman penglihatan tanpa koreksi
• Penurunan ketajaman penglihatan terkoreksi kacamata (BCVA)
• Distorsi gambar, halo, dan silau akibat astigmatisma ireguler
• Peningkatan aberasi tingkat tinggi (koma vertikal)

Temuan Klinis

Temuan Analisis Topografi Kornea

Penajaman inferior (inferior steepening): Rasio I/S ≥ 1,2

Penajaman kekuatan refraksi kornea: >46D mengindikasikan ektasia

Pola asimetris: Skew (sumbu radial miring) >21°

Temuan Tomografi Kornea

Elevasi permukaan posterior meningkat: Penonjolan ke depan permukaan posterior kornea merupakan perubahan awal

Eksentrisitas titik tertipis: Eksentrisitas pada peta ketebalan kornea

Peningkatan nilai BAD-D: >1,65 mencurigakan ektasia

Temuan slit-lamp

Cincin Fleischer: Deposit besi intraepitelial di dasar kerucut

Striae Vogt: Kerutan membran Descemet

Bekuan di puncak kornea: Muncul pada kasus lanjut

Diagnosis Banding

Ektasia pasca operasi dan keratokonus spontan memiliki bentuk kornea dan temuan klinis yang serupa, tetapi riwayat operasi refraktif menjadi kunci diagnosis banding. Kasus dengan dugaan keratokonus yang menjalani operasi dan kemudian mengalami ektasia, serta ektasia pasca operasi pada kornea normal, memiliki kesinambungan patofisiologis ⁶⁾.

Dalam diagnosis banding, penting untuk memeriksa catatan operasi (ketebalan flap, kedalaman ablasi, RST pasca operasi).

Q Apa perbedaan antara ektasia dan keratokonus?

A

Ektasia kornea adalah kondisi iatrogenik setelah operasi refraktif, sedangkan keratokonus adalah penyakit degeneratif yang terjadi secara spontan, sehingga penyebabnya berbeda. Namun, gambaran klinis keduanya (penipisan kornea, peningkatan kurvatura, astigmatisma ireguler) dan mekanisme patogenesisnya (kerusakan biomekanik kornea) pada dasarnya serupa, dan banyak kasus keratokonus laten yang termanifestasi setelah trauma operasi ⁶⁾. Diagnosis banding didasarkan pada riwayat operasi dan konfirmasi data praoperasi.

4. Penatalaksanaan dan Manajemen

Penatalaksanaan ektasia memiliki dua pilar utama: (1) menghentikan progresivitas dan (2) koreksi serta pemulihan fungsi penglihatan. Intervensi dini saat progresivitas terdeteksi sangat penting untuk mempertahankan fungsi penglihatan.

Metode pengobatan	Indikasi	Tujuan
Cross-linking kornea (CXL)	Saat progresi terkonfirmasi / pilihan pertama	Menghentikan progresi (memperkuat ikatan kolagen)
Lensa kontak keras (RGP)	Jika astigmatisma ireguler berat	Koreksi fungsi penglihatan
Cincin intrakornea (ICRS)	Ektasia sedang	Mengurangi astigmatisma ireguler
CXL + PRK berpanduan topografi	Ektasia progresif	Koreksi astigmatisma ireguler dan penghentian progresi secara simultan
CXL + ICRS	Ektasia sedang hingga berat	Pendekatan kombinasi
Transplantasi Kornea Penuh (PKP)	Kasus lanjut berat / kekeruhan kornea	Pilihan terakhir
Transplantasi Kornea Lamelar Dalam (DALK)	Kasus dengan fungsi endotel yang masih baik	Alternatif PKP (mempertahankan endotel)

Crosslinking Kornea (CXL)

Ini adalah terapi lini pertama untuk ektasia yang telah dikonfirmasi progresif. Setelah pemberian tetes mata riboflavin 0,1%, sinar ultraviolet A (3 mW/cm²) diiradiasi untuk memperkuat ikatan silang antar kolagen kornea, sehingga menstabilkan struktur kornea. Selain metode standar (protokol Dresden), terdapat metode akselerasi dan metode pocket. Setelah CXL, progresi berhenti pada banyak kasus, dan kadang-kadang terjadi perbaikan sedikit pada kekeruhan kornea.

Pada pasien berisiko tinggi (misalnya praremaja atau dewasa muda), dianjurkan untuk mempertimbangkan CXL dini tanpa menunggu penurunan penglihatan lebih lanjut.

Lensa Kontak Kaku (RGP)

Ini adalah pilar utama koreksi fungsi visual untuk penurunan ketajaman penglihatan akibat astigmatisme kornea ireguler. Dengan membentuk lensa air mata di permukaan belakang lensa, astigmatisme ireguler dikoreksi secara optik. Efektif pada ektasia derajat sedang, dan memungkinkan banyak pasien mempertahankan fungsi visual sehari-hari. Pemasangan yang baik dengan sentrasi dan pergerakan yang tepat sangat penting.

Transplantasi Kornea

Dipertimbangkan pada kasus lanjut dengan kekeruhan atau jaringan parut kornea yang tidak dapat dikoreksi dengan lensa kontak. Transplantasi kornea penetrasi penuh (PKP) adalah standar konvensional, namun jika endotelium normal, transplantasi kornea lapisan dalam (DALK) yang mempertahankan endotelium dapat menjadi pilihan.

Q Apakah ektasia bisa sembuh?

A

Dengan pengobatan saat ini, “penyembuhan (pemulihan bentuk kornea asli)” sulit dilakukan, tetapi perkembangan penyakit dapat dihentikan dengan cross-linking kornea (CXL). Setelah CXL, bentuk kornea stabil pada banyak kasus, dan koreksi fungsi penglihatan dengan lensa kontak atau kacamata dapat dilanjutkan. Bahkan pada kasus lanjut, kombinasi CXL + topography-guided PRK atau cincin intrakornea (ICRS) dapat memperbaiki astigmatisme ireguler. Sebagai pilihan terakhir, transplantasi kornea dapat memulihkan fungsi penglihatan dalam beberapa kasus.

5. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Gangguan Biomekanika Kornea

Esensi ektasia pasca operasi refraktif adalah gangguan biomekanika kornea akibat trauma bedah.

• Pengaruh flap/cap: Flap LASIK dianggap tidak memberikan kontribusi substansial terhadap biomekanika kornea pasca operasi²⁾. Sebaliknya pada SMILE, cap yang mempertahankan stroma anterior kornea mungkin memiliki kekuatan tertentu²⁾
• Pemotongan stroma anterior: Stroma anterior kornea merupakan lapisan yang paling berkontribusi terhadap kekuatan tarik biomekanik, dan ablasi laser eksimer menurunkan fungsinya⁷⁾
• Umpan balik defisiensi RST: Defisiensi RST menyebabkan konsentrasi stres pada stroma residual, mempercepat penipisan progresif. Ketika RST turun di bawah 280 μm, stabilitas biomekanik kornea memburuk dengan cepat²⁾
• Efek ambang indeks LT: Ketika indeks LT melebihi 28%, laju perubahan CH (histeresis kornea) dan CRF meningkat secara signifikan²⁾

Manifestasi Keratoconus Laten

Dalam banyak kasus, kelemahan biomekanik kornea yang halus (keratoconus laten/subklinis) yang tidak terdeteksi sebelum operasi menjadi nyata setelah trauma bedah. Contoh representatif adalah kasus ektasia setelah LASIK pada forme fruste keratoconus yang pertama kali dilaporkan oleh Seiler et al. pada tahun 1998⁶⁾.

Signifikansi Elevasi Permukaan Posterior Kornea

Pergeseran anterior elevasi permukaan posterior kornea diakui sebagai tanda awal ektasia. Dalam beberapa kasus, permukaan posterior berubah sebelum perubahan permukaan anterior, sehingga tomografi yang mencakup evaluasi permukaan posterior sangat penting untuk diagnosis dini.

Perbandingan kekuatan menggunakan model matematika

Model matematika Reinstein mengkuantifikasi kekuatan tarik relatif kornea pada PRK, LASIK, dan SMILE ⁷⁾. SMILE mempertahankan stroma anterior lebih banyak dibandingkan LASIK, sehingga mempertahankan kekuatan kornea yang lebih besar untuk koreksi yang setara. Perbedaan struktural ini dianggap terkait dengan rendahnya angka kejadian ektasia pada SMILE.

6. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

• Kemajuan pengukuran biomekanika kornea: Evaluasi real-time menggunakan Corvis ST dan ORA berkontribusi pada peningkatan akurasi skrining praoperasi ²⁾. Penilaian komprehensif menggunakan TBI dan CBI semakin meluas.
• AI dan Pembelajaran Mesin: Pengembangan model prediksi AI yang mengintegrasikan morfologi kornea, biomekanika, dan data genetik sedang berlangsung. Analisis bentuk kornea saja tidak mencapai sensitivitas lebih dari 70% dalam memprediksi ektasia pasca operasi²⁾, namun peningkatan diharapkan melalui evaluasi AI multimodal
• CXL Profilaksis (prophylactic CXL): Konsep melakukan CXL bersamaan dengan operasi refraktif pada kasus dengan risiko tinggi ektasia sedang diteliti, namun bukti ilmiahnya belum mapan
• Penelitian Kolagen Kornea pada Tingkat Molekuler: Intervensi obat yang menargetkan regulasi sistem MMP/TIMP dan analisis ekspresi gen serat kolagen untuk penilaian risiko individual
• Bahan Penguat Kornea Baru: Sebagai pendekatan penguatan kornea selain CXL, penelitian sedang berlangsung mengenai pemberian obat pengikat silang kolagen secara lokal dan penguatan dengan bahan biomaterial baru

Tentang pengobatan yang masih dalam tahap penelitian

CXL profilaksis dan bahan penguatan kornea baru masih dalam tahap penelitian dan belum menjadi standar perawatan klinis umum. Penentuan indikasi operasi refraktif dan manajemen pasca operasi harus dilakukan oleh dokter spesialis berdasarkan pemeriksaan komprehensif sebelum operasi.

7. Referensi

1. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
2. Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
3. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
4. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
5. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
6. Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
7. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.