Achados da topografia corneana
Abaulamento inferior (inferior steepening): Razão I/S ≥ 1,2
Aumento da curvatura corneana: >46 D sugere ectasia
Padrão assimétrico: Eixos radiais inclinados (skewed radial axes) >21°
Ectasia após cirurgia refrativa
1. O que é ectasia após cirurgia refrativa
Seção intitulada “1. O que é ectasia após cirurgia refrativa”A ectasia após cirurgia refrativa (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) é uma condição na qual o estroma corneano se torna progressiva e eccentricamente mais fino, com aumento da curvatura das superfícies anterior e posterior, após cirurgias refrativas como LASIK, PRK e SMILE. É considerada uma das complicações mais graves da cirurgia refrativa e está listada como complicação pós-operatória ⑦ da cirurgia a laser excimer nas diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição)1).
É irreversível e reduz significativamente tanto a acuidade visual não corrigida quanto a corrigida com óculos. Se a progressão for confirmada, a intervenção precoce determina o prognóstico.
Incidência por tipo de procedimento
Seção intitulada “Incidência por tipo de procedimento”O risco de desenvolver ectasia varia significativamente de acordo com a técnica cirúrgica.
| Técnica cirúrgica | Prevalência (por 100.000 olhos) | Principais características |
|---|---|---|
| LASIK | cerca de 90 | A criação do flap reduz a biomecânica corneana. Maior risco |
| PRK | cerca de 20 | Sem flap. Risco cerca de 1/4 do LASIK |
| SMILE | cerca de 11 | A tampa pode contribuir em certa medida para a resistência corneana2) |
A taxa de incidência de LASIK é aproximadamente 4,5 vezes maior que a de PRK3). No entanto, o período de acompanhamento após a aprovação do SMILE é curto, podendo haver subestimação3). Além disso, estima-se que até 6% dos candidatos à cirurgia refrativa apresentem alguma doença ectásica subclínica, e a precisão da triagem pré-operatória influencia a taxa de incidência.
Q
O SMILE não causa ectasia?
A
Acredita-se que o SMILE tenha uma menor incidência de ectasia em comparação com o LASIK (11 vs 90 por 100.000 olhos)3), mas o risco não desaparece. Sugere-se que a tampa do SMILE possa contribuir até certo ponto para a resistência corneana2), mas o período de acompanhamento ainda é curto, e há preocupação com a subestimação da incidência a longo prazo. A ectasia corneana também é listada como uma complicação pós-operatória do SMILE1), sendo essencial a triagem pré-operatória e a adesão aos limites de segurança.
2. Fatores de risco e triagem pré-operatória
Seção intitulada “2. Fatores de risco e triagem pré-operatória”A medida preventiva mais importante contra a ectasia é uma avaliação de risco pré-operatória completa.
Principais fatores de risco
Seção intitulada “Principais fatores de risco”| Fator de risco | Detalhes |
|---|---|
| Ceratocone (incluindo formas latentes) | Fator mais importante. Contraindicado conforme a 8ª edição das diretrizes1) |
| Deficiência de RST (leito estromal residual) | RST <280μm aumenta drasticamente o risco. RST <250μm é contraindicado2) |
| Índice LT elevado | Razão entre espessura máxima de ablação e espessura corneana central (LT/CCT) >28% aumenta o risco2) |
| PTA elevado | Taxa de alteração tecidual ≥40% está significativamente associada ao risco de ectasia após LASIK4) |
| Idade jovem | Menos de 34 anos. Abaixo de 18 anos, a córnea não está estável e a progressão é rápida |
| Miopia alta | Requer grande quantidade de ablação, resultando em leito residual insuficiente |
| Hábito de esfregar os olhos | Único fator de estilo de vida confirmado associado à progressão |
Critérios de limiar de segurança
Seção intitulada “Critérios de limiar de segurança”As diretrizes internacionais baseadas em evidências para a cirurgia de crosslinking corneano recomendam os seguintes limiares de segurança2).
| Indicador | Critério de segurança | Critério de proibição |
|---|---|---|
| RST (leito estromal residual) | ≥280 μm | <250 μm (não permitido mesmo após considerar erro de medição) |
| Índice LT (razão LT/CCT) | ≤28% | >28% |
| PTA (taxa de alteração tecidual) *LASIK | <40% | ≥40% |
No SMILE (KLEx), a interpretação do cálculo da PTA difere do LASIK. Como a capa contribui para a resistência estrutural da córnea, diferentemente do flap, a aplicação direta do limiar de PTA do LASIK é controversa2).
Avaliação da biomecânica corneana
Seção intitulada “Avaliação da biomecânica corneana”A análise da topografia corneana ou o RST isoladamente não ultrapassam 70% de sensibilidade na predição de ectasia pós-operatória 2). O TBI (Tomographic and Biomechanical Index, SUCRA 96,2), CBI (Corvis Biomechanical Index, SUCRA 83,8) e CRF (SUCRA 66,4) são úteis na detecção precoce de ceratocone 2). Recomenda-se uma avaliação abrangente da morfologia e biomecânica corneana.
3. Achados clínicos e diagnóstico
Seção intitulada “3. Achados clínicos e diagnóstico”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Vários meses a anos após a cirurgia, os seguintes sintomas aparecem. Todos são caracterizados por serem progressivos.
- Miopia e astigmatismo progressivos
- Diminuição da acuidade visual sem correção
- Diminuição da acuidade visual corrigida por óculos (AVCC)
- Distorção da imagem devido a astigmatismo irregular, halos e ofuscamento
- Aumento de aberrações de alta ordem (coma vertical)
Achados clínicos
Seção intitulada “Achados clínicos”Achados da topografia corneana
Elevação da superfície posterior: Protrusão anterior da córnea posterior como alteração inicial
Desvio do ponto mais fino: Eccentricidade no mapa de espessura corneana
Elevação do valor BAD-D: Acima de 1,65 sugere ectasia
Achados à lâmpada de fenda
Anel de Fleischer: Depósito de ferro no epitélio na base do cone
Estrias de Vogt: Pregas na membrana de Descemet
Cicatriz no ápice da córnea: aparece em casos avançados
Diagnóstico diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico diferencial”A ectasia pós-operatória e o ceratocone espontâneo têm achados corneanos e clínicos semelhantes, mas a presença ou ausência de cirurgia refrativa prévia é a chave para o diagnóstico diferencial. Casos em que a cirurgia foi realizada em olhos com suspeita de ceratocone e a ectasia se manifestou após a cirurgia, e a ectasia pós-operatória em córneas normais, podem ter aspectos fisiopatológicos contínuos6).
Para o diagnóstico diferencial, é importante revisar o registro cirúrgico (espessura do flap, profundidade da ablação, RST pós-operatório).
Q
Qual é a diferença entre ectasia e ceratocone?
A
A ectasia corneana é uma condição iatrogênica após cirurgia refrativa, enquanto o ceratocone é uma doença degenerativa de início espontâneo, diferindo na causa. No entanto, os quadros clínicos (afinamento corneano, encurvamento, astigmatismo irregular) e o mecanismo fisiopatológico (falha da biomecânica corneana) são essencialmente semelhantes, e muitos casos de ceratocone latente se manifestam após o trauma cirúrgico6). O diagnóstico diferencial baseia-se na presença de cirurgia prévia e na revisão dos dados pré-operatórios.
4. Tratamento e manejo
Seção intitulada “4. Tratamento e manejo”O tratamento da ectasia baseia-se em dois pilares: ① interromper a progressão e ② corrigir/recuperar a função visual. A intervenção precoce, assim que a progressão é confirmada, é crucial para preservar a função visual.
| Tratamento | Indicação | Objetivo |
|---|---|---|
| Crosslinking corneano (CXL) | Quando a progressão é confirmada · primeira escolha | Interromper a progressão (fortalecimento das ligações cruzadas de colágeno) |
| Lentes de contato rígidas (RGP) | Quando o astigmatismo irregular é grave | Correção da função visual |
| Anel intracorneano (ICRS) | Ectasia moderada | Redução do astigmatismo irregular |
| CXL + PRK guiado por topografia | Ectasia progressiva | Correção simultânea do astigmatismo irregular e interrupção da progressão |
| CXL + ICRS | Ectasia moderada a grave | Abordagem combinada |
| Ceratoplastia penetrante (PKP) | Casos avançados / opacidade corneana | Último recurso |
| Ceratoplastia lamelar profunda (DALK) | Casos com função endotelial preservada | Alternativa à PKP (preservação do endotélio) |
Crosslinking corneano (CXL)
Seção intitulada “Crosslinking corneano (CXL)”É o tratamento de primeira linha para ectasia com progressão confirmada. Após instilação de riboflavina a 0,1%, irradia-se com ultravioleta A (3 mW/cm²) para fortalecer as ligações cruzadas entre as fibras de colágeno da córnea, promovendo estabilização estrutural. Além do protocolo padrão (Dresden), existem variantes aceleradas e com bolsa (pocket). Após o CXL, a progressão cessa na maioria dos casos, podendo haver leve melhora da curvatura corneana.
Em pacientes de alto risco (pré-púberes, jovens etc.), recomenda-se considerar o CXL precocemente, sem aguardar maior perda visual.
Lentes de contato rígidas gás-permeáveis (RGP)
Seção intitulada “Lentes de contato rígidas gás-permeáveis (RGP)”É o principal pilar da correção da função visual para a baixa acuidade visual corrigida devido ao astigmatismo irregular da córnea. Ao formar uma lente lacrimal na superfície posterior da lente, corrige opticamente o astigmatismo irregular. É eficaz em ectasias moderadas e permite a manutenção da função visual diária em muitos pacientes. Um bom ajuste com centralização e movimento é importante.
Transplante de córnea
Seção intitulada “Transplante de córnea”É considerado em casos avançados com opacidade e cicatriz corneana, quando a correção com lentes de contato é impossível. O transplante de córnea de espessura total (PKP) é o padrão tradicional, mas a ceratoplastia lamelar profunda (DALK), que preserva o endotélio, é uma opção quando o endotélio está normal.
Q
A ectasia tem cura?
A
No tratamento atual, a “cura” (recuperação da forma original da córnea) é difícil, mas é possível interromper a progressão com a crosslinking corneano (CXL). Após o CXL, a forma da córnea se estabiliza na maioria dos casos, permitindo a continuação da correção visual com lentes de contato ou óculos. Mesmo em casos avançados, a combinação de CXL com PRK guiada por topografia ou anéis intracorneanos (ICRS) pode melhorar o astigmatismo irregular. Como último recurso, o transplante de córnea pode restaurar a função visual em alguns casos.
5. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento
Seção intitulada “5. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento”Falha da biomecânica corneana
Seção intitulada “Falha da biomecânica corneana”A essência da ectasia pós-cirurgia refrativa é a falha da biomecânica corneana devido à agressão cirúrgica.
- Efeito do flap/cap: O flap do LASIK não contribui substancialmente para a biomecânica corneana após a cirurgia2). Por outro lado, no SMILE, o cap que preserva o estroma anterior pode ter certo grau de resistência2)
- Corte do estroma anterior: O estroma anterior da córnea é a camada que mais contribui para a resistência biomecânica à tração, e a ablação com excimer laser reduz essa função7)
- Feedback loop de RST insuficiente: A RST insuficiente leva à concentração de estresse no estroma residual, acelerando o afinamento progressivo. Quando a RST fica abaixo de 280 μm, a estabilidade biomecânica da córnea deteriora-se rapidamente2)
- Efeito limiar do índice LT: Quando o índice LT ultrapassa 28%, as taxas de variação da CH (histerese corneana) e do CRF aumentam significativamente2)
Manifestação do ceratocone latente
Seção intitulada “Manifestação do ceratocone latente”Muitos casos ocorrem quando uma fragilidade biomecânica corneana sutil (ceratocone latente ou subclínico), não detectada antes da cirurgia, se manifesta após o trauma cirúrgico. O exemplo representativo é o caso de ectasia após LASIK em ceratocone fruste, relatado pela primeira vez por Seiler et al. em 19986).
Significado da elevação da face posterior da córnea
Seção intitulada “Significado da elevação da face posterior da córnea”O deslocamento anterior da elevação da face posterior da córnea é reconhecido como um sinal precoce de ectasia. Em alguns casos, a face posterior muda antes da face anterior, tornando a tomografia com avaliação da face posterior essencial para o diagnóstico precoce.
Comparação de resistência por modelo matemático
Seção intitulada “Comparação de resistência por modelo matemático”No modelo matemático de Reinstein, a resistência à tração relativa da córnea após PRK, LASIK e SMILE foi quantificada 7). Como o SMILE preserva o estroma anterior em comparação ao LASIK, ele mantém maior resistência corneana para uma mesma correção dióptrica. Acredita-se que essa diferença estrutural esteja associada à menor incidência de ectasia no SMILE.
6. Pesquisas recentes e perspectivas futuras
Seção intitulada “6. Pesquisas recentes e perspectivas futuras”- Avanços na medição da biomecânica corneana: A avaliação em tempo real com Corvis ST e ORA tem contribuído para melhorar a precisão da triagem pré-operatória 2). A avaliação abrangente por TBI e CBI está se expandindo.
- IA e aprendizado de máquina: Modelos preditivos de IA que integram morfologia da córnea, biomecânica e dados genéticos estão em desenvolvimento. A análise isolada da forma da córnea não ultrapassa 70% de sensibilidade na predição de ectasia pós-operatória2), mas espera-se melhora com a avaliação multimodal por IA.
- CXL profilático: O conceito de realizar CXL simultaneamente à cirurgia refrativa em casos de alto risco de ectasia está sendo estudado, mas as evidências ainda não estão estabelecidas.
- Pesquisa em nível molecular do colágeno corneano: Intervenções farmacológicas direcionadas à regulação do sistema MMP/TIMP e análise da expressão gênica das fibras de colágeno para avaliação de risco personalizada.
- Novos materiais de reforço corneano: Além do CXL, estão em andamento pesquisas sobre administração tópica de agentes de reticulação de colágeno e reforço com novos biomateriais como abordagens para fortalecimento da córnea.
7. Referências
Seção intitulada “7. Referências”- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
- Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
- Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
- Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
- Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
- Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.