Ectasie après chirurgie réfractive

Points clés de cette maladie

• L’ectasie post-chirurgie réfractive est une complication irréversible caractérisée par un amincissement et un aplatissement progressifs du stroma cornéen après des interventions telles que LASIK, PRK ou SMILE.
• La prévalence est rapportée à 90 pour 100 000 yeux pour le LASIK, 20 pour la PRK et 11 pour le SMILE³⁾.
• Les principaux facteurs déclenchants sont une épaisseur insuffisante du lit stromal résiduel (RST) et la révélation postopératoire d’un kératocône infraclinique⁵⁾.
• Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) stipulent clairement que le kératocône et la suspicion de kératocône sont des contre-indications chirurgicales ¹⁾.
• Un RST ≥ 280 μm et un indice LT ≤ 28 % sont les seuils de sécurité recommandés au niveau international ²⁾.
• Après confirmation de la progression, la cross-linking cornéen (CXL) est le traitement de première intention, et une intervention précoce permet de préserver la fonction visuelle.
• Le dépistage préopératoire du risque d’ectasie est la mesure préventive la plus importante (→ Risque d’ectasie dans l’analyse de la topographie cornéenne).

1. Qu’est-ce que l’ectasie après chirurgie réfractive ?

L’ectasie après chirurgie réfractive (kératectasie iatrogène / ectasie post-chirurgie réfractive) est une condition dans laquelle le stroma cornéen s’amincit progressivement et de manière excentrique après une chirurgie réfractive telle que LASIK, PRK ou SMILE, entraînant un aplatissement de la surface antérieure et postérieure. Elle est considérée comme l’une des complications les plus graves de la chirurgie réfractive et est répertoriée comme complication postopératoire ⑦ de la chirurgie au laser excimer dans les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition) ¹⁾.

Elle est irréversible et réduit considérablement à la fois l’acuité visuelle non corrigée et l’acuité visuelle corrigée par lunettes. Si une progression est confirmée, une intervention précoce influence le pronostic.

Incidence selon la technique chirurgicale

Le risque d’ectasie varie considérablement selon la technique chirurgicale.

Technique chirurgicale	Prévalence (pour 100 000 yeux)	Principales caractéristiques
LASIK	environ 90	La création du flap réduit la biomécanique cornéenne. Risque le plus élevé
PRK	environ 20	Pas de flap. Risque environ 1/4 de celui du LASIK
SMILE	environ 11	Le capuchon pourrait contribuer dans une certaine mesure à la résistance cornéenne2)

Le taux d’incidence du LASIK est environ 4,5 fois plus élevé que celui du PRK³⁾. Cependant, la période de suivi après l’approbation du SMILE est courte, ce qui pourrait entraîner une sous-estimation³⁾. De plus, on estime que jusqu’à 6 % des candidats à la chirurgie réfractive présentent une maladie ectasique infraclinique, et la précision du dépistage préopératoire influence le taux d’incidence.

Q Le SMILE ne provoque-t-il pas d'ectasie ?

A

Le SMILE est associé à un taux d’ectasie plus faible que le LASIK (11 contre 90 pour 100 000 yeux)³⁾, mais le risque n’est pas nul. Il a été suggéré que le capuchon du SMILE pourrait contribuer dans une certaine mesure à la résistance cornéenne²⁾, mais la période de suivi est encore courte, ce qui suscite des inquiétudes quant à une sous-estimation du taux d’incidence à long terme. L’ectasie cornéenne est également répertoriée comme une complication postopératoire du SMILE¹⁾, et le dépistage préopératoire ainsi que le respect des seuils de sécurité sont essentiels.

2. Facteurs de risque et dépistage préopératoire

La mesure préventive la plus importante contre l’ectasie est une évaluation approfondie des risques avant l’opération.

Principaux facteurs de risque

Facteur de risque	Détails
Kératocône (y compris forme fruste)	Facteur le plus important. Contre-indication explicite dans la 8e édition des directives1)
Insuffisance du lit stromal résiduel (RST)	RST <280μm : risque fortement accru. RST <250μm : contre-indiqué2)
Indice LT élevé	Rapport épaisseur maximale réséquée/épaisseur cornéenne centrale (LT/CCT) >28% : risque accru2)
PTA élevé	Taux de changement tissulaire ≥40% : significativement associé au risque d’ectasie post-LASIK4)
Jeune âge	Moins de 34 ans. Avant 18 ans, la cornée n’est pas stable et la progression est rapide
Forte myopie	Nécessite une ablation importante, le lit stromal résiduel peut être insuffisant
Habitude de se frotter les yeux	Seul facteur lié au mode de vie confirmé associé à la progression

Critères de seuil de sécurité

Les directives internationales fondées sur des preuves pour la chirurgie de cross-linking cornéen recommandent les seuils de sécurité suivants ²⁾.

Indicateur	Critère de sécurité	Critère d’exclusion
RST (lit stromal résiduel)	≥280 μm	<250 μm (même après prise en compte de l’erreur de mesure)
Indice LT (rapport LT/CCT)	≤28%	>28%
PTA (taux de changement tissulaire) *LASIK	<40%	≥40%

Dans SMILE (KLEx), l’interprétation du calcul de la PTA diffère de celle du LASIK. Comme le capot contribue à la résistance structurelle de la cornée, contrairement au volet, l’application directe du seuil de PTA basé sur le LASIK est discutable ²⁾.

Évaluation de la biomécanique cornéenne

L’analyse de la forme cornéenne ou la RST seule ne dépasse pas 70 % de sensibilité pour prédire l’ectasie postopératoire ²⁾. Le TBI (indice tomographique et biomécanique, SUCRA 96,2), le CBI (indice biomécanique de Corvis, SUCRA 83,8) et le CRF (SUCRA 66,4) sont utiles pour la détection précoce du kératocône ²⁾. Une évaluation complète de la morphologie et de la biomécanique cornéenne est recommandée.

Pour en savoir plus sur le dépistage préopératoire

Pour plus de détails sur l’analyse de la forme cornéenne, la tomographie, le score de Randleman, le BAD-D, la PTA et l’évaluation biomécanique, voir Risque d’ectasie dans l’analyse de la forme cornéenne. Cet article se concentre sur le diagnostic et la prise en charge après l’apparition.

3. Signes cliniques et diagnostic

Symptômes subjectifs

Plusieurs mois à plusieurs années après l’opération, les symptômes suivants apparaissent. Ils sont tous caractérisés par leur progression.

• Myopie et astigmatisme progressifs
• Baisse de l’acuité visuelle non corrigée
• Baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC)
• Distorsion de l’image due à un astigmatisme irrégulier, halos et éblouissement
• Augmentation des aberrations d’ordre élevé (coma vertical)

Signes cliniques

Résultats de l'analyse topographique cornéenne

Aplatissement inférieur : Rapport I/S ≥ 1,2

Augmentation de la puissance cornéenne : >46 D suggère une ectasie

Motif asymétrique : Axes radiaux obliques >21°

Résultats de la tomographie cornéenne

Élévation postérieure augmentée : La protrusion antérieure de la face postérieure de la cornée est un changement précoce

Excentration du point le plus fin : Excentration sur la carte d’épaisseur cornéenne

Augmentation de la valeur BAD-D : Suspect d’ectasie si > 1,65

Résultats à la lampe à fente

Anneau de Fleischer : Dépôt de fer intraépithélial à la base du cône

Stries de Vogt : plis de la membrane de Descemet

Cicatrice au sommet cornéen : apparaît dans les cas avancés

Diagnostic différentiel

L’ectasie postopératoire et le kératocône spontané présentent des similitudes de forme cornéenne et de signes cliniques, mais la présence ou l’absence d’antécédents de chirurgie réfractive est la clé du diagnostic différentiel. Les cas où une intervention a été réalisée pour suspicion de kératocône et où l’ectasie s’est manifestée après l’opération, ainsi que l’ectasie postopératoire sur cornée normale, présentent une certaine continuité physiopathologique⁶⁾.

Pour le diagnostic différentiel, il est important de vérifier le compte rendu opératoire (épaisseur du volet, profondeur de résection, RST postopératoire).

Q Quelle est la différence entre l'ectasie et le kératocône ?

A

L’ectasie cornéenne est une affection iatrogène après chirurgie réfractive, tandis que le kératocône est une maladie dégénérative spontanée. Cependant, leurs présentations cliniques (amincissement cornéen, raideur, astigmatisme irrégulier) et leur mécanisme (rupture de la biomécanique cornéenne) sont essentiellement similaires, et de nombreux cas de kératocône fruste se manifestent après un stress chirurgical ⁶⁾. Le diagnostic différentiel repose sur les antécédents chirurgicaux et l’examen des données préopératoires.

4. Traitement et prise en charge

La stratégie thérapeutique de l’ectasie repose sur deux piliers : ① l’arrêt de la progression et ② la correction et la récupération de la fonction visuelle. Une intervention précoce dès la confirmation de la progression est cruciale pour préserver la fonction visuelle.

Traitement	Indication	Objectif
Cross-linking cornéen (CXL)	Lors de la confirmation de progression, première intention	Arrêt de la progression (renforcement des liaisons croisées du collagène)
Lentilles de contact rigides (RGP)	En cas d’astigmatisme irrégulier sévère	Correction de la fonction visuelle
Anneau intracornéen (ICRS)	Ectasie modérée	Réduction de l’astigmatisme irrégulier
CXL + PRK guidée par topographie	Ectasie avancée	Correction simultanée de l’astigmatisme irrégulier et arrêt de la progression
CXL + ICRS	Ectasie modérée à sévère	Approche combinée
Kératoplastie transfixiante (PKP)	Cas avancés avec opacité cornéenne	Dernier recours
Kératoplastie lamellaire profonde (DALK)	Cas avec fonction endothéliale préservée	Alternative à la PKP (préservation endothéliale)

Cross-linking cornéen (CXL)

C’est le traitement de première intention pour l’ectasie confirmée progressive. Après instillation de riboflavine à 0,1%, une irradiation aux ultraviolets A (3 mW/cm²) est appliquée pour renforcer les liaisons croisées entre les collagènes cornéens, stabilisant ainsi la structure cornéenne. Outre la méthode standard (protocole de Dresde), il existe des méthodes accélérées et des méthodes de poche. Après le CXL, la progression s’arrête dans la plupart des cas, et une légère amélioration de l’aplatissement cornéen peut être obtenue.

Chez les patients à haut risque (préadolescents, jeunes adultes, etc.), il est recommandé d’envisager un CXL précoce sans attendre une nouvelle baisse de l’acuité visuelle.

Lentilles de contact rigides (RGP)

C’est le pilier de la correction visuelle pour la baisse d’acuité visuelle due à un astigmatisme irrégulier cornéen. En formant un ménisque lacrymal sur la face arrière de la lentille, il corrige optiquement l’astigmatisme irrégulier. Il est efficace pour les ectasies modérées et permet à de nombreux patients de maintenir une fonction visuelle quotidienne. Un bon centrage et un bon mouvement de la lentille sont importants.

Greffe de cornée

Dans les cas avancés avec opacité cornéenne et cicatrice, lorsque la correction par lentilles de contact est impossible, on envisage une greffe de cornée. La kératoplastie transfixiante (PKP) est la norme traditionnelle, mais si l’endothélium est normal, la kératoplastie lamellaire profonde (DALK) qui préserve l’endothélium est une option.

Q L'ectasie est-elle guérissable ?

A

Avec les traitements actuels, la « guérison » (retour à la forme cornéenne d’origine) est difficile, mais il est possible d’arrêter la progression par la cross-linking cornéen (CXL). Après le CXL, la forme de la cornée se stabilise dans de nombreux cas, et la correction visuelle par lentilles de contact ou lunettes peut être poursuivie. Même dans les cas avancés, une amélioration de l’astigmatisme irrégulier peut être attendue en combinant le CXL avec une PRK topoguidée ou des implants cornéens (ICRS). En dernier recours, une greffe de cornée peut permettre de restaurer la fonction visuelle.

5. Physiopathologie et mécanisme détaillé

Rupture de la biomécanique cornéenne

L’ectasie post-chirurgie réfractive est due à une rupture de la biomécanique cornéenne causée par l’agression chirurgicale.

• Effet du flap/cap: Le flap LASIK ne contribue plus significativement à la biomécanique cornéenne après l’opération²⁾. En revanche, dans la SMILE, le cap qui préserve le stroma antérieur pourrait jouer un certain rôle de résistance²⁾
• Section du stroma antérieur: Le stroma antérieur est la couche qui contribue le plus à la résistance biomécanique (tensile strength), et son ablation par laser excimer réduit cette fonction⁷⁾
• Boucle de rétroaction du RST insuffisant: Un RST insuffisant entraîne une concentration de contraintes sur le stroma résiduel, accélérant l’amincissement progressif. Lorsque le RST est inférieur à 280 μm, la stabilité biomécanique de la cornée se détériore rapidement²⁾
• Effet de seuil de l’indice LT : lorsque l’indice LT dépasse 28 %, les taux de variation de la CH (hystérésis cornéenne) et du CRF augmentent considérablement²⁾

Manifestation du kératocône fruste

Dans de nombreux cas, une fragilité biomécanique cornéenne subtile (kératocône fruste ou subclinique) non détectée avant l’opération se manifeste après l’agression chirurgicale. Le cas d’ectasie après LASIK sur un kératocône fruste rapporté par Seiler et al. en 1998 en est un exemple représentatif⁶⁾.

Signification de l’élévation de la face postérieure de la cornée

Le déplacement antérieur de l’élévation de la face postérieure de la cornée est reconnu comme un signe précoce d’ectasie. Dans certains cas, la face postérieure change avant la face antérieure, ce qui rend la tomographie incluant l’évaluation postérieure indispensable pour un diagnostic précoce.

Comparaison de la résistance par modélisation mathématique

Le modèle mathématique de Reinstein a quantifié la résistance à la traction relative de la cornée pour PRK, LASIK et SMILE ⁷⁾. SMILE préserve le stroma antérieur par rapport au LASIK, conservant ainsi une plus grande résistance cornéenne pour une correction équivalente. Cette différence structurelle est considérée comme liée au faible taux d’ectasie observé avec SMILE.

6. Recherches récentes et perspectives futures

• Progrès dans la mesure de la biomécanique cornéenne : L’évaluation en temps réel par Corvis ST et ORA contribue à améliorer la précision du dépistage préopératoire²⁾. L’évaluation complète par TBI et CBI se développe.
• IA et apprentissage automatique : Le développement de modèles prédictifs d’IA intégrant la morphologie cornéenne, la biomécanique et les données génétiques progresse. L’analyse isolée de la forme cornéenne ne dépasse pas 70 % de sensibilité pour la prédiction de l’ectasie postopératoire ²⁾, mais une amélioration est attendue grâce à l’évaluation multimodale par IA.
• CXL prophylactique (prophylactic CXL) : Le concept de réaliser une CXL simultanément à une chirurgie réfractive pour les cas à haut risque d’ectasie est étudié, mais les preuves ne sont pas encore établies.
• Recherche au niveau moléculaire du collagène cornéen: interventions médicamenteuses ciblant la régulation du système MMP/TIMP et évaluation personnalisée des risques par analyse de l’expression génique des fibres de collagène
• Nouveaux matériaux de renforcement cornéen: En dehors de la CXL, des recherches progressent sur l’administration locale d’agents de réticulation du collagène et le renforcement par de nouveaux biomatériaux.

Traitements en phase de recherche

La CXL prophylactique et les nouveaux matériaux de renforcement cornéen sont actuellement en phase de recherche et ne constituent pas un traitement standard en pratique clinique courante. L’indication de la chirurgie réfractive et la gestion postopératoire doivent être effectuées par un spécialiste sur la base d’un bilan préopératoire complet.

7. Références

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3. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
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5. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
6. Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
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