Le LASIK est une chirurgie réfractive qui consiste, sous anesthésie topique, à créer un volet cornéen d’environ 100 μm, à irradier le stroma cornéen sous-jacent avec un laser excimer, puis à repositionner le volet à sa place d’origine. Les complications du volet sont un terme générique désignant les troubles structurels, inflammatoires et infectieux liés à la création, au repositionnement et à l’évolution postopératoire de ce volet.
Après un LASIK, des complications telles que des anomalies du volet ou une kératite lamellaire diffuse (DLK) peuvent survenir, et une détection précoce ainsi qu’une prise en charge appropriée sont importantes 1).
Les complications du volet sont divisées en peropératoires (lors de la création et du repositionnement du volet) et postopératoires (immédiatement après l’opération jusqu’à tardivement). Elles peuvent également être classées selon leur pathologie en structurelles, inflammatoires ou épithéliales.
Les dispositifs de création du volet comprennent le microkératome traditionnel et le laser femtoseconde. Actuellement, la plupart des volets sont créés au laser femtoseconde, ce qui améliore la précision du volet et réduit considérablement les complications peropératoires telles que le capuchon libre et les volets irréguliers. Cependant, des complications spécifiques au laser femtoseconde (OBL, percée gazeuse verticale, etc.) sont également connues.
La SMILE est une technique qui crée un lenticule dans la cornée sans réaliser de volet, évitant ainsi les complications liées au volet LASIK lui-même. L’absence de volet est considérée comme un avantage de sécurité de la SMILE2).
QLe laser femtoseconde élimine-t-il les problèmes de volet ?
A
L’introduction du laser femtoseconde a considérablement amélioré la précision du volet et réduit les problèmes spécifiques au microkératome, tels que le capuchon libre ou le volet irrégulier. Cependant, des complications spécifiques au laser femtoseconde (OBL : couche de bulles opaques, percée gazeuse verticale, etc.) peuvent survenir. De plus, le DLK, le déplacement du volet et l’envahissement épithélial sont des complications possibles même avec le laser femtoseconde. Les complications ne disparaissent pas complètement, et une évaluation préopératoire appropriée ainsi qu’une gestion per- et postopératoire restent importantes.
Les complications peropératoires du volet sont principalement liées aux caractéristiques du dispositif de création du volet. Le profil des complications diffère entre l’utilisation du microkératome et celle du laser femtoseconde. La reconnaissance rapide et la prise en charge des complications peropératoires influencent considérablement le résultat visuel final. Le chirurgien doit maîtriser le protocole de gestion des complications avant l’opération et être prêt à prendre des décisions sans hésitation pendant l’intervention 1).
Lié au microkératome
Volet incomplet : incision incomplète due à l’arrêt prématuré du kératome. Après repositionnement du volet, envisager une réintervention après 3 à 6 mois.
Capuchon libre (free cap) : état où le volet est complètement séparé sans formation de charnière. L’incidence avec le microkératome est rapportée entre 0,004 et 1,31 % 3). Si le lit stromal est intact, poursuivre l’irrigation laser, puis réappliquer le volet sous protection humide avec BSS et fixer avec une lentille de contact thérapeutique.
Buttonhole : perforation centrale du volet. L’incidence est d’environ 0,2 % 3). Repositionner le volet et reporter la réintervention de 3 à 6 mois.
Volet mince/épais/irrégulier : écart par rapport à l’épaisseur prévue du volet. Un volet trop mince présente un risque de diminution de la résistance cornéenne.
Lié au laser femtoseconde
OBL (opaque bubble layer) : phénomène où des bulles de gaz générées lors de l’incision laser restent dans le stroma cornéen. La plupart disparaissent spontanément, mais l’invasion de la zone pupillaire peut interférer avec le suivi oculaire.
Percée gazeuse verticale : échappement de bulles du plan d’incision vers la chambre antérieure. Des bulles dans la chambre antérieure peuvent provoquer une augmentation temporaire de la pression intraoculaire.
Irregularité du bord du volet : bords irréguliers dus à des problèmes de paramétrage du laser.
Erreur de coupe ponctuelle : déformation du volet incomplet due à une défaillance locale de la coupe laser.
En cas de capot libre, le chirurgien doit décider de poursuivre ou d’arrêter l’irradiation laser. Si le lit stromal est régulier, l’irradiation peut être poursuivie. Le capot libre est manipulé dans un environnement humide avec du BSS (solution saline équilibrée) pour éviter la déformation par dessiccation. Après l’irradiation, le capot libre est repositionné avec l’épithélium vers le haut et dans le bon axe. Le marquage asymétrique préopératoire est essentiel pour vérifier l’orientation correcte. Si le lit stromal est irrégulier, l’irradiation laser n’est pas effectuée et le capot est remis en place.
Après le repositionnement, une lentille de contact thérapeutique (LCT) est souvent appliquée. La fonction de pompe de l’endothélium cornéen assure une réadhésion solide du capot. Maintenir la paupière fermée avec du ruban adhésif pendant environ 30 minutes après l’opération est efficace pour prévenir la perte du capot. Une cornée plate (moins de 40 D) et une aspiration insuffisante sont les principaux facteurs de risque de capot libre ; la mesure préopératoire de la courbure cornéenne et le choix approprié de l’anneau d’aspiration sont essentiels pour la prévention.
3. Complications précoces du capot postopératoires
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Image en rétroéclairage à la lampe à fente (A) : un capot LASIK avec une déchirure verticale de 5,0 mm incluant le centre de la pupille est observé, avec un motif de lignes brillantes obliques caractéristique du déplacement et des plis du capot dans le stroma cornéen. Image OCT du segment antérieur (B) : la séparation de la membrane de Bowman au niveau de la déchirure (flèche noire) et une suspicion d’invasion épithéliale à partir du bord du capot (astérisque noir) sont montrées sur la coupe tomographique. Cela correspond au déplacement et aux plis du capot traités dans la section « Complications précoces du capot postopératoires ».
Les complications du capot survenant en période postopératoire précoce (dans le premier mois) peuvent être classées en trois catégories : structurelles, inflammatoires et liées à l’épithélium.
Complications structurelles du capot
Déplacement du capot (flap displacement) : survient en période postopératoire précoce suite à un traumatisme ou au frottement de l’œil. Un soulèvement d’urgence du capot, un lavage au BSS et un repositionnement sont nécessaires. Une attention particulière est requise pendant la première semaine postopératoire. L’incidence est rapportée à 0,1–0,3 % dans la première semaine postopératoire4).
Plis du capot (striae/folds) : les macrostries (plis visibles à l’œil nu) peuvent affecter la fonction visuelle ; si elles ne diminuent pas avec le temps, un repositionnement précoce du capot est effectué. Les microstries ont généralement peu d’impact sur la fonction visuelle.
Complications inflammatoires
DLK (kératite lamellaire diffuse) : inflammation non infectieuse de l’interface sous le volet. On observe des opacités ponctuées sous le volet. L’incidence globale après LASIK est rapportée entre 0,1 et 1 % 5). Les grades 1 à 2 s’améliorent souvent avec des instillations fréquentes de prednisolone à 1 % (ou de fluorométholone à 0,1 %). Les grades 3 à 4 peuvent nécessiter un soulèvement d’urgence du volet et un lavage.
Débris d’interface (interface debris) : corps étrangers sous le volet (provenant d’instruments chirurgicaux, talc, etc.). Généralement inoffensifs, mais leur retrait est envisagé s’ils sont situés sur l’axe visuel.
Complications épithéliales
Envahissement épithélial (epithelial ingrowth) : les cellules épithéliales pénètrent et prolifèrent dans l’interface à partir du bord du volet. L’incidence est rapportée entre 0,5 et 2 % (jusqu’à 20 % après une retouche) 6). Les cas légers sont surveillés. En cas de progression de plus de 2 mm ou de baisse de l’acuité visuelle, un soulèvement du volet, un grattage et un traitement des bords sont effectués.
Troubles épithéliaux du bord du volet : irrégularité épithéliale et marche d’escalier au bord du volet. La plupart s’améliorent avec un traitement conservateur.
Classification des grades de la DLK (kératite lamellaire diffuse)
La classification en 4 grades selon Linebarger/Goodman est utilisée pour déterminer la stratégie thérapeutique 5).
Grade
Observations
Impact sur l’acuité visuelle
Stratégie thérapeutique
Grade 1
Infiltration granulaire blanche uniquement en périphérie (centre normal)
Presque aucun impact
Instillations fréquentes de prednisolone à 1 % toutes les 1 à 2 heures
Grade 2
Infiltration s’étendant vers le centre
Légère diminution
Continuer/augmenter les gouttes de stéroïdes et revoir le lendemain
Grade 3
Infiltration sévère atteignant le centre, signes précoces de lyse stromale
Diminution modérée
Continuer les gouttes de stéroïdes + envisager sérieusement le soulèvement et le lavage du volet
Grade 4
Lyse stromale centrale (kératolyse) et formation de cicatrice
Diminution marquée
Soulèvement et lavage d’urgence du volet. Envisager des stéroïdes systémiques
QQue se passe-t-il si le volet se déplace ?
A
Si le volet se déplace tôt après l’opération, une baisse brutale de l’acuité visuelle et un astigmatisme irrégulier se produisent. La cause est souvent un traumatisme (frottement des yeux, choc sportif, etc.), et la première semaine postopératoire est la période la plus risquée. Si un déplacement du volet est constaté, une consultation ophtalmologique d’urgence est nécessaire. Le traitement consiste à soulever le volet, laver l’interface avec une solution saline équilibrée (BSS), repositionner précisément le volet et le fixer avec une bulle d’air. Si traité correctement, la vision se rétablit souvent, mais si négligé, les risques d’astigmatisme irrégulier et d’infection augmentent.
4. Complications tardives du volet postopératoires
Les problèmes liés au flap survenant un mois ou plus après l’opération sont classés comme complications tardives postopératoires.
Déplacement tardif du flap : Le flap LASIK ne cicatrise jamais complètement, même des années après l’opération. Ainsi, un traumatisme (accident de voiture, traumatisme oculaire direct lors d’un sport, etc.) peut provoquer un déplacement du flap même plusieurs années après l’intervention4). Le principe du traitement est le soulèvement, le nettoyage et la reposition du flap dès que le déplacement est reconnu ; plus le temps passe, plus le risque d’épithélium invasif augmente. Des cas de traumatisme survenus plus de cinq ans après l’opération ont été rapportés, soulignant l’importance d’informer le médecin traitant des antécédents de chirurgie réfractive, également du point de vue de l’éducation du patient1).
Progression tardive de l’épithélium invasif : Une épithélium invasif léger, reconnu précocement après l’opération, peut s’aggraver sur plusieurs années et provoquer une fonte du flap et un astigmatisme irrégulier. La chirurgie d’amélioration (retraitement) est connue pour augmenter le risque d’épithélium invasif ; il est recommandé de raccourcir l’intervalle de suivi postopératoire pour les yeux ayant des antécédents6). Le taux de récidive après soulèvement et grattage du flap est rapporté entre 5 et 20 %, et des traitements supplémentaires comme le traitement à l’alcool des bords ou la suture des bords du flap (Ethibond) sont efficaces6).
Sécheresse oculaire persistante : La diminution de la sécrétion lacrymale réflexe due à la section des nerfs cornéens après LASIK se rétablit dans la plupart des cas en 6 à 12 mois, mais dans certains cas, elle persiste sous forme de sécheresse oculaire réfractaire7). La sécheresse oculaire est l’une des complications postopératoires typiques du LASIK, et l’évaluation préopératoire ainsi que le traitement postopératoire sont importants1). Des études comparant SMILE et FS-LASIK montrent que la récupération de la densité nerveuse cornéenne est plus rapide après SMILE, avec un impact moindre sur les paramètres lacrymaux7), ce qui constitue un élément à considérer dans le choix de la technique chirurgicale.
Nécrose du bord du flap : Une complication rare est la nécrose ischémique du bord du flap. Elle est reconnue sur la topographie cornéenne par une ondulation caractéristique du bord.
Ectasie postopératoire (kératectasie) : Une kératectasie peut survenir après l’opération en raison d’une épaisseur résiduelle du lit stromal (RST) insuffisante après la création du flap ou de la révélation d’un kératocône latent préopératoire. La prévalence de l’ectasie après LASIK est rapportée à environ 90 pour 100 000 yeux14), soit environ 4,5 fois celle de la PRK (environ 20)14). Une RST < 280 μm est un seuil au-dessus duquel le risque d’ectasie augmente fortement, et un PTA (percent tissue altered) ≥ 40 % est également considéré comme un facteur de risque indépendant13). Le système de score Randleman permet une stratification préopératoire du risque en évaluant cinq facteurs : anomalie de la forme cornéenne, faible RST, jeune âge, cornée fine et forte myopie11).
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Photographie à la lampe à fente (A) : deux semaines après LASIK, on observe une invasion épithéliale (epithelial ingrowth) et un kyste épithélial (flèche blanche) à l’interface du volet, avec une prolifération blanchâtre s’étendant du bord du volet vers le centre. Image OCT (B) : le bord de la déchirure entre le volet et la membrane de Bowman (tête de flèche noire) et la courbure du bord opposé du volet (flèche noire) sont visibles sur la coupe tomographique, confirmant la profondeur de l’invasion épithéliale à l’interface. Correspond à l’invasion épithéliale traitée dans la section « Diagnostic et prise en charge ».
Après l’intervention, il est standard d’examiner les anomalies à la lampe à fente le lendemain et de poursuivre le suivi jusqu’à 6 mois postopératoires 1).
Examen à la lampe à fente : le plus important pour le diagnostic et le suivi des complications du volet. L’éclairage rétrograde (rétroillumination) permet d’évaluer l’infiltration et l’état de l’interface sous le volet. Dans les DLK de grade 1 à 2, de fines infiltrations ponctuées périphériques sont caractéristiques, et la reconnaissance rapide de leur extension centrale est cruciale pour la décision thérapeutique. L’invasion épithéliale se manifeste par une opacité blanchâtre s’étendant du bord du volet vers l’intérieur ; il est important de mesurer quantitativement la distance (en mm) du bord au centre.
OCT du segment antérieur (AS-OCT) : indispensable pour évaluer l’épaisseur du volet et le lit stromal résiduel, confirmer la profondeur et l’étendue de l’invasion épithéliale, et différencier la DLK du syndrome de liquide d’interface (IFS). Dans l’IFS, on observe une couche liquidienne homogène hypoéchogène sous le volet, tandis que la DLK présente principalement des zones hyperéchogènes ponctuées ou linéaires 8). L’AS-OCT permet également de quantifier le degré de déplacement du volet (distance et profondeur) et d’évaluer l’urgence du traitement.
Mesure de la pression intraoculaire : essentielle pour différencier la DLK de l’IFS. La mesure centrale au tonomètre à aplanation de Goldmann peut donner des valeurs faussement basses en raison de l’effet coussin liquidien ; il est donc recommandé d’effectuer une mesure périphérique ou d’utiliser un tonomètre dynamique à contour 8).
Analyse topographique de la cornée : utilisée pour évaluer les plis du volet, l’astigmatisme irrégulier et l’ectasie. Un suivi postopératoire régulier permet de détecter les changements. Après une lyse stromale due à une DLK de grade 4, il est important de vérifier les modifications de l’élévation postérieure par tomographie (Pentacam, etc.) pour évaluer la survenue d’une ectasie.
Culture et frottis cornéens : en cas de suspicion d’infection sous le volet (inflammation de la chambre antérieure, hyperhémie, infiltration dense, écoulement purulent au bord du volet, etc.), un prélèvement pour culture doit être effectué lors du soulèvement du volet afin d’identifier l’espèce bactérienne et la sensibilité aux antibiotiques. La kératite infectieuse pouvant ressembler cliniquement à la DLK, une recherche microbiologique précoce est indispensable en cas de doute.
Protocoles de prise en charge de chaque complication
Soulèvement du volet et lavage en urgence (envisager corticothérapie systémique)
Urgence (jour même)
Déplacement précoce du volet
Soulèvement du volet, lavage au BSS, repositionnement, fixation par bulle d’air
Urgence (jour même)
Déplacement tardif du volet
Soulèvement du volet, lavage, repositionnement (avec ablation de l’épithélium inclus)
Urgence (jour de la découverte)
Plis du volet (avec retentissement visuel)
Soulèvement du volet, repositionnement, refixation
Semi-urgence (dans les quelques jours)
Envahissement épithélial (≥2 mm / baisse de l’acuité visuelle)
Soulèvement du volet, grattage, traitement alcoolique des bords
Planifié (après observation)
Capuchon libre (peropératoire)
Protection avec BSS, repositionnement précis après irradiation, fixation par lentille de contact
Gestion peropératoire
Volet incomplet / trou de bouton
Repositionnement du volet, report de la chirurgie
Envisager une réintervention après 3 à 6 mois
QQue faire si un DLK est diagnostiqué ?
A
La stratégie thérapeutique du DLK varie selon le grade (sévérité). Pour les grades 1 à 2, un traitement par collyre de prednisolone à 1 % toutes les 1 à 2 heures est instauré. La plupart des cas s’améliorent avec ce traitement stéroïdien topique. Pour le grade 3, un soulèvement et un lavage du volet sont envisagés en complément. Pour le grade 4 (lyse stromale centrale), un soulèvement et un lavage en urgence sont nécessaires, et une administration systémique de stéroïdes peut être envisagée. Ne prenez pas de décision seul : en cas d’opacité sous le volet ou de baisse de l’acuité visuelle après l’opération, contactez rapidement votre ophtalmologiste.
L’incidence des complications du volet varie considérablement selon la technique chirurgicale (microkératome vs. laser femtoseconde), l’expérience du centre et les critères de sélection des patients. Les incidences issues des principales publications sont présentées ci-dessous3)12).
Complication
Incidence
Dispositif
Capuchon libre
0,004 à 1,31 %
Microkératome (extrêmement rare avec le femtoseconde)
Trou de bouton
Environ 0,2 %
Microkératome
OBL (couche de bulles opaques)
10 à 30 %
Laser femtoseconde (souvent résolution spontanée)
Déplacement du volet (dans la 1ère semaine postopératoire)
Avec la généralisation du laser femtoseconde, les complications peropératoires graves telles que le capuchon libre et le trou de serrure ont considérablement diminué. Cependant, il faut noter que la DLK, le déplacement du volet et l’invasion épithéliale peuvent également survenir avec le laser femtoseconde12).
Impact des complications liées au volet sur l’acuité visuelle postopératoire
La DLK de grade 3 à 4, l’invasion épithéliale sévère avec fonte du volet et les plis étendus du volet peuvent entraîner une baisse permanente de l’acuité visuelle si le traitement approprié est retardé. Dans l’étude épidémiologique de Stulting et al.12), environ 0,1 % des DLK ont évolué vers une fonte stromale (grade 4), et même après un traitement approprié, un astigmatisme irrégulier résiduel a été rapporté dans certains cas. Un examen quotidien ou tous les deux jours dans la première semaine postopératoire est recommandé après LASIK, en particulier en période de risque élevé 1).
Le volet LASIK est créé par une incision lamellaire d’environ 100 μm de la face antérieure de la cornée à l’aide d’un microkératome ou d’un laser femtoseconde. Le laser femtoseconde forme le plan de coupe par photodisruption (création de plasma) et un alignement linéaire de microbulles. Le microkératome coupe par découpe mécanique. En cas d’opacité cornéenne ou d’antécédents de kératotomie radiaire (RK), on peut utiliser un microkératome ou opter pour une PRK.
La DLK est une réaction inflammatoire non infectieuse de l’interface. Les débris de coupe du stroma cornéen, les résidus d’instruments chirurgicaux et les substances irritantes d’origine épithéliale induisent une infiltration de polynucléaires neutrophiles à l’interface du volet. Elle se résout souvent spontanément avec une inflammation transitoire, mais si elle progresse jusqu’au grade 4, une fonte stromale (kératolyse) se produit, entraînant un astigmatisme irrégulier permanent. Un examen dans les 1 à 3 jours postopératoires permet une détection précoce et une intervention rapide, ce qui influence le pronostic.
Les cellules épithéliales du bord du volet envahissent et prolifèrent sous l’interface du volet. Les cellules épithéliales invasives forment des amas cellulaires sous le volet, et en augmentant de taille, elles provoquent une fonte du volet, un astigmatisme irrégulier et une baisse de l’acuité visuelle. Le risque est accru après une chirurgie d’enhancement avec soulèvement du volet. La position du bord du volet et les antécédents de réintervention sont des facteurs de risque6).
Après LASIK, l’adhésion du volet au stroma cornéen n’est jamais complètement restaurée, et le volet ne contribue quasiment pas à la résistance structurelle de la cornée. Plus le volet est épais, plus le lit stromal résiduel (RST) est mince, ce qui a un impact plus important sur la biomécanique cornéenne9). L’amincissement du lit stromal résiduel est associé à un risque accru de développer une ectasie cornéenne, et le risque augmente fortement lorsque le RST est inférieur à 280 μm2). Après LASIK, la vulnérabilité biomécanique de la cornée est plus grande qu’après SMILE, comme le montre une différence significative de la diminution du CRF (Corneal Resistance Factor) à 12 mois postopératoires (DM, −1,13 ; IC à 95 % −1,36 à −0,90 ; P < 0,001)2).
Des études de simulation par éléments finis ont quantifié l’impact de l’épaisseur du volet sur la biomécanique9). À mesure que l’épaisseur du volet augmente, le déplacement antérieur de la face postérieure de la cornée augmente, ce qui montre qu’un volet mince est plus favorable à la stabilité postérieure. Cependant, un volet trop mince présente un risque de problèmes de précision de fabrication (hétérogénéité, OBL, etc.). Le laser femtoseconde permet de créer des volets avec une précision de ±10 μm, ce qui permet de réaliser en toute sécurité des volets minces d’environ 100 à 120 μm, et il est recommandé de concevoir le volet en équilibrant la biomécanique et la fiabilité de sa création. La valeur absolue du lit stromal résiduel (RST) postopératoire est l’indicateur le plus important pour évaluer le risque d’ectasie après LASIK, et il est recommandé de reconsidérer l’indication chirurgicale lorsque le RST est inférieur à 280 μm2)15).
L’espace clos sous le volet nécessite une prise en charge différente de celle d’une infection cornéenne classique. Le choix des collyres antibiotiques doit être adapté à l’agent pathogène, et dans les cas graves, un soulèvement et un lavage du volet sont nécessaires. La prévention repose sur des précautions barrières strictes, la stérilisation des instruments, et une désinfection et un drapage rigoureux du champ opératoire1).
Le syndrome de liquide d’interface (IFS) est une accumulation de liquide sous le volet due à une élévation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes, et sa distinction avec la DLK est un enjeu crucial qui modifie complètement la stratégie thérapeutique. Dans l’IFS, on observe une élévation de la pression intraoculaire (attention, la tonométrie à aplanation de Goldmann peut donner des valeurs faussement basses) et l’OCT du segment antérieur montre une couche de liquide homogène de faible réflectivité. Comme la poursuite de l’administration de stéroïdes aggrave l’IFS, la différenciation par OCT du segment antérieur et mesure de la pression intraoculaire est indispensable 8). L’IFS tardif peut survenir plusieurs mois à plusieurs années après la chirurgie ; en cas d’accumulation de liquide sous le volet, une mesure de la pression intraoculaire (notamment périphérique ou par tonométrie dynamique à contour) doit impérativement être réalisée 8).
Amélioration de la technique chirurgicale du LASIK au laser femtoseconde
La modification de l’angle de création du volet (angle de biseau vertical et horizontal), ainsi que l’ajustement de la largeur et de l’angle de la charnière du volet, améliorent la sécurité du volet et réduisent le risque de déplacement postopératoire du volet. En particulier, certaines études rapportent qu’une charnière supérieure offre une meilleure stabilité postopératoire qu’une charnière nasale 10). Un angle latéral du bord du volet aigu (angle de coupe latérale ≥ 90°) pourrait réduire le risque d’envahissement épithélial au niveau du bord 10). De plus, l’uniformité de l’épaisseur du volet est meilleure avec le laser femtoseconde qu’avec le microkératome, et l’analyse par éléments finis a quantifié l’impact de l’épaisseur du volet sur la biomécanique 9).
Transition vers le SMILE et évitement des complications du volet
Le SMILE ne créant pas de volet, les complications spécifiques au volet LASIK telles que le déplacement du volet, le capuchon libre et le trou de bouton sont évitées. L’incidence de l’ectasie postopératoire est rapportée comme étant plus faible avec le SMILE qu’avec le LASIK 2). Cependant, le SMILE présente également ses propres complications, telles que l’inflammation interlamellaire (de type DLK), les résidus de lenticule et la coupe de la taxine.
Cross-linking cornéen (CXL) pour l’ectasie post-LASIK
En cas de progression de l’ectasie postopératoire, le cross-linking cornéen (CXL) est le traitement de première intention. Le protocole de Dresden, qui consiste en une instillation de riboflavine à 0,1 % suivie d’une irradiation UVA (3 mW/cm², 30 minutes), est la méthode standard et permet d’arrêter la progression dans la plupart des cas 15). Le CXL accéléré (9 mW/cm² × 10 minutes) permet de réduire la durée du traitement 15). L’efficacité du CXL pour l’ectasie post-LASIK est légèrement inférieure à celle pour le kératocône, mais une intervention précoce améliore le pronostic 15). Au Japon, le CXL est pris en charge par l’assurance maladie depuis 2022. Il est important de prévenir au maximum l’apparition de l’ectasie par une évaluation préopératoire des risques à l’aide du système de score de Randleman 11) et par le dépistage préopératoire recommandé par le PPP de l’AAO sur l’ectasie cornéenne17).
Il est important de surveiller le taux d’incidence de la DLK au niveau de l’établissement et de reconnaître les grappes de cas (plusieurs cas concentrés sur une courte période). Les grappes de cas suggèrent souvent des contaminants dans la salle d’opération, une stérilisation inadéquate des instruments ou des problèmes de solution de lavage 16). Si le taux d’incidence dépasse 0,5 %, une inspection complète de la salle d’opération, des instruments et de la solution de lavage est recommandée.
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