La LASIK è una chirurgia refrattiva in cui, sotto anestesia topica, viene creato un flap corneale di circa 100 μm, si irradia lo stroma corneale sottostante con laser a eccimeri e quindi si riposiziona il flap nella sua sede originale. Le complicanze del flap sono un termine collettivo per i disturbi strutturali, infiammatori e infettivi associati alla creazione, al riposizionamento e al decorso postoperatorio di questo flap.
Dopo LASIK, possono verificarsi complicanze come anomalie del flap e cheratite lamellare diffusa (DLK), ed è importante una diagnosi precoce e un trattamento appropriato1).
Le complicanze del flap si dividono in intraoperatorie (al momento della creazione e del riposizionamento del flap) e postoperatorie (immediatamente dopo l’intervento fino a fase tardiva) in base al momento di insorgenza. Possono anche essere classificate in strutturali, infiammatorie ed epiteliali in base alla patologia.
I dispositivi per la creazione del flap includono il microcheratomo tradizionale e il laser a femtosecondi. Attualmente, la maggior parte dei flap viene creata con laser a femtosecondi, che ha migliorato la precisione del flap e ha contribuito a una notevole riduzione delle complicanze intraoperatorie come free cap e flap irregolari. D’altra parte, sono note anche complicanze specifiche del laser a femtosecondi (come OBL e breakthrough gassoso verticale).
SMILE è una tecnica che crea un lenticolo all’interno della cornea senza realizzare un flap, evitando così le complicanze associate al flap LASIK. L’assenza del flap è considerata uno dei vantaggi di sicurezza di SMILE2).
QCon il laser a femtosecondi si evitano i problemi del flap?
A
L’introduzione del laser a femtosecondi ha migliorato significativamente la precisione del flap, riducendo notevolmente complicanze tipiche del microcheratomo come il free cap e i flap irregolari. Tuttavia, possono verificarsi complicanze specifiche del laser a femtosecondi (OBL: opacità da bolle, breakthrough gassoso verticale, ecc.). Inoltre, DLK, dislocazione del flap e crescita epiteliale possono verificarsi anche con il laser a femtosecondi. Le complicanze non scompaiono del tutto; una corretta valutazione preoperatoria e una gestione intra e post-operatoria rimangono fondamentali.
Le complicanze intraoperatorie del flap sono principalmente dovute alle caratteristiche del dispositivo di creazione del flap. Il profilo delle complicanze differisce tra l’uso del microcheratomo e del laser a femtosecondi. Il riconoscimento tempestivo e la gestione delle complicanze intraoperatorie influenzano significativamente l’esito visivo finale. Il chirurgo deve conoscere bene il protocollo di gestione delle complicanze prima dell’intervento ed essere preparato a prendere decisioni rapide durante l’operazione 1).
Correlati al microcheratomo
Flap incompleto: incisione incompleta dovuta all’arresto prematuro del cheratomo. Dopo la riposizione del flap, considerare un reintervento dopo 3-6 mesi.
Free cap: il flap è completamente separato senza la formazione di una cerniera. L’incidenza con il microcheratomo è riportata tra lo 0,004% e l’1,31% 3). Se il letto stromale è integro, si può procedere con l’irradiazione laser, quindi riposizionare il flap mantenendolo umido con BSS e fissarlo con una lente a contatto terapeutica.
Buttonhole: perforazione nella parte centrale del flap. L’incidenza è riportata intorno allo 0,2% 3). Riposizionare il flap e rimandare il reintervento di 3-6 mesi.
Flap sottile/spesso/irregolare: deviazione dallo spessore previsto del flap. Un flap troppo sottile comporta il rischio di ridotta resistenza corneale.
Correlati al laser a femtosecondi
OBL (opaque bubble layer): accumulo di bolle di gas nello stroma corneale durante l’incisione laser. Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente, ma l’invasione dell’area pupillare può interferire con il tracking oculare.
Breakthrough gassoso verticale: fuoriuscita di gas dal piano di incisione verso la camera anteriore. Le bolle in camera anteriore possono causare un temporaneo aumento della pressione intraoculare.
Irregolarità del bordo del flap: bordi irregolari dovuti a problemi di impostazione dei parametri laser.
Errore di taglio spot: deformazione del flap incompleto dovuta a un taglio laser locale insufficiente.
Quando si verifica un free cap, il chirurgo deve decidere se continuare o interrompere l’irradiazione laser. Se il letto stromale è integro, l’irradiazione può proseguire. Il free cap va maneggiato in ambiente umido con gocce di BSS (soluzione salina bilanciata) per prevenire la deformazione da essiccazione. Dopo il completamento dell’irradiazione, il free cap viene riposizionato con l’epitelio verso l’alto e nel corretto orientamento. I segni asimmetrici preoperatori sono essenziali per verificare l’orientamento corretto. Se il letto stromale è irregolare, non eseguire l’irradiazione laser e riposizionare il flap.
Dopo il riposizionamento, spesso si applica una lente a contatto terapeutica (BCL). La funzione di pompa dell’endotelio corneale garantisce una forte riadesione del cap. Tenere le palpebre chiuse con nastro adesivo per circa 30 minuti dopo l’intervento è efficace per prevenire la caduta. La cornea piatta (inferiore a 40 D) e un’aspirazione insufficiente sono i principali fattori di rischio per il free cap; la misurazione preoperatoria della curvatura corneale e la scelta appropriata dell’anello di aspirazione sono fondamentali per la prevenzione.
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Immagine in retroilluminazione con lampada a fessura (A): si osserva un flap LASIK con una lacerazione verticale di 5,0 mm che coinvolge il centro della pupilla, con un pattern di linee oblique caratteristico di dislocazione e pieghe del flap nello stroma corneale. Immagine OCT del segmento anteriore (B): la sezione mostra la separazione della membrana di Bowman (freccia nera) nella zona della lacerazione e sospetta invasione epiteliale dal bordo del flap (asterisco nero). Corrisponde alla dislocazione e alle pieghe del flap trattate nella sezione ‘Complicanze precoci postoperatorie del flap’.
Le complicanze del flap che si verificano nel periodo postoperatorio precoce (entro 1 mese dall’intervento) possono essere classificate in tre categorie: strutturali, infiammatorie e correlate all’epitelio.
Complicanze strutturali del flap
Dislocazione del flap (flap displacement): si verifica precocemente dopo l’intervento a causa di traumi o sfregamento dell’occhio. Richiede un sollevamento urgente del flap, lavaggio con BSS e riposizionamento. È necessaria particolare attenzione nella prima settimana postoperatoria. L’incidenza è riportata tra lo 0,1% e lo 0,3% nella prima settimana postoperatoria4).
Pieghe del flap (striae/folds): le macrostrie (pieghe visibili macroscopicamente) possono influenzare la funzione visiva; se non diminuiscono nel tempo, è necessario un riposizionamento precoce del flap. Le microstrie di solito hanno scarso impatto sulla funzione visiva.
Complicanze infiammatorie
DLK (cheratite lamellare diffusa): infiammazione interfacciale non infettiva sotto il lembo. Si osserva un’opacità puntiforme sotto il lembo. L’incidenza complessiva nella LASIK è riportata essere circa 0,1-1% 5). Nei gradi 1-2, la maggior parte dei casi migliora con somministrazioni frequenti di prednisolone 1% (o fluorometolone 0,1%) in collirio. Nei gradi 3-4 può essere necessario un sollevamento e lavaggio urgente del lembo.
Detriti interfacciali (interface debris): corpi estranei sotto il lembo (derivanti da strumenti chirurgici, talco, ecc.). Di solito innocui, ma se localizzati sull’asse visivo si valuta la rimozione.
Complicanze epiteliali
Crescita epiteliale (epithelial ingrowth): le cellule epiteliali invadono e proliferano nell’interfaccia dal bordo del lembo. L’incidenza è riportata essere 0,5-2% (fino al 20% dopo enhancement) 6). I casi lievi sono osservati. Se si osserva progressione oltre 2 mm o riduzione dell’acuità visiva, si esegue sollevamento del lembo, raschiamento e trattamento del bordo.
Danno epiteliale al bordo del lembo: irregolarità epiteliale e gradino al bordo del lembo. La maggior parte migliora con trattamento conservativo.
Classificazione di grado della DLK (cheratite lamellare diffusa)
La classificazione in 4 gradi basata sulla classificazione di Linebarger/Goodman viene utilizzata per determinare la strategia terapeutica 5).
Grado
Reperto
Effetto sulla vista
Strategia terapeutica
Grado 1
Infiltrazione granulare bianca solo nella periferia (centro normale)
Quasi nessun effetto
Collirio di prednisolone 1% ogni 1-2 ore frequentemente
Grado 2
L’infiltrazione si estende verso la zona centrale
Lieve riduzione
Continuare o aumentare i colliri steroidei e rivalutare il giorno successivo
Grado 3
Infiltrazione grave che raggiunge la zona centrale, segni iniziali di lisi stromale
Riduzione moderata
Continuare i colliri steroidei e considerare seriamente il sollevamento e il lavaggio del flap
Grado 4
Lisi stromale centrale (cheratolisi) e formazione di cicatrici
Riduzione marcata
Sollevamento e lavaggio urgente del flap. Considerare la somministrazione sistemica di steroidi
QCosa succede se il flap si sposta?
A
Se il flap si sposta precocemente dopo l’intervento, si verifica un’improvvisa riduzione della vista e astigmatismo irregolare. La causa è spesso un trauma (sfregamento degli occhi, impatto durante lo sport, ecc.) e il periodo a più alto rischio è la prima settimana post-operatoria. Se si nota uno spostamento del flap, è necessario recarsi urgentemente dall’oculista. Il trattamento prevede il sollevamento del flap, il lavaggio dell’interfaccia con BSS (soluzione salina bilanciata), il riposizionamento accurato del flap e il fissaggio con bolle d’aria. Se trattato adeguatamente, la vista spesso si recupera, ma se trascurato aumentano i rischi di astigmatismo irregolare e infezione.
I problemi correlati al lembo che si verificano dopo il primo mese dall’intervento sono classificati come complicanze tardive postoperatorie.
Dislocamento tardivo del lembo: Il lembo LASIK non guarisce mai completamente, anche dopo anni dall’intervento, quindi un trauma (come incidenti automobilistici o traumi oculari diretti durante lo sport) può causare un dislocamento del lembo anche diversi anni dopo l’operazione4). Il principio del trattamento è il sollevamento, la pulizia e il riposizionamento del lembo non appena si riconosce il dislocamento; più tempo passa, maggiore è il rischio di complicanze da epitelio ingrown. Sono stati riportati casi di trauma anche dopo 5 anni dall’intervento, e l’importanza di informare il medico curante di un precedente intervento di chirurgia refrattiva è sottolineata anche dal punto di vista dell’educazione del paziente1).
Progressione tardiva dell’epitelio ingrown: Un epitelio ingrown lieve riconosciuto precocemente dopo l’intervento può aumentare nel corso di diversi anni e causare fusione del lembo e astigmatismo irregolare. La chirurgia di enhancement (reintervento correttivo) è nota come fattore che aumenta ulteriormente il rischio di epitelio ingrown, e si raccomanda di ridurre gli intervalli di osservazione postoperatoria negli occhi con tale precedente6). Il tasso di recidiva dopo sollevamento e raschiamento del lembo è riportato tra il 5 e il 20%, e trattamenti aggiuntivi come il trattamento alcolico marginale o la sutura del bordo del lembo (etibond) sono considerati efficaci6).
Persistenza dell’occhio secco: La riduzione della secrezione lacrimale riflessa dovuta al taglio dei nervi corneali dopo LASIK si risolve in molti casi entro 6-12 mesi, ma in alcuni persiste come occhio secco refrattario7). L’occhio secco è una delle complicanze postoperatorie più comuni della LASIK, e la valutazione preoperatoria e il trattamento postoperatorio sono importanti1). Studi comparativi tra SMILE e FS-LASIK hanno mostrato che dopo SMILE il recupero della densità dei nervi corneali è più rapido e l’impatto sui parametri lacrimali è minore7), rappresentando un fattore da considerare nella scelta della tecnica chirurgica.
Necrosi del bordo del lembo: Come complicanza rara, può verificarsi una necrosi ischemica del bordo del lembo. Alla topografia corneale si riconosce come un’ondulazione marginale caratteristica.
Ectasia postoperatoria (cheratectasia): A causa di uno spessore insufficiente del letto stromale residuo (RST) dopo la creazione del lembo o della manifestazione di un cheratocono subclinico preoperatorio, può svilupparsi un’ectasia corneale dopo l’intervento. La prevalenza di ectasia post-LASIK è riportata essere di circa 90 per 100.000 occhi14), circa 4,5 volte superiore a quella della PRK (circa 20)14). Un RST < 280 μm è una soglia oltre la quale il rischio di ectasia aumenta bruscamente, e un PTA (percentuale di tessuto alterato) ≥ 40% è considerato un fattore di rischio indipendente13). Il sistema di punteggio Randleman, valutando complessivamente 5 fattori (anomalia della forma corneale, RST basso, giovane età, cornea sottile, miopia elevata), consente una stratificazione del rischio preoperatorio11).
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Foto con lampada a fessura (A): 2 settimane dopo LASIK, si osservano crescita epiteliale (epithelial ingrowth) e cisti epiteliali (freccia bianca) nell’interfaccia del flap, con proliferazione opaca dal bordo del flap verso il centro. Immagine OCT (B): la sezione mostra il bordo della lacerazione del flap e della membrana di Bowman (punta di freccia nera) e la flessione del bordo opposto del flap (freccia nera), confermando la profondità di invasione epiteliale nell’interfaccia. Corrisponde alla crescita epiteliale trattata nella sezione “Diagnosi e gestione”.
Dopo l’intervento, è standard eseguire un controllo con lampada a fessura il giorno successivo e proseguire il follow-up fino a 6 mesi post-operatori 1).
Esame con lampada a fessura: il più importante per la diagnosi e il monitoraggio delle complicanze del flap. Con la retroilluminazione si valuta l’infiltrazione e lo stato dell’interfaccia sotto il flap. Nel DLK di grado 1-2, sono caratteristiche piccole infiltrazioni puntiformi periferiche; riconoscere tempestivamente l’estensione centrale è fondamentale per le decisioni terapeutiche. La crescita epiteliale si riconosce come opacità dal bordo del flap verso l’interno; è importante registrare quantitativamente la distanza (mm) dal bordo al centro.
OCT del segmento anteriore (AS-OCT): essenziale per valutare lo spessore del flap e il letto stromale residuo, confermare profondità ed estensione della crescita epiteliale, e differenziare DLK da IFS (sindrome del fluido interfacciale). Nell’IFS si osserva uno strato liquido uniforme a bassa riflettività sotto il flap, mentre nel DLK predominano aree puntiformi o lineari ad alta riflettività 8). L’AS-OCT quantifica anche il grado di dislocazione del flap (distanza e profondità), aiutando a determinare l’urgenza del trattamento.
Topografia corneale: utilizzata per valutare pieghe del flap, astigmatismo irregolare ed ectasia. Il monitoraggio seriale post-operatorio permette di rilevare i cambiamenti. Dopo la lisi stromale da DLK di grado 4, è importante verificare le variazioni dell’elevazione posteriore con tomografia (es. Pentacam) per valutare l’eventuale insorgenza di ectasia.
Coltura e striscio corneale: in caso di sospetta infezione sotto il flap (infiammazione della camera anteriore, iperemia, infiltrato denso, secrezione purulenta dal bordo del flap), si prelevano campioni per coltura durante il sollevamento del flap per identificare il microrganismo e la sensibilità ai farmaci. Poiché la cheratite infettiva può essere clinicamente simile al DLK, in caso di dubbio è indispensabile un esame microbiologico precoce.
Sollevamento urgente del flap e lavaggio (considerare steroidi sistemici)
Urgente (stesso giorno)
Dislocamento del flap (precoce)
Sollevamento del flap, lavaggio con BSS, riposizionamento, fissaggio con bolla d’aria
Urgente (stesso giorno)
Dislocamento del flap (tardivo)
Sollevamento del flap, lavaggio, riposizionamento (rimuovere anche epitelio incluso)
Urgente (stesso giorno della scoperta)
Piega del flap (con impatto visivo)
Sollevamento del flap, riposizionamento, rifissaggio
Suburgente (entro pochi giorni)
Inclusione epiteliale (≥2 mm/riduzione della vista)
Sollevamento del lembo, raschiamento, trattamento alcolico del bordo
Programmato (dopo osservazione)
Cappuccio libero (intraoperatorio)
Protezione con BSS, riposizionamento accurato dopo irradiazione, fissaggio con BCL
Gestione intraoperatoria
Lembo incompleto/foro di bottone
Riposizionamento del lembo, rinvio dell’intervento
Valutare reintervento dopo 3-6 mesi
QCosa fare se viene diagnosticata DLK?
A
Il trattamento della DLK varia in base al grado di gravità. Per i gradi 1-2, si utilizza prednisolone collirio all’1% ogni 1-2 ore. La maggior parte dei casi migliora con questa terapia steroidea. Per il grado 3, si considera il sollevamento e il lavaggio del lembo in aggiunta. Per il grado 4 (lisi stromale centrale), è necessario un sollevamento e lavaggio urgente del lembo, e si valuta anche la somministrazione sistemica di steroidi. Non autogestirsi: in caso di opacità sottolembo o calo visivo postoperatorio, contattare immediatamente l’oculista curante.
L’incidenza delle complicanze del lembo varia notevolmente in base alla tecnica chirurgica (microcheratomo vs. laser a femtosecondi), all’esperienza del centro e ai criteri di selezione dei pazienti. Di seguito sono riportate le incidenze ottenute dai principali studi in letteratura3)12).
Complicanza
Incidenza
Dispositivo
Cappuccio libero
0,004–1,31%
Microcheratomo (estremamente raro con femtosecondo)
Foro di bottone
Circa 0,2%
Microcheratomo
OBL (strato di bolle opache)
10–30%
Laser a femtosecondo (spesso si risolve spontaneamente)
Dislocamento del lembo (entro 1 settimana post-operatoria)
Con la diffusione del laser a femtosecondi, le gravi complicanze intraoperatorie come il free cap e il buttonhole sono notevolmente diminuite. Tuttavia, è importante notare che DLK, dislocamento del flap e inclusione epiteliale possono verificarsi anche con l’uso del laser a femtosecondi12).
Impatto delle complicanze correlate al flap sull’acuità visiva post-operatoria
DLK di grado 3–4, inclusione epiteliale grave con fusione del flap e pieghe del flap estese possono causare una riduzione permanente dell’acuità visiva se il trattamento appropriato viene ritardato. Lo studio epidemiologico di Stulting et al.12) riporta che circa lo 0,1% dei DLK progredisce a fusione stromale (grado 4) e, anche con un trattamento adeguato, alcuni casi presentano astigmatismo irregolare residuo. Si raccomanda un esame quotidiano o a giorni alterni entro la prima settimana post-operatoria per la diagnosi precoce nei casi ad alto rischio dopo LASIK 1).
Il flap LASIK viene creato mediante un’incisione lamellare di circa 100 μm dalla superficie anteriore della cornea, utilizzando un microcheratomo o un laser a femtosecondi. Il laser a femtosecondi forma il piano di incisione attraverso la fotodisruzione (plasma e allineamento lineare di microbolle). Il microcheratomo incide tramite taglio meccanico. In casi di opacità corneale o dopo cheratotomia radiale (RK), si può utilizzare il microcheratomo o optare per PRK.
La DLK è una reazione infiammatoria non infettiva dell’interfaccia. Detriti di taglio dello stroma corneale, residui di strumenti chirurgici e sostanze irritanti epiteliali inducono un’infiltrazione di leucociti polimorfonucleati nell’interfaccia del flap. Spesso si risolve spontaneamente con un’infiammazione transitoria, ma se progredisce al grado 4, si verifica cheratolisi, causando astigmatismo irregolare permanente. La diagnosi precoce e l’intervento tempestivo entro 1–3 giorni dall’intervento determinano la prognosi.
Le cellule epiteliali del bordo del flap invadono e proliferano sotto l’interfaccia del flap. Le cellule epiteliali invase formano nidi cellulari sotto il flap, che, aumentando di dimensioni, causano fusione del flap, astigmatismo irregolare e riduzione dell’acuità visiva. Il rischio aumenta dopo interventi di enhancement con sollevamento del flap. La posizione del bordo del flap e gli occhi con precedente chirurgia refrattiva sono fattori di rischio6).
Dopo LASIK, l’adesione del flap allo stroma corneale non si ripristina completamente e il flap contribuisce scarsamente alla resistenza strutturale della cornea. Più spesso è il flap, più sottile è il letto stromale residuo (RST) e maggiore è l’impatto sulla biomeccanica corneale9). L’assottigliamento del letto stromale residuo è associato a un aumento del rischio di ectasia corneale, con un rischio che aumenta bruscamente per RST < 280 μm2). Dopo LASIK, la maggiore vulnerabilità biomeccanica corneale rispetto a SMILE è stata riportata con una differenza significativa nella riduzione del CRF (Corneal Resistance Factor) a 12 mesi post-operatori (MD, −1,13; IC 95% −1,36 a −0,90; P < 0,001)2).
Studi di simulazione con analisi agli elementi finiti hanno quantificato l’effetto dello spessore del flap sulla biomeccanica9). All’aumentare dello spessore del flap, aumenta lo spostamento anteriore della superficie posteriore della cornea, dimostrando che flap più sottili sono più favorevoli per la stabilità posteriore. Tuttavia, flap troppo sottili presentano problemi di precisione di creazione (irregolarità, OBL, ecc.). Con il laser a femtosecondi, è possibile creare flap con una precisione di ±10 μm, consentendo la creazione sicura di flap sottili di circa 100-120 μm, bilanciando biomeccanica e creazione affidabile del flap. Il valore assoluto del letto stromale residuo (RST) post-operatorio è l’indicatore più importante per la valutazione del rischio di ectasia in LASIK; per RST < 280 μm si raccomanda di riconsiderare l’idoneità chirurgica2)15).
Lo spazio chiuso sotto il flap richiede una gestione diversa rispetto alle infezioni corneali standard. La scelta dei colliri antibiotici deve basarsi sull’agente patogeno; nei casi gravi, si esegue il sollevamento e il lavaggio del flap. Per la prevenzione, è fondamentale applicare rigorosamente precauzioni barriera, sterilizzare gli strumenti, disinfettare il campo operatorio e utilizzare teli sterili1).
La sindrome da liquido interfacciale (IFS) è un accumulo di liquido sotto il flap causato dall’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi, e la sua differenziazione dalla DLK è un problema cruciale che cambia completamente l’approccio terapeutico. Nell’IFS si osserva un aumento della pressione intraoculare (attenzione: la tonometria ad applanazione di Goldmann può dare valori falsamente bassi) e all’OCT del segmento anteriore si rileva uno strato di liquido omogeneo a bassa riflettività. Poiché la somministrazione continuativa di steroidi peggiora l’IFS, la differenziazione tramite OCT del segmento anteriore e misurazione della pressione intraoculare è indispensabile 8). L’IFS tardivo può manifestarsi da alcuni mesi ad alcuni anni dopo l’intervento; se si osserva accumulo di liquido sotto il flap, è obbligatorio misurare la pressione intraoculare (in particolare con tonometria periferica o dinamica a contorno) 8).
Miglioramenti della tecnica chirurgica nel LASIK con laser a femtosecondi
La modifica dell’angolo di creazione del flap (angolo di bevel verticale e orizzontale) e la regolazione della larghezza e dell’angolo della cerniera del flap hanno migliorato la sicurezza del flap, riducendo il rischio di spostamento postoperatorio del flap. In particolare, è stato riportato che una cerniera superiore offre una migliore stabilità postoperatoria rispetto a una cerniera nasale 10). Alcuni ritengono che un design con angolo laterale del bordo del flap acuto (side-cut angle ≥90°) riduca il rischio di invasione epiteliale al bordo 10). Inoltre, l’uniformità dello spessore del flap è migliore con il laser a femtosecondi rispetto al microcheratomo, e l’analisi agli elementi finiti ha quantificato l’impatto dello spessore del flap sulla biomeccanica 9).
Transizione verso SMILE e prevenzione delle complicanze del flap
Poiché SMILE non crea un flap, si evitano complicanze tipiche del flap LASIK come spostamento del flap, free cap e buttonhole. È stato riportato che l’incidenza di ectasia postoperatoria è inferiore con SMILE rispetto a LASIK 2). Tuttavia, SMILE presenta anche complicanze proprie come infiammazione interfacciale (simile a DLK), residui di lenticolo e taglio della tassina.
Cross-linking corneale (CXL) per l’ectasia post-LASIK
In caso di progressione dell’ectasia postoperatoria, il cross-linking corneale (CXL) è il trattamento di prima scelta. Il protocollo standard è il Dresden protocol, che prevede l’instillazione di riboflavina 0,1% seguita da irradiazione UVA (3 mW/cm² per 30 minuti), e in molti casi la progressione si arresta 15). Il CXL accelerato (9 mW/cm² per 10 minuti) può ridurre il tempo di trattamento 15). L’efficacia del CXL per l’ectasia post-LASIK tende a essere leggermente inferiore rispetto a quella per il cheratocono, ma un intervento precoce migliora la prognosi 15). In Giappone, dal 2022 il CXL è coperto dall’assicurazione sanitaria. È importante prevenire al massimo l’insorgenza di ectasia mediante la valutazione del rischio preoperatorio con il sistema di punteggio Randleman 11) e lo screening preoperatorio raccomandato dal PPP per l’ectasia corneale dell’AAO 17).
Monitoraggio intra-istituzionale del rischio di DLK
È importante monitorare il tasso di incidenza di DLK a livello di struttura e riconoscere i cluster (concentrazione di più casi in un breve periodo). I cluster spesso suggeriscono contaminanti in sala operatoria, sterilizzazione inadeguata degli strumenti o problemi con le soluzioni di lavaggio16). Se il tasso di incidenza supera lo 0,5%, si raccomanda un’ispezione completa della sala operatoria, degli strumenti e delle soluzioni di lavaggio.
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