LASIK फ्लैप जटिलताएं

इस रोग के मुख्य बिंदु

• LASIK फ्लैप जटिलताओं को अंतःक्रियात्मक (फ्लैप निर्माण से पुनर्स्थापन तक) और पश्चात (प्रारंभिक और देर से) में विभाजित किया गया है
• फेम्टोसेकंड लेज़र की शुरुआत से फ्री कैप, बटनहोल जैसी अंतःक्रियात्मक जटिलताओं में काफी कमी आई है, लेकिन DLK, फ्लैप विस्थापन और उपकला अंतर्वृद्धि अभी भी होती है
• DLK का मूल्यांकन ग्रेड 1 से 4 तक गंभीरता के आधार पर किया जाता है; ग्रेड 1-2 के लिए बार-बार स्टेरॉयड आई ड्रॉप, ग्रेड 3-4 के लिए आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और सफाई सिद्धांत है
• फ्लैप विस्थापन का सबसे अधिक जोखिम पश्चात पहले सप्ताह में होता है, और पहचान होने पर तत्काल हस्तक्षेप आवश्यक है
• उपकला अंतर्वृद्धि के लिए, यदि 2 मिमी या अधिक हो या दृष्टि में कमी हो, तो फ्लैप लिफ्ट और स्क्रैपिंग की जाती है

1. LASIK फ्लैप जटिलताएँ क्या हैं

LASIK एक अपवर्तक सर्जरी है जिसमें आई ड्रॉप एनेस्थीसिया के तहत कॉर्निया पर लगभग 100 μm का एक फ्लैप बनाया जाता है, उसके नीचे कॉर्नियल स्ट्रोमा पर एक्साइमर लेज़र लगाया जाता है, और फिर फ्लैप को उसकी मूल स्थिति में वापस रखा जाता है। फ्लैप जटिलताएँ इस फ्लैप के निर्माण, पुनर्स्थापन और पश्चात पाठ्यक्रम से जुड़ी संरचनात्मक, सूजन और संक्रामक विकारों का एक सामान्य शब्द है।

LASIK के बाद, फ्लैप असामान्यताएं और डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस (DLK) जैसी जटिलताएं हो सकती हैं, और शीघ्र पहचान और उचित प्रबंधन महत्वपूर्ण है ¹⁾।

फ्लैप जटिलताओं को घटना के समय के अनुसार अंतःक्रियात्मक (फ्लैप निर्माण से पुनर्स्थापन तक) और पश्चात (तुरंत बाद से देर तक) में विभाजित किया जाता है। पैथोलॉजी के अनुसार, उन्हें संरचनात्मक, सूजन और उपकला में वर्गीकृत किया जा सकता है।

फ्लैप निर्माण उपकरणों में पारंपरिक माइक्रोकेराटोम और फेम्टोसेकंड लेज़र शामिल हैं। वर्तमान में, अधिकांश फ्लैप निर्माण फेम्टोसेकंड लेज़र से किया जाता है, जिससे फ्लैप सटीकता में सुधार हुआ है और फ्री कैप, असमान फ्लैप जैसी अंतःक्रियात्मक जटिलताओं में उल्लेखनीय कमी आई है। दूसरी ओर, फेम्टोसेकंड लेज़र-विशिष्ट जटिलताएँ (OBL, ऊर्ध्वाधर गैस ब्रेकथ्रू आदि) भी ज्ञात हैं।

SMILE एक ऐसी प्रक्रिया है जिसमें फ्लैप बनाए बिना कॉर्निया के अंदर एक लेंटिक्यूल बनाया और निकाला जाता है, जिससे LASIK फ्लैप से संबंधित जटिलताओं से बचा जा सकता है। फ्लैप की अनुपस्थिति को SMILE की सुरक्षा का एक लाभ माना जाता है ²⁾।

Q क्या फेम्टोसेकंड लेज़र से फ्लैप की समस्याएँ नहीं होती हैं?

A

फेम्टोसेकंड लेज़र की शुरुआत से फ्लैप की सटीकता में काफी सुधार हुआ है, और माइक्रोकेराटोम से जुड़ी फ्री कैप या असमान फ्लैप जैसी समस्याएँ काफी कम हो गई हैं। हालांकि, फेम्टोसेकंड लेज़र से विशिष्ट जटिलताएँ (जैसे OBL: अपारदर्शी बुलबुला परत, ऊर्ध्वाधर गैस ब्रेकथ्रू) हो सकती हैं। इसके अलावा, DLK, फ्लैप विस्थापन और उपकला अंतर्वृद्धि फेम्टोसेकंड लेज़र के उपयोग से भी हो सकती है। जटिलताएँ पूरी तरह से समाप्त नहीं होती हैं, और उचित पूर्व-मूल्यांकन तथा ऑपरेशन के दौरान और बाद की देखभाल अभी भी महत्वपूर्ण है।

2. ऑपरेशन के दौरान फ्लैप जटिलताएँ

ऑपरेशन के दौरान फ्लैप जटिलताएँ मुख्य रूप से फ्लैप बनाने वाले उपकरण की विशेषताओं के कारण होती हैं। माइक्रोकेराटोम और फेम्टोसेकंड लेज़र के उपयोग से अलग-अलग जटिलता प्रोफाइल होते हैं। ऑपरेशन के दौरान जटिलताओं की पहचान और समय पर प्रबंधन अंतिम दृश्य परिणाम को काफी प्रभावित करता है। सर्जन को ऑपरेशन से पहले जटिलता प्रबंधन प्रोटोकॉल से परिचित होना चाहिए और ऑपरेशन के दौरान बिना किसी हिचकिचाहट के निर्णय लेने के लिए तैयार रहना चाहिए ¹⁾।

माइक्रोकेराटोम से संबंधित

अपूर्ण फ्लैप: केराटोम के बीच में रुकने के कारण अधूरा चीरा। फ्लैप को वापस रखने के बाद, 3-6 महीने बाद पुन: ऑपरेशन पर विचार करें।

फ्री कैप: हिंज न बनने के कारण फ्लैप पूरी तरह से अलग हो जाता है। माइक्रोकेराटोम के साथ इसकी घटना दर 0.004-1.31% बताई गई है ³⁾। यदि स्ट्रोमल बेड साफ है, तो लेज़र उपचार जारी रखें, BSS से नमी बनाए रखें, फिर पुन: लगाएँ और चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस से स्थिर करें।

बटनहोल: फ्लैप के केंद्र में छेद। घटना दर लगभग 0.2% बताई गई है ³⁾। फ्लैप को वापस रखें और 3-6 महीने बाद तक पुन: ऑपरेशन स्थगित करें।

पतला/मोटा/असमान फ्लैप: नियोजित फ्लैप मोटाई से विचलन। बहुत पतला फ्लैप कॉर्नियल कमजोरी का जोखिम पैदा करता है।

फेम्टोसेकंड लेज़र से संबंधित

OBL (अपारदर्शी बुलबुला परत): लेज़र चीरा लगाने के दौरान उत्पन्न बुलबुले कॉर्नियल स्ट्रोमा में रह जाते हैं। अधिकांश अपने आप ठीक हो जाते हैं, लेकिन पुतली क्षेत्र में प्रवेश करने पर आंखों की ट्रैकिंग बाधित हो सकती है।

ऊर्ध्वाधर गैस ब्रेकथ्रू: चीरा सतह से पूर्वकाल कक्ष की ओर गैस का रिसाव। पूर्वकाल कक्ष में बुलबुले अस्थायी रूप से अंतःनेत्र दबाव बढ़ा सकते हैं।

फ्लैप किनारे की अनियमितता: लेज़र पैरामीटर सेटिंग की समस्या के कारण किनारे अनियमित हो सकते हैं।

स्पॉट कटिंग त्रुटि: स्थानीय लेज़र कटिंग विफलता के कारण अपूर्ण फ्लैप विकृति।

फ्री कैप का अंतःक्रियात्मक प्रबंधन

फ्री कैप बनने पर, सर्जन लेज़र विकिरण जारी रखने या रोकने का निर्णय लेता है। यदि स्ट्रोमल बेड ठीक है, तो विकिरण जारी रखा जा सकता है। फ्री कैप को BSS (संतुलित नमक घोल) की बूंदों से नम वातावरण में संभाला जाता है ताकि सूखने से विकृति को रोका जा सके। विकिरण पूरा होने के बाद, फ्री कैप को एपिथेलियल पक्ष ऊपर की ओर रखते हुए सही अक्ष पर पुनः स्थापित किया जाता है। सही अभिविन्यास की पुष्टि के लिए प्रीऑपरेटिव असममित मार्किंग आवश्यक है। यदि स्ट्रोमल बेड असमान है, तो लेज़र विकिरण नहीं किया जाता है और फ्लैप को वापस रख दिया जाता है।

पुनः लगाने के बाद अक्सर चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस (BCL) का उपयोग किया जाता है। कॉर्नियल एंडोथेलियम के पंप फंक्शन के कारण कैप मजबूती से पुनः जुड़ जाती है। सर्जरी के बाद लगभग 30 मिनट तक चिपकने वाली टेप से पलकें बंद रखने से गिरने से बचाव में मदद मिलती है। चपटा कॉर्निया (40D से कम) और अपर्याप्त सक्शन फ्री कैप के मुख्य जोखिम कारक हैं, और सर्जरी से पहले कॉर्नियल कर्वेचर माप और उपयुक्त सक्शन रिंग का चयन रोकथाम का आधार है।

फ्री कैप की रोकथाम के बिंदु

कॉर्नियल कर्वेचर माप के आधार पर सक्शन रिंग और स्टॉप साइज का उचित चयन तथा पर्याप्त सक्शन दबाव सुनिश्चित करना मूलभूत है। 42D से कम फ्लैट कॉर्निया के लिए बड़े व्यास वाली सक्शन रिंग का उपयोग और 38D से कम में फ्लैप निर्माण से बचने की सिफारिश की जाती है। प्री-ऑपरेटिव असममित मार्किंग करने से फ्री कैप होने पर सही पुनः स्थापन में मदद मिलती है।

3. प्रारंभिक पश्चात फ्लैप जटिलताएं

Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.

स्लिट लैंप पश्च प्रकाशन छवि (A): पुतली के केंद्र सहित 5.0 मिमी लंबी ऊर्ध्वाधर विदर के साथ LASIK फ्लैप दिखाई देता है, और कॉर्नियल स्ट्रोमा में फ्लैप विस्थापन और सिलवटों की विशिष्ट तिरछी चमकदार रेखा पैटर्न देखी जाती है। पूर्व खंड OCT छवि (B): विदर स्थल पर बोमैन झिल्ली पृथक्करण (काला तीर) और फ्लैप किनारे से उपकला आक्रमण का संदेह (काला तारांकन) अनुभागीय छवि में दिखाया गया है। यह पाठ के ‘प्रारंभिक पश्चात फ्लैप जटिलताएँ’ अनुभाग में चर्चित फ्लैप विस्थापन और फ्लैप सिलवटों से संबंधित है।

सर्जरी के बाद शुरुआती (1 महीने के भीतर) फ्लैप जटिलताओं को तीन श्रेणियों में वर्गीकृत किया जा सकता है: संरचनात्मक, सूजन संबंधी और उपकला से संबंधित।

फ्लैप संरचनात्मक जटिलताएं

फ्लैप विस्थापन (flap displacement): सर्जरी के तुरंत बाद आघात या आँख रगड़ने से होता है। आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट, BSS से धुलाई और पुनःस्थापन आवश्यक है। सर्जरी के बाद पहले सप्ताह विशेष सावधानी आवश्यक है। घटना दर सर्जरी के बाद पहले सप्ताह में 0.1-0.3% बताई गई है⁴⁾।

फ्लैप सिलवटें (striae/folds) : मैक्रोस्ट्राइ (दृश्य सिलवटें) दृष्टि को प्रभावित कर सकती हैं, और यदि समय के साथ कम न हों तो जल्दी फ्लैप पुनर्स्थापन किया जाता है। माइक्रोस्ट्राइ आमतौर पर दृष्टि को कम प्रभावित करती हैं।

सूजन संबंधी जटिलताएं

DLK (डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस): फ्लैप के नीचे गैर-संक्रामक इंटरफ़ेस सूजन। फ्लैप के नीचे धब्बेदार अपारदर्शिता दिखाई देती है। LASIK में समग्र घटना दर लगभग 0.1-1% बताई गई है ⁵⁾। ग्रेड 1-2 में, प्रेडनिसोलोन 1% (या फ्लुओरोमेथोलोन 0.1%) आई ड्रॉप्स के बार-बार उपयोग से अधिकांश मामले ठीक हो जाते हैं। ग्रेड 3-4 में, आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और सफाई की आवश्यकता हो सकती है।

इंटरफ़ेस डेब्रिस: फ्लैप के नीचे विदेशी पदार्थ (सर्जिकल उपकरणों या टैल्क से)। आमतौर पर हानिरहित, लेकिन यदि दृश्य अक्ष पर स्थित हो, तो हटाने पर विचार करें।

उपकला-संबंधी जटिलताएँ

एपिथेलियल इनग्रोथ: फ्लैप के किनारे से उपकला कोशिकाओं का इंटरफ़ेस में प्रवेश और प्रसार। घटना दर 0.5-2% (एन्हांसमेंट के बाद 20% तक) बताई गई है ⁶⁾। हल्के मामलों में निगरानी। 2 मिमी से अधिक प्रगति या दृष्टि में कमी होने पर फ्लैप लिफ्ट, स्क्रैपिंग और किनारे की सफाई करें।

फ्लैप मार्जिन उपकला विकार: फ्लैप के किनारे पर उपकला अनियमितता या कदम। अधिकांश रूढ़िवादी उपचार से ठीक हो जाते हैं।

DLK (डिफ्यूज़ लैमेलर केराटाइटिस) का ग्रेड वर्गीकरण

लाइनबार्गर/गुडमैन वर्गीकरण पर आधारित 4-चरणीय ग्रेड वर्गीकरण का उपयोग उपचार योजना निर्धारित करने के लिए किया जाता है ⁵⁾।

ग्रेड	निष्कर्ष	दृष्टि पर प्रभाव	उपचार योजना
ग्रेड 1	केवल परिधीय भाग में सफेद दानेदार घुसपैठ (केंद्रीय भाग सामान्य)	लगभग कोई प्रभाव नहीं	प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप्स हर 1-2 घंटे में बार-बार डालें
ग्रेड 2	घुसपैठ केंद्र की ओर फैल रही है	हल्की कमी	स्टेरॉयड आई ड्रॉप जारी रखें/बढ़ाएँ और अगले दिन फिर से जाँच करें
ग्रेड 3	केंद्र तक पहुँचने वाली गंभीर घुसपैठ, स्ट्रोमल पिघलने के शुरुआती लक्षण	मध्यम कमी	स्टेरॉयड आई ड्रॉप जारी रखें + फ्लैप लिफ्ट और सिंचाई पर दृढ़ता से विचार करें
ग्रेड 4	केंद्रीय स्ट्रोमल पिघलना (केराटोलिसिस) और निशान बनना	गंभीर कमी	आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और सिंचाई। प्रणालीगत स्टेरॉयड पर विचार करें

Q अगर फ्लैप हट जाए तो क्या होगा?

A

सर्जरी के तुरंत बाद फ्लैप हटने से दृष्टि में तेज गिरावट और अनियमित दृष्टिवैषम्य हो सकता है। इसका कारण अक्सर आघात (आँख रगड़ना, खेल के दौरान झटका आदि) होता है, और पहला सप्ताह सबसे अधिक जोखिम भरा होता है। यदि फ्लैप हट जाए, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से मिलना आवश्यक है। उपचार में फ्लैप को उठाकर इंटरफ़ेस को BSS (संतुलित नमकीन घोल) से धोना, फ्लैप को सटीक रूप से पुनः स्थापित करना और एयर बबल से स्थिर करना शामिल है। उचित उपचार से दृष्टि अक्सर ठीक हो जाती है, लेकिन अनुपचारित छोड़ने पर अनियमित दृष्टिवैषम्य और संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है।

4. सर्जरी के बाद देर से होने वाली फ्लैप जटिलताएँ

शल्यक्रिया के एक महीने बाद होने वाली फ्लैप-संबंधी समस्याओं को देर से होने वाली पश्चात जटिलताओं के रूप में वर्गीकृत किया जाता है।

देर से फ्लैप विस्थापन: LASIK फ्लैप शल्यक्रिया के वर्षों बाद भी पूरी तरह से जुड़ नहीं पाता, इसलिए आघात (जैसे कार दुर्घटना या खेल के दौरान सीधी आंख की चोट) के कारण शल्यक्रिया के कई वर्षों बाद भी फ्लैप विस्थापन हो सकता है⁴⁾। फ्लैप विस्थापन को पहचानने पर उसे उठाना, साफ करना और पुनः स्थापित करना उपचार का सिद्धांत है; जितना अधिक समय बीतता है, उपकला अंतर्वृद्धि का जोखिम उतना ही बढ़ जाता है। शल्यक्रिया के पांच वर्षों के बाद भी आघात के मामले सामने आए हैं, और रोगी शिक्षा के दृष्टिकोण से अपवर्तक शल्यक्रिया के इतिहास के बारे में उपचार करने वाले चिकित्सक को सूचित करने के महत्व पर जोर दिया जाता है¹⁾।

देर से उपकला अंतर्वृद्धि का बढ़ना: शल्यक्रिया के तुरंत बाद पहचानी गई हल्की उपकला अंतर्वृद्धि कई वर्षों में बढ़ सकती है और फ्लैप पिघलन और अनियमित दृष्टिवैषम्य का कारण बन सकती है। एन्हांसमेंट शल्यक्रिया (पुनः सुधार शल्यक्रिया) उपकला अंतर्वृद्धि के जोखिम को बढ़ाने वाला कारक माना जाता है, और ऐसे इतिहास वाली आंखों में पश्चात अनुवर्ती अंतराल को कम करने की सिफारिश की जाती है⁶⁾। फ्लैप उठाने और खुरचने के बाद पुनरावृत्ति दर 5-20% बताई गई है, और किनारे पर अल्कोहल उपचार या फ्लैप किनारे की सिलाई (एथिबॉन्ड) जैसी अतिरिक्त प्रक्रियाएं प्रभावी मानी जाती हैं⁶⁾।

लगातार सूखी आंख: LASIK शल्यक्रिया के बाद कॉर्नियल तंत्रिका कटने के कारण प्रतिवर्ती अश्रु स्राव में कमी अधिकांश मामलों में 6-12 महीनों में ठीक हो जाती है, लेकिन कुछ में यह दुर्दम्य सूखी आंख के रूप में बनी रहती है⁷⁾। सूखी आंख LASIK की एक सामान्य पश्चात जटिलता है, और पूर्व-शल्यक्रिया मूल्यांकन और पश्चात उपचार महत्वपूर्ण हैं¹⁾। SMILE और FS-LASIK की तुलनात्मक अध्ययनों में, SMILE के बाद कॉर्नियल तंत्रिका घनत्व की वापसी तेज होती है और अश्रु मापदंडों पर प्रभाव कम होता है⁷⁾, जो शल्यक्रिया विधि चुनने में एक विचारणीय बिंदु है।

फ्लैप किनारे का परिगलन: एक दुर्लभ जटिलता के रूप में, फ्लैप किनारे का इस्केमिक परिगलन हो सकता है। कॉर्नियल स्थलाकृति पर इसे किनारे की विशिष्ट लहरदारता के रूप में पहचाना जाता है।

पश्चात एक्टेसिया (कॉर्नियल फैलाव): फ्लैप बनाने के बाद शेष स्ट्रोमल बेड (RST) की कमी या पूर्व-शल्यक्रिया में छिपे केराटोकोनस के प्रकट होने के कारण शल्यक्रिया के बाद कॉर्नियल फैलाव विकसित हो सकता है। LASIK के बाद एक्टेसिया की व्यापकता लगभग 90 प्रति 100,000 आंखें बताई गई है¹⁴⁾, जो PRK के लगभग 20 का लगभग 4.5 गुना है¹⁴⁾। RST < 280 μm एक्टेसिया जोखिम में तेज वृद्धि की सीमा है, और PTA (प्रतिशत ऊतक परिवर्तित) ≥ 40% को भी स्वतंत्र जोखिम कारक माना जाता है¹³⁾। Randleman स्कोरिंग प्रणाली कॉर्नियल आकार असामान्यता, कम RST, युवा आयु, पतला कॉर्निया, और उच्च निकट दृष्टि दोष जैसे पांच कारकों का समग्र मूल्यांकन करके पूर्व-शल्यक्रिया जोखिम स्तरीकरण संभव बनाती है¹¹⁾।

5. निदान और प्रबंधन

BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.

स्लिट लैंप फोटो (A): LASIK के 2 सप्ताह बाद फ्लैप इंटरफेस में एपिथेलियल इनग्रोथ और एपिथेलियल सिस्ट (सफेद तीर) दिखाई देते हैं, तथा फ्लैप के किनारे से केंद्र की ओर सफेद बादल जैसी वृद्धि देखी जाती है। OCT छवि (B): फ्लैप और बोमैन झिल्ली के फटने के किनारे (काले तीर का सिरा) और विपरीत फ्लैप किनारे का मुड़ना (काला तीर) अनुभागीय छवि में दिखाया गया है, जो इंटरफेस में एपिथेलियल प्रवेश की गहराई को दर्शाता है। यह पाठ के “निदान और प्रबंधन” अनुभाग में चर्चित एपिथेलियल इनग्रोथ से संबंधित है।

प्रमुख जांच

सर्जरी के बाद अगले दिन स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से असामान्यताओं की जांच करना और सर्जरी के 6 महीने तक अनुवर्ती निगरानी जारी रखना मानक है ¹⁾।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: फ्लैप जटिलताओं के निदान और निगरानी के लिए सबसे महत्वपूर्ण। रेट्रोइल्युमिनेशन द्वारा फ्लैप के नीचे घुसपैठ और इंटरफेस की स्थिति का आकलन किया जाता है। ग्रेड 1-2 DLK में परिधीय भाग में छोटे बिंदु जैसी घुसपैठ विशिष्ट होती है, और केंद्र की ओर फैलाव को समय पर पहचानना उपचार निर्णय का आधार होता है। एपिथेलियल इनग्रोथ फ्लैप के किनारे से अंदर की ओर सफेद बादल के रूप में दिखाई देती है, और किनारे से केंद्र तक की दूरी (मिमी में) को मात्रात्मक रूप से रिकॉर्ड करना महत्वपूर्ण है।

पूर्व खंड OCT (AS-OCT): फ्लैप की मोटाई और शेष स्ट्रोमल बेड का आकलन, एपिथेलियल इनग्रोथ की गहराई और सीमा की पुष्टि, तथा DLK बनाम IFS (इंटरफेस फ्लूइड सिंड्रोम) के विभेदन के लिए अपरिहार्य है। IFS में फ्लैप के नीचे एक समान कम चमक वाली द्रव परत देखी जाती है, जबकि DLK में मुख्य रूप से बिंदु या रेखा जैसे उच्च चमक वाले क्षेत्र होते हैं ⁸⁾। पूर्व खंड OCT फ्लैप विस्थापन की डिग्री (विस्थापित दूरी और गहराई) को भी मापता है, जो उपचार की तात्कालिकता निर्धारित करने में सहायक होता है।

अंतःनेत्र दबाव माप: DLK और IFS के विभेदन में आवश्यक है। गोल्डमैन एप्लेनेशन टोनोमीटर से केंद्रीय माप में द्रव कुशन प्रभाव के कारण झूठा कम मान आ सकता है, इसलिए परिधीय माप या डायनेमिक कंटूर टोनोमीटर से माप की सिफारिश की जाती है ⁸⁾।

कॉर्नियल टोपोग्राफी: फ्लैप सिलवटों, अनियमित दृष्टिवैषम्य और एक्टेसिया के आकलन के लिए उपयोग की जाती है। सर्जरी के बाद समय के साथ अनुवर्ती अवलोकन से परिवर्तनों को पकड़ा जा सकता है। ग्रेड 4 DLK के कारण स्ट्रोमल पिघलने के बाद, पेंटाकैम जैसी टोमोग्राफी से पश्च सतह की ऊंचाई में परिवर्तन की जांच करना और एक्टेसिया के विकास का आकलन करना महत्वपूर्ण है।

कॉर्नियल कल्चर और स्मीयर: जब फ्लैप के नीचे संक्रमण का संदेह हो (जैसे पूर्वकाल कक्ष सूजन, लालिमा, घनी घुसपैठ, फ्लैप किनारे से पीप स्राव), तो फ्लैप उठाने के साथ ही कल्चर लेकर जीवाणु प्रजाति और दवा संवेदनशीलता का आकलन किया जाता है। संक्रामक केराटाइटिस नैदानिक रूप से DLK के समान हो सकता है, इसलिए संदेह होने पर प्रारंभिक सूक्ष्मजैविक जांच आवश्यक है।

प्रत्येक जटिलता के लिए प्रबंधन प्रोटोकॉल

जटिलता	उपचार	समय की तात्कालिकता
ग्रेड 1-2 DLK	प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप हर 1-2 घंटे में बार-बार डालें	अर्ध-आपातकालीन (अगले दिन पुनः जांच)
ग्रेड 3 DLK	स्टेरॉयड आई ड्रॉप + फ्लैप लिफ्ट/सफाई पर विचार	आपातकालीन (उसी दिन से अगले दिन)
ग्रेड 4 DLK	आपातकालीन फ्लैप लिफ्ट और सफाई (प्रणालीगत स्टेरॉयड पर विचार करें)	आपातकालीन (उसी दिन)
फ्लैप विस्थापन (प्रारंभिक)	फ्लैप लिफ्ट, BSS सफाई, पुनर्स्थापन, एयर बबल फिक्सेशन	आपातकालीन (उसी दिन)
फ्लैप विस्थापन (देर से)	फ्लैप लिफ्ट, सफाई, पुनर्स्थापन (एपिथेलियल इनग्रोथ हटाने के साथ)	आपातकालीन (पता चलने के उसी दिन)
फ्लैप सिलवटें (दृष्टि को प्रभावित करने वाली)	फ्लैप लिफ्ट, पुनर्स्थापन, पुनः निर्धारण	अर्ध-आपातकालीन (कुछ दिनों के भीतर)
उपकला प्रवेश (2mm या अधिक/दृष्टि हानि)	फ्लैप उठाना, स्क्रैपिंग, किनारे पर अल्कोहल उपचार	नियोजित (अनुवर्तन के बाद)
फ्री कैप (सर्जरी के दौरान)	BSS से सुरक्षा, विकिरण के बाद सटीक पुनर्स्थापन, BCL फिक्सेशन	सर्जरी के दौरान प्रबंधन
अपूर्ण फ्लैप/बटनहोल	फ्लैप को पुनर्स्थापित करना, सर्जरी स्थगित करना	3-6 महीने बाद पुनः सर्जरी पर विचार

Q DLK का निदान होने पर क्या करें?

A

DLK के ग्रेड (गंभीरता) के अनुसार उपचार रणनीति भिन्न होती है। ग्रेड 1-2 में, प्रेडनिसोलोन 1% आई ड्रॉप हर 1-2 घंटे में बार-बार डाला जाता है। अधिकांश मामले इस स्टेरॉयड आई ड्रॉप उपचार से ठीक हो जाते हैं। ग्रेड 3 में, उपरोक्त के अलावा फ्लैप उठाने और धोने पर विचार किया जाता है। ग्रेड 4 (केंद्रीय स्ट्रोमल पिघलन) में तत्काल फ्लैप उठाने और धोने की आवश्यकता होती है, और प्रणालीगत स्टेरॉयड प्रशासन पर भी विचार किया जाता है। स्वयं निर्णय न लें; सर्जरी के बाद फ्लैप के नीचे धुंधलापन या दृष्टि हानि महसूस होने पर तुरंत अपने नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें।

6. महामारी विज्ञान और घटना दर डेटा

फ्लैप जटिलताओं की घटना दर सर्जिकल तकनीक (माइक्रोकेराटोम बनाम फेमटोसेकंड लेजर), संस्थान के अनुभव और रोगी चयन मानदंडों के आधार पर काफी भिन्न होती है। नीचे प्रमुख साहित्य से प्राप्त घटना दर दी गई है ³⁾¹²⁾।

जटिलता	घटना दर	उपकरण
फ्री कैप	0.004–1.31%	माइक्रोकेराटोम (फेम्टोसेकंड में अत्यंत दुर्लभ)
बटनहोल	लगभग 0.2%	माइक्रोकेराटोम
OBL (अपारदर्शी बुलबुला परत)	10–30%	फेम्टोसेकंड लेज़र (अधिकांशतः स्वतः समाप्त)
फ्लैप विस्थापन (सर्जरी के 1 सप्ताह के भीतर)	0.1–0.3%	दोनों उपकरणों में समान
DLK (सभी ग्रेड)	0.1–1%	दोनों उपकरणों में समान
उपकला प्रवेश	0.5–2% (एन्हांसमेंट के बाद 20% तक)	दोनों उपकरणों के लिए सामान्य
पोस्ट-ऑपरेटिव एक्टेसिया	प्रति 100,000 आंखों में लगभग 90	सामान्य LASIK

फेमटोसेकंड लेजर के प्रसार से फ्री कैप और बटनहोल जैसी गंभीर इंट्राऑपरेटिव जटिलताओं में काफी कमी आई है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि DLK, फ्लैप डिस्प्लेसमेंट और उपकला प्रवेश फेमटोसेकंड लेजर के उपयोग के साथ भी हो सकते हैं ¹²⁾।

पोस्ट-ऑपरेटिव दृष्टि पर फ्लैप-संबंधित जटिलताओं का प्रभाव

DLK ग्रेड 3–4, फ्लैप पिघलने के साथ गंभीर उपकला प्रवेश, और बड़े क्षेत्र के फ्लैप सिलवटों से उचित उपचार में देरी होने पर स्थायी दृष्टि हानि हो सकती है। Stulting et al. ¹²⁾ के महामारी विज्ञान सर्वेक्षण में, लगभग 0.1% DLK स्ट्रोमल पिघलने (ग्रेड 4) तक बढ़ गया, और उचित उपचार के बाद भी कुछ मामलों में अवशिष्ट अनियमित दृष्टिवैषम्य की सूचना मिली। पोस्ट-ऑपरेटिव पहले सप्ताह के दौरान दैनिक या हर दूसरे दिन की जांच LASIK के बाद उच्च जोखिम वाले प्रारंभिक चरण में अनुशंसित है ¹⁾।

7. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

फ्लैप निर्माण का तंत्र

LASIK फ्लैप माइक्रोकेराटोम या फेमटोसेकंड लेजर द्वारा कॉर्निया की पूर्वकाल सतह से लगभग 100 μm की गहराई पर लैमेलर चीरा लगाकर बनाया जाता है। फेमटोसेकंड लेजर फोटोडिसरप्शन (प्रकाश विघटन) के माध्यम से प्लाज्मा निर्माण और सूक्ष्म बुलबुले की रैखिक व्यवस्था द्वारा चीरा सतह बनाता है। माइक्रोकेराटोम यांत्रिक कटाई द्वारा चीरा लगाता है। कॉर्नियल अपारदर्शिता वाले मामलों या रेडियल केराटोटॉमी (RK) के बाद के मामलों में, माइक्रोकेराटोम का उपयोग किया जा सकता है या PRK चुना जा सकता है।

DLK की पैथोफिजियोलॉजी

DLK एक गैर-संक्रामक इंटरफेसियल सूजन प्रतिक्रिया है। कॉर्नियल स्ट्रोमल कटिंग डेब्रिस, सर्जिकल उपकरणों से अवशेष, और उपकला-व्युत्पन्न उत्तेजक पदार्थ फ्लैप इंटरफेस पर पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट घुसपैठ को प्रेरित करते हैं। यह अक्सर क्षणिक सूजन के साथ स्वतः हल हो जाता है, लेकिन ग्रेड 4 तक बढ़ने पर स्ट्रोमल पिघलना (केराटोलिसिस) होता है, जो अनियमित दृष्टिवैषम्य का स्थायी कारण बनता है। पोस्ट-ऑपरेटिव 1–3 दिनों के भीतर जांच से शीघ्र पहचान और हस्तक्षेप रोग का निदान निर्धारित करता है।

उपकला प्रवेश की पैथोफिजियोलॉजी

फ्लैप के किनारे की उपकला कोशिकाएं फ्लैप के नीचे की सतह में प्रवेश करती हैं और बढ़ती हैं। प्रवेशित उपकला कोशिकाएं फ्लैप के नीचे कोशिका समूह बनाती हैं, और बढ़ने पर फ्लैप के पिघलने, अनियमित दृष्टिवैषम्य और दृष्टि में कमी का कारण बनती हैं। फ्लैप लिफ्ट के साथ एन्हांसमेंट सर्जरी के बाद जोखिम बढ़ जाता है। फ्लैप एज की स्थिति या पुन: सर्जरी का इतिहास जोखिम कारक हैं ⁶⁾।

फ्लैप का बायोमैकेनिक्स

LASIK फ्लैप पोस्ट-ऑपरेटिव रूप से कॉर्नियल स्ट्रोमा के साथ पूरी तरह से चिपकता नहीं है, और फ्लैप कॉर्निया की संरचनात्मक मजबूती में लगभग कोई योगदान नहीं देता है। फ्लैप जितना मोटा होगा, अवशिष्ट स्ट्रोमल बेड (RST) उतना ही पतला होगा और कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स पर प्रभाव उतना ही अधिक होगा ⁹⁾। अवशिष्ट स्ट्रोमल बेड का पतला होना कॉर्नियल एक्टेसिया के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है, और RST < 280μm पर जोखिम तेजी से बढ़ता है ²⁾। LASIK सर्जरी के बाद, SMILE की तुलना में कॉर्नियल बायोमैकेनिकल कमजोरी अधिक होती है, जो पोस्ट-ऑपरेटिव 12 महीनों में CRF (कॉर्नियल रेजिस्टेंस फैक्टर) में कमी में महत्वपूर्ण अंतर के साथ रिपोर्ट की गई है (MD, −1.13; 95% CI −1.36 से −0.90; P＜0.001) ²⁾।

परिमित तत्व विश्लेषण द्वारा सिमुलेशन अध्ययनों में फ्लैप की मोटाई के बायोमैकेनिक्स पर प्रभाव को मात्रात्मक रूप से दिखाया गया है ⁹⁾। फ्लैप की मोटाई बढ़ने के साथ कॉर्निया की पिछली सतह का आगे की ओर विस्थापन बढ़ता है, और पतले फ्लैप पीछे की सतह की स्थिरता के लिए अधिक अनुकूल पाए गए। हालांकि, बहुत पतले फ्लैप में निर्माण सटीकता की समस्याएं (असमानता, OBL आदि) होने की संभावना अधिक होती है। फेमटोसेकंड लेजर ±10μm की सटीकता के साथ फ्लैप बना सकता है, इसलिए 100-120μm के आसपास के पतले फ्लैप सुरक्षित रूप से बनाए जा सकते हैं, और बायोमैकेनिक्स और फ्लैप के विश्वसनीय निर्माण के बीच संतुलन पर विचार करते हुए डिजाइन की सिफारिश की जाती है। पोस्ट-ऑपरेटिव अवशिष्ट स्ट्रोमल बेड (RST) का पूर्ण मान LASIK में एक्टेसिया जोखिम मूल्यांकन का सबसे महत्वपूर्ण संकेतक है, और RST < 280μm पर सर्जरी के संकेत पर पुनर्विचार करने की सिफारिश की जाती है ²⁾¹⁵⁾।

फ्लैप और संक्रमण जोखिम

फ्लैप के नीचे का बंद स्थान सामान्य कॉर्नियल संक्रमण से अलग प्रबंधन की आवश्यकता होती है। एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का चयन कारक जीवाणु के अनुसार किया जाना चाहिए, और गंभीर मामलों में फ्लैप लिफ्ट और सफाई की जाती है। रोकथाम के लिए उच्च बैरियर सावधानियां, उपकरणों की नसबंदी, और ऑपरेटिव क्षेत्र की कीटाणुशोधन और ड्रेपिंग सख्ती से करना महत्वपूर्ण है ¹⁾।

8. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

IFS और DLK के विभेदन में पूर्वकाल खंड OCT की भूमिका

इंटरफ़ेस द्रव सिंड्रोम (IFS) स्टेरॉयड-प्रेरित अंतर्गर्भाशयी दबाव वृद्धि के कारण फ्लैप के नीचे द्रव संचय है, और DLK से इसका विभेदन एक महत्वपूर्ण मुद्दा है जो उपचार रणनीति को 180 डिग्री बदल देता है। IFS में अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ जाता है (गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमीटर से गलत कम मान आने पर सावधानी बरतें), और पूर्वकाल खंड OCT में एक समान कम-चमक वाली द्रव परत दिखाई देती है। स्टेरॉयड का निरंतर उपयोग IFS को बढ़ा देता है, इसलिए पूर्वकाल खंड OCT और अंतर्गर्भाशयी दबाव माप द्वारा विभेदन आवश्यक है ⁸⁾। विलंबित IFS सर्जरी के कई महीनों से वर्षों बाद भी हो सकता है, और फ्लैप के नीचे द्रव संचय पाए जाने पर अंतर्गर्भाशयी दबाव माप (विशेष रूप से परिधीय और डायनेमिक कंटूर टोनोमीटर) अनिवार्य रूप से किया जाना चाहिए ⁸⁾।

फेमटोसेकंड लेज़र LASIK की सर्जिकल तकनीक में सुधार

फ्लैप निर्माण कोण (ऊर्ध्वाधर और क्षैतिज बेवल कोण) में परिवर्तन, फ्लैप हिंज की चौड़ाई और कोण के समायोजन से फ्लैप की सुरक्षा में सुधार हुआ है और पोस्टऑपरेटिव फ्लैप विस्थापन का जोखिम कम हुआ है। विशेष रूप से, नाक की तरफ के हिंज की तुलना में ऊपरी हिंज पोस्टऑपरेटिव स्थिरता में बेहतर पाया गया है ¹⁰⁾। फ्लैप किनारे के पार्श्व कोण को तीव्र बनाने वाला डिज़ाइन (साइड-कट कोण 90° या अधिक) किनारे पर उपकला आक्रमण के जोखिम को कम कर सकता है ¹⁰⁾। इसके अलावा, फ्लैप मोटाई की एकरूपता फेमटोसेकंड लेज़र में माइक्रोकेराटोम की तुलना में बेहतर है, और परिमित तत्व विश्लेषण द्वारा फ्लैप मोटाई के बायोमैकेनिक्स पर प्रभाव को मापा गया है ⁹⁾।

SMILE में परिवर्तन और फ्लैप जटिलताओं से बचाव

SMILE में फ्लैप नहीं बनाया जाता, इसलिए फ्लैप विस्थापन, फ्री कैप, बटनहोल जैसी LASIK फ्लैप-विशिष्ट जटिलताओं से बचा जा सकता है। पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया की घटना LASIK की तुलना में SMILE में कम बताई गई है ²⁾। हालांकि, SMILE में भी अंतर-स्तरीय सूजन (DLK जैसी), लेंटिकुलर अवशेष, और टैक्सी कट जैसी अपनी जटिलताएँ हैं।

LASIK के बाद एक्टेसिया के लिए कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL)

यदि पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया बढ़ता है, तो कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL) पहली पंक्ति का उपचार है। 0.1% राइबोफ्लेविन ड्रॉप्स के बाद UVA (3mW/cm², 30 मिनट) के साथ ड्रेसडेन प्रोटोकॉल मानक विधि है, और अधिकांश मामलों में प्रगति रुक जाती है ¹⁵⁾। त्वरित CXL (9mW/cm² × 10 मिनट) उपचार समय को कम कर सकता है ¹⁵⁾। LASIK के बाद एक्टेसिया के लिए CXL की प्रभावशीलता केराटोकोनस की तुलना में थोड़ी कम होती है, लेकिन प्रारंभिक हस्तक्षेप पूर्वानुमान में सुधार करता है ¹⁵⁾। जापान में, 2022 से CXL बीमा-कवर है। रैंडलमैन स्कोरिंग सिस्टम का उपयोग करके प्रीऑपरेटिव जोखिम मूल्यांकन ¹¹⁾ और AAO कॉर्नियल एक्टेसिया PPP ¹⁷⁾ द्वारा अनुशंसित प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग के माध्यम से एक्टेसिया की शुरुआत को अधिकतम रूप से रोकना महत्वपूर्ण है।

DLK जोखिम की संस्थागत निगरानी

संस्था स्तर पर DLK घटना दर की निगरानी करना और क्लस्टर घटना (थोड़े समय में कई मामलों का केंद्रित होना) को पहचानना महत्वपूर्ण है। क्लस्टर घटना अक्सर ऑपरेटिंग रूम में संदूषक, उपकरणों की अपर्याप्त नसबंदी, या सफाई समाधान की समस्याओं का संकेत देती है ¹⁶⁾। यदि घटना दर 0.5% से अधिक हो, तो ऑपरेटिंग रूम, उपकरणों और सफाई समाधानों का व्यापक निरीक्षण अनुशंसित है।

चिकित्सा संबंधी अस्वीकरण

इस लेख की सामग्री चिकित्सा जानकारी प्रदान करने के उद्देश्य से है और यह निदान या उपचार का विकल्प नहीं है। LASIK फ्लैप जटिलताओं के निदान और उपचार के लिए कृपया किसी विशेषज्ञ नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें। यदि सर्जरी के बाद अचानक दृष्टि में कमी, आंख में दर्द, या स्राव में वृद्धि हो, तो तुरंत अपने चिकित्सक से संपर्क करें।

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