LASIK ist eine refraktive Operation, bei der unter Tropfanästhesie ein etwa 100 μm dicker Flap auf der Hornhaut erstellt, das darunterliegende Hornhautstroma mit einem Excimerlaser behandelt und der Flap dann wieder an seine ursprüngliche Position zurückgelegt wird. Flap-Komplikationen sind ein Sammelbegriff für strukturelle, entzündliche und infektiöse Störungen im Zusammenhang mit der Erstellung, Reposition und dem postoperativen Verlauf dieses Flaps.
Nach einer LASIK-Operation können Komplikationen wie Flapanomalien oder diffuse lamelläre Keratitis (DLK) auftreten, weshalb eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung wichtig sind1).
Flap-Komplikationen werden nach ihrem zeitlichen Auftreten in intraoperative (während der Flaperstellung und -reposition) und postoperative (unmittelbar nach der Operation bis spät) unterteilt. Nach der Pathophysiologie können sie in strukturelle, entzündliche und epitheliale Komplikationen eingeteilt werden.
Zu den Geräten zur Flaperstellung gehören das herkömmliche Mikrokeratom und der Femtosekundenlaser. Derzeit werden die meisten Flaps mit dem Femtosekundenlaser erstellt, was zu einer verbesserten Flapgenauigkeit und einer deutlichen Reduktion intraoperativer Komplikationen wie Free Cap und unregelmäßigem Flap geführt hat. Allerdings sind auch für den Femtosekundenlaser spezifische Komplikationen (z. B. OBL, vertikaler Gasdurchbruch) bekannt.
SMILE ist ein Verfahren, bei dem ohne Erstellung eines Flaps ein Lentikel im Hornhautinneren erzeugt und entfernt wird, wodurch Komplikationen, die direkt auf den LASIK-Flap zurückzuführen sind, vermieden werden. Das Fehlen eines Flaps wird als einer der Sicherheitsvorteile von SMILE angesehen 2).
QTreten bei Femtosekundenlasern keine Flap-Probleme auf?
A
Durch die Einführung von Femtosekundenlasern hat sich die Präzision des Flaps erheblich verbessert, und typische Probleme des Mikrokeratoms wie Free Caps oder ungleichmäßige Flaps sind deutlich seltener geworden. Es können jedoch spezifische Komplikationen des Femtosekundenlasers auftreten (z. B. OBL: opaque bubble layer, vertikaler Gasdurchbruch). Auch DLK, Flap-Dislokation und epitheliale Einschlüsse können bei Verwendung von Femtosekundenlasern vorkommen. Die Komplikationen verschwinden nicht vollständig, und eine angemessene präoperative Beurteilung sowie intra- und postoperative Betreuung bleiben wichtig.
Intraoperative Flap-Komplikationen sind hauptsächlich auf die Eigenschaften des Flap-Erzeugungsgeräts zurückzuführen. Das Komplikationsprofil unterscheidet sich zwischen der Verwendung von Mikrokeratom und Femtosekundenlaser. Die rechtzeitige Erkennung und Behandlung intraoperativer Komplikationen beeinflusst das endgültige Sehergebnis erheblich. Der Operateur muss das Protokoll für den Umgang mit Komplikationen vor der Operation genau kennen und in der Lage sein, während des Eingriffs ohne Zögern Entscheidungen zu treffen 1).
Mikrokeratom-bezogen
Unvollständiger Flap: Unvollständiger Schnitt durch vorzeitigen Stopp des Keratoms. Nach Reposition des Flaps wird eine erneute Operation nach 3–6 Monaten in Betracht gezogen.
Free Cap: Zustand, bei dem das Scharnier nicht gebildet wird und der Flap vollständig abgetrennt ist. Die Inzidenzrate beim Mikrokeratom wird mit 0,004–1,31 % angegeben 3). Wenn das Stromabett intakt ist, kann die Laserablation fortgesetzt werden; der Flap wird unter BSS-Befeuchtung wieder angebracht und mit einem therapeutischen Kontaktglas fixiert.
Buttonhole: Perforation im zentralen Bereich des Flaps. Die Inzidenzrate wird mit etwa 0,2 % angegeben 3). Der Flap wird reponiert und die erneute Operation um 3–6 Monate verschoben.
Dünner/dicker/ungleichmäßiger Flap: Abweichung von der geplanten Flap-Dicke. Ein zu dünner Flap birgt das Risiko einer verminderten Hornhautfestigkeit.
Femtosekundenlaser-bezogen
OBL (opaque bubble layer): Ein Phänomen, bei dem beim Laserschnitt entstehende Gasblasen im Hornhautstroma verbleiben. Meist bilden sie sich spontan zurück, können jedoch bei Eindringen in die Pupillenzone die Augenverfolgung beeinträchtigen.
Vertikaler Gasdurchbruch: Austritt von Gasblasen aus der Schnittebene in Richtung Vorderkammer. Gasblasen in der Vorderkammer können vorübergehend einen erhöhten Augeninnendruck verursachen.
Unregelmäßiger Flap-Rand: Kann aufgrund von Problemen mit den Laserparametereinstellungen auftreten.
Spot-Schnittfehler: Unvollständiger Flap durch lokale Laser-Schnittunzulänglichkeit.
Bei Auftreten eines Free-Caps muss der Operateur entscheiden, ob die Laserbestrahlung fortgesetzt oder abgebrochen wird. Wenn das Stromabett intakt ist, kann die Bestrahlung fortgesetzt werden. Das Free-Cap wird in einer feuchten Umgebung mit BSS (Balanced Salt Solution) gehandhabt, um eine Verformung durch Austrocknung zu verhindern. Nach Abschluss der Bestrahlung wird das Free-Cap mit der Epithelseite nach oben in der korrekten Achse wieder aufgesetzt. Die präoperative asymmetrische Markierung ist entscheidend, um die richtige Ausrichtung zu überprüfen. Bei unregelmäßigem Stromabett wird keine Laserbestrahlung durchgeführt und der Flap zurückgelegt.
Nach dem Wiederaufsetzen wird häufig eine therapeutische Kontaktlinse (BCL) aufgelegt. Durch die Pumpfunktion des Hornhautendothels haftet das Cap fest wieder an. Das Schließen der Augenlider mit Klebeband für etwa 30 Minuten nach der Operation ist wirksam, um ein Ablösen zu verhindern. Eine flache Hornhaut (unter 40 D) und unzureichende Saugkraft sind die Hauptrisikofaktoren für ein Free-Cap; die präoperative Messung der Hornhautkrümmung und die Auswahl des geeigneten Saugrings sind die Grundlage der Prävention.
Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 1. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Spaltlampen-Rückbeleuchtungsbild (A): Ein LASIK-Flap mit einem 5,0 mm langen vertikalen Riss, der die Pupillenmitte einschließt, wird sichtbar; im Hornhautstroma zeigen sich schräge, linienartige Reflexe, die für Flapdislokation und -falten charakteristisch sind. Vorderabschnitts-OCT (B): Die Trennung der Bowman-Membran (schwarzer Pfeil) an der Rissstelle und ein möglicher epithelialer Einwuchs (schwarzes Sternchen) vom Flaprand werden im Schnittbild dargestellt. Dies entspricht den Flapdislokationen und -falten, die im Abschnitt „Frühe postoperative Flapkomplikationen“ behandelt werden.
Frühe postoperative Flapkomplikationen (innerhalb des ersten Monats nach der Operation) können in drei Kategorien eingeteilt werden: strukturelle, entzündliche und epitheliale Komplikationen.
Strukturelle Flapkomplikationen
Flapdislokation (flap displacement): Tritt früh postoperativ durch Trauma oder Augenreiben auf. Eine notfallmäßige Flapanhebung, Spülung mit BSS und Reposition sind erforderlich. Besondere Vorsicht ist in der ersten Woche nach der Operation geboten. Die Inzidenz wird in der ersten postoperativen Woche mit 0,1–0,3 % angegeben4).
Flapfalten (striae/folds): Makrostriae (sichtbare Falten) können die Sehfunktion beeinträchtigen; wenn sie sich im Laufe der Zeit nicht zurückbilden, sollte frühzeitig eine Flapglättung erfolgen. Mikrostriae haben in der Regel nur geringe Auswirkungen auf die Sehfunktion.
Entzündliche Komplikationen
DLK (diffuse lamelläre Keratitis): Nichtinfektiöse Interface-Entzündung unter dem Flap. Es zeigen sich punktförmige Trübungen unter dem Flap. Die Gesamtinzidenz bei LASIK wird mit etwa 0,1–1 % angegeben 5). Bei Grad 1–2 bessern sich die meisten Fälle durch häufige Gabe von Prednisolon 1 % (oder Fluorometholon 0,1 %) Augentropfen. Bei Grad 3–4 kann eine notfallmäßige Flap-Anhebung und Spülung erforderlich sein.
Interface-Debris: Fremdkörper unter dem Flap (z. B. von chirurgischen Instrumenten, Talkum). Meist harmlos, aber bei Lage auf der Sehachse sollte eine Entfernung erwogen werden.
Epithelbezogene Komplikationen
Epitheleinwuchs (epithelial ingrowth): Epithelzellen dringen vom Flap-Rand in das Interface ein und proliferieren. Die Inzidenz wird mit 0,5–2 % (nach Enhancements bis zu 20 %) angegeben 6). Leichte Fälle werden beobachtet. Bei Progression >2 mm oder Visusminderung erfolgen Flap-Anhebung, Kürettage und Randbearbeitung.
Flap-Rand-Epithelstörung: Epithelunregelmäßigkeiten und Stufenbildung am Flap-Rand. Meist unter konservativer Therapie rückläufig.
Wenn sich der Flap in der frühen postoperativen Phase verschiebt, kommt es zu einem plötzlichen Sehverlust und irregulärem Astigmatismus. Die Ursache ist meist ein Trauma (Augenreiben, Stoß beim Sport usw.), wobei die erste Woche nach der Operation das höchste Risiko darstellt. Bei einer Flap-Verschiebung ist eine notfallmäßige augenärztliche Vorstellung erforderlich. Die Behandlung besteht darin, den Flap anzuheben, die Grenzfläche mit BSS (balancierter Salzlösung) zu spülen, den Flap präzise zu repositionieren und mit einer Luftblase zu fixieren. Bei angemessener Behandlung erholt sich das Sehvermögen meist, aber unbehandelt steigt das Risiko für irregulären Astigmatismus und Infektionen.
Flap-bedingte Probleme, die einen Monat oder später nach der Operation auftreten, werden als späte postoperative Komplikationen klassifiziert.
Späte Flap-Dislokation: Der LASIK-Flap heilt auch Jahre nach der Operation nicht vollständig, sodass es durch Traumata (z. B. Autounfälle, direkte Augentraumen beim Sport) noch Jahre später zu einer Flap-Dislokation kommen kann 4). Das Anheben, Reinigen und Reponieren des Flaps bei Erkennung der Dislokation ist das Behandlungsprinzip; je länger die Zeit vergeht, desto höher ist das Risiko einer epithelialen Einsprossung. Auch Traumafälle fünf Jahre nach der Operation wurden berichtet, und die Bedeutung, den behandelnden Arzt über eine frühere refraktive Chirurgie zu informieren, wird aus Sicht der Patientenaufklärung betont 1).
Progression einer späten epithelialen Einsprossung: Eine früh postoperativ erkannte milde epitheliale Einsprossung kann sich über Jahre vergrößern und zu Flap-Einschmelzung sowie irregulärem Astigmatismus führen. Enhancements (Nachkorrekturen) sind als Faktoren bekannt, die das Risiko einer epithelialen Einsprossung weiter erhöhen; bei Augen mit entsprechender Vorgeschichte werden verkürzte Nachbeobachtungsintervalle empfohlen 6). Die Rezidivrate nach Flap-Lifting und Kürettage wird mit 5–20 % angegeben, und zusätzliche Maßnahmen wie randständige Alkoholbehandlung oder Flaprandnaht (Ethibond) gelten als wirksam 6).
Persistierendes trockenes Auge: Die durch die Hornhautnervendurchtrennung nach LASIK verursachte verminderte reflektorische Tränensekretion erholt sich bei den meisten Fällen innerhalb von 6–12 Monaten, persistiert jedoch bei einigen als therapieresistentes trockenes Auge7). Trockenes Auge ist eine der typischen Komplikationen nach LASIK; präoperative Beurteilung und postoperative Behandlung sind wichtig 1). Vergleichende Studien zwischen SMILE und FS-LASIK zeigen, dass die Erholung der Hornhautnervendichte nach SMILE schneller erfolgt und die Auswirkungen auf Tränenparameter geringer sind 7), was ein Gesichtspunkt bei der Wahl des Operationsverfahrens ist.
Flaprandnekrose: Als seltene Komplikation kann eine ischämische Nekrose des Flaprandes auftreten. Im Hornhauttopografiebild wird sie als charakteristische Randunregelmäßigkeit erkannt.
Postoperative Ektasie (Hornhautektasie): Durch unzureichende Reststromadicke (RST) nach Flap-Erstellung oder Manifestation einer präoperativ latenten Keratokonus kann postoperativ eine Hornhautektasie auftreten. Die Prävalenz der Ektasie nach LASIK wird mit etwa 90 pro 100.000 Augen angegeben 14), etwa das 4,5-Fache der etwa 20 nach PRK 14). Eine RST < 280 μm ist ein Schwellenwert für einen starken Anstieg des Ektasierisikos, und ein PTA (percent tissue altered) ≥ 40 % gilt als unabhängiger Risikofaktor 13). Das Randleman-Scoring-System ermöglicht durch die kombinierte Bewertung von fünf Faktoren – Hornhautformanomalie, niedrige RST, junges Alter, dünne Hornhaut, hohe Myopie – eine präoperative Risikostratifizierung 11).
BMC Ophthalmol. 2016 Jul 18;16:111. Figure 2. PMCID: PMC4950235. DOI: 10.1186/s12886-016-0291-4. License: CC BY 4.0.
Spaltlampenfoto (A): 2 Wochen nach LASIK zeigen sich epitheliales Einwachsen (epithelial ingrowth) und epitheliale Zysten (weiße Pfeile) in der Flap-Grenzfläche, mit einer Trübung, die vom Flap-Rand zur Mitte hin fortschreitet. OCT-Bild (B): Die Risskante des Flaps und der Bowman-Membran (schwarzer Pfeilkopf) sowie die Biegung des gegenüberliegenden Flap-Randes (schwarzer Pfeil) sind im Schnittbild dargestellt, was die Eindringtiefe des Epithels in die Grenzfläche bestätigt. Dies entspricht dem epithelialen Einwachsen, das im Abschnitt „Diagnose und Management“ behandelt wird.
Postoperativ ist es Standard, am nächsten Tag mit der Spaltlampe auf Anomalien zu prüfen und die Nachbeobachtung bis zu 6 Monate nach der Operation fortzusetzen 1).
Spaltlampenuntersuchung: Am wichtigsten für die Diagnose und Überwachung von Flap-Komplikationen. Durch Retroillumination werden Infiltrate und der Grenzflächenzustand unter dem Flap beurteilt. Bei DLK Grad 1–2 sind feine punktförmige Infiltrate in der Peripherie charakteristisch; eine rechtzeitige Erkennung der Ausbreitung zur Mitte hin ist die Grundlage für Therapieentscheidungen. Epitheliales Einwachsen zeigt sich als Trübung, die vom Flap-Rand nach innen zieht; die Entfernung vom Rand zur Mitte (in mm) sollte quantitativ dokumentiert werden.
Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT): Unverzichtbar zur Beurteilung der Flap-Dicke und des verbleibenden Stromabetts, zur Bestimmung der Tiefe und Ausdehnung des epithelialen Einwachsens sowie zur Differenzierung zwischen DLK und IFS (Interface-Flüssigkeitssyndrom). Bei IFS zeigt sich eine gleichmäßige, echoarme Flüssigkeitsschicht unter dem Flap, während bei DLK punktförmige oder lineare echoreiche Areale vorherrschen 8). Das AS-OCT quantifiziert auch das Ausmaß der Flap-Dislokation (Verschiebungsdistanz und -tiefe) und hilft bei der Dringlichkeitseinschätzung der Behandlung.
Augeninnendruckmessung: Essenziell zur Differenzierung von DLK und IFS. Bei zentraler Messung mit dem Goldmann-Applanationstonometer kann der Flüssigkeitspolstereffekt zu falsch niedrigen Werten führen; daher wird eine periphere Messung oder die Verwendung eines dynamischen Konturtonometers empfohlen 8).
Korneale Topographie: Zur Beurteilung von Flap-Falten, irregulärem Astigmatismus und Keratektasie. Durch regelmäßige postoperative Verlaufskontrollen können Veränderungen erfasst werden. Nach Stromaschmelze bei DLK Grad 4 ist es wichtig, mittels Tomographie (z. B. Pentacam) Veränderungen der hinteren Hornhautoberfläche zu überprüfen und das Auftreten einer Ektasie zu beurteilen.
Korneale Kultur und Abstrich: Bei Verdacht auf Infektion unter dem Flap (z. B. Vorderkammerreizung, Rötung, dichte Infiltrate, eitriges Sekret vom Flap-Rand) sollte gleichzeitig mit dem Flap-Lifting eine Kultur zur Bestimmung von Erreger und Resistenzlage entnommen werden. Da die infektiöse Keratitis klinisch der DLK ähneln kann, ist bei Verdacht eine frühzeitige mikrobiologische Untersuchung unerlässlich.
Schutz mit BSS, nach Bestrahlung genaue Reposition, BCL-Fixierung
Intraoperatives Management
Unvollständiger Flap / Buttonhole
Flap-Reposition, Operationsverschiebung
Erneute OP in 3–6 Monaten erwägen
QWas tun bei Diagnose einer DLK?
A
Die Behandlung der DLK richtet sich nach dem Schweregrad. Bei Grad 1–2 wird Prednisolon 1% Augentropfen alle 1–2 Stunden häufig geträufelt. Die meisten Fälle bessern sich unter dieser Steroidtherapie. Bei Grad 3 wird zusätzlich ein Flap-Lift mit Spülung erwogen. Bei Grad 4 (zentrale Stroma-Einschmelzung) ist ein notfallmäßiger Flap-Lift mit Spülung erforderlich, und eine systemische Steroidgabe wird in Betracht gezogen. Bitte keine Selbstdiagnose; bei postoperativer Trübung unter dem Flap oder Sehverschlechterung sofort den behandelnden Augenarzt kontaktieren.
Die Inzidenz von Flap-Komplikationen variiert stark je nach Operationsmethode (Mikrokeratom vs. Femtosekundenlaser), Erfahrung der Einrichtung und Patientenauswahlkriterien. Nachfolgend sind Inzidenzen aus wichtigen Publikationen aufgeführt 3)12).
Komplikation
Inzidenz
Gerät
Freier Deckel
0,004–1,31 %
Mikrokeratom (bei Femtosekunden extrem selten)
Knopfloch
ca. 0,2 %
Mikrokeratom
OBL (opaque bubble layer)
10–30 %
Femtosekundenlaser (bildet sich meist von selbst zurück)
Lappendislokation (innerhalb der ersten Woche postoperativ)
Durch die Verbreitung des Femtosekundenlasers sind schwere intraoperative Komplikationen wie freie Kappen und Buttonholes deutlich zurückgegangen. Es ist jedoch zu beachten, dass DLK, Flap-Dislokationen und Epitheleinwuchs auch bei Verwendung des Femtosekundenlasers auftreten können 12).
Auswirkungen flapbezogener Komplikationen auf die postoperative Sehschärfe
DLK Grad 3–4, schwerer Epitheleinwuchs mit Flap-Einschmelzung und großflächige Flap-Falten können bei verzögerter Behandlung zu dauerhaftem Sehverlust führen. In der epidemiologischen Studie von Stulting et al.12) entwickelten etwa 0,1 % der DLK-Fälle eine Stromaeinschmelzung (Grad 4), und selbst nach angemessener Behandlung wurde in einigen Fällen ein verbleibender irregulärer Astigmatismus berichtet. Tägliche oder zweitägliche Kontrollen in der ersten postoperativen Woche werden in der frühen Risikophase nach LASIK empfohlen 1).
7. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Der LASIK-Flap wird durch einen lamellären Schnitt von etwa 100 μm Tiefe von der Vorderfläche der Hornhaut mit einem Mikrokeratom oder einem Femtosekundenlaser erzeugt. Der Femtosekundenlaser bildet die Schnittebene durch Photodisruption (Plasmabildung und lineare Anordnung von Mikrobläschen). Das Mikrokeratom schneidet mechanisch. Bei Patienten mit Hornhauttrübungen oder nach radialer Keratotomie (RK) kann ein Mikrokeratom verwendet oder eine PRK gewählt werden.
DLK ist eine nichtinfektiöse Entzündungsreaktion im Interface. Abriebpartikel des Hornhautstromas, Rückstände von Operationsinstrumenten und epitheliale Reizstoffe lösen eine Infiltration polymorphkerniger Leukozyten im Flap-Interface aus. Meist handelt es sich um eine vorübergehende Entzündung, die spontan abklingt. Bei Progression zu Grad 4 kommt es jedoch zu einer Stromaeinschmelzung (Keratolyse), die eine dauerhafte Ursache für irregulären Astigmatismus darstellt. Früherkennung und frühzeitige Intervention innerhalb von 1–3 Tagen nach der Operation entscheiden über die Prognose.
Epithelzellen am Flaprand dringen in die Grenzfläche unter dem Flap ein und proliferieren. Die eingedrungenen Epithelzellen bilden Zellnester unter dem Flap, die mit zunehmender Größe zu Flap-Einschmelzung, irregulärem Astigmatismus und Sehverschlechterung führen. Das Risiko steigt nach Enhancements mit Flap-Lift. Die Position des Flaprands und vorausgegangene Reoperationen sind Risikofaktoren 6).
Der LASIK-Flap heilt postoperativ nicht vollständig mit dem Hornhautstroma an und trägt kaum zur strukturellen Festigkeit der Hornhaut bei. Je dicker der Flap, desto dünner das residuale Stromabett (RST) und desto größer der Einfluss auf die Hornhautbiomechanik 9). Eine Ausdünnung des residualen Stromabetts ist mit einem erhöhten Risiko für Keratektasie verbunden, wobei das Risiko bei RST < 280 μm stark ansteigt 2). Nach LASIK ist die biomechanische Schwäche der Hornhaut im Vergleich zu SMILE größer, was sich in einer signifikant stärkeren Abnahme des Corneal Resistance Factor (CRF) 12 Monate postoperativ zeigt (MD, −1,13; 95 % KI −1,36 bis −0,90; P < 0,001) 2).
Simulationsstudien mittels Finite-Elemente-Analyse haben den Einfluss der Flapdicke auf die Biomechanik quantitativ gezeigt 9). Mit zunehmender Flapdicke nimmt die anteriore Verlagerung der Hornhautrückfläche zu, dünnere Flaps sind vorteilhafter für die Stabilität der Rückfläche. Allerdings besteht ein Trade-off: Zu dünne Flaps neigen zu Problemen bei der Präzision (Unregelmäßigkeiten, OBL usw.). Mit Femtosekundenlasern können Flaps mit einer Genauigkeit von ±10 μm hergestellt werden, sodass dünne Flaps um 100–120 μm sicher erzeugt werden können. Eine Balance zwischen Biomechanik und zuverlässiger Flap-Erzeugung wird empfohlen. Der absolute Wert des postoperativen residualen Stromabetts (RST) ist der wichtigste Indikator für das Ektasierisiko bei LASIK; bei RST < 280 μm wird eine Überprüfung der Operationsindikation empfohlen 2)15).
Der geschlossene Raum unter dem Flap erfordert ein anderes Management als eine normale Hornhautinfektion. Antibiotika-Augentropfen müssen je nach Erreger ausgewählt werden; in schweren Fällen werden Flap-Lift und Spülung durchgeführt. Zur Prävention sind strenge Barrieremaßnahmen, Sterilisation der Instrumente sowie Desinfektion und Abdeckung des Operationsfelds wichtig 1).
Das Interface-Flüssigkeitssyndrom (IFS) ist eine Flüssigkeitsansammlung unter dem Flap, die durch einen steroidinduzierten Augeninnendruckanstieg verursacht wird. Die Unterscheidung von der DLK ist eine wichtige Herausforderung, da sie die Behandlungsstrategie um 180 Grad ändert. Beim IFS zeigt sich ein erhöhter Augeninnendruck (Vorsicht: Goldmann-Applanationstonometrie kann falsch niedrige Werte liefern), und in der optischen Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) ist eine gleichmäßige, echoarme Flüssigkeitsschicht zu erkennen. Da die Fortsetzung der Steroidgabe das IFS verschlimmert, ist die Unterscheidung mittels AS-OCT und Augeninnendruckmessung unerlässlich 8). Ein spätes IFS kann Monate bis Jahre nach der Operation auftreten; bei Flüssigkeitsansammlung unter dem Flap muss zwingend der Augeninnendruck gemessen werden (insbesondere mit peripheren oder dynamischen Konturtonometern) 8).
Verbesserung der Operationstechnik der Femtosekundenlaser-LASIK
Durch Änderungen des Flap-Schnittwinkels (vertikaler und horizontaler Fasenwinkel) sowie der Anpassung von Breite und Winkel des Flap-Hinges wird die Sicherheit des Flaps erhöht und das Risiko einer postoperativen Flap-Dislokation verringert. Insbesondere wird berichtet, dass ein oberer Hinge dem nasalen Hinge hinsichtlich der postoperativen Stabilität überlegen ist 10). Es gibt auch die Ansicht, dass ein Design mit spitzem Seitenwinkel des Flap-Randes (Side-Cut-Winkel ≥ 90°) das Risiko einer epithelialen Einsprossung am Rand verringert 10). Darüber hinaus ist die Gleichmäßigkeit der Flap-Dicke beim Femtosekundenlaser besser als beim Mikrokeratom, und Finite-Elemente-Analysen haben den Einfluss der Flap-Dicke auf die Biomechanik quantifiziert 9).
Umstellung auf SMILE und Vermeidung von Flap-Komplikationen
Da SMILE keinen Flap erzeugt, werden LASIK-Flap-spezifische Komplikationen wie Flap-Dislokation, Free Cap und Buttonhole vermieden. Es wird berichtet, dass die Inzidenz einer postoperativen Ektasie bei SMILE niedriger ist als bei LASIK 2). Allerdings hat SMILE auch eigene Komplikationen wie intralamelläre Entzündung (DLK-ähnlich), Lentikelreste und Taucherschnitt.
Korneales Crosslinking (CXL) bei post-LASIK-Ektasie
Bei Fortschreiten einer postoperativen Ektasie ist das korneale Crosslinking (CXL) die Behandlung der ersten Wahl. Das Dresden-Protokoll mit 0,1% Riboflavin-Augentropfen und anschließender UVA-Bestrahlung (3 mW/cm², 30 Minuten) ist die Standardmethode und stoppt in den meisten Fällen das Fortschreiten 15). Beschleunigtes CXL (9 mW/cm² × 10 Minuten) kann die Behandlungszeit verkürzen 15). Die Wirksamkeit von CXL bei post-LASIK-Ektasie ist tendenziell etwas geringer als bei Keratokonus, aber ein frühzeitiger Eingriff verbessert die Prognose 15). In Japan ist CXL seit 2022 von der Krankenkasse abgedeckt. Eine präoperative Risikobewertung mit dem Randleman-Scoring-System 11) und das von der AAO empfohlene präoperative Screening auf Hornhautektasie (PPP) 17) sind wichtig, um das Auftreten einer Ektasie bestmöglich zu verhindern.
Überwachung des DLK-Risikos innerhalb der Einrichtung
Es ist wichtig, die DLK-Inzidenzrate auf Einrichtungsebene zu überwachen und gehäuftes Auftreten (mehrere Fälle in kurzer Zeit) zu erkennen. Gehäuftes Auftreten deutet oft auf Kontamination im Operationssaal, unzureichende Sterilisation von Instrumenten oder Probleme mit der Spüllösung hin 16). Wenn die Inzidenzrate 0,5 % übersteigt, wird eine umfassende Überprüfung des Operationssaals, der Instrumente und der Spüllösung empfohlen.
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