अपवर्तक सर्जरी के बाद एक्टेसिया

इस रोग के मुख्य बिंदु

• अपवर्तक सर्जरी के बाद एक्टेसिया एक अपरिवर्तनीय जटिलता है जिसमें LASIK, PRK या SMILE जैसी सर्जरी के बाद कॉर्नियल स्ट्रोमा का प्रगतिशील पतलापन और तीव्रता होती है।
• प्रसार LASIK के लिए प्रति 100,000 आंखों में 90, PRK के लिए 20 और SMILE के लिए 11 बताया गया है³⁾।
• मुख्य कारण अवशिष्ट स्ट्रोमल बेड (RST) की कमी और उपनैदानिक केराटोकोनस का पोस्टऑपरेटिव प्रकटीकरण है⁵⁾।
• अपवर्तक शल्य चिकित्सा दिशानिर्देश (8वां संस्करण) केराटोकोनस और संदिग्ध केराटोकोनस को शल्य चिकित्सा के लिए निषेध के रूप में स्पष्ट रूप से बताता है ¹⁾।
• RST ≥ 280 μm और LT सूचकांक ≤ 28% अंतरराष्ट्रीय स्तर पर अनुशंसित सुरक्षा सीमाएँ हैं ²⁾।
• प्रगति की पुष्टि के बाद, कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL) पहली पसंद है, और प्रारंभिक हस्तक्षेप से दृश्य कार्य संरक्षित होता है।
• प्रीऑपरेटिव एक्टेसिया-जोखिम जांच सबसे महत्वपूर्ण निवारक उपाय है (→ कॉर्नियल आकृति विश्लेषण में एक्टेसिया जोखिम)।

1. अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद एक्टेसिया क्या है?

अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद एक्टेसिया (आयट्रोजेनिक केरेटेक्टेसिया / पोस्ट-रिफ्रैक्टिव सर्जरी एक्टेसिया) LASIK, PRK, SMILE जैसी अपवर्तक शल्य चिकित्सा के बाद कॉर्नियल स्ट्रोमा के प्रगतिशील और विलक्षण रूप से पतले होने और पूर्वकाल और पश्च सतहों के तीव्र होने की स्थिति है। इसे अपवर्तक शल्य चिकित्सा की सबसे गंभीर जटिलताओं में से एक माना जाता है, और अपवर्तक शल्य चिकित्सा दिशानिर्देश (8वां संस्करण) में इसे एक्साइमर लेजर शल्य चिकित्सा की पोस्टऑपरेटिव जटिलता ⑦ के रूप में सूचीबद्ध किया गया है ¹⁾।

यह अपरिवर्तनीय है और नग्न आंखों की दृष्टि और चश्मे से सही दृष्टि दोनों को काफी हद तक कम कर देता है। यदि प्रगति की पुष्टि होती है, तो प्रारंभिक हस्तक्षेप पूर्वानुमान को प्रभावित करता है।

शल्य चिकित्सा पद्धति के अनुसार घटना दर

शल्य चिकित्सा पद्धति के अनुसार एक्टेसिया का जोखिम काफी भिन्न होता है।

शल्य चिकित्सा पद्धति	व्यापकता (प्रति 100,000 आंखें)	मुख्य विशेषताएं
LASIK	लगभग 90	फ्लैप निर्माण से कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स कम हो जाता है। सबसे अधिक जोखिम
PRK	लगभग 20	कोई फ्लैप नहीं। LASIK के जोखिम का लगभग 1/4
SMILE	लगभग 11	कैप कॉर्नियल मजबूती में कुछ हद तक योगदान दे सकता है2)

LASIK की घटना दर PRK की तुलना में लगभग 4.5 गुना अधिक है³⁾। हालांकि, SMILE के अनुमोदन के बाद अनुवर्ती अवधि कम है, जिससे कम आकलन की संभावना है³⁾। इसके अलावा, यह अनुमान लगाया गया है कि अपवर्तक सर्जरी चाहने वालों में से 6% तक में किसी न किसी प्रकार की उपनैदानिक एक्टेटिक बीमारी मौजूद होती है, और प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग की सटीकता घटना दर को प्रभावित करती है।

Q क्या SMILE से एक्टेसिया नहीं होता?

A

SMILE में LASIK की तुलना में एक्टेसिया की घटना दर कम मानी जाती है (प्रति 100,000 आंखों में 11 बनाम 90)³⁾, लेकिन जोखिम पूरी तरह से समाप्त नहीं होता है। SMILE में कैप कॉर्नियल मजबूती में कुछ हद तक योगदान दे सकता है²⁾, लेकिन अनुवर्ती अवधि अभी भी कम है, जिससे दीर्घकालिक घटना दर के कम आकलन की चिंता है। SMILE में भी कॉर्नियल एक्टेसिया को पोस्टऑपरेटिव जटिलता के रूप में सूचीबद्ध किया गया है¹⁾, और प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग तथा सुरक्षा सीमाओं का पालन अनिवार्य है।

2. जोखिम कारक और पूर्व-शल्य जांच

एक्टेसिया की सबसे महत्वपूर्ण रोकथाम शल्य चिकित्सा से पहले पूरी तरह से जोखिम मूल्यांकन करना है।

प्रमुख जोखिम कारक

जोखिम कारक	विवरण
केराटोकोनस (अव्यक्त रूप सहित)	सबसे महत्वपूर्ण कारक। दिशानिर्देशों के 8वें संस्करण में स्पष्ट रूप से निषिद्ध1)
RST (अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड) की कमी	RST <280μm पर जोखिम तेजी से बढ़ता है। RST <250μm वर्जित है2)
उच्च LT सूचकांक	अधिकतम कटाई मोटाई/केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई अनुपात (LT/CCT) >28% होने पर जोखिम बढ़ता है2)
उच्च PTA	ऊतक परिवर्तन दर ≥40% LASIK एक्टेसिया जोखिम से महत्वपूर्ण रूप से जुड़ी है4)
युवा आयु	34 वर्ष से कम। 18 वर्ष से कम में कॉर्निया स्थिर नहीं होता और प्रगति तेज़ होती है
उच्च निकटदृष्टि	अधिक मात्रा में उच्छेदन की आवश्यकता होती है और अवशिष्ट स्ट्रोमल बिस्तर अपर्याप्त हो सकता है
आँखें मलने की आदत	प्रगति से जुड़ा एकमात्र पुष्ट जीवनशैली कारक

सुरक्षा सीमा मानदंड

कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग सर्जरी के लिए साक्ष्य-आधारित अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देश निम्नलिखित सुरक्षा सीमा की सिफारिश करते हैं ²⁾।

संकेतक	सुरक्षा मानदंड	निषेध मानदंड
RST (अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड)	≥280 μm	<250 μm (माप त्रुटि पर विचार करने के बाद भी अनुमति नहीं)
LT सूचकांक (LT/CCT अनुपात)	≤28%	>28%
PTA (ऊतक परिवर्तन दर) *LASIK	<40%	≥40%

SMILE (KLEx) में PTA गणना की व्याख्या LASIK से भिन्न होती है। कैप फ्लैप के विपरीत कॉर्नियल संरचनात्मक मजबूती में योगदान देता है, इसलिए LASIK-आधारित PTA सीमा को सीधे लागू करना विवादास्पद है ²⁾।

कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स मूल्यांकन

अकेले कॉर्नियल आकार विश्लेषण या RST पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया की भविष्यवाणी में 70% से अधिक संवेदनशीलता नहीं देते ²⁾। TBI (टोमोग्राफिक और बायोमैकेनिकल इंडेक्स, SUCRA 96.2), CBI (कॉर्विस बायोमैकेनिकल इंडेक्स, SUCRA 83.8), और CRF (SUCRA 66.4) प्रारंभिक केराटोकोनस का पता लगाने में उपयोगी हैं ²⁾। कॉर्नियल आकृति और बायोमैकेनिक्स का व्यापक मूल्यांकन अनुशंसित है।

प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग के बारे में अधिक जानकारी के लिए

कॉर्नियल आकार विश्लेषण, टोमोग्राफी, रैंडलमैन स्कोर, BAD-D, PTA और बायोमैकेनिक्स मूल्यांकन के विवरण के लिए कॉर्नियल आकार विश्लेषण में एक्टेसिया जोखिम देखें। यह लेख घटना के बाद निदान और प्रबंधन पर केंद्रित है।

3. नैदानिक निष्कर्ष और निदान

व्यक्तिपरक लक्षण

सर्जरी के कई महीनों से लेकर वर्षों बाद निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं। ये सभी प्रगतिशील होते हैं।

• प्रगतिशील निकटदृष्टिता और दृष्टिवैषम्य
• बिना चश्मे के दृष्टि में कमी
• चश्मे से सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि (BCVA) में कमी
• अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण छवि विकृति, हेलो और चकाचौंध
• उच्च-क्रम विपथन (ऊर्ध्वाधर कोमा) में वृद्धि

नैदानिक निष्कर्ष

कॉर्नियल टोपोग्राफी विश्लेषण निष्कर्ष

निचला तीव्र ढलान (इन्फीरियर स्टीपनिंग): I/S अनुपात ≥ 1.2

कॉर्नियल पावर में वृद्धि: 46D से अधिक एक्टेसिया का संकेत

असममित पैटर्न: तिरछी रेडियल अक्ष (स्क्यूड रेडियल एक्सिस) >21°

कॉर्नियल टोमोग्राफी निष्कर्ष

पश्च एलिवेशन में वृद्धि: कॉर्निया की पिछली सतह का आगे की ओर उभार प्रारंभिक परिवर्तन है

सबसे पतले बिंदु का विलक्षणता: कॉर्नियल मोटाई मानचित्र पर विलक्षणता

BAD-D मान में वृद्धि: 1.65 से अधिक होने पर एक्टेसिया का संदेह

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी निष्कर्ष

फ्लेशर वलय: शंकु के आधार पर अंतराउपकला लौह जमाव

वोग्ट की धारियाँ: डेसीमेट झिल्ली की सिलवटें

कॉर्नियल शीर्ष पर निशान: उन्नत मामलों में दिखाई देता है

विभेदक निदान

पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया और स्वतःस्फूर्त केराटोकोनस में कॉर्नियल आकार और नैदानिक निष्कर्ष समान होते हैं, लेकिन अपवर्तक सर्जरी के इतिहास की उपस्थिति या अनुपस्थिति विभेदक निदान की कुंजी है। जिन मामलों में केराटोकोनस के संदेह पर सर्जरी की गई और बाद में एक्टेसिया स्पष्ट हुआ, और सामान्य कॉर्निया पर पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया, रोगजनन में कुछ हद तक निरंतरता रखते हैं⁶⁾।

विभेदन के लिए, सर्जिकल रिकॉर्ड (फ्लैप मोटाई, उच्छेदन गहराई, पोस्टऑपरेटिव RST) की जांच महत्वपूर्ण है।

Q एक्टेसिया और केराटोकोनस में क्या अंतर है?

A

कॉर्नियल एक्टेसिया अपवर्तक सर्जरी के बाद एक आईट्रोजेनिक स्थिति है, जबकि केराटोकोनस एक स्वतः उत्पन्न अपक्षयी रोग है। हालांकि, दोनों की नैदानिक विशेषताएं (कॉर्निया का पतला होना, तीव्र होना, अनियमित दृष्टिवैषम्य) और रोगजनन (कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स का विघटन) मूलतः समान हैं, और कई अव्यक्त केराटोकोनस मामले सर्जिकल आघात के बाद प्रकट होते हैं ⁶⁾। विभेदक निदान सर्जरी के इतिहास और प्रीऑपरेटिव डेटा की पुष्टि पर आधारित है।

4. उपचार और प्रबंधन

एक्टेसिया के उपचार की रणनीति दो स्तंभों पर आधारित है: ① प्रगति को रोकना और ② दृश्य कार्य का सुधार और बहाली। प्रगति की पुष्टि होने पर प्रारंभिक हस्तक्षेप दृश्य कार्य को संरक्षित करने के लिए महत्वपूर्ण है।

उपचार	संकेत	उद्देश्य
कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL)	प्रगति की पुष्टि पर, प्रथम पंक्ति	प्रगति को रोकना (कोलेजन क्रॉस-लिंकिंग को मजबूत करना)
कठोर कॉन्टैक्ट लेंस (RGP)	गंभीर अनियमित दृष्टिवैषम्य के मामले में	दृश्य कार्य सुधार
कॉर्नियल रिंग (ICRS)	मध्यम एक्टेसिया	अनियमित दृष्टिवैषम्य में कमी
CXL + टोपोग्राफी-निर्देशित PRK	उन्नत एक्टेसिया	अनियमित दृष्टिवैषम्य सुधार और प्रगति रोकथाम एक साथ
CXL + ICRS	मध्यम से गंभीर एक्टेसिया	संयुक्त दृष्टिकोण
पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण (PKP)	गंभीर प्रगतिशील मामले, कॉर्नियल धुंधलापन	अंतिम उपाय
गहरी लैमेलर कॉर्नियल प्रत्यारोपण (DALK)	एंडोथेलियल फ़ंक्शन संरक्षित मामले	PKP का विकल्प (एंडोथेलियम संरक्षण)

कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL)

यह पुष्टि प्रगतिशील एक्टेसिया के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार है। 0.1% राइबोफ्लेविन डालने के बाद, पराबैंगनी A (3 mW/cm²) विकिरण कॉर्नियल कोलेजन के बीच क्रॉस-लिंक को मजबूत करने के लिए दिया जाता है, जिससे कॉर्निया संरचनात्मक रूप से स्थिर हो जाता है। मानक विधि (ड्रेसडेन प्रोटोकॉल) के अलावा, त्वरित विधि और पॉकेट विधि भी हैं। CXL के बाद, अधिकांश मामलों में प्रगति रुक जाती है, और कॉर्नियल सपाटता में मामूली सुधार हो सकता है।

उच्च जोखिम वाले रोगियों (पूर्व-किशोर, युवा वयस्क, आदि) में, दृष्टि में और गिरावट की प्रतीक्षा किए बिना प्रारंभिक CXL पर विचार करने की सिफारिश की जाती है।

हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस (RGP)

यह कॉर्नियल अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण कम हुई सुधारित दृश्य तीक्ष्णता के लिए दृश्य कार्य सुधार का मुख्य आधार है। लेंस की पिछली सतह पर अश्रु लेंस बनाकर यह अनियमित दृष्टिवैषम्य को प्रकाशिक रूप से ठीक करता है। यह मध्यम स्तर तक के एक्टेसिया में प्रभावी है और कई रोगियों में दैनिक दृश्य कार्य को बनाए रखना संभव बनाता है। लेंस का केंद्रीकरण और गति का अच्छा फिटिंग महत्वपूर्ण है।

कॉर्निया प्रत्यारोपण

उन्नत मामलों में जहां कॉर्निया में धुंधलापन और निशान हों और कॉन्टैक्ट लेंस से सुधार संभव न हो, कॉर्निया प्रत्यारोपण पर विचार किया जाता है। पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण (PKP) पारंपरिक मानक है, लेकिन यदि एंडोथेलियम सामान्य है, तो एंडोथेलियम को संरक्षित करने वाली गहरी लैमेलर कॉर्निया प्रत्यारोपण (DALK) एक विकल्प है।

Q क्या एक्टेसिया ठीक हो सकता है?

A

वर्तमान उपचार में ‘उपचार (मूल कॉर्निया आकार में वापसी)’ कठिन है, लेकिन कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL) द्वारा प्रगति को रोका जा सकता है। CXL के बाद कई मामलों में कॉर्निया का आकार स्थिर हो जाता है और कॉन्टैक्ट लेंस या चश्मे से दृष्टि सुधार जारी रखा जा सकता है। उन्नत मामलों में भी, CXL + टोपोग्राफी-निर्देशित PRK या इंट्राकॉर्नियल रिंग (ICRS) के संयोजन से अनियमित दृष्टिवैषम्य में सुधार की उम्मीद की जा सकती है। अंतिम उपाय के रूप में कॉर्निया प्रत्यारोपण किया जा सकता है, जिससे दृष्टि कार्य बहाल हो सकता है।

5. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स का विघटन

अपवर्तक सर्जरी के बाद एक्टेसिया का मूल कारण सर्जिकल आघात के कारण कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स का विघटन है।

• फ्लैप/कैप का प्रभाव: LASIK फ्लैप ऑपरेशन के बाद कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स में व्यावहारिक रूप से योगदान नहीं करता है²⁾। दूसरी ओर, SMILE में, पूर्वकाल स्ट्रोमा को संरक्षित करने वाला कैप कुछ हद तक मजबूती प्रदान कर सकता है²⁾
• पूर्वकाल स्ट्रोमा का कटना: पूर्वकाल कॉर्नियल स्ट्रोमा वह परत है जो बायोमैकेनिकल तन्य शक्ति में सबसे अधिक योगदान देती है, और एक्साइमर लेजर द्वारा इसका उच्छेदन इस कार्य को कम करता है⁷⁾
• अपर्याप्त RST का फीडबैक लूप: अपर्याप्त RST के कारण अवशिष्ट स्ट्रोमा पर तनाव संकेंद्रण होता है, जो प्रगतिशील पतलापन को तेज करता है। जब RST 280 μm से कम होता है, तो कॉर्निया की बायोमैकेनिकल स्थिरता तेजी से बिगड़ती है²⁾
• LT सूचकांक का सीमा प्रभाव: जब LT सूचकांक 28% से अधिक हो जाता है, तो CH (कॉर्नियल हिस्टेरेसिस) और CRF में परिवर्तन की दर काफी बढ़ जाती है²⁾

अव्यक्त केराटोकोनस का प्रकट होना

शल्य चिकित्सा से पहले पता न चल पाने वाली सूक्ष्म कॉर्नियल बायोमैकेनिकल कमजोरी (अव्यक्त/उपनैदानिक केराटोकोनस) अक्सर शल्य आघात के बाद प्रकट होती है। सेइलर एट अल. द्वारा 1998 में पहली बार रिपोर्ट किया गया फॉर्मे फ्रस्टे केराटोकोनस पर LASIK के बाद एक्टेसिया का मामला इसका प्रतिनिधि उदाहरण है⁶⁾।

कॉर्निया की पिछली सतह के उभार का महत्व

कॉर्निया की पिछली सतह के उभार का आगे की ओर खिसकना एक्टेसिया के प्रारंभिक संकेत के रूप में पहचाना जाता है। कुछ मामलों में, पिछली सतह सामने की सतह से पहले बदलती है, जिससे प्रारंभिक निदान के लिए पिछली सतह के मूल्यांकन सहित टोमोग्राफी आवश्यक हो जाती है।

गणितीय मॉडल द्वारा शक्ति तुलना

Reinstein के गणितीय मॉडल ने PRK, LASIK और SMILE की सापेक्ष कॉर्नियल तन्य शक्ति को संख्यात्मक रूप में प्रस्तुत किया ⁷⁾। SMILE, LASIK की तुलना में पूर्ववर्ती स्ट्रोमा को संरक्षित करता है, इसलिए समान सुधार मात्रा में अधिक कॉर्नियल शक्ति बनाए रखता है। यह संरचनात्मक अंतर SMILE में कम एक्टेसिया दर से संबंधित माना जाता है।

6. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

• कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स मापन में प्रगति: Corvis ST और ORA द्वारा रीयल-टाइम मूल्यांकन प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग की सटीकता में सुधार करने में योगदान दे रहा है²⁾। TBI और CBI द्वारा व्यापक मूल्यांकन का विस्तार हो रहा है।
• AI-मशीन लर्निंग: कॉर्नियल आकृति, बायोमैकेनिक्स और आनुवंशिक डेटा को एकीकृत करने वाले AI पूर्वानुमान मॉडल का विकास जारी है। अकेले कॉर्नियल आकार विश्लेषण से पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया पूर्वानुमान की संवेदनशीलता 70% से अधिक नहीं होती ²⁾, लेकिन मल्टीमॉडल AI मूल्यांकन से सुधार की उम्मीद है।
• निवारक CXL (prophylactic CXL): एक्टेसिया के उच्च जोखिम वाले मामलों में अपवर्तक सर्जरी के साथ-साथ CXL करने की अवधारणा पर शोध किया जा रहा है, लेकिन साक्ष्य अभी तक स्थापित नहीं हुए हैं।
• कॉर्नियल कोलेजन का आणविक स्तर पर अनुसंधान: MMP/TIMP प्रणाली के नियमन को लक्षित करने वाले दवा हस्तक्षेप और कोलेजन फाइबर के जीन अभिव्यक्ति विश्लेषण द्वारा व्यक्तिगत जोखिम मूल्यांकन
• नए कॉर्नियल सुदृढ़ीकरण सामग्री: CXL के अलावा, कोलेजन क्रॉस-लिंकिंग दवाओं के स्थानीय प्रशासन और नए बायोमटेरियल द्वारा सुदृढ़ीकरण पर शोध चल रहा है।

अनुसंधान चरण में उपचार

निवारक CXL और नए कॉर्नियल सुदृढ़ीकरण सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण में हैं और सामान्य नैदानिक मानक उपचार नहीं हैं। अपवर्तक सर्जरी के लिए उपयुक्तता का निर्धारण और पश्चात प्रबंधन एक विशेषज्ञ द्वारा पूर्व-संचालन व्यापक जांच के आधार पर किया जाना चाहिए।

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