Kornea Topografi Bulguları
İnferior steepening (alt dikleşme): I/S oranı ≥1.2
Korneal kırıcı güçte dikleşme: 46D üzeri ektaziye işaret eder
Asimetrik patern: Çarpık radyal eksenler (skewed radial axes) 21° üzeri
Refraktif cerrahi sonrası ektazi
1. Refraktif cerrahi sonrası ektazi nedir
Section titled “1. Refraktif cerrahi sonrası ektazi nedir”Refraktif cerrahi sonrası ektazi (iyatrojenik keratektazi / post-refraktif cerrahi ektazisi), LASIK, PRK, SMILE gibi refraktif cerrahi işlemlerinden sonra kornea stromasının ilerleyici ve eksantrik olarak incelmesi, ön ve arka yüzeylerin dikleşmesi durumudur. Refraktif cerrahinin en ciddi komplikasyonlarından biri olarak kabul edilir ve refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı) eksimer lazer cerrahisinin postoperatif komplikasyonları (7) olarak belirtilmiştir 1).
Geri dönüşümsüzdür ve hem çıplak göz görme keskinliğini hem de gözlükle düzeltilmiş görme keskinliğini belirgin şekilde azaltır. İlerleme tespit edilirse erken müdahale prognozu etkiler.
Cerrahi tipe göre insidans
Section titled “Cerrahi tipe göre insidans”Ektazi riski, cerrahi yönteme bağlı olarak önemli ölçüde değişir.
| Cerrahi Yöntem | Prevalans (100.000 gözde) | Başlıca Özellikler |
|---|---|---|
| LASIK | Yaklaşık 90 | Flep oluşturulması kornea biyomekaniğini azaltır. En yüksek risk |
| PRK | Yaklaşık 20 | Flep yok. LASIK’in yaklaşık dörtte biri risk |
| SMILE | Yaklaşık 11 | Kapağın kornea dayanıklılığına belirli bir ölçüde katkıda bulunma olasılığı2) |
LASIK görülme sıklığı PRK’nın yaklaşık 4,5 katıdır3). Ancak SMILE’ın onay sonrası takip süresi kısa olduğundan, olduğundan düşük tahmin edilme olasılığı vardır3). Ayrıca, refraktif cerrahi adaylarının %6’sına kadarında bir tür subklinik ektatik hastalık bulunduğu tahmin edilmektedir ve ameliyat öncesi taramanın doğruluğu görülme sıklığını etkiler.
Q
SMILE ile ektazi olmaz mı?
A
SMILE’ın LASIK’e kıyasla ektazi insidansının daha düşük olduğu bildirilse de (100.000 gözde 11’e karşı 90) 3), risk tamamen ortadan kalkmaz. SMILE’da kapağın kornea dayanıklılığına bir ölçüde katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür 2), ancak takip süreleri henüz kısa olduğundan uzun vadeli insidansın eksik tahmin edilmesi endişesi vardır. SMILE’da da kornea ektazisi postoperatif bir komplikasyon olarak belirtilmiştir 1) ve preoperatif tarama ile güvenlik eşiklerine uyum zorunludur.
2. Risk Faktörleri ve Preoperatif Tarama
Section titled “2. Risk Faktörleri ve Preoperatif Tarama”Ektazinin en önemli önleme yöntemi, ameliyat öncesi kapsamlı risk değerlendirmesidir.
Başlıca risk faktörleri
Section titled “Başlıca risk faktörleri”| Risk faktörü | Açıklama |
|---|---|
| Keratoconus (gizli form dahil) | En önemli faktör. Kılavuzun 8. baskısında kontrendikasyon olarak belirtilmiştir1) |
| RST (rezidüel stromal yatak) yetersizliği | RST <280μm’de risk hızla artar. RST <250μm kabul edilemez2) |
| Yüksek LT indeksi | Maksimum ablasyon kalınlığı/merkezi kornea kalınlığı oranı (LT/CCT) %28’in üzerinde olduğunda risk artar2) |
| Yüksek PTA | Doku değişim oranı ≥%40, LASIK ektazi riski ile anlamlı ilişkili 4) |
| Genç yaş | 34 yaş altı. 18 yaş ve altında kornea stabil değildir ve ilerleme hızlıdır |
| Yüksek miyopi | Büyük miktarda ablasyon gerektirir ve rezidüel stromal yatak kolayca yetersiz kalır |
| Göz ovuşturma alışkanlığı | İlerlemeyle ilişkili tek doğrulanmış yaşam tarzı faktörü |
Güvenli eşik kriterleri
Section titled “Güvenli eşik kriterleri”Korneal çapraz bağlama cerrahisinin kanıta dayalı uluslararası kılavuzları aşağıdaki güvenli eşikleri önermektedir2).
| Gösterge | Güvenli eşik | Yasak eşik |
|---|---|---|
| RST (rezidüel korneal stroma yatağı) | ≥280 μm | <250μm (ölçüm hatası dikkate alındıktan sonra bile kabul edilemez) |
| LT indeksi (LT/CCT oranı) | ≤28% | %28’in üzerinde |
| PTA (doku değişim oranı) ※LASIK | <%40 | ≥%40 |
SMILE (KLEx) prosedüründe PTA hesaplamasının yorumu LASIK’ten farklıdır. Kapak, flepten farklı olarak korneal yapısal dayanıklılığa katkıda bulunduğundan, LASIK kriterlerine ait PTA eşik değerlerinin doğrudan uygulanması tartışmalıdır2).
Kornea Biyomekaniği Değerlendirmesi
Section titled “Kornea Biyomekaniği Değerlendirmesi”Kornea topografisi veya RST tek başına postoperatif ektazi tahmininde %70’in üzerinde duyarlılık sağlamaz2). TBI (Tomografik ve Biyomekanik İndeks, SUCRA %96,2), CBI (Corvis Biyomekanik İndeks, SUCRA %83,8) ve CRF (SUCRA %66,4) erken keratokonus tespitinde faydalıdır2). Kornea morfolojisi ve biyomekaniğinin kapsamlı değerlendirilmesi önerilir.
3. Klinik Bulgular ve Tanı
Section titled “3. Klinik Bulgular ve Tanı”Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”Ameliyattan birkaç ay ila birkaç yıl sonra aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar. Tümünün ilerleyici olması karakteristiktir.
- İlerleyici miyopi ve astigmatizma
- Çıplak gözle görme keskinliğinde azalma
- Gözlükle düzeltilmiş görme keskinliğinde (BCVA) azalma
- Düzensiz astigmatizmaya bağlı görüntü bozulması, hale ve parlama
- Yüksek dereceli aberasyonlarda (vertikal koma) artış
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Korneal tomografi bulguları
Arka elevasyon artışı: Kornea arka yüzeyinin öne doğru çıkıntısı erken değişiklik
En ince noktanın eksantrikliği: Kornea kalınlık haritasında eksantriklik
BAD-D değerinde artış: 1.65’in üzerinde ektazi şüphesi
Yarık lamba mikroskopi bulguları
Fleischer halkası: Koni tabanında epitelyal demir birikimi
Vogt çizgileri: Descemet membranında kırışıklıklar
Kornea apeksinde skar: İlerlemiş vakalarda ortaya çıkar
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Postoperatif ektazi ve spontan keratokonus kornea şekli ve klinik bulgular açısından benzerdir, ancak refraktif cerrahi öyküsünün varlığı ayırıcı tanıda anahtardır. Keratokonus şüphesiyle ameliyat edilip postoperatif dönemde ektazi belirginleşen vakalar ile normal korneada postoperatif ektazi arasında patofizyolojik olarak süreklilik bulunmaktadır6).
Ayırıcı tanıda cerrahi kayıtlarının (flep kalınlığı, ablasyon derinliği, postoperatif RST) incelenmesi önemlidir.
Q
Ektazi ve keratokonus arasındaki fark nedir?
A
Kornea ektazisi, refraktif cerrahi sonrası iyatrojenik bir durumken, keratokonus kendiliğinden ortaya çıkan dejeneratif bir hastalıktır ve nedenleri farklıdır. Ancak her ikisinin klinik bulguları (kornea incelmesi, dikleşme, düzensiz astigmatizma) ve patogenezi (kornea biyomekaniğinin bozulması) temelde benzerdir ve latent keratokonusun cerrahi travma ile ortaya çıktığı birçok vaka olduğu bildirilmiştir6). Ayırıcı tanıda cerrahi öyküsü ve preoperatif verilerin değerlendirilmesi esastır.
4. Tedavi ve Yönetim
Section titled “4. Tedavi ve Yönetim”Ektazi tedavisinin iki ana hedefi vardır: ① ilerlemenin durdurulması ve ② görme fonksiyonunun düzeltilmesi/restorasyonu. İlerleme tespit edildiğinde erken müdahale, görme fonksiyonunun korunması için önemlidir.
| Tedavi yöntemi | Endikasyon | Amaç |
|---|---|---|
| Korneal çapraz bağlama (CXL) | İlerleme tespitinde / ilk seçenek | İlerlemeyi durdurma (kollajen çapraz bağlarını güçlendirme) |
| Sert kontakt lens (RGP) | Düzensiz astigmatizma şiddetli olduğunda | Görme fonksiyonunun düzeltilmesi |
| Kornea içi halka (ICRS) | Orta derecede ektazi | Düzensiz astigmatizmanın azaltılması |
| CXL + topografi rehberliğinde PRK | İlerlemiş ektazi | Düzensiz astigmatizma düzeltilmesi ve ilerlemenin durdurulmasının eş zamanlı sağlanması |
| CXL + ICRS | Orta ila şiddetli ektazi | Kombine yaklaşım |
| Tam katmanlı kornea nakli (PKP) | İleri evre vakalar, kornea bulanıklığı | Son çare |
| Derin lameller kornea nakli (DALK) | Endotel fonksiyonu korunmuş vakalar | PKP alternatifi (endotel koruyucu) |
Korneal çapraz bağlama (CXL)
Section titled “Korneal çapraz bağlama (CXL)”İlerleme gösteren ektazi için birinci basamak tedavidir. %0.1 riboflavin damlatıldıktan sonra ultraviyole A (3 mW/cm²) uygulanarak korneal kollajenler arasında çapraz bağlar güçlendirilir ve korneanın yapısal stabilizasyonu sağlanır. Standart yöntemin (Dresden protokolü) yanı sıra hızlandırılmış ve cep yöntemleri de bulunur. CXL sonrası çoğu vakada ilerleme durur ve kornea dikliğinde hafif bir düzelme görülebilir.
Yüksek riskli hastalarda (ergenlik öncesi, gençler vb.) daha fazla görme kaybı beklenmeden erken CXL düşünülmesi önerilir.
Sert gaz geçirgen kontakt lensler (RGP)
Section titled “Sert gaz geçirgen kontakt lensler (RGP)”Korneal düzensiz astigmatizmaya bağlı düzeltilmiş görme keskinliği kaybında görsel fonksiyon düzeltmesinin temel dayanağıdır. Lens arka yüzeyinde gözyaşı lensi oluşturarak düzensiz astigmatizmayı optik olarak düzeltir. Orta dereceye kadar ektazide etkilidir ve birçok hastada günlük görsel fonksiyonun korunmasını sağlar. Santralizasyon ve hareketin iyi olduğu bir uyum önemlidir.
Kornea nakli
Section titled “Kornea nakli”İlerlemiş vakalarda kornea bulanıklığı ve skar oluşumu ile birlikte kontakt lensle düzeltme mümkün olmadığında düşünülür. Tam kat kornea nakli (PKP) geleneksel standarttır, ancak endotel normal ise endoteli koruyan derin lameller kornea nakli (DALK) bir seçenektir.
Q
Ektazi tedavi edilebilir mi?
A
Mevcut tedavilerle “iyileşme” (orijinal kornea şekline dönüş) zor olsa da, kornea çapraz bağlama (CXL) ile ilerleme durdurulabilir. CXL sonrası birçok vakada kornea şekli stabilize olur ve kontakt lens veya gözlükle görme düzeltmesi devam ettirilebilir. İlerlemiş vakalarda bile, CXL + topografi rehberliğinde PRK veya intrakorneal halka segmentleri (ICRS) kombinasyonu ile düzensiz astigmatizmada iyileşme beklenebilir. Son çare olarak kornea nakli ile görme fonksiyonu geri kazanılabilir.
5. Patofizyoloji ve Detaylı Mekanizma
Section titled “5. Patofizyoloji ve Detaylı Mekanizma”Kornea Biyomekaniğinin Bozulması
Section titled “Kornea Biyomekaniğinin Bozulması”Refraktif cerrahi sonrası ektazinin temel nedeni, cerrahi travmaya bağlı kornea biyomekaniğinin bozulmasıdır.
- Flep/Kapak etkisi: LASIK flebinin ameliyat sonrası kornea biyomekaniğine önemli ölçüde katkıda bulunmadığı düşünülmektedir2). Öte yandan SMILE’de, ön kornea stromasını koruyan kapağın belirli bir derecede dayanıklılık sağlayabileceği belirtilmektedir2)
- Ön stromanın kesilmesi: Ön kornea stroması, biyomekanik çekme dayanımına en fazla katkıda bulunan tabakadır ve excimer lazerle ablasyonu bu işlevi azaltır7)
- Yetersiz RST’nin geri besleme döngüsü: Yetersiz RST, kalan stromada stres yoğunlaşmasına yol açar ve ilerleyici incelmeyi hızlandırır. RST 280 μm’nin altına düştüğünde korneanın biyomekanik stabilitesi hızla bozulur2)
- LT indeksinin eşik etkisi: LT indeksi %28’i aştığında, CH (korneal histerezis) ve CRF’deki değişim oranı belirgin şekilde artar2)
Gizli keratokonusun belirginleşmesi
Section titled “Gizli keratokonusun belirginleşmesi”Ameliyat öncesi tespit edilemeyen ince korneal biyomekanik zayıflıklar (gizli/subklinik keratokonus), cerrahi travma ile sıklıkla belirgin hale gelir. Seiler ve arkadaşlarının 1998’de ilk kez bildirdiği, forme fruste keratokonuslu bir hastaya LASIK uygulaması sonrası gelişen ektazi olgusu bunun tipik bir örneğidir 6).
Kornea arka yüzey elevasyonunun önemi
Section titled “Kornea arka yüzey elevasyonunun önemi”Kornea arka yüzey elevasyonunun öne doğru kayması, ektazinin erken bir belirtisi olarak kabul edilir. Ön yüzey değişikliklerinden önce arka yüzeyin değiştiği durumlar da vardır; bu nedenle arka yüzey değerlendirmesini içeren tomografi, erken tanı için vazgeçilmezdir.
Matematiksel modelle karşılaştırmalı dayanıklılık
Section titled “Matematiksel modelle karşılaştırmalı dayanıklılık”Reinstein ve arkadaşlarının matematiksel modeli, PRK, LASIK ve SMILE’ın bağıl korneal çekme dayanıklılığını sayısallaştırmıştır 7). SMILE, LASIK’e kıyasla ön stromayı koruduğu için, eşdeğer düzeltme miktarında daha fazla kornea dayanıklılığı sağlar. Bu yapısal farklılığın, SMILE’da daha düşük ektazi insidansı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
6. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri
Section titled “6. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri”- Korneal biyomekanik ölçümlerde ilerleme: Corvis ST ve ORA ile gerçek zamanlı değerlendirme, preoperatif taramanın doğruluğunu artırmaktadır 2). TBI ve CBI ile kapsamlı değerlendirme giderek yaygınlaşmaktadır.
- AI ve Makine Öğrenimi: Kornea morfolojisi, biyomekanik ve genetik verileri entegre eden AI tahmin modelleri geliştirilmektedir. Kornea topografisi tek başına postoperatif ektazi tahmininde %70’in üzerinde duyarlılık sağlamazken 2), multimodal AI değerlendirmesi ile iyileşme beklenmektedir.
- Profilaktik CXL: Ektazi riski yüksek vakalarda refraktif cerrahi ile eş zamanlı CXL uygulaması araştırılmaktadır, ancak kanıt düzeyi henüz yeterli değildir.
- Kornea Kollajeninin Moleküler Düzeyde Araştırılması: MMP/TIMP sisteminin düzenlenmesini hedef alan ilaç müdahaleleri ve kollajen liflerinin gen ekspresyon analizi ile kişiselleştirilmiş risk değerlendirmesi.
- Yeni Kornea Güçlendirme Malzemeleri: CXL dışındaki kornea güçlendirme yaklaşımları olarak, kollajen çapraz bağlama ilaçlarının lokal uygulaması ve yeni biyomalzemelerle takviye üzerine araştırmalar devam etmektedir.
7. Kaynaklar
Section titled “7. Kaynaklar”- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
- Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
- Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
- Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
- Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
- Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.