یافتههای آنالیز توپوگرافی قرنیه
شیبدار شدن پایینی (inferior steepening): نسبت I/S ≥ 1.2
افزایش قدرت انکساری قرنیه: بیش از 46 دیوپتر نشاندهنده اکتازی است
الگوی نامتقارن: انحراف محورهای شعاعی بیش از ۲۱ درجه
اکتازی پس از جراحی انکساری
1. اکتازی پس از جراحی انکساری چیست؟
Section titled “1. اکتازی پس از جراحی انکساری چیست؟”اکتازی پس از جراحی انکساری (iatrogenic keratectasia / post-refractive surgery ectasia) وضعیتی است که در آن پس از جراحیهای انکساری مانند LASIK، PRK و SMILE، استرومای قرنیه بهطور پیشرونده و نامتقارن نازک شده و سطوح قدامی و خلفی آن تندتر میشود. این عارضه به عنوان یکی از جدیترین عوارض جراحی انکساری در نظر گرفته میشود و در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش هشتم) نیز به عنوان عارضه پس از جراحی لیزر اگزایمر (⑦) ذکر شده است 1).
این وضعیت غیرقابل برگشت است و هر دو دید بدون عینک و دید اصلاحشده با عینک را به شدت کاهش میدهد. در صورت تشخیص پیشرفت، مداخله زودهنگام در پیشآگهی تعیینکننده است.
میزان بروز بر اساس نوع جراحی
Section titled “میزان بروز بر اساس نوع جراحی”خطر بروز اکتازی بسته به نوع جراحی تفاوت قابل توجهی دارد.
| نوع جراحی | شیوع (به ازای هر 100,000 چشم) | ویژگیهای اصلی |
|---|---|---|
| لیزیک | حدود ۹۰ | ایجاد فلپ باعث کاهش بیومکانیک قرنیه میشود. بالاترین خطر |
| پیآرکی | حدود ۲۰ | بدون فلپ. خطر حدود یکچهارم لیزیک |
| SMILE | حدود 11 | احتمال دارد کلاهک تا حدی به استحکام قرنیه کمک کند2) |
میزان بروز LASIK حدود 4.5 برابر PRK است3). با این حال، دوره پیگیری پس از تأیید SMILE کوتاه است و احتمال دستکمگرفتن آن وجود دارد3). همچنین تخمین زده میشود که حداکثر 6٪ از متقاضیان جراحی انکساری دارای نوعی بیماری اتساعی تحتبالینی هستند و دقت غربالگری قبل از عمل، میزان بروز را تعیین میکند.
Q
آیا با SMILE اکتازی رخ نمیدهد؟
A
گفته میشود که SMILE در مقایسه با LASIK میزان بروز اکتازی کمتری دارد (11 در مقابل 90 در هر 100000 چشم)3)، اما این خطر به طور کامل از بین نمیرود. شواهدی وجود دارد که کپ در SMILE ممکن است تا حدی به استحکام قرنیه کمک کند2)، اما دوره پیگیری هنوز کوتاه است و نگرانی از دستکمگرفتن میزان بروز طولانیمدت وجود دارد. در SMILE نیز اتساع قرنیه به عنوان یک عارضه پس از جراحی ذکر شده است1) و غربالگری قبل از عمل و رعایت آستانههای ایمنی ضروری است.
2. عوامل خطر و غربالگری قبل از عمل
Section titled “2. عوامل خطر و غربالگری قبل از عمل”مهمترین اقدام پیشگیرانه برای اکتازی، ارزیابی کامل خطر قبل از عمل است.
عوامل خطر اصلی
Section titled “عوامل خطر اصلی”| عامل خطر | جزئیات |
|---|---|
| قوز قرنیه (شامل نوع نهفته) | مهمترین عامل. در ویرایش هشتم راهنما به عنوان منع قطعی ذکر شده است1) |
| کمبود RST (بستر باقیمانده قرنیه) | RST <280μm خطر را به شدت افزایش میدهد. RST <250μm غیرقابل قبول است2) |
| شاخص بالای LT | نسبت حداکثر ضخامت برداشته شده به ضخامت مرکزی قرنیه (LT/CCT) بیش از 28% خطر را افزایش میدهد2) |
| PTA بالا | نرخ تغییر بافت ≥40% به طور معنیداری با خطر اکتازی پس از LASIK مرتبط است4) |
| سن پایین | زیر 34 سال. در افراد زیر 18 سال، قرنیه ناپایدار بوده و پیشرفت سریع است |
| نزدیکبینی شدید | نیاز به برداشت زیاد بافت و کمبود بستر باقیمانده |
| عادت مالیدن چشم | تنها عامل سبک زندگی تأیید شده مرتبط با پیشرفت |
معیارهای آستانه ایمنی
Section titled “معیارهای آستانه ایمنی”راهنمای بینالمللی مبتنی بر شواهد برای جراحی کراس لینکینگ قرنیه، آستانههای ایمنی زیر را توصیه میکند2).
| شاخص | معیار ایمنی | معیار ممنوعیت |
|---|---|---|
| ضخامت باقیمانده استرومای قرنیه (RST) | ≥280 میکرومتر | <250 میکرومتر (حتی با در نظر گرفتن خطای اندازهگیری غیرقابل قبول) |
| شاخص LT (نسبت LT به CCT) | ≤28% | بیش از 28% |
| PTA (نرخ تغییر بافت) ※LASIK | <40% | ≧40% |
در SMILE (KLEx)، تفسیر محاسبه PTA با LASIK متفاوت است. از آنجایی که کلاهک برخلاف فلپ به استحکام ساختاری قرنیه کمک میکند، اعمال مستقیم آستانه PTA بر اساس معیارهای LASIK بحثبرانگیز است2).
ارزیابی بیومکانیک قرنیه
Section titled “ارزیابی بیومکانیک قرنیه”تنها تحلیل شکل قرنیه یا RST به تنهایی حساسیت پیشبینی اکتازی پس از جراحی را به بیش از 70% نمیرساند2). TBI (شاخص توموگرافیک و بیومکانیک، SUCRA 96.2)، CBI (شاخص بیومکانیک Corvis، SUCRA 83.8) و CRF (SUCRA 66.4) برای تشخیص زودهنگام قوز قرنیه مفید هستند2). ارزیابی جامع مورفولوژی و بیومکانیک قرنیه توصیه میشود.
3. یافتههای بالینی و تشخیص
Section titled “3. یافتههای بالینی و تشخیص”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”چند ماه تا چند سال پس از جراحی، علائم زیر ظاهر میشوند. ویژگی آنها پیشرونده بودن است.
- نزدیکبینی و آستیگماتیسم پیشرونده
- کاهش دید بدون عینک
- کاهش دید اصلاحشده با عینک (BCVA)
- اعوجاج تصویر، هاله و تابشخوردگی ناشی از آستیگماتیسم نامنظم
- افزایش انحرافات مرتبه بالا (کما عمودی)
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافتههای توموگرافی قرنیه
افزایش ارتفاع سطح خلفی: برجستگی قدامی سطح خلفی قرنیه به عنوان تغییر اولیه
عدم مرکزیت نازکترین نقطه: انحراف در نقشه ضخامت قرنیه
افزایش BAD-D: بیش از 1.65 مشکوک به اکتازی
یافتههای معاینه با لامپ شکاف
حلقه فلیشر: رسوب آهن داخل اپیتلیال در قاعده مخروط
خطوط فوگت: چینهای غشای دسمه
اسکار راس قرنیه: در موارد پیشرفته ظاهر میشود
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”اکتازی پس از جراحی و قوز قرنیه خودبهخودی از نظر شکل قرنیه و یافتههای بالینی مشابه هستند، اما سابقه جراحی انکساری کلید تشخیص افتراقی است. مواردی که با شک به قوز قرنیه تحت جراحی قرار گرفتهاند و پس از آن اکتازی آشکار شده است، و اکتازی پس از جراحی در قرنیه طبیعی، از نظر پاتوفیزیولوژیک تا حدی پیوستگی دارند6).
برای تشخیص افتراقی، بررسی سوابق جراحی (ضخامت فلپ، عمق برداشت، RST پس از جراحی) مهم است.
Q
تفاوت بین اکتازی و قوز قرنیه چیست؟
A
اتساع قرنیه (اکتازی) یک وضعیت یاتروژنیک پس از جراحی انکساری است، در حالی که قوز قرنیه یک بیماری دژنراتیو خودبهخودی است و از نظر علت متفاوت هستند. با این حال، تصاویر بالینی هر دو (نازک شدن قرنیه، تیز شدن، آستیگماتیسم نامنظم) و مکانیسم پاتوژنز (شکست بیومکانیک قرنیه) اساساً مشابه است و موارد زیادی از قوز قرنیه نهفته وجود دارد که پس از ضربه جراحی آشکار میشود 6). تشخیص افتراقی اساساً بر اساس سابقه جراحی و تأیید دادههای قبل از عمل است.
4. درمان و مدیریت
Section titled “4. درمان و مدیریت”استراتژی درمان اکتازی بر دو محور استوار است: ① جلوگیری از پیشرفت و ② اصلاح و بازیابی عملکرد بینایی. مداخله زودهنگام در زمان تأیید پیشرفت برای حفظ عملکرد بینایی مهم است.
| روش درمان | اندیکاسیون | هدف |
|---|---|---|
| کراسلینکینگ قرنیه (CXL) | هنگام تأیید پیشرفت / خط اول | توقف پیشرفت (تقویت پیوندهای کلاژن) |
| لنز تماسی سخت (RGP) | در صورت آستیگماتیسم نامنظم شدید | اصلاح عملکرد بینایی |
| حلقههای داخل قرنیه (ICRS) | اکتازی متوسط | کاهش آستیگماتیسم نامنظم |
| CXL + PRK هدایتشده با توپوگرافی | اکتازی پیشرونده | اصلاح آستیگماتیسم نامنظم و توقف پیشرفت به طور همزمان |
| CXL + ICRS | اکتازی متوسط تا شدید | رویکرد ترکیبی |
| پیوند کامل قرنیه (PKP) | موارد پیشرفته و کدورت قرنیه | آخرین راهکار |
| پیوند لایهای عمیق قرنیه (DALK) | موارد با عملکرد اندوتلیال حفظشده | جایگزین PKP (حفظ اندوتلیوم) |
کراسلینکینگ قرنیه (CXL)
Section titled “کراسلینکینگ قرنیه (CXL)”کراسلینکینگ قرنیه درمان خط اول برای اکتازی پیشرونده است. پس از چکاندن ریبوفلاوین ۰.۱٪، اشعه فرابنفش A (۳ میلیوات بر سانتیمتر مربع) تابانده میشود تا با تقویت پیوندهای عرضی بین رشتههای کلاژن قرنیه، ثبات ساختاری قرنیه افزایش یابد. علاوه بر روش استاندارد (پروتکل درسدن)، روشهای تسریعشده و روش جیبی نیز وجود دارد. پس از CXL، در بسیاری از موارد پیشرفت متوقف میشود و گاهی بهبود جزئی در شیب قرنیه مشاهده میشود.
در بیماران پرخطر (مانند کودکان پیش از بلوغ و جوانان)، انجام زودهنگام CXL بدون انتظار برای کاهش بیشتر بینایی توصیه میشود.
لنزهای تماسی سخت (RGP)
Section titled “لنزهای تماسی سخت (RGP)”این روش ستون اصلی اصلاح عملکرد بینایی برای کاهش حدت بینایی ناشی از آستیگماتیسم نامنظم قرنیه است. با تشکیل لنز اشکی در سطح پشتی لنز، آستیگماتیسم نامنظم به صورت نوری اصلاح میشود. در موارد اکتازی متوسط مؤثر است و در بسیاری از بیماران امکان حفظ عملکرد روزانه بینایی فراهم میشود. تطابق خوب از نظر مرکزیت و حرکت لنز اهمیت دارد.
پیوند قرنیه
Section titled “پیوند قرنیه”در موارد پیشرفته که با کدورت و اسکار قرنیه همراه است و اصلاح با لنز تماسی ممکن نیست، این روش در نظر گرفته میشود. پیوند تمام لایه قرنیه (PKP) استاندارد سنتی است، اما در صورت طبیعی بودن اندوتلیوم، پیوند لایهای عمیق قرنیه (DALK) که اندوتلیوم را حفظ میکند، گزینهای است.
Q
آیا اکتازی قابل درمان است؟
A
درمان فعلی «درمان کامل (بازگشت به شکل اولیه قرنیه)» دشوار است، اما میتوان با کراسلینکینگ قرنیه (CXL) پیشرفت آن را متوقف کرد. پس از CXL، در بسیاری از موارد شکل قرنیه پایدار میماند و میتوان با لنزهای تماسی یا عینک به اصلاح عملکرد بینایی ادامه داد. حتی در موارد پیشرفته، ترکیب CXL با PRK هدایتشده توسط توپوگرافی یا حلقههای داخل قرنیه (ICRS) میتواند بهبود آستیگماتیسم نامنظم را به همراه داشته باشد. آخرین راهکار پیوند قرنیه است که در برخی موارد میتواند عملکرد بینایی را بازگرداند.
۵. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۵. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”شکست بیومکانیک قرنیه
Section titled “شکست بیومکانیک قرنیه”ماهیت اکتازی پس از جراحی انکساری، شکست بیومکانیک قرنیه ناشی از تهاجم جراحی است.
- تأثیر فلپ/کپ: فلپ LASIK پس از عمل به طور قابل توجهی به بیومکانیک قرنیه کمک نمیکند 2). از سوی دیگر، در SMILE، کپ که استرومای قدامی قرنیه را حفظ میکند، ممکن است تا حدی استحکام داشته باشد 2)
- برش استرومای قدامی: استرومای قدامی قرنیه لایهای است که بیشترین سهم را در استحکام کششی بیومکانیکی دارد و برداشتن آن با لیزر اگزایمر این عملکرد را کاهش میدهد 7)
- حلقه بازخورد کمبود RST: کمبود RST باعث تمرکز تنش بر روی استرومای باقیمانده شده و نازکشدگی پیشرونده را تسریع میکند. هنگامی که RST به کمتر از 280 میکرومتر میرسد، پایداری بیومکانیکی قرنیه به سرعت بدتر میشود 2)
- اثر آستانه شاخص LT: هنگامی که شاخص LT از 28% فراتر میرود، نرخ تغییرات CH (هیسترزیس قرنیه) و CRF به طور قابل توجهی افزایش مییابد 2)
ظهور قوز قرنیه نهفته
Section titled “ظهور قوز قرنیه نهفته”در بسیاری از موارد، ضعف بیومکانیکی ظریف قرنیه (قوز قرنیه نهفته یا تحت بالینی) که قبل از جراحی قابل تشخیص نبوده، پس از ضربه جراحی آشکار میشود. نمونه بارز آن، موردی از اکتازی پس از LASIK بر روی فرم فروست قوز قرنیه است که اولین بار توسط Seiler و همکاران در سال 1998 گزارش شد 6).
اهمیت ارتفاع سطح خلفی قرنیه
Section titled “اهمیت ارتفاع سطح خلفی قرنیه”جابجایی قدامی ارتفاع سطح خلفی قرنیه به عنوان نشانه اولیه اکتازی شناخته میشود. در برخی موارد، تغییرات سطح خلفی قبل از تغییرات سطح قدامی رخ میدهد و توموگرافی شامل ارزیابی سطح خلفی برای تشخیص زودهنگام ضروری است.
مقایسه قدرت با استفاده از مدل ریاضی
Section titled “مقایسه قدرت با استفاده از مدل ریاضی”در مدل ریاضی Reinstein و همکاران، استحکام کششی نسبی قرنیه در PRK، LASIK و SMILE کمیسازی شده است 7). از آنجا که SMILE پارانشیم قدامی را حفظ میکند، در مقادیر اصلاح مشابه، استحکام قرنیه بیشتری نسبت به LASIK حفظ میکند. این تفاوت ساختاری با نرخ پایینتر بروز اکتازی در SMILE مرتبط دانسته میشود.
6. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده
Section titled “6. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده”- پیشرفت در اندازهگیری بیومکانیک قرنیه: ارزیابی بلادرنگ با Corvis ST و ORA به بهبود دقت غربالگری قبل از عمل کمک کرده است 2). ارزیابی جامع با TBI و CBI در حال گسترش است.
- هوش مصنوعی و یادگیری ماشین: مدلهای پیشبینی مبتنی بر هوش مصنوعی که دادههای مورفولوژی قرنیه، بیومکانیک و ژنتیک را یکپارچه میکنند، در حال توسعه هستند. تحلیل شکل قرنیه به تنهایی حساسیت پیشبینی اکتازی پس از جراحی را به بیش از ۷۰٪ نمیرساند2)، اما انتظار میرود ارزیابی چندوجهی با هوش مصنوعی این وضعیت را بهبود بخشد.
- CXL پیشگیرانه (prophylactic CXL): مفهوم انجام همزمان CXL با جراحی انکساری در موارد پرخطر برای اکتازی در حال مطالعه است، اما شواهد هنوز قطعی نیست.
- تحقیقات در سطح مولکولی کلاژن قرنیه: مداخلات دارویی با هدف تنظیم سیستم MMP/TIMP و ارزیابی ریسک فردی از طریق تحلیل بیان ژن فیبرهای کلاژن.
- مواد جدید تقویتکننده قرنیه: به عنوان رویکردهای جایگزین برای CXL، تحقیقات در مورد تجویز موضعی داروهای اتصال عرضی کلاژن و تقویت با مواد زیستی جدید در حال انجام است.
۷. منابع
Section titled “۷. منابع”- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
- Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
- Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
- Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
- Theo Seiler, Andreas W. Quurke. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1998;24(7):1007-1009. doi:10.1016/s0886-3350(98)80057-6.
- Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.