La solution ophtalmique de lotilaner à 0,25 % (nom commercial : Xdemvy, Tarsus Pharmaceuticals) est le premier médicament approuvé par la FDA américaine en juillet 2023 pour le traitement de la blépharite causée par l’infestation par Demodex2).
La blépharite à Demodex (DB) est le type le plus courant de blépharite, touchant environ 25 millions de personnes aux États-Unis2). 99,2 % des cas confirmés présentent au moins un symptôme, et plus de 77 % des patients signalent un impact négatif sur leur vie quotidienne2).
Avant 2023, le traitement de la DB se limitait à des mesures symptomatiques telles que les compresses chaudes, le nettoyage des paupières et l’huile d’arbre à thé (TTO). Bien qu’ils aident à soulager les symptômes, ils ne tuaient pas directement Demodex2). Le lotilaner est le premier traitement approuvé ciblant les acariens, permettant un traitement curatif.
Le lotilaner appartient à la classe des isoxazolines et inhibe sélectivement les canaux chlorure activés par le GABA chez les insectes et les acariens2). Il a été démontré qu’il n’affecte pas les canaux chlorure GABA chez les mammifères, même à des concentrations 1 100 fois supérieures à la dose clinique (30 μM)2).
QQu'est-ce que la blépharite à Demodex ?
A
La blépharite à Demodex est une inflammation chronique du bord de la paupière causée par une infestation excessive d’acariens Demodex dans les follicules des cils et les glandes de Meibomius. Les dépôts cylindriques appelés « collerettes » visibles à la base des cils sont une caractéristique diagnostique, provoquant des symptômes tels que démangeaisons, sécheresse et sensation de corps étranger. La prévalence augmente avec l’âge, et Demodex est détecté chez presque toutes les personnes de plus de 70 ans.
Les démangeaisons, la sécheresse, la sensation de corps étranger et la sensation de brûlure des paupières sont les plaintes typiques2). Une vision floue et une fatigue oculaire peuvent également être présentes. Les symptômes se chevauchent avec ceux de la sécheresse oculaire, mais le traitement de la sécheresse oculaire seul n’améliore pas les symptômes de la blépharite à Demodex2).
Signes caractéristiques de la blépharite à Demodex
Collerettes (pellicules cylindriques) : Dépôts cireux cylindriques à la base des cils, signe pathognomonique de la blépharite à Demodex2). Ils sont composés de cellules épithéliales partiellement digérées, d’excréments d’acariens et d’œufs.
Érythème du bord palpébral : Rougeur et œdème du bord de la paupière2).
Anomalies des cils : Perte ou mauvaise orientation des cils possible2).
Dysfonctionnement des glandes de Meibomius : L’implication de Demodex est suggérée, mais la relation causale directe n’est pas prouvée3).
Signes des cas avancés
Lésions cornéennes : Néovascularisation superficielle, opacité et cicatrisation apparaissent aux stades avancés et peuvent entraîner une déficience visuelle permanente.
La cause de la blépharite à Demodex est une infestation excessive par les acariens Demodex. Deux espèces de Demodex parasitent l’homme.
Demodex folliculorum vit principalement dans les follicules pileux des cils et endommage directement les cellules épithéliales à la base du follicule. Cette lésion provoque une hyperkératose réactive, conduisant à la formation de collerettes3). Demodex brevis vit dans les glandes sébacées et les glandes de Meibomius, obstruant physiquement les glandes et induisant une réaction granulomateuse3).
Les effets nocifs de Demodex sont dus à trois mécanismes2).
Lésions mécaniques : creusement et ponte dans le follicule pileux
Lésions chimiques : libération d’enzymes digestives et de déchets
Vecteur bactérien : agit comme vecteur de bactéries, provoquant une réaction inflammatoire chez l’hôte
Le taux d’infestation augmente avec l’âge : 13 % chez les 3-15 ans, 84 % chez les plus de 60 ans, et près de 100 % chez les plus de 70 ans1). Le cycle de vie de l’acarien, de l’œuf à l’adulte, est estimé entre 14 et 23 jours3).
Le diagnostic de la DB repose principalement sur la détection des collerettes.
Procédure diagnostique :
Observez le bord de la paupière supérieure à la lampe à fente. Demandez au patient de regarder vers le bas et vérifiez la présence de collerettes à la base des cils supérieurs3).
Évaluez le nombre et la répartition des collerettes. Plus de 10 collerettes sur les cils de la paupière supérieure sont considérées comme cliniquement significatives2).
Le comptage des acariens au microscope après épilation des cils est une méthode définitive, mais n’est pas indispensable en pratique clinique courante1).
Remarque : Même si aucun acarien n’est détecté après épilation des cils, certains cas ne présentent que D. brevis lors de l’expression des glandes de Meibomius. Parfois, le diagnostic n’est posé qu’après examen microscopique d’un échantillon exprimé, même en l’absence de signes externes de Demodex.
Les critères d’évaluation du succès thérapeutique incluent la disparition des collerettes (grade 0 : ≤2 cils, grade 1 : ≤10 cils) et la disparition de l’érythème3). L’éradication complète des acariens n’est pas toujours l’objectif du traitement ; une approche visant à restaurer l’équilibre de l’état de symbiose a également été proposée3).
Posologie : 1 goutte dans chaque œil, 2 fois par jour, pendant 6 semaines (42 jours)2). La période de traitement de 6 semaines est conçue pour couvrir au moins 2 cycles du cycle de vie des acariens (14 à 23 jours)2).
Essai
Disparition des collerettes
Élimination des acariens
Saturn-1
44 % contre 7,4 %
67,9 % contre 17,6 %
Saturn-2
56 % contre 12,5 %
51,8 % contre 14,6 %
Dans les résultats combinés des essais Saturn-1 et Saturn-2, 83,6 % des patients du groupe lotilaner ont obtenu une réduction cliniquement significative des collerettes (≤10) au jour 432). Le groupe véhicule était de 27,9 %2). Dans l’étude d’extension d’un an, le groupe lotilaner a maintenu sa supériorité par rapport au groupe véhicule3).
Une méta-analyse (4 essais, 891 patients) a confirmé la supériorité significative de la lotilaner1).
Critère d’évaluation
RR (IC à 95 %)
Réduction des collerettes
3,09 (2,65-3,60)
Élimination des acariens
3,80 (2,88-5,01)
Disparition de l’érythème
3,16 (2,18-4,58)
Le confort lors de l’instillation n’était pas différent de celui du groupe véhicule (RR=1,03, p=0,26)1). Le profil de sécurité était comparable à celui du groupe véhicule1).
Huile d’arbre à thé (TTO) : Le 4-terpinéol (T4O) est le principe actif. Un nettoyage des paupières avec du TTO à 50 % est utilisé en milieu hospitalier, mais une utilisation domestique à forte concentration n’est pas sûre 3). Il a été rapporté que le T4O est toxique pour les cellules épithéliales des glandes de Meibomius 3)
Ivermectine : L’administration orale réduit le nombre d’acariens et améliore la stabilité du film lacrymal. La crème d’ivermectine topique à 1 % est également efficace, mais peut provoquer une gêne 3)
Compresses chaudes et nettoyage des paupières : Utiles pour soulager les symptômes, mais n’ont pas d’effet direct pour tuer les acariens 2)
Approche thérapeutique par étapes
DB léger : Hygiène des paupières rigoureuse (lingettes contenant du TTO, compresses chaudes) pendant 4 à 6 semaines 3)
DB modéré à sévère : Collyre lotilaner à 0,25 % deux fois par jour pendant 6 semaines 2)
Cas de récidive : Envisager un traitement supplémentaire de 6 semaines. Conseiller le maintien de l’hygiène des paupières pour une gestion à long terme
QEst-ce que cela guérit en 6 semaines ?
A
Dans les essais cliniques, un traitement de 6 semaines a montré un taux de disparition des collerettes de 44 à 56 % et un taux d’élimination des acariens de 52 à 68 %. Une « amélioration cliniquement significative » (réduction des collerettes à 10 ou moins) a été obtenue chez environ 83 % des patients. Cependant, comme Demodex est également présent sur la peau du visage, une réinfestation est possible, et un suivi à long terme est important. En cas de récidive, un traitement supplémentaire peut être envisagé.
QQuelle est la différence avec l'huile d'arbre à thé ?
A
L’huile d’arbre à thé (TTO) est utilisée depuis longtemps pour traiter Demodex, mais ce n’est pas un médicament approuvé par la FDA. Il a été rapporté que le principe actif, le 4-terpinéol (T4O), est toxique pour les cellules épithéliales des glandes de Meibomius, et son utilisation à forte concentration soulève des problèmes de sécurité. Le lotilaner inhibe sélectivement les récepteurs GABA des acariens, ce qui minimise l’impact sur les tissus humains, et sa sécurité a été confirmée dans des essais cliniques. Cependant, aucun essai clinique comparant directement les deux n’a encore été réalisé.
Le lotilaner est un composé de la classe des isoxazolines qui inhibe sélectivement les canaux chlorure dépendants du récepteur GABA chez les insectes et les acariens2).
Dans le système nerveux normal des acariens, l’entrée d’ions chlorure via les récepteurs GABA provoque une hyperpolarisation de la membrane cellulaire et génère des potentiels postsynaptiques inhibiteurs. Lorsque le lotilaner bloque ce canal, l’acarien perd sa relaxation musculaire normale et tombe en paralysie spastique2). L’acarien paralysé ne peut plus se nourrir, ce qui entraîne la famine et la mort2).
Le lotilaner a un poids moléculaire de 596,76 g/mol et une lipophilie élevée (logP = 5,3)2). Cette lipophilie permet une absorption préférentielle dans les follicules pileux riches en lipides du bord de la paupière où résident les acariens2)3).
Demodex ne possède pas de système digestif interne ; il sécrète des protéases et des lipases pour digérer les cellules épithéliales et le sébum à l’extérieur de son corps. Les dommages directs à la base du follicule pileux par D. folliculorum provoquent une hyperkératose réactive, conduisant à la formation de collerettes3). D. brevis obstrue physiquement les glandes de Meibomius et induit une réaction granulomateuse, contribuant à la MGD3).
Demodex agit également comme vecteur de bactéries (notamment Bacillus oleronius), déclenchant une réponse inflammatoire chez l’hôte1). Chez les patients atteints de rosacée, la réaction d’hypersensibilité retardée est particulièrement prononcée.
QEst-ce sans danger pour l'homme ?
A
Le lotilaner agit sélectivement sur les récepteurs GABA des acariens et n’affecte pas les récepteurs GABA des mammifères, même à des concentrations 1 100 fois supérieures à la dose clinique. Dans les essais cliniques, aucun effet cliniquement significatif n’a été observé sur l’acuité visuelle corrigée, la coloration cornéenne, la pression intraoculaire, la densité des cellules endothéliales cornéennes, le fond d’œil ou les valeurs des analyses sanguines. L’effet secondaire le plus fréquent est une douleur ou une sensation de brûlure lors de l’instillation (environ 10 %), et aucun effet secondaire grave n’a été signalé.
Les preuves cliniques concernant le lotilaner s’accumulent rapidement.
Dans une méta-analyse d’Awan et al. (4 essais, 891 patients), le lotilaner a montré une supériorité significative par rapport au véhicule pour tous les critères d’efficacité1). Les réductions cliniquement significatives des collerettes (RR = 3,09), la disparition des collerettes (RR = 5,05), la guérison composite (RR = 6,75), la disparition de l’érythème (RR = 3,16), la réduction de la densité des acariens (RR = 2,58) et l’élimination des acariens (RR = 3,80) étaient toutes significatives1). Le profil de sécurité était comparable à celui du véhicule1).
Dans une revue de Davey et al., les données de 4 essais de phase 2 et 2 essais de phase 3 (total de 980 patients) ont été analysées de manière exhaustive, suggérant que le lotilaner pourrait devenir le traitement standard de la DB2).
Dans le TFOS DEWS III, le lotilaner est actuellement le seul traitement approuvé par la FDA pour la démodécie 3). Dans l’étude d’extension d’un an, le groupe lotilaner a maintenu une supériorité à long terme par rapport au groupe véhicule 3).
Défis futurs :
Essais comparatifs directs avec d’autres traitements (TTO, ivermectine) 1)
Taux de récidive à long terme et protocole optimal de retraitement
Établissement de la sécurité chez les femmes enceintes, allaitantes et les enfants
Optimisation de différents dosages et schémas posologiques 2)
Évaluation de la signification clinique chez les patients asymptomatiques avec diminution des collerettes 3)
Awan B, Elsaigh M, Tariq A, Badee M, Loomba A, Khedr Y, Abdelmaksoud A. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Safety and Efficacy of 0.25% Lotilaner Ophthalmic Solution in the Treatment of Demodex Blepharitis. Cureus. 2024;16(1):e52664.
Davey PG, Farid M, Karpecki P, Gaddie IB, Chan A, Mun J, Neervannan S, Yeu E. Lotilaner Ophthalmic Solution, 0.25%, for the Treatment of Demodex Blepharitis. Healthcare. 2024;12:1487.
TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:297-380.
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