سونوگرافی چشم (ophthalmic ultrasonography) یک روش تصویربرداری تشخیصی است که با استفاده از امواج فراصوت، ساختارهای داخل کره چشم و حفره چشم را به صورت غیرتهاجمی تجسم میبخشد. چشم به دلیل نزدیکی به سطح بدن و پر بودن از مایع، برای سونوگرافی مناسب است.
امواج صوتی با فرکانس بالا (بیش از 20 کیلوهرتز) توسط عنصر پیزوالکتریک درون پروب (مبدل) تولید شده و از سطوح مرزی بافت بازتاب میشوند. شدت و زمان رسیدن امواج بازتابی (اکو) برای تصویرسازی موقعیت و ویژگیهای بافت استفاده میشود. سرعت امواج صوتی در جامدات بیشتر از مایعات است. در مرزهای بافتی با امپدانس صوتی یا چگالی متفاوت، پراکندگی، بازتاب و شکست امواج رخ میدهد.
بر اساس شدت اکو، نواحی مختلف در تصویر به صورت زیر نمایش داده میشوند:
در پشت ضایعات با تراکم بالا، سایه صوتی (shadowing) ایجاد میشود که ممکن است به صورت ناحیه بدون پژواک ظاهر شود.
حالت A (حالت دامنه) امواج بازتابی را به صورت شکل موج (اسپایک) نمایش میدهد و روشی برای ارزیابی عددی فاصله بین بافتها و میزان بازتاب است. حالت B (حالت روشنایی) شدت امواج بازتابی را به صورت تغییرات روشنایی روی صفحه نمایش میدهد و تصاویر مقطعی دو بعدی به دست میآورد. برای جزئیات بیشتر به بخش «انواع و اصول معاینه» مراجعه کنید.
معاینات اولتراسوند مورد استفاده در چشمپزشکی شامل سه نوع است: حالت A، حالت B و میکروسکوپ زیستی اولتراسوند. توصیه میشود با توجه به ناحیه معاینه از نوع مناسب استفاده شود.
حالت A
اصل: یک پرتو اولتراسوند منفرد ارسال میشود و امواج بازتابی به صورت شکلموج (اسپایک) نمایش داده میشوند. محور افقی زمان (فاصله) و محور عمودی شدت اکو را نشان میدهد.
فرکانس: ۸ مگاهرتز
کاربردهای اصلی: اندازهگیری طول محوری چشم، اندازهگیری ضخامت قرنیه، ارزیابی ویژگیهای بافتی داخل تومور
حالت B
اصل: شدت امواج بازتابی با تغییرات روشنایی (درخشندگی) نشان داده میشود و با حرکت پروب، تصویر مقطعی دو بعدی تشکیل میشود.
فرکانس: ۱۰ مگاهرتز (به طور کلی ۵ تا ۲۰ مگاهرتز)
کاربردهای اصلی: تشخیص مورفولوژیک ضایعات داخل چشم و داخل حدقه، تشخیص جداشدگی شبکیه، اندازهگیری تومورها
میکروسکوپ زیستی فراصوتی
اصل: با امواج فراصوت با فرکانس بالا ۳۰ تا ۶۰ مگاهرتز، بخش قدامی چشم با وضوح بالا تصویربرداری میشود. وضوح بالا است اما عمق نفوذ کم است.
کاربردهای اصلی: ارزیابی مورفولوژیک جسم مژگانی، ارزیابی کمی زاویه اتاق قدامی، اندازهگیری عمق اتاق قدامی
در دستگاههای معمولی تشخیص فراصوت از مبدلهای ۵ تا ۲۰ مگاهرتز استفاده میشود. تصاویر دوبعدی حاصل از حالت B با گرافیک کامپیوتری به تصاویر سهبعدی بازسازی میشوند و امکان مشاهده اندازه و مرز ضایعات به صورت سهبعدی فراهم میشود.
سونوگرافی بهویژه در شرایط زیر ضروری است.
| شرایط | مثالهای خاص |
|---|---|
| کدورت محیطهای شفاف | آب مروارید بالغ، خونریزی زجاجیه، کدورت قرنیه |
| بررسی دقیق ضایعات داخل چشمی | تومورهای داخل چشمی، جداشدگی شبکیه، دررفتگی عدسی |
| اندازهگیری زیستی | اندازهگیری طول محوری چشم (محاسبه قدرت لنز داخل چشمی) |
هنگامی که به دلیل کدورت رسانههای شفاف مانند قرنیه، عدسی و زجاجیه، فوندوس قابل مشاهده نیست، سونوگرافی حالت B بسیار مفید است. این روش تهاجمی کمی دارد و دستگاهها کوچک شدهاند و به راحتی در کلینیک قابل استفاده هستند.
حتی در موارد خونریزی زجاجیه که فوندوس کاملاً قابل مشاهده نیست، میتوان وجود یا عدم وجود جداشدگی شبکیه و جداشدگی زجاجیه خلفی را ارزیابی کرد و این روش به عنوان یک آزمایش قبل از عمل ضروری است1). همچنین در پیگیری رتینوپاتی دیابتی، در صورت وجود خونریزی زجاجیه یا سایر کدورتهای رسانههای شفاف، ابزار تشخیصی مفیدی برای ارزیابی وضعیت شبکیه است4).
در ارزیابی قبل از عمل جراحی آب مروارید، در مواردی که اندازهگیری طول محوری چشم با روش نوری به دلیل آب مروارید بالغ یا پرتراکم امکانپذیر نباشد، اندازهگیری طول محوری چشم با اولتراسوند (حالت A و/یا B) توصیه میشود 6). اگرچه تفاوت معنیداری بین اندازهگیری نوری و اولتراسوند گزارش نشده است، روش نوری مزایایی مانند غیرتماسی بودن، سرعت و دقت بیشتر دارد 6).
این روش برای تشخیص و پیگیری تومورهای داخل چشمی مانند ملانوم کوروئید نیز ضروری است و استفاده ترکیبی از حالت A و B در تشخیص ملانوم کوروئید با ضخامت بیش از 3 میلیمتر دقتی بیش از 95% دارد.
شایعترین کاربرد اندازهگیری طول محوری چشم قبل از جراحی آب مروارید است. علاوه بر این، برای تشخیص افتراقی جداشدگی شبکیه در مواردی که به دلیل خونریزی زجاجیه یا آب مروارید رسیده، فوندوس قابل مشاهده نیست، اندازهگیری و پیگیری تومورهای داخل چشمی و تشخیص اجسام خارجی داخل چشمی ضروری است.
A-mode عمدتاً برای اندازهگیری طول محوری چشم استفاده میشود.
روش سرعت صوت تفکیکی (عدسی ۱,۶۴۱ متر/ثانیه، اتاق قدامی و زجاجیه ۱,۵۳۲ متر/ثانیه) نسبت به روش سرعت صوت معادل (چشم با عدسی طبیعی ۱,۵۵۰ متر/ثانیه) خطای اندازهگیری کمتری دارد. در مقایسه با دستگاههای اندازهگیری نوری، مقادیر اندازهگیری شده با روش A-mode اولتراسوند ۰.۲ تا ۰.۳ میلیمتر کوتاهتر نمایش داده میشوند.
میکروسکوپ زیستی فراصوت (ultrasound biomicroscope) از فرکانسهای بالا ۳۰ تا ۶۰ مگاهرتز استفاده میکند. این روش امکان ارزیابی دقیق مورفولوژی بخش قدامی چشم از جمله جسم مژگانی را فراهم میکند و در مقایسه با گونیوسکوپی، ارزیابی کمی با عینیت و تکرارپذیری بهتری ارائه میدهد. حتی در شرایطی که به دلیل افزایش فشار داخل چشم، شفافیت قرنیه کاهش یافته است، میتوان وضعیت زاویه را بررسی کرد. با این حال، به دلیل فرکانس بالا، عمق نفوذ کم است و برای بررسی داخل کره چشم و حدقه مناسب نیست.
در چشم طبیعی، زجاجیه کاملاً بدون اکو (تصویر منفی) است. اگر هرگونه اکو (تصویر مثبت) در زجاجیه مشاهده شود، باید به تغییرات پاتولوژیک مشکوک شد. در حالت طبیعی، شبکیه، مشیمیه و صلبیه از هم جدا نیستند و به صورت یک لایه واحد که دیواره داخلی کره چشم را میپوشاند، مشاهده میشوند.
گزارش شده است که حساسیت سونوگرافی B-mode در تشخیص پارگی شبکیه در خونریزی زجاجیهای کدر فوندوس مرتبط با جداشدگی خلفی زجاجیه، تنوع زیادی از ۴۴ تا ۱۰۰٪ دارد 1). در صورت مشکوک بودن به پارگی شبکیه، سونوگرافی باید ظرف ۱ تا ۲ هفته پس از ارزیابی اولیه تکرار شود 1).
حتی اگر سونوگرافی B-mode در بیماران مبتلا به خونریزی زجاجیه که نمای کامل شبکیه نامشخص است منفی باشد، پیگیری هفتگی توصیه میشود 1).
| یافته | جداشدگی شبکیه | PVD |
|---|---|---|
| اسپایک A-mode | بالا | متوسط |
| تحرک | منظم و صاف | نامنظم و خشن |
| ادامه با عصب بینایی | دارد | ندارد |
در جداشدگی شبکیه، اکوی غشایی با سر عصب بینایی پیوسته است، پیکهای بلندی در حالت A دارد، و حرکت پس از حرکت چشم منظم و صاف است. در جداشدگی زجاجیه خلفی، پیوستگی با عصب بینایی وجود ندارد، پیکها کوتاهتر هستند، حرکت نامنظم است و حتی پس از توقف حرکت چشم، حرکات موجدار باقی میماند. کاهش حساسیت (گین) باعث میشود اکوی غشای زجاجیه زودتر از اکوی شبکیه ناپدید شود که در تشخیص افتراقی مفید است.
حالت B برای تشخیص، اندازهگیری و پیگیری تومورهای داخل چشمی مانند ملانوم بدخیم کوروئید مفید است.
ویژگیهای سونوگرافی تومورهای مختلف به شرح زیر است:
در طبقهبندی مرحله ۵ رتینوپاتی نوزادان نارس (ROP)، ارزیابی جداشدگی شبکیه با استفاده از سونوگرافی B-mode ضروری است 3).
حتی در مواردی که آب مروارید بالغ یا سایر کدورتهای محیطهای شفاف چشم مشاهده خلفی را دشوار میکند، حالت B برای تشخیص تودههای داخل چشمی، جداشدگی شبکیه و استافیلوم خلفی مناسب تلقی میشود2).
در ارزیابی ملانوم کوروئید، سونوگرافی حالت B نقش اصلی را ایفا میکند. اندازهگیری قطر پایه و ضخامت ضایعه با متاستاز و مرگومیر همبستگی دارد، بنابراین اندازهگیری با تصویربرداری و پیگیری اهمیت دارد.
Ramos-Dávila و همکاران (2025) در کلینیک مایو، 1021 مورد ملانوم یووهآ را با سونوگرافی حالت B طبقهبندی مورفولوژیک کردند5). 739 مورد (72.4%) گنبدی، 119 مورد (11.7%) قارچی، 85 مورد (8.3%) چندلوبی و 77 مورد (7.5%) با برجستگی کم بودند. در تحلیل چندمتغیره با تعدیل اندازه تومور، نوع چندلوبی خطر متاستاز را 2.08 برابر (0.003=p) و خطر مرگ را 2.38 برابر (0.001>p) افزایش داد.
این مطالعه نشان میدهد که ارزیابی مورفولوژیک ملانوم با سونوگرافی حالت B به عنوان یک عامل پیشآگهی نیز مهم است5).
در اندازهگیری طول محوری چشم با سونوگرافی حالت A، حتی توسط افراد ماهر نیز خطای اندازهگیری حدود 0.3 میلیمتر ممکن است رخ دهد. خطای 1 میلیمتر در طول محوری باعث خطای انکساری حدود 3.4 دیوپتر در چشمهای با محور کوتاه، حدود 2.9 دیوپتر در چشمهای با محور استاندارد و حدود 1.6 دیوپتر در چشمهای با محور بلند میشود. بنابراین خطای اندازهگیری باید در 0.2 میلیمتر حفظ شود.
برای بهبود دقت اندازهگیری، روشهای زیر توصیه میشود.
در چشمهای پر شده با روغن سیلیکون، اندازهگیری طول محوری با روش نوری نسبت به اولتراسوند دقت بالاتری در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی دارد6).
در بررسی B-mode، آرتیفکتهای زیر ممکن است رخ دهند.
از نظر تئوری، سونوگرافی تحت تأثیر کدورت زجاجیه قرار نمیگیرد، اما در چشمهایی که پس از ویترکتومی با روغن سیلیکون یا گاز پر شدهاند، به دلیل تغییر سرعت صوت و عمق نفوذ، تصاویر خوبی به دست نمیآید.
در اورژانس، سونوگرافی بالینی (POCUS: Point-of-Care Ultrasound) توجه را به خود جلب کرده است. اورژانسهای چشمی حدود 3٪ از مراجعات اورژانس را تشکیل میدهند، اما از آنجایی که چشمپزشک همیشه در بیمارستان حضور ندارد، اهمیت سونوگرافی توسط پزشک اورژانس در حال افزایش است.
هنگام استفاده از حالت B برای ارزیابی جداشدگی شبکیه، تکنیکی بر اساس یادآور «CASE» پیشنهاد شده است.
در سالهای اخیر، با پیشرفت OCT بخش قدامی، برخی از کاربردهای میکروسکوپ اولتراسوند زیستی با OCT بخش قدامی جایگزین شده است. با این حال، در مشاهده پشت عنبیه و جسم مژگانی، میکروسکوپ اولتراسوند زیستی همچنان برتری خود را حفظ کرده و این دو مکمل یکدیگر هستند.
OCT بخش قدامی چشم میتواند سطح قدامی چشم را با وضوح بالا و بدون تماس ارزیابی کند. در مقابل، میکروسکوپ اولتراسوند زیستی برای ارزیابی ساختارهای عمیقتر مانند سطح خلفی عنبیه، جسم مژگانی و اتاق خلفی مناسبتر است7).
ویشواکرما و همکاران (2023) موردی را گزارش کردند که در آن استفاده همزمان از AS-OCT و میکروسکوپ اولتراسوند زیستی در تشخیص و ارزیابی قارچ زیر ملتحمه که تشخیص آن از اسکلریت ندولار دشوار بود، مفید واقع شد7).
