L’échographie ophtalmique (ophthalmic ultrasonography) est une méthode d’imagerie diagnostique non invasive qui utilise les ultrasons pour visualiser les structures intraoculaires et orbitaires. L’œil, étant proche de la surface du corps et rempli de liquide, est bien adapté à l’examen échographique.
Des ondes sonores à haute fréquence (supérieure à 20 kHz) sont émises par un élément piézoélectrique dans la sonde (transducteur) et réfléchies aux interfaces tissulaires. L’intensité et le temps de parcours des échos permettent de visualiser la position et la nature des tissus. La vitesse du son est plus élevée dans les solides que dans les liquides. La diffusion, la réflexion et la réfraction se produisent aux interfaces entre tissus d’impédance acoustique ou de densité différentes.
Selon l’intensité de l’écho, chaque zone de l’image est représentée comme suit :
Derrière une lésion de haute densité, une ombre acoustique (shadowing) peut apparaître, créant une zone anéchoïque.
Le mode A (amplitude mode) affiche les ondes réfléchies sous forme de pics (spikes) et permet d’évaluer numériquement la distance entre les tissus et leur réflectivité. Le mode B (brightness mode) affiche l’intensité des ondes réfléchies sous forme de variations de luminosité à l’écran, obtenant ainsi une image tomographique bidimensionnelle. Pour plus de détails, voir la section « Types et principes des examens ».
Les examens échographiques utilisés en ophtalmologie sont de trois types : le mode A, le mode B et la microscopie ultrasonore biomicroscopique. Il est souhaitable de les utiliser en fonction de la région à examiner.
Mode A
Principe : Un seul faisceau ultrasonore est émis et l’onde réfléchie est affichée sous forme de forme d’onde (pic). L’axe horizontal représente le temps (distance) et l’axe vertical l’intensité de l’écho.
Fréquence : 8 MHz
Principales utilisations : Mesure de la longueur axiale de l’œil, mesure de l’épaisseur cornéenne, évaluation des caractéristiques tissulaires à l’intérieur des tumeurs
Mode B
Principe : L’intensité de l’onde réfléchie est représentée par des variations de luminosité, et en déplaçant la sonde, une image tomographique bidimensionnelle est construite.
Fréquence : 10 MHz (généralement 5 à 20 MHz)
Utilisations principales : diagnostic morphologique des lésions intraoculaires et orbitaires, détection du décollement de la rétine, mesure des tumeurs
Microscope ultrasonique biomicroscopique
Principe : visualisation à haute résolution du segment antérieur de l’œil à l’aide d’ultrasons à haute fréquence de 30 à 60 MHz. La résolution est élevée mais la profondeur de pénétration est faible.
Utilisations principales : évaluation morphologique du corps ciliaire, évaluation quantitative de l’angle iridocornéen, mesure de la profondeur de la chambre antérieure
Les appareils d’échographie générale utilisent des transducteurs de 5 à 20 MHz. Les images bidimensionnelles obtenues en mode B peuvent être reconstruites en images 3D par infographie, permettant une appréciation tridimensionnelle de la taille et des limites des lésions.
L’échographie est particulièrement nécessaire dans les situations suivantes.
| Situation | Exemple concret |
|---|---|
| Opacité des milieux transparents | Cataracte mature, hémorragie du vitré, opacité cornéenne |
| Examen détaillé des lésions intraoculaires | Tumeurs intraoculaires, décollement de la rétine, luxation du cristallin |
| Biométrie | Mesure de la longueur axiale (calcul de la puissance de l’IOL) |
Lorsque le fond d’œil n’est pas visible en raison d’une opacité des milieux transparents tels que la cornée, le cristallin ou le vitré, l’échographie en mode B est extrêmement utile. Cet examen est peu invasif, l’appareil est compact et facile à utiliser en consultation externe.
Même lorsque le fond d’œil est totalement invisible en raison d’une hémorragie du vitré, il est possible d’évaluer la présence d’un décollement de la rétine ou d’un décollement postérieur du vitré, ce qui en fait un examen préopératoire indispensable 1). Dans le suivi de la rétinopathie diabétique, en présence d’une hémorragie du vitré ou d’autres opacités des milieux transparents, c’est un outil diagnostique utile pour évaluer l’état de la rétine 4).
Dans l’évaluation préopératoire de la cataracte, lorsque la mesure optique de la longueur axiale est impossible en raison d’une cataracte mature ou dense, la mesure échographique (mode A et/ou mode B) est recommandée 6). Bien qu’aucune différence significative ne soit rapportée entre les mesures optiques et ultrasoniques, la méthode optique présente l’avantage d’être non invasive, rapide et précise 6).
Elle est également essentielle pour le diagnostic et le suivi des tumeurs intraoculaires telles que le mélanome choroïdien, et l’examen combiné en mode A et B offre une précision supérieure à 95 % pour le diagnostic des mélanomes choroïdiens d’une épaisseur d’au moins 3 mm.
L’indication la plus fréquente est la mesure de la longueur axiale avant une chirurgie de la cataracte. Elle est également nécessaire pour le diagnostic d’exclusion d’un décollement de rétine lorsque le fond d’œil n’est pas visible en raison d’une hémorragie du vitré ou d’une cataracte mature, pour la mesure et le suivi des tumeurs intraoculaires, et pour la détection de corps étrangers intraoculaires.
Le mode A est principalement utilisé pour la mesure de la longueur axiale.
La méthode de vitesse segmentaire (cristallin : 1 641 m/s, humeur aqueuse et vitré : 1 532 m/s) est considérée comme moins sujette aux erreurs de mesure que la méthode de vitesse équivalente (œil phaque : 1 550 m/s). Par rapport aux appareils de mesure optiques, les mesures par échographie A-mode sont affichées 0,2 à 0,3 mm plus courtes.
Le microscope ultrasonore biomicroscopique (ultrasound biomicroscope) utilise des hautes fréquences de 30 à 60 MHz. Il permet une évaluation morphologique détaillée du segment antérieur, y compris le corps ciliaire, et offre une évaluation quantitative plus objective et reproductible que la gonioscopie. Il permet de visualiser l’angle iridocornéen même lorsque la transparence cornéenne est réduite en raison d’une pression intraoculaire élevée. Cependant, en raison de la haute fréquence, la profondeur de pénétration est faible, ce qui le rend inadapté à l’examen du globe oculaire interne ou de l’orbite.
Dans un œil normal, le vitré apparaît complètement anéchoïque (image négative). Si un écho (image positive) est détecté dans le vitré, une pathologie doit être suspectée. Normalement, la rétine, la choroïde et la sclère ne sont pas séparées et sont observées comme une seule couche tapissant la paroi interne du globe oculaire.
En ce qui concerne la détection des déchirures rétiniennes dans l’hémorragie du vitré opaque du fond d’œil associée au décollement postérieur du vitré, il a été rapporté que la sensibilité de l’échographie en mode B varie considérablement, de 44 à 100 % 1). Si une déchirure rétinienne est suspectée, l’échographie doit être répétée dans un délai de 1 à 2 semaines après l’évaluation initiale 1).
Même si l’échographie en mode B est négative chez un patient présentant une hémorragie du vitré et une visibilité incomplète de la rétine, un suivi hebdomadaire est recommandé 1).
| Signe | Décollement de rétine | PVD |
|---|---|---|
| Pic A-mode | Élevé | Modéré |
| Mobilité | Régulier et lisse | Irrégulier et rugueux |
| Continuité avec le nerf optique | Présente | Absente |
Dans le décollement de rétine, l’écho membraneux est continu avec la papille optique, le pic sur le mode A est élevé, et le mouvement après les mouvements oculaires est régulier et lisse. Dans le décollement postérieur du vitré, il n’y a pas de continuité avec le nerf optique, le pic est plus bas, et le mouvement est irrégulier, avec des ondulations persistantes après l’arrêt des mouvements oculaires. La diminution du gain fait disparaître l’écho de la membrane vitréenne plus tôt que l’écho rétinien, ce qui est également utile pour le diagnostic différentiel.
Le mode B est utile pour la détection, la mesure et le suivi des tumeurs intraoculaires telles que le mélanome malin de la choroïde.
Les caractéristiques échographiques des différentes tumeurs sont les suivantes :
Dans la classification du stade 5 de la rétinopathie du prématuré (ROP), l’évaluation du décollement de la rétine par échographie en mode B est également nécessaire 3).
En cas de cataracte mature ou d’autres opacités des milieux transparents rendant l’observation postérieure difficile, le mode B est également considéré comme approprié pour la détection de masses intraoculaires, de décollement de la rétine et de staphylome postérieur 2).
L’échographie en mode B joue un rôle central dans l’évaluation du mélanome choroïdien. Le diamètre basal et l’épaisseur de la lésion étant corrélés aux métastases et à la mortalité, la mesure par imagerie et le suivi sont importants.
Ramos-Dávila et al. (2025) ont réalisé une classification morphologique par échographie en mode B sur 1021 cas de mélanome uvéal à la Mayo Clinic5). Ils ont classé les tumeurs en 739 cas de forme en dôme (72,4 %), 119 cas de forme en champignon (11,7 %), 85 cas de forme multilobée (8,3 %) et 77 cas de forme à micro-élévation (7,5 %). Dans l’analyse multivariée ajustée sur la taille de la tumeur, la forme multilobée présentait un risque de métastase 2,08 fois plus élevé (p = 0,003) et un risque de décès 2,38 fois plus élevé (p < 0,001).
Cette étude montre que l’évaluation morphologique du mélanome par échographie en mode B est également importante comme facteur pronostique5).
La mesure de la longueur axiale par échographie en mode A peut comporter une erreur de mesure d’environ 0,3 mm, même pour un opérateur expérimenté. Une erreur de mesure de 1 mm de la longueur axiale entraîne une erreur réfractive d’environ 3,4 D pour les yeux à axe court, d’environ 2,9 D pour les yeux à axe standard et d’environ 1,6 D pour les yeux à axe long. Par conséquent, il est nécessaire de maintenir l’erreur de mesure en dessous de 0,2 mm.
Pour améliorer la précision de la mesure, les méthodes suivantes sont recommandées.
Dans les yeux remplis d’huile de silicone, la mesure optique de la longueur axiale est considérée comme plus précise que l’échographie pour le calcul de la puissance de l’IOL 6).
L’examen en mode B peut produire les artefacts suivants.
L’échographie est théoriquement moins affectée par les opacités du vitré, mais dans les yeux ayant subi une injection de silicone ou de gaz après une vitrectomie, une bonne image ne peut être obtenue en raison des changements de vitesse et de profondeur du son.
Dans les services d’urgence, l’utilité de l’échographie au chevet du patient (POCUS : Point-of-Care Ultrasound) attire l’attention. Les urgences ophtalmologiques représentent environ 3 % des consultations aux urgences, mais comme un ophtalmologiste n’est pas toujours présent, l’importance de l’échographie réalisée par le médecin urgentiste augmente.
Lors de l’utilisation du mode B pour l’évaluation du décollement de la rétine, une technique basée sur le moyen mnémotechnique « CASE » est recommandée.
Ces dernières années, les progrès de l’OCT du segment antérieur ont conduit à remplacer certaines indications de la microscopie ultrasonique par l’OCT du segment antérieur. Cependant, pour l’observation de l’arrière de l’iris et du corps ciliaire, la microscopie ultrasonique conserve encore un avantage, et les deux sont complémentaires.
L’OCT du segment antérieur permet une évaluation non invasive et à haute résolution de la surface du segment antérieur. En revanche, la microscopie ultrasonore biomicroscopique est plus adaptée pour évaluer les structures profondes telles que la face postérieure de l’iris, le corps ciliaire et la chambre postérieure7).
Vishwakarma et al. (2023) ont rapporté un cas où l’utilisation combinée de l’AS-OCT et de la microscopie ultrasonore biomicroscopique a été utile pour le diagnostic et l’évaluation d’une mycose sous-conjonctivale difficile à différencier d’une sclérite nodulaire7).
