L’hypophysite lymphocytaire (HL) est une maladie inflammatoire auto-immune primitive affectant l’hypophyse et l’infundibulum hypophysaire. L’infiltration de lymphocytes B et T, ainsi que l’effet de masse dans la selle turcique, entraînent une dérégulation de la sécrétion des hormones hypophysaires.
Selon la localisation, on distingue trois types.
L’incidence annuelle est d’environ 1 personne sur 7 à 9 millions, représentant environ 0,4 % des cas de chirurgie hypophysaire4). Elle est plus fréquente chez les femmes, avec un ratio hommes-femmes de 2 à 4:1, mais dans les cas confirmés par biopsie, un ratio de 8,5:1 a été rapporté1). L’âge moyen au diagnostic est de 34,5 ans chez les femmes et de 44,7 ans chez les hommes1). Il y a un pic d’apparition au troisième trimestre de la grossesse jusqu’à quelques semaines après l’accouchement, mais elle peut également survenir chez les femmes non enceintes, les femmes ménopausées, les hommes et les enfants.
Dans une méta-analyse de 492 cas, 58 % présentaient des céphalées et des troubles visuels, 44 % une insuffisance hypophysaire (déficit en ACTH le plus fréquent), 31 % une polyurie-polydipsie et 18 % une hyperprolactinémie2).
L’association avec la grossesse est forte mais pas une condition nécessaire. Des cas ont été rapportés chez des femmes non enceintes1), des femmes âgées ménopausées3, 5), des hommes et des enfants6, 7, 8). Des antécédents familiaux ou personnels de maladie auto-immune sont des facteurs de risque.
Les symptômes de l’hypophysite lymphocytaire résultent de deux mécanismes : la dérégulation de la sécrétion hormonale et l’effet de masse.
Les troubles visuels surviennent chez 15 à 52 % des patients atteints d’hypophysite primitive, avec la fréquence la plus élevée dans l’AHL.
Troubles afférents
Syndrome chiasmatique : 15 %. Hémianopsie bitemporale typique.
Baisse de l’acuité visuelle : 16 %. Due à la compression du nerf optique.
Déficit du champ visuel : 34 %. Présente des motifs variés : type optique, jonctionnel, tractus optique, etc.
Trouble de la voie efférente
Paralysie oculomotrice : 7%. Diplopie due à la compression des nerfs crâniens III, IV et VI dans le sinus caverneux.
Anisocorie : due à un syndrome de Horner ou à une paralysie du nerf oculomoteur.
Ptosis : signe de paralysie du nerf oculomoteur (NC III).
Watanabe et al. (2024) ont rapporté un cas de LH récurrente avec douleur oculaire droite et paralysie du nerf oculomoteur (ptosis, limitation de l’adduction, limitation des mouvements verticaux, perte du réflexe photomoteur)3). L’IRM/ARM a montré une tumeur hypophysaire s’étendant dans le sinus caverneux, avec une sténose sévère de l’artère carotide interne (ACI) droite. La méthylprednisolone intraveineuse (IVMP) a amélioré de façon spectaculaire la douleur oculaire et la paralysie oculomotrice, mais la sténose de l’ACI a persisté en raison d’une fibrose irréversible. C’était la première description d’une association entre paralysie oculomotrice et sténose de l’ACI.
15 à 52 % des patients atteints d’hypophysite primitive présentent des troubles visuels. Dans une méta-analyse de 492 cas, 58 % avaient des céphalées et des troubles visuels2). Cela est plus fréquent dans l’hypophysite adénohypophysaire (LAH) que dans l’hypophysite infundibulo-neurohypophysaire (LINH) ou l’hypophysite totale. Une baisse de l’acuité visuelle est rapportée dans 16 % des cas et un déficit du champ visuel dans 34 %.
L’étiologie de l’hypophysite lymphocytaire (LH) n’est pas entièrement élucidée, mais un mécanisme auto-immun est largement soutenu.
L’hypophysite secondaire survient dans le contexte de maladies sous-jacentes telles que l’hémochromatose, la tuberculose, la syphilis ou la sarcoïdose. L’hypophysite médicamenteuse due aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaire est également en augmentation ces dernières années.
Le diagnostic définitif de LH repose sur la biopsie hypophysaire réalisée par voie trans-sphénoïdale. L’examen histologique montre une infiltration de lymphocytes, plasmocytes et macrophages, parfois avec formation de centres germinatifs 1). La positivité de l’antigène leucocytaire commun (LCA) est confirmée 1). En l’absence de biopsie, le diagnostic repose sur l’exclusion.
Une évaluation complète des hormones hypophysaires est indispensable.
L’IRM est la principale méthode d’imagerie diagnostique.
Le système de score développé par Gutenberg et al. pour différencier l’adénome hypophysaire du LH est utile 2). Un score ≤ 0 suggère un LH.
| Critère | Suggère LH | Suggère adénome |
|---|---|---|
| Âge/Sexe | Femme jeune | Âgé(e) |
| Association avec la grossesse | Oui | Non |
| Morphologie de l’hypophyse | Élargissement diffus | Tumeur localisée |
Ces dernières années, il a attiré l’attention en tant que biomarqueur sérique pour l’hypophysite lymphocytaire infundibulo-neurohypophysaire (LINH).
Le système de score de Gutenberg2) pour l’évaluation combinée des données cliniques et d’imagerie, ainsi que la mesure des anticorps anti-laphrine 3A (sensibilité 100 %, spécificité 97,4 % pour la LINH)6), permettent un diagnostic non invasif. Cependant, une biopsie reste indispensable si une exclusion d’une maladie tumorale est nécessaire.
Une méta-analyse de 17 études a montré que 36 % des patients ont reçu un traitement par stéroïdes et 34 % ont subi une intervention chirurgicale2). La prise en charge non chirurgicale est le traitement de première intention recommandé.
La chirurgie transsphénoïdale (TSS) est associée à un risque plus élevé d’insuffisance hypophysaire secondaire par rapport au traitement conservateur, et son effet sur la régression de la maladie est limité. Elle n’est donc indiquée que dans les cas suivants.
La TSS est utile à la fois pour la décompression de la selle turcique et le diagnostic histologique, mais une amélioration significative des troubles endocriniens n’est pas attendue.
En phase aiguë, l’IVMP peut être efficace pour les troubles visuels. Selon le rapport de Watanabe et al., l’IVMP à 1000 mg/jour pendant 3 jours a amélioré de façon spectaculaire la paralysie du nerf oculomoteur et la douleur oculaire 3). En revanche, les lésions du nerf optique dues à une compression prolongée ou à une fibrose peuvent devenir irréversibles, d’où l’importance d’une intervention thérapeutique précoce.
La physiopathologie de l’hypophysite lymphocytaire évolue comme suit.
Les anticorps non spécifiques suivants ont été rapportés contre les antigènes hypophysaires.
L’évaluation non invasive de l’inflammation hypophysaire par TEP-FDG a permis d’identifier avec succès les maladies liées aux IgG4, et est appliquée à l’élucidation de la signification clinique des marqueurs HLA (tels que DQ8). Chez les patients atteints de LH primaire, le DQ8 est significativement élevé, et son application future au dépistage est attendue.
Watanabe et al. (2024) ont rapporté un cas où une masse inflammatoire de l’histiocytose langerhansienne (LH) s’est étendue dans le sinus caverneux, provoquant une sténose sévère de l’artère carotide interne droite 3). Sous traitement par IVMP, la masse a diminué, mais la sténose de l’ICA a persisté en raison d’une fibrose irréversible. Deux cas de LH ayant conduit à un infarctus cérébral par sténose de l’ICA ont été rapportés, dont un nécessitant un pontage en raison d’une occlusion bilatérale de l’ICA. Un mécanisme de fibrose et de sténose de la paroi vasculaire dû à une inflammation chronique a été suggéré.
Les anticorps anti-rabphiline-3A (RPH3A) sont considérés comme un biomarqueur sérique très sensible et spécifique pour la LINH.
| Sujet | Sensibilité | Spécificité |
|---|---|---|
| LINH | 100% | 97,4% |
| LPH | 80% | 97,4 % |
Yamamoto et al. (2025) ont confirmé la positivité des anticorps anti-rabphiline-3A chez un garçon de 4 ans et ont diagnostiqué une LINH sans biopsie6). Un traitement conservateur par desmopressine seul a entraîné la régression de l’épaississement de la tige pituitaire à l’IRM après 5 mois. Il s’agissait du cas le plus jeune avec des anticorps anti-rabphiline-3A positifs.
Shoji et al. (2025) ont détecté des anticorps anti-rabphiline-3A positifs chez un garçon de 8 ans seulement 3 mois après l’apparition d’un diabète insipide central7). Ils ont montré son potentiel en tant que marqueur de diagnostic précoce. Aucun stéroïde n’a été administré et l’hypertrophie de la tige pituitaire à l’IRM a diminué après 9 mois.
Kume et al. (2021) ont confirmé la positivité des anticorps anti-rabphiline-3A chez un garçon de 10 ans, 9 ans après l’apparition d’un diabète insipide central, et ont diagnostiqué rétrospectivement une LINH8). Il a été traité avec un protocole de prednisolone à 1 mg/kg/jour, avec une réduction de 0,25 mg/kg toutes les deux semaines. Au Japon, le nombre cumulé de cas pédiatriques de LH est de 35, avec un âge moyen de 7,2 ans, 57,5 % de garçons et un taux de déficit en GH de 76 %.
Joshi et al. (2022) ont rapporté le cas d’une femme de 18 ans ayant présenté des céphalées pulsatiles frontales aiguës 3 semaines après une infection par la COVID-194). L’IRM a montré un épaississement diffus de la tige pituitaire (4 mm) avec un rehaussement homogène, mais l’axe hormonal était normal. La méthylprednisolone 250 mg IV toutes les 6 heures pendant 3 jours a considérablement amélioré les céphalées, et l’IRM au jour 5 a montré une résolution complète de la lésion. Ce premier rapport d’hypophysite lymphocytaire post-COVID-19 suggère l’implication d’un mécanisme immunitaire post-infectieux.
Patil AA, Patil P, Walke V. Lymphocytic hypophysitis: an underrated disease. J Midlife Health. 2022;13(4):254-256.
Shen K, Cadang C, Phillips D, Babu V. Unique case of lymphocytic hypophysitis with normal pituitary hormone serology mimicking a non-functioning pituitary adenoma. BMC Endocr Disord. 2024;24(1):20.
Watanabe Y, Maruoka H, Yokote H, Uchihara T, Toru S. Recurrent lymphocytic hypophysitis presenting as internal carotid artery stenosis and oculomotor nerve palsy. Intern Med. 2024;63(11):1623-1625.
Joshi M, Gunawardena S, Goenka A, Ey E, Kumar G. Post COVID-19 lymphocytic hypophysitis: a rare presentation. Child Neurol Open. 2022;9:2329048X221103051.
Thomas J, Jain A, Chong H. Lymphocytic hypophysitis in a patient with suspected syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Cureus. 2022;14(10):e30178.
Yamamoto A, Komatsu N, Iwata N, Fujisawa H, Suzuki A, Sugimura Y. A 4-year-old boy positive for anti-rabphilin-3A antibody and diagnosed with lymphocytic infundibuloneurohypophysitis. JCEM Case Rep. 2025;3(1):luae214.
Shoji Y, Naruse Y, Iwata N, Fujisawa H, Suzuki A, Sugimura Y, Mori M, Hiramoto R. Diagnosis of lymphocytic infundibuloneurohypophysitis after positive anti-rabphilin-3A antibody test in an 8-year-old boy with early-onset central diabetes insipidus. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2025;17(3):332-336.
Kume Y, Sakuma H, Sekine H, Sumikoshi M, Sugimura Y, Hosoya M. Lymphocytic infundibuloneurohypophysitis with positive anti-rabphilin-3A antibodies nine years post-onset of central diabetes insipidus. Clin Pediatr Endocrinol. 2021;30(1):65-69.
