Лимфоцитарный гипофизит (ЛГ) — это первичное аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее гипофиз и воронку гипофиза (инфундибулум). Инфильтрация B- и T-клетками, а также объемный эффект в турецком седле приводят к нарушению регуляции секреции гормонов гипофиза.
В зависимости от локализации выделяют три типа.
Годовая заболеваемость составляет примерно 1 человек на 7–9 миллионов, что составляет около 0,4% случаев операций на гипофизе4). Чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 2–4:1, однако в случаях, подтвержденных биопсией, сообщалось о соотношении 8,5:11). Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 34,5 года у женщин и 44,7 года у мужчин1). Пик заболеваемости приходится на третий триместр беременности и несколько недель после родов, но заболевание может возникать и у небеременных женщин, женщин в постменопаузе, мужчин и детей.
В метаанализе 492 случаев у 58% наблюдались головная боль и нарушения зрения, у 44% — недостаточность гипофиза (наиболее часто дефицит АКТГ), у 31% — полиурия-полидипсия и у 18% — гиперпролактинемия2).
Связь с беременностью сильная, но не обязательное условие. Сообщалось о случаях у небеременных женщин1), женщин в постменопаузе3, 5), мужчин и детей6, 7, 8). Семейный или личный анамнез аутоиммунных заболеваний являются факторами риска.
Симптомы лимфоцитарного гипофизита возникают вследствие двух механизмов: нарушения регуляции секреции гормонов и объемного эффекта.
Нарушения зрения возникают у 15–52% пациентов с первичным гипофизитом, чаще всего при ЛАГ.
Афферентные нарушения
Хиазмальный синдром : 15%. Типичная битемпоральная гемианопсия.
Снижение остроты зрения : 16%. Вследствие сдавления зрительного нерва.
Дефект поля зрения : 34%. Представляет разнообразные паттерны: оптический тип, юнкциональный тип, трактусный тип и др.
Эфферентное нарушение
Паралич глазодвигательных мышц: 7%. Диплопия вследствие сдавления III, IV и VI черепных нервов в кавернозном синусе.
Анизокория: вследствие синдрома Горнера или паралича глазодвигательного нерва.
Птоз: признак паралича глазодвигательного нерва (ЧН III).
Watanabe и соавт. (2024) сообщили о случае рецидивирующего ЛГ с болью в правом глазу и параличом глазодвигательного нерва (птоз, ограничение приведения, ограничение вертикальных движений, утрата зрачкового рефлекса)3). МРТ/МРА выявили опухоль гипофиза, распространяющуюся в кавернозный синус, с выраженным стенозом правой внутренней сонной артерии (ВСА). Внутривенное введение метилпреднизолона (ВВМП) привело к значительному улучшению боли в глазу и глазодвигательного паралича, но стеноз ВСА сохранился из-за необратимого фиброза. Сочетание глазодвигательного паралича и стеноза ВСА было описано впервые.
У 15–52% пациентов с первичным гипофизитом возникают нарушения зрения. В метаанализе 492 случаев у 58% были отмечены головная боль и нарушения зрения2). Это чаще встречается при LAH (аденогипофизите), чем при LINH или пангипофизите. Снижение остроты зрения сообщается в 16%, а дефекты поля зрения — в 34% случаев.
Этиология LH полностью не выяснена, но широко поддерживается аутоиммунный механизм.
Вторичный гипофизит развивается на фоне таких основных заболеваний, как гемохроматоз, туберкулез, сифилис, саркоидоз. Лекарственный гипофизит, вызванный ингибиторами иммунных контрольных точек, также в последние годы участился.
Окончательный диагноз ЛГ устанавливается на основании биопсии гипофиза, полученной трансфеноидальным доступом. Гистологически выявляется инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, иногда с образованием герминативных центров 1). Подтверждается положительность по общему лейкоцитарному антигену (LCA) 1). При отсутствии биопсии диагноз основывается на исключении.
Необходима комплексная оценка гормонов гипофиза.
МРТ является основным методом лучевой диагностики.
Система оценки, разработанная Гутенбергом и соавт. для дифференциации аденомы гипофиза и ЛГ, полезна 2). Оценка ≤ 0 указывает на ЛГ.
| Параметр | Указывает на ЛГ | Указывает на аденому |
|---|---|---|
| Возраст/Пол | Молодая женщина | Пожилой |
| Связь с беременностью | Да | Нет |
| Форма гипофиза | Диффузное увеличение | Локализованное образование |
В последние годы он привлекает внимание как сывороточный биомаркер лимфоцитарного инфундибуло-нейрогипофизита (LINH).
Система оценки Гутенберга2) для комплексной оценки клинических и визуализационных данных, а также измерение антител к лафилину 3A (чувствительность 100%, специфичность 97,4% для LINH)6) позволяют проводить неинвазивную диагностику. Однако биопсия необходима, если требуется исключить опухолевое заболевание.
Мета-анализ 17 исследований показал, что 36% пациентов получали стероидную терапию, а 34% перенесли операцию2). Нехирургическое лечение является рекомендуемой терапией первой линии.
Транссфеноидальная хирургия (ТСС) чаще связана с вторичной гипофизарной недостаточностью по сравнению с консервативной терапией, и ее эффект на регрессию заболевания ограничен, поэтому она показана только в следующих случаях.
ТСС полезна как для декомпрессии турецкого седла, так и для гистологической диагностики, но значительного улучшения эндокринных нарушений не ожидается.
При острых нарушениях зрения может быть эффективна IVMP. Согласно сообщению Watanabe и соавт., IVMP в дозе 1000 мг/сут в течение 3 дней привела к значительному улучшению паралича глазодвигательного нерва и боли в глазу 3). С другой стороны, повреждение зрительного нерва из-за длительной компрессии или фиброза может стать необратимым, поэтому важно раннее терапевтическое вмешательство.
Патофизиология ЛГ прогрессирует следующим образом.
Сообщается о следующих неспецифических антителах к антигенам гипофиза.
Неинвазивная оценка воспаления гипофиза с помощью ПЭТ-ФДГ успешно применяется для выявления заболеваний, связанных с IgG4, и используется для выяснения клинической значимости маркеров HLA (например, DQ8). У пациентов с первичным ЛГ уровень DQ8 значительно повышен, и ожидается его будущее применение в скрининге.
Watanabe и соавт. (2024) сообщили о случае, когда воспалительная опухоль ЛГ распространилась в кавернозный синус, вызвав выраженный стеноз правой ВСА 3). На фоне ВВМП опухоль уменьшилась, но стеноз ВСА сохранился из-за необратимого фиброза. Имеются два сообщения о случаях, когда стеноз ВСА, вызванный ЛГ, привел к инфаркту головного мозга, причем в одном из них потребовалось шунтирование из-за двусторонней окклюзии ВСА. Предполагается механизм, при котором хроническое воспаление приводит к фиброзу и стенозу сосудистой стенки.
Антитела к рабфилину-3A (RPH3A) привлекают внимание как высокочувствительный и высокоспецифичный сывороточный биомаркер для LINH.
| Объект | Чувствительность | Специфичность |
|---|---|---|
| LINH | 100% | 97,4% |
| LPH | 80% | 97,4 % |
Yamamoto и соавт. (2025) подтвердили положительные антитела к рабфилину-3А у 4-летнего мальчика и диагностировали LINH без биопсии6). Консервативное лечение только десмопрессином привело к регрессу утолщения ножки гипофиза на МРТ через 5 месяцев. Это был самый молодой случай с положительными антителами к рабфилину-3А.
Shoji и соавт. (2025) обнаружили положительные антитела к рабфилину-3А у 8-летнего мальчика всего через 3 месяца после начала центрального несахарного диабета7). Они показали его потенциал в качестве раннего диагностического маркера. Стероиды не вводились, и через 9 месяцев увеличение ножки гипофиза на МРТ уменьшилось.
Kume и соавт. (2021) подтвердили положительные антитела к рабфилину-3А у 10-летнего мальчика через 9 лет после начала центрального несахарного диабета и ретроспективно диагностировали LINH8). Он лечился по протоколу преднизолона 1 мг/кг/сут с уменьшением на 0,25 мг/кг каждые 2 недели. В Японии совокупное количество педиатрических случаев LH составляет 35, средний возраст 7,2 года, 57,5% мальчиков, частота дефицита ГР 76%.
Joshi и соавт. (2022) сообщили о случае 18-летней женщины, у которой через 3 недели после инфекции COVID-19 возникла острая пульсирующая головная боль в лобной области4). МРТ выявила диффузное утолщение ножки гипофиза (4 мм) с однородным усилением контраста, но гормональная ось была в норме. Метилпреднизолон 250 мг в/в каждые 6 часов в течение 3 дней значительно уменьшил головную боль, а на МРТ на 5-й день поражение полностью исчезло. Как первое сообщение о лимфоцитарном гипофизите после COVID-19, предполагается участие постинфекционного иммуноопосредованного механизма.
Patil AA, Patil P, Walke V. Lymphocytic hypophysitis: an underrated disease. J Midlife Health. 2022;13(4):254-256.
Shen K, Cadang C, Phillips D, Babu V. Unique case of lymphocytic hypophysitis with normal pituitary hormone serology mimicking a non-functioning pituitary adenoma. BMC Endocr Disord. 2024;24(1):20.
Watanabe Y, Maruoka H, Yokote H, Uchihara T, Toru S. Recurrent lymphocytic hypophysitis presenting as internal carotid artery stenosis and oculomotor nerve palsy. Intern Med. 2024;63(11):1623-1625.
Joshi M, Gunawardena S, Goenka A, Ey E, Kumar G. Post COVID-19 lymphocytic hypophysitis: a rare presentation. Child Neurol Open. 2022;9:2329048X221103051.
Thomas J, Jain A, Chong H. Lymphocytic hypophysitis in a patient with suspected syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Cureus. 2022;14(10):e30178.
Yamamoto A, Komatsu N, Iwata N, Fujisawa H, Suzuki A, Sugimura Y. A 4-year-old boy positive for anti-rabphilin-3A antibody and diagnosed with lymphocytic infundibuloneurohypophysitis. JCEM Case Rep. 2025;3(1):luae214.
Shoji Y, Naruse Y, Iwata N, Fujisawa H, Suzuki A, Sugimura Y, Mori M, Hiramoto R. Diagnosis of lymphocytic infundibuloneurohypophysitis after positive anti-rabphilin-3A antibody test in an 8-year-old boy with early-onset central diabetes insipidus. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2025;17(3):332-336.
Kume Y, Sakuma H, Sekine H, Sumikoshi M, Sugimura Y, Hosoya M. Lymphocytic infundibuloneurohypophysitis with positive anti-rabphilin-3A antibodies nine years post-onset of central diabetes insipidus. Clin Pediatr Endocrinol. 2021;30(1):65-69.
