Синдром пустого турецкого седла (Empty Sella Syndrome: ESS) — это анатомическое состояние, при котором ткань гипофиза в турецком седле явно отсутствует. Он вызван грыжей спинномозговой жидкости (CSF) из субарахноидального пространства в турецкое седло, что сдавливает и прижимает гипофиз к дну седла.
ESS подразделяется на первичный синдром пустого турецкого седла (PESS) и вторичный синдром пустого турецкого седла (SESS). PESS является идиопатическим и часто обнаруживается случайно при визуализации. SESS возникает в результате лечения опухоли гипофиза или таких основных заболеваний, как внутричерепная гипертензия.
Кроме того, он подразделяется по степени заполнения турецкого седла ЦСЖ следующим образом:
Частичное пустое седло: ЦСЖ занимает менее 50% седла, ткань гипофиза составляет 3 мм и более.
Полное пустое седло: ЦСЖ занимает более 50% седла, ткань гипофиза < 2 мм.
ESS обнаруживается в 5,5–12% случаев аутопсии и до 12% случаев нейровизуализации1). Чаще встречается у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет 4–5:11). Распространенность первичного ESS составляет от 2 до 20%1). Пик заболеваемости приходится на возраст около 30–40 лет, и примерно у 70% пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией (IIH) обнаруживается пустое турецкое седло1). Около 50% случаев протекают бессимптомно и выявляются случайно при визуализации2).
QЯвляется ли синдром пустого турецкого седла редким заболеванием?
A
Поскольку он обнаруживается до 12% случаев при визуализации, это вовсе не редкость. Большинство случаев бессимптомны и обнаруживаются случайно. Однако частота возникновения как «синдрома» с эндокринными нарушениями или дефектами полей зрения ниже.
Наиболее частым симптомом ESS является неспецифическая головная боль. Однако прямая причинно-следственная связь между ESS и головной болью не доказана, и это может быть случайной находкой.
Нарушения зрения: снижение остроты зрения, затуманивание зрения, двоение, туннельное зрение. Часто встречается при SESS, но при PESS дефекты поля зрения сообщаются вплоть до 16% случаев.
Общая утомляемость: вследствие надпочечниковой недостаточности или гипотиреоза, вызванных гипофизарной недостаточностью. Может сопровождаться повторными госпитализациями1).
Нарушения менструального цикла: наблюдаются примерно у 40% пациенток1).
Гипонатриемия: развивается по SIADH-подобному механизму вследствие надпочечниковой недостаточности. Сообщалось о тяжелых случаях со снижением Na до 102–111 ммоль/л4)6).
Ринорея: может проявляться как ликворея из носа.
Клинические находки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)
Сдавление или тракция зрительного перекреста вызывают различные дефекты поля зрения.
Битемпоральная гемианопсия: наиболее типичный дефект поля зрения при грыже перекреста.
Биназальная гемианопсия: возникает при тракции перекреста вниз из-за отрицательного давления в турецком седле.
Другие дефекты поля зрения: дугообразная скотома, сужение поля зрения, центральная скотома, юнкциональный дефект поля зрения (юнкциональная скотома Тракуэра), расширение слепого пятна.
Атрофия зрительного нерва : в хронической стадии наблюдается лентовидная атрофия зрительного нерва.
Отек диска зрительного нерва : наблюдается при СЭСС с внутричерепной гипертензией.
Гипофизарная недостаточность встречается примерно в 52% случаев ЭСС 1). В порядке убывания частоты:
Дефицит гормона роста : наиболее частый. Наблюдается как у детей, так и у взрослых 1).
Гипогонадизм : у женщин — нарушения менструального цикла (40%), галакторея (26%), гирсутизм (18%). У мужчин — гинекомастия (12%), сексуальная дисфункция (53%) 1).
Надпочечниковая недостаточность : приводит к центральной гипокортизолемии и может вызвать тяжелую гипонатриемию 3)4).
Центральный гипотиреоз : FT4 низкий, но ТТГ может быть низким, нормальным или слегка повышенным1).
Гиперпролактинемия : возникает из-за сдавления ножки гипофиза.
QКакие нарушения поля зрения возникают при синдроме пустого турецкого седла?
A
Битемпоральная гемианопсия вследствие грыжи хиазмы является наиболее типичной. Также сообщалось о биназальной гемианопсии из-за тракции хиазмы книзу. Кроме того, могут наблюдаться различные паттерны, такие как дугообразная скотома, центральная скотома, юнкционная скотома, расширение слепого пятна. Подробнее см. раздел «Клинические признаки».
Недостаточность диафрагмы турецкого седла : врожденное широкое отверстие, приводящее к грыже ЦСЖ в турецкое седло. Встречается у 20% здорового населения.
Идиопатическая : без четкого основного заболевания.
Генетические факторы : сообщается о связи с мутациями гена CHD7 и делециями гена PROP15).
Вторичная (SESS)
После трансфеноидальной операции : наиболее частая причина.
Внутричерепная гипертензия : включая идиопатическую внутричерепную гипертензию (ИВГ).
Транссфеноидальная хирургия: наиболее частая причина после удаления аденомы гипофиза.
Идиопатическая внутричерепная гипертензия: причиной является стойкое повышение внутричерепного давления.
Апоплексия гипофиза (синдром Шихана) : ишемия и некроз гипофиза вследствие массивного кровотечения во время родов.
Лучевая терапия : после облучения области турецкого седла.
Инфекции гипофиза и лимфоцитарный гипофизит : разрушение гипофиза аутоиммунным механизмом.
Ингибиторы иммунных контрольных точек : сообщалось о случаях ESS после введения ингибиторов PD-1, таких как пембролизумаб7).
QКакие люди склонны к синдрому пустого турецкого седла?
A
При первичной форме риск высок у женщин среднего возраста (30–40 лет) с ожирением. Артериальная гипертензия и многократные роды также являются факторами риска. При вторичной форме чаще встречается у пациентов с историей операции по поводу опухоли гипофиза или повышенного внутричерепного давления.
Диагноз ESS ставится в основном с помощью МРТ. Рекомендуется МРТ головного мозга и орбит с контрастом и без.
МРТ-признаки: Наблюдается вдавление турецкого седла и смещение гипофиза вниз. Гипофиз уплощен вдоль дна седла, часто принимая полулунную форму. Сагиттальные и коронарные срезы более информативны, чем аксиальные.
Ножка гипофиза : расположена по средней линии, удлинена. Нормальная срединная ножка гипофиза позволяет отличить ее от арахноидальной кисты.
Хиазма зрительного нерва : деформация хиазмы вследствие распространения паутинной оболочки в турецкое седло встречается редко; в большинстве случаев морфологических изменений хиазмы не происходит.
КТ : используется дополнительно, когда МРТ противопоказана.
Рассмотрите гормональные тесты даже у бессимптомных пациентов.
Кортизол : оценивается по утреннему уровню. Тест с АКТГ-стимуляцией полезен для дифференциальной диагностики4).
Свободный тироксин (FT4) : при центральном гипотиреозе уровень FT4 может быть низким даже при нормальном ТТГ, поэтому измерение FT4 необходимо1).
Эстрадиол или тестостерон : оценка гонадной функции.
Инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) : оценка оси гормона роста.
Пролактин : подтверждение гиперпролактинемии.
ФСГ·ЛГ : дифференциальная диагностика гипогонадизма. Если после менопаузы уровень ФСГ ниже нормального менопаузального диапазона, это указывает на центральный гипогонадизм 1).
В некоторых случаях, когда ухудшение зрительной функции прогрессирует, может быть показано хирургическое лечение.
Хиазмопексия: хирургическая операция по поднятию и фиксации опущенного зрительного перекреста. Выполняется транссфеноидальным или транскраниальным доступом.
Заполнение турецкого седла жиром: после удаления аденомы гипофиза для профилактики ESS существует метод заполнения турецкого седла аутологичным жиром. Ожидается, что это предотвратит быстрое опущение гипофиза и разрыв ножки гипофиза 8).
QВ каком порядке начинают заместительную гормональную терапию?
A
Сначала начинают с гидрокортизона (замещение надпочечников), а после стабилизации функции надпочечников добавляют левотироксин (замещение щитовидной железы). Затем, при необходимости, проводят заместительную терапию половыми гормонами. Соблюдение этого порядка позволяет избежать риска надпочечникового криза. Подробнее см. в разделе «Заместительная гормональная терапия».
Два фактора определяют патофизиологию первичного ЭСС.
Повышение внутричерепного давления ЦСЖ: постоянное или intermittent повышение внутричерепного давления проталкивает ЦСЖ в турецкое седло.
Дефект диафрагмы седла: диафрагма седла обычно является продолжением твердой мозговой оболочки, покрывающей турецкое седло, но если ее отверстие врожденно широкое, происходит грыжевое выпячивание ЦСЖ. Эта недостаточность диафрагмы седла встречается у до 20% нормальной популяции.
Постоянное давление ЦСЖ прижимает гипофиз к дну седла, вызывая сдавление и атрофию паренхимы гипофиза. Это снижает способность к секреции гормонов1).
Были идентифицированы группы генов-кандидатов, участвующих в развитии ESS5).
Группа 1 (связана с развитием ESS): PRL, GH1, POMC, TRH, IGF1
Группа 2 (связана с путем ESS): TRH, PRL, POMC, NPY, GNRH1, GH1
Группа 3 (связана с клеточными компонентами): PRL, POMC, NPY, IGFBP3, IGF1
Семейные случаи ESS редки, но пустое турецкое седло было зарегистрировано при семейном комбинированном дефиците гормонов гипофиза из-за мутации гена PROP15).
При ЭСС после трансфеноидальной операции после удаления опухоли остаточный гипофиз быстро опускается в турецкое седло, вызывая чрезмерное натяжение гипофизарной ножки. Это приводит к разрыву гипофизарной ножки, что вызывает пангипопитуитаризм и несахарный диабет 8).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Petrov и соавт. (2023) сообщили о 35-летнем мужчине-однояйцевом близнеце с частичным пустым турецким седлом, гипогонадотропным гипогонадизмом и дефицитом гормона роста. Генетическое тестирование выявило мутацию c.2615T>C (p.Ile872Thr) в гене CHD7. CHD7 является важным геном для развития GnRH-нейронов и обонятельных нейронов, а также основным геном синдрома CHARGE. Авторы предположили, что мутация гена CHD7 может быть недоказанной генетической причиной ESS 5).
Iwamoto и соавт. (2024) сообщили о 63-летнем мужчине, получавшем пембролизумаб по поводу немелкоклеточного рака легкого, у которого надпочечниковая недостаточность как иммуноопосредованное нежелательное явление была замаскирована введением преднизолона. После отмены преднизолона стал очевидным дефицит секреции АКТГ, и МРТ гипофиза подтвердила признаки ESS. Случаи ESS, индуцированного ИКИ, ограничены сообщениями с ингибиторами PD-1, частота и механизм неизвестны 7).
Lin и Zeng (2025) сообщили о 29-летней женщине с синдромом Тернера (мозаицизм 45,X/46,XX), у которой после полового созревания проявились частичное пустое турецкое седло и комбинированный дефицит гормонов гипофиза. Обзор литературы выявил 10 случаев ESS, ассоциированных с синдромом Тернера, и семейные случаи указывают на наличие генетической основы 9).
Winograd и соавт. (2021) сообщили о 2 случаях (0,1%) из 2000 после трансфеноидальной хирургии с разрывом стебля гипофиза и быстрым ухудшением эндокринной функции. После внедрения интраоперационного интраселлярного заполнения аутологичным жиром у пациентов высокого риска подобных осложнений больше не наблюдалось 8).
Ahamed MA, Shetty S, Hegde S, et al. The Emptiness Within: A Case of Empty Sella Syndrome. Cureus. 2022;14(9):e28941.
Khanna K, Khanna R, Kumar S. Retrospection of Seldom-Known Causes and Presentations of Partial Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e44494.
Rajesh M, Omer T, Chinniah S. Anterior hypopituitarism due to primary empty sella syndrome in a critically unwell patient. BMJ Case Rep. 2023;16:e255879.
Takkavatakarn K, Wipattanakitcharoen A, Katavetin P, et al. Severe hyponatremia as the presenting manifestation of primary empty sella syndrome. Clin Case Rep. 2022;10:e05369.
Petrov S, Babadzhanova E, Orbetzova M, et al. A clinical case of identical twins with hypogonadotropic hypogonadism, primary empty sella syndrome and identified rare CHD7 gene variant. Clin Case Rep. 2023;11:e7492.
Alkhyeli F, Boharoon H, Almarzouqi A. Severe Hyponatremia in a 46-Year-Old Female With Pituitary Stalk Duplication and Primary Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e43851.
Iwamoto Y, Tatsumi F, Ohnishi M, et al. A case of Empty Sella syndrome with adrenal insufficiency masked by prednisolone after administration of immune checkpoint inhibitors. Medicine. 2024;103(10):e37204.
Winograd E, Kortz MW, Lillehei KO. Radiographic pituitary stalk disruption: A rare sequela of secondary empty sella syndrome. Surg Neurol Int. 2021;12:385.
Lin F, Zeng J. Turner syndrome and postpubertal Empty sella syndrome: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2025;16:1552724.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
