กลุ่มอาการเซลลาเทอร์ซิกาว่าง

ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ

กลุ่มอาการเซลลาเทอร์ซิกาว่าง (ESS) คือภาวะที่น้ำไขสันหลังเคลื่อนเข้าไปในเซลลาเทอร์ซิกา ทำให้ต่อมใต้สมองถูกกดทับ
แบ่งเป็นชนิดปฐมภูมิ (PESS) และชนิดทุติยภูมิ (SESS)
พบได้ร้อยละ 5.5–12 ในการชันสูตรศพ และประมาณร้อยละ 12 ในการตรวจภาพทางระบบประสาท
ประมาณครึ่งหนึ่งไม่มีอาการ และตรวจพบโดยบังเอิญจากการถ่ายภาพ
อัตราการเกิดภาวะต่อมใต้สมองทำงานน้อยร่วมด้วยประมาณ 52% โดยแกนฮอร์โมนการเจริญเติบโตและแกนเพศมักถูกทำลายได้ง่ายที่สุด
ทางจักษุวิทยาอาจพบความผิดปกติของลานสายตา เช่น ตาบอดครึ่งซีกด้านขมับทั้งสองข้างหรือตาบอดครึ่งซีกด้านจมูกทั้งสองข้าง
การรักษาด้วยการเสริมฮอร์โมนสามารถทำให้อาการดีขึ้นได้ การวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญ

1. กลุ่มอาการเซลลาเทอร์ซิกาว่าง

กลุ่มอาการเซลลาเทอร์ซิกาว่าง (Empty Sella Syndrome: ESS) เป็นภาวะทางกายวิภาคที่เนื้อเยื่อต่อมใต้สมองในเซลลาเทอร์ซิกา (sella turcica) หายไปอย่างชัดเจน เกิดจากน้ำไขสันหลัง (CSF) เลื่อนเข้าไปในเซลลาเทอร์ซิกาจากช่องใต้อะแร็กนอยด์ ทำให้ต่อมใต้สมองถูกกดทับลงบนพื้นเซลลา

ประวัติ

ในปี ค.ศ. 1951 Busch รายงานโรคนี้เป็นครั้งแรกหลังจากพบต่อมใต้สมองแบนราบในการชันสูตรศพของผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติโรคต่อมใต้สมอง

การจำแนกประเภท

ESS แบ่งเป็น Primary Empty Sella Syndrome (PESS) และ Secondary Empty Sella Syndrome (SESS) PESS เป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุ มักพบโดยบังเอิญจากการตรวจภาพ SESS เกิดจากโรคพื้นเดิม เช่น การรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมองหรือภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง

นอกจากนี้ ยังแบ่งย่อยตามระดับการเติมเต็มของ CSF ในแอ่งเซลลา ดังนี้

Partial empty sella: CSF ครอบครองน้อยกว่า 50% ของแอ่งเซลลา และพบเนื้อเยื่อต่อมใต้สมอง ≥3 มม.
Complete empty sella: CSF ครอบครองมากกว่า 50% ของแอ่งเซลลา และเนื้อเยื่อต่อมใต้สมอง <2 มม.

ระบาดวิทยา

ESS พบได้ใน 5.5–12% ของการชันสูตรศพ และพบได้มากถึง 12% ในการตรวจภาพทางระบบประสาท¹⁾ พบในผู้หญิงมากกว่า โดยอัตราส่วนหญิงต่อชายอยู่ที่ 4–5:1¹⁾ ความชุกของ ESS ชนิดปฐมภูมิรายงานอยู่ที่ 2–20%¹⁾ อายุที่พบสูงสุดอยู่ที่ประมาณ 30–40 ปี และพบโพรงเซลลาว่างในผู้ป่วยภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ (IIH) ประมาณ 70%¹⁾ ประมาณ 50% ของผู้ป่วยไม่มีอาการ และตรวจพบโดยบังเอิญจากการถ่ายภาพ²⁾

Q กลุ่มอาการโพรงเซลลาว่างเป็นโรคที่พบได้ยากหรือไม่?

เนื่องจากพบได้มากถึง 12% ในการตรวจภาพทางรังสี จึงไม่ใช่โรคที่พบได้ยาก ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและตรวจพบโดยบังเอิญ อย่างไรก็ตาม ความถี่ของการเกิดเป็น ‘กลุ่มอาการ’ ที่มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อหรือการมองเห็นนั้นต่ำกว่านี้

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการที่พบบ่อยที่สุดของ ESS คืออาการปวดศีรษะที่ไม่จำเพาะเจาะจง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการพิสูจน์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุโดยตรงระหว่าง ESS และอาการปวดศีรษะ ซึ่งอาจเป็นเพียงการพบโดยบังเอิญ

ความผิดปกติทางการมองเห็น: สายตาเลือนราง มองเห็นภาพเบลอ มองเห็นภาพซ้อน มองเห็นเป็นอุโมงค์ พบได้บ่อยใน SESS แต่ใน PESS ก็มีรายงานความบกพร่องของลานสายตาได้ถึง 16%
อาการอ่อนเพลียทั่วไป: เกิดจากภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอหรือภาวะไทรอยด์ต่ำร่วมกับภาวะต่อมใต้สมองบกพร่อง อาจมีประวัติเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำๆ ¹⁾
ความผิดปกติของประจำเดือน: พบในผู้ป่วยหญิงประมาณ 40% ¹⁾
ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ: เกิดจากพยาธิสภาพคล้าย SIADH จากภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ มีรายงานผู้ป่วยรุนแรงที่ระดับโซเดียมลดลงถึง 102–111 มิลลิโมล/ลิตร ⁴⁾⁶⁾
น้ำมูกไหล: อาจพบเป็นน้ำไขสันหลังรั่วทางจมูก

ผลการตรวจทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ผลการตรวจทางจักษุวิทยา

การกดทับหรือดึงรั้งของออปติกไคแอสมาทำให้เกิดความผิดปกติของลานสายตาได้หลายรูปแบบ

ภาวะบอดครึ่งซีกทั้งสองข้าง (Bitemporal hemianopia) : เป็นความผิดปกติของลานสายตาที่พบได้บ่อยที่สุดจากการกดทับของออปติกไคแอสมา
จอประสาทตาบอดครึ่งซีกทั้งสองข้างทางจมูก (Binasal hemianopia) : เกิดเมื่อต่อมใต้สมองถูกดึงลงด้านล่างเนื่องจากแรงดันลบจากแอ่งเซลลา เทอร์ซิกา (sella turcica) ทำให้เส้นประสาทตา (optic chiasm) ถูกดึงลง
ความผิดปกติของลานสายตาอื่นๆ : จุดบอดรูปโค้ง (arcuate scotoma), การแคบของลานสายตา (visual field constriction), จุดบอดกลาง (central scotoma), การสูญเสียลานสายตาบริเวณรอยต่อ (junctional scotoma of Traquair), การขยายของจุดบอด (enlarged blind spot)
ฝ่อของเส้นประสาทตา (Optic atrophy) : ในระยะเรื้อรังจะพบลักษณะฝ่อของเส้นประสาทตาแบบแถบ (band optic atrophy)
บวมของจานประสาทตา (Papilledema) : พบในกลุ่มอาการ SESS ที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงร่วมด้วย
อัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (Oculomotor nerve palsy): พบร่วมได้น้อย

ผลตรวจทางจักษุวิทยา

ตาบอดครึ่งซีกด้านขมับทั้งสองข้าง (Bitemporal hemianopsia): เป็นลักษณะที่พบได้บ่อยที่สุดจากภาวะไส้เลื่อนของออปติกไคแอสมาบีบรัด

ตาบอดครึ่งซีกด้านจมูกทั้งสองข้าง (Binasal hemianopsia): เกิดจากการดึงรั้งของออปติกไคแอสมาลงด้านล่าง

ฝ่อของเส้นประสาทตา: ฝ่อแบบแถบในระยะเรื้อรัง

บวมของหัวประสาทตา: ในกรณีที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงร่วมด้วย

ผลการตรวจทางต่อมไร้ท่อ

การขาดฮอร์โมนการเจริญเติบโต: ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุด

ภาวะต่อมเพศทำงานน้อย : ประจำเดือนขาด ความต้องการทางเพศลดลง

ภาวะต่อมหมวกไตไม่ทำงาน : สาเหตุของความดันโลหิตต่ำ อ่อนเพลีย

ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยจากส่วนกลาง : FT4 ต่ำ

ผลการตรวจทางระบบต่อมไร้ท่อ

ภาวะต่อมใต้สมองทำงานน้อยร่วมกับ ESS ประมาณ 52% ¹⁾ ความถี่ของความผิดปกติเรียงจากมากไปน้อยดังนี้

ภาวะขาดฮอร์โมนการเจริญเติบโต: พบบ่อยที่สุด พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ¹⁾
ภาวะต่อมเพศทำงานน้อย: ในผู้หญิงพบความผิดปกติของประจำเดือน (40%), น้ำนมไหล (26%), ขนดก (18%) ในผู้ชายพบเต้านมโต (12%), ความผิดปกติทางเพศ (53%) ¹⁾
ภาวะต่อมหมวกไตไม่ทำงาน: ทำให้เกิดภาวะคอร์ติซอลในเลือดต่ำจากส่วนกลาง และอาจทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ³⁾⁴⁾
ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์จากต่อมใต้สมองหรือไฮโปทาลามัส (Central hypothyroidism) : FT4 ต่ำ แต่ TSH อาจต่ำ ปกติ หรือสูงเล็กน้อยก็ได้¹⁾
ภาวะโปรแลกตินในเลือดสูง (Hyperprolactinemia) : เกิดจากการกดทับของก้านต่อมใต้สมอง

Q กลุ่มอาการเซลลาเทอร์ซิกาว่าง (Empty sella syndrome) ทำให้เกิดความผิดปกติของลานสายตาแบบใด?

ลักษณะที่พบบ่อยที่สุดคือการมองเห็นครึ่งซีกด้านนอกของทั้งสองข้างบกพร่อง (bitemporal hemianopia) จากการเลื่อนของออปติกไคแอสมาลงมา นอกจากนี้ยังมีรายงานการมองเห็นครึ่งซีกด้านในของทั้งสองข้างบกพร่อง (binasal hemianopia) จากการดึงออปติกไคแอสมาทางด้านล่าง นอกจากนี้ยังอาจมีรูปแบบอื่นๆ เช่น จุดบอดรูปโค้ง (arcuate scotoma), จุดบอดกลาง (central scotoma), จุดบอดบริเวณรอยต่อ (junctional scotoma), และการขยายของจุดบอด (enlarged blind spot) ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ “อาการที่ตรวจพบทางคลินิก”

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ชนิดปฐมภูมิ (PESS)

ภาวะผนังกั้นเซลลาขาด: ช่องเปิดมีขนาดใหญ่แต่กำเนิด ทำให้ CSF เคลื่อนตัวเข้าไปในแอ่งเซลลา พบได้ในประชากรปกติสูงถึง 20%

ชนิดไม่ทราบสาเหตุ: ไม่มีโรคพื้นเดิมที่ชัดเจน

ปัจจัยทางพันธุกรรม: มีรายงานความเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีน CHD7 และการขาดหายของยีน PROP1⁵⁾

ชนิดทุติยภูมิ (SESS)

หลังการผ่าตัดต่อมใต้สมองผ่านทางโพรงกระดูกสฟีนอยด์: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง: รวมถึงภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ (IIH)

ภาวะต่อมใต้สมองวายเฉียบพลัน (Pituitary apoplexy): เช่น กลุ่มอาการชีฮาน (Sheehan syndrome)

อื่นๆ: การฉายรังสี การติดเชื้อ โรคภูมิต้านตนเอง ยายับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (immune checkpoint inhibitors)⁷⁾

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะต่อมใต้สมองวายปฐมภูมิ

โรคอ้วน: ผู้ป่วย PES ประมาณ 73% มีน้ำหนักเกิน 14% เป็นโรคอ้วน⁸⁾
เพศหญิง: มีความเสี่ยงประมาณ 5 เท่าของเพศชาย
ความดันโลหิตสูง: เกี่ยวข้องกับความเครียดที่กระทำต่อโครงสร้างกระดูก
สตรีที่เคยคลอดบุตร: การเปลี่ยนแปลงปริมาตรของต่อมใต้สมองที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์มีส่วนเกี่ยวข้อง
อายุ: อุบัติการณ์สูงสุดอยู่ที่ประมาณอายุ 30-40 ปี

สตรีวัยกลางคนที่มีภาวะอ้วน มีประวัติคลอดบุตรหลายครั้ง และมีความดันโลหิตสูงเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่สุด

สาเหตุทุติยภูมิ

การผ่าตัดผ่านโพรงกระดูกสฟีนอยด์ : พบบ่อยที่สุดหลังการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ : เกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ภาวะต่อมใต้สมองวายเฉียบพลัน (Sheehan syndrome) : ภาวะขาดเลือดและเนื้อตายของต่อมใต้สมองที่เกิดจากการเสียเลือดมากขณะคลอดบุตร
การฉายรังสี : หลังการฉายรังสีบริเวณแอ่งต่อมใต้สมอง
การติดเชื้อที่ต่อมใต้สมองและต่อมใต้สมองอักเสบจากลิมโฟไซต์ : การทำลายต่อมใต้สมองจากกลไกภูมิต้านตนเอง
ยาที่ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน : มีรายงานภาวะต่อมใต้สมองวายเฉียบพลันหลังได้รับยา PD-1 inhibitor เช่น เพมโบรลิซูแมบ ⁷⁾

ยังไม่มีวิธีการป้องกันโรคเซลล่าเทอร์ซิกาว่างเปล่าที่แน่ชัด เนื่องจากโรคอ้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ควรรักษาน้ำหนักตัวให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม แม้จะพบโดยบังเอิญก็แนะนำให้ตรวจการทำงานของต่อมไร้ท่อเป็นประจำ หากมีอาการเช่น อ่อนเพลีย ประจำเดือนผิดปกติ หรือการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็น ควรรีบไปพบแพทย์

Q ใครบ้างที่มีความเสี่ยงต่อโรคเซลล่าเทอร์ซิกาว่างเปล่า?

ในชนิดปฐมภูมิ ผู้หญิงวัยกลางคน (30-40 ปี) ที่มีภาวะอ้วนมีความเสี่ยงสูง ความดันโลหิตสูงและประวัติการคลอดบุตรหลายครั้งก็เป็นปัจจัยเสี่ยงเช่นกัน ในชนิดทุติยภูมิ พบมากในผู้ป่วยที่มีประวัติผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองหรือมีความดันในกะโหลกศีรษะสูง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจภาพ

การวินิจฉัย ESS ส่วนใหญ่ใช้ MRI แนะนำให้ทำ MRI สมองและเบ้าตาทั้งแบบมีและไม่มีสารทึบแสง

ผล MRI: พบการยุบตัวของแอ่งเซลลา เทอร์ซิกา และการกดต่อมใต้สมองลงด้านล่าง ต่อมใต้สมองแบนราบตามพื้นแอ่ง มักมีลักษณะเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยว การตัดภาพแนวทัลและแนวโคโรนาลมีประโยชน์มากกว่าแนวแกน
ก้านต่อมใต้สมอง : อยู่ตรงกลางและยืดออก ก้านต่อมใต้สมองที่อยู่ตรงกลางปกติสามารถช่วยแยกจากถุงน้ำอะแร็กนอยด์ได้
ออปติกไคแอสมาหรือจุดไขว้ประสาทตา : การยื่นของเยื่ออะแร็กนอยด์เข้าไปในเซลลา เทอร์ซิกา (sella turcica) มักไม่ทำให้ออปติกไคแอสมาผิดรูป และในกรณีส่วนใหญ่ไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของออปติกไคแอสมาหรือจุดไขว้ประสาทตา
การตรวจซีทีสแกน : ใช้เป็นเครื่องมือเสริมเมื่อไม่สามารถทำเอ็มอาร์ไอได้

การตรวจทางต่อมไร้ท่อ

ควรพิจารณาตรวจฮอร์โมนแม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ

คอร์ติซอล: ประเมินจากค่าระดับตอนเช้า การทดสอบกระตุ้นด้วย ACTH มีประโยชน์ในการแยกโรค⁴⁾
ไทรอกซินอิสระ (FT4): ในภาวะพร่องไทรอยด์จากส่วนกลาง FT4 อาจต่ำแม้ TSH ปกติ ดังนั้นการวัด FT4 จึงจำเป็น¹⁾
เอสตราไดออลหรือเทสโทสเตอโรน: ประเมินการทำงานของต่อมเพศ
อินซูลินไลค์โกรทแฟกเตอร์ 1 (IGF-1) : การประเมินแกนฮอร์โมนการเจริญเติบโต
โปรแลกติน : การยืนยันภาวะโปรแลกตินในเลือดสูง
FSH และ LH : การแยกภาวะการทำงานของต่อมเพศบกพร่อง หาก FSH ต่ำกว่าช่วงปกติในวัยหมดประจำเดือน แสดงถึงภาวะการทำงานของต่อมเพศบกพร่องจากส่วนกลาง¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคต่อไปนี้ออก

ชื่อโรค	จุดสำคัญในการแยกโรค
ถุงน้ำอะแร็กนอยด์	ร่วมกับการเบี่ยงเบนของก้านต่อมใต้สมอง
ถุงน้ำแรทเก	รอยโรคถุงน้ำในเซลลา เทอร์ซิกา
อะดีโนมาของต่อมใต้สมองชนิดถุงน้ำ	ผนังมีการเพิ่มความเข้มเมื่อฉีดสารทึบรังสี
กะโหลกศีรษะคอหอยเนื้องอก	มีหินปูนเกาะ
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ	มีภาวะบวมของจานประสาทตา

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

กรณีไม่มีอาการ

หากตรวจพบ PESS โดยบังเอิญและมีระดับฮอร์โมนปกติ การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอเป็นพื้นฐาน อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องแยกสาเหตุทุติยภูมิออก

การบำบัดทดแทนฮอร์โมน

เมื่อได้รับการยืนยันว่ามีภาวะต่อมใต้สมองทำงานน้อย จำเป็นต้องเสริมฮอร์โมนที่ขาด ลำดับการเสริมมีความสำคัญ¹⁾

ไฮโดรคอร์ติโซน: เริ่มต้นเป็นอันดับแรกสำหรับภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ โดยทั่วไป 15–20 มก./วัน³⁾⁴⁾ ต้องเพิ่มขนาดยาในช่วงที่มีความเครียด
เลโวไทรอกซีน: เริ่มหลังจากต่อมหมวกไตทำงานคงที่แล้ว การเริ่มโดยไม่เสริมต่อมหมวกไตอาจเสี่ยงทำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตวิกฤต¹⁾
ฮอร์โมนเพศ: หลังจากอาการคงที่แล้ว ให้เสริมเทสโทสเตอโรนหรือเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสเตอโรน¹⁾

การเสริมฮอร์โมนสามารถทำให้อาการดีขึ้นอย่างมาก ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจะกลับสู่ปกติอย่างรวดเร็วด้วยการเสริมกลูโคคอร์ติคอยด์⁴⁾

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ในบางกรณีที่การมองเห็นแย่ลงเรื่อยๆ อาจมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

การตรึงแก้วนำแสง (chiasmopexy): เป็นการผ่าตัดยกและตรึงแก้วนำแสงที่หย่อนลง โดยทำผ่านทางโพรงกระดูกสฟีนอยด์หรือผ่านทางกะโหลกศีรษะ
การเติมไขมันในเซลลา : เป็นวิธีการเติมไขมันอัตโนมัติเข้าไปในเซลลาเพื่อป้องกัน ESS หลังการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง คาดว่าจะมีผลในการป้องกันการหย่อนของต่อมใต้สมองอย่างรวดเร็วและการฉีกขาดของก้านต่อมใต้สมองหลังการผ่าตัด⁸⁾

หากลำดับการเสริมฮอร์โมนผิดพลาด อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้ การเสริมฮอร์โมนไทรอยด์ต้องเริ่มหลังจากเสริมคอร์ติซอลแล้ว หากให้เลโวไทรอกซินในขณะที่ต่อมหมวกไตยังไม่ได้รับการรักษา อาจเพิ่มการเผาผลาญคอร์ติซอลและกระตุ้นให้เกิดวิกฤตต่อมหมวกไต นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสกัดกั้นจุดตรวจภูมิคุ้มกัน การรักษาด้วยสเตียรอยด์อาจบดบังอาการของภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ ซึ่งอาจแสดงอาการชัดเจนขึ้นหลังจากหยุดสเตียรอยด์⁷⁾

Q ควรเริ่มเสริมฮอร์โมนในลำดับใด?

เริ่มด้วยไฮโดรคอร์ติโซน (ทดแทนต่อมหมวกไต) ก่อน จากนั้นเมื่อการทำงานของต่อมหมวกไตคงที่แล้วจึงเพิ่มเลโวไทรอกซีน (ทดแทนต่อมไทรอยด์) หลังจากนั้นให้ทดแทนฮอร์โมนเพศตามความจำเป็น การทำตามลำดับนี้จะช่วยหลีกเลี่ยงความเสี่ยงของภาวะวิกฤตต่อมหมวกไต ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การบำบัดทดแทนฮอร์โมน” (#การบำบัดทดแทนฮอร์โมน)

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดโรค ESS ชนิดปฐมภูมิ

มีปัจจัยสองประการที่กำหนดพยาธิสภาพของ ESS ชนิดปฐมภูมิ

ความดัน CSF ในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น: ความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่องหรือเป็นระยะๆ จะดัน CSF เข้าไปในแอ่งเซลลา เทอร์ซิกา
ข้อบกพร่องของไดอะแฟรมเซลลา: ไดอะแฟรมเซลลาปกติเป็นส่วนต่อของเยื่อดูราที่ปกคลุมแอ่งเซลลา เทอร์ซิกา แต่ถ้าช่องเปิดมีขนาดใหญ่แต่กำเนิด จะเกิดการเลื่อนของ CSF ภาวะไดอะแฟรมเซลลาไม่สมบูรณ์นี้พบได้ในประชากรปกติมากถึง 20%

ความดัน CSF อย่างต่อเนื่องจะกดต่อมใต้สมองลงไปที่พื้นของแอ่งเซลลา ทำให้เกิดการกดทับและฝ่อของเนื้อต่อมใต้สมอง ส่งผลให้ความสามารถในการหลั่งฮอร์โมนลดลง¹⁾

กลไกของความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่เกิดจากภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอเกิดขึ้นผ่านกลไกดังต่อไปนี้⁴⁾⁶⁾

การขาดคอร์ติซอลทำให้การผลิต CRH ในนิวเคลียสพาราเวนทริคิวลาร์ของไฮโปทาลามัสเพิ่มขึ้น
เนื่องจาก CRH เป็นสารที่กระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนต้านการขับปัสสาวะ (ADH) จึงทำให้การหลั่ง ADH เพิ่มขึ้น
นอกจากนี้ คอร์ติซอลยังมีฤทธิ์ยับยั้งการสังเคราะห์ ADH โดยตรง
ภายใต้ภาวะขาดคอร์ติซอล การยับยั้งนี้จะถูกยกเลิก ทำให้การหลั่ง ADH เพิ่มขึ้นอีก
ส่งผลให้การดูดซึมน้ำกลับที่ไตเพิ่มขึ้น เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำแบบเจือจาง (คล้าย SIADH)

ภูมิหลังทางพันธุกรรม

มีการระบุกลุ่มยีนที่เป็นตัวเลือกซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิด ESS ⁵⁾

กลุ่มที่ 1 (เกี่ยวข้องกับการเกิด ESS): PRL, GH1, POMC, TRH, IGF1
กลุ่มที่ 2 (เกี่ยวข้องกับวิถี ESS): TRH, PRL, POMC, NPY, GNRH1, GH1
กลุ่มที่ 3 (เกี่ยวข้องกับส่วนประกอบของเซลล์): PRL, POMC, NPY, IGFBP3, IGF1

รายงานของ ESS ในครอบครัวพบได้น้อย แต่มีรายงานการพบเซลลาเทอร์ซิกาว่างในภาวะพร่องฮอร์โมนต่อมใต้สมองรวมชนิด familial ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PROP1⁵⁾

กลไกการเกิด ESS ชนิดทุติยภูมิ

ใน ESS หลังการผ่าตัดผ่านโพรงกระดูกสฟีนอยด์ หลังจากการนำเนื้องอกออก ต่อมใต้สมองที่เหลือจะเคลื่อนลงมาอย่างรวดเร็วสู่แอ่งเซลลา ทำให้ก้านต่อมใต้สมองถูกดึงรั้งมากเกินไป ส่งผลให้ก้านต่อมใต้สมองขาด ทำให้เกิดภาวะต่อมใต้สมองทำงานต่ำทั่วทุกส่วนและเบาจืด ⁸⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

CHD7遺伝子と家族性ESS

Petrovら（2023）は、35歳の一卵性双生児男性において部分的空洞鞍、低ゴナドトロピン性性腺機能低下症、および成長ホルモン欠損症を報告した。遺伝子検査でCHD7遺伝子のc.2615T>C（p.Ile872Thr）変異が同定された。CHD7はGnRHニューロンおよび嗅覚ニューロンの発生に不可欠な遺伝子であり、CHARGE症候群の主要原因遺伝子でもある。著者らはCHD7遺伝子変異がESSの未証明の遺伝的原因である可能性を提唱した⁵⁾。

ESS ที่เกิดจากยา immune checkpoint inhibitor

Iwamoto และคณะ (2024) รายงานกรณีผู้ป่วยชายอายุ 63 ปีที่ได้รับยาเพมโบรลิซูแมบสำหรับมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็ก ซึ่งภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอที่เป็นผลข้างเคียงทางภูมิคุ้มกันถูกปกปิดไว้โดยการให้ยาเพรดนิโซโลน หลังจากหยุดยาเพรดนิโซโลน ภาวะขาดการหลั่ง ACTH ปรากฏชัด และการตรวจ MRI ต่อมใต้สมองพบลักษณะของ ESS รายงาน ESS ที่เกิดจาก ICI มีจำกัดเฉพาะในกรณีที่ใช้ยา PD-1 inhibitor เท่านั้น ความถี่และกลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด⁷⁾

กรณีที่มี Turner syndrome ร่วมด้วย

Lin และ Zeng (2025) รายงานกรณีหญิงอายุ 29 ปีที่มี Turner syndrome (45,X/46,XX mosaic type) ซึ่งมี partial empty sella และภาวะพร่องฮอร์โมนต่อมใต้สมองหลายชนิดที่ปรากฏชัดหลังวัยรุ่น การทบทวนวรรณกรรมพบผู้ป่วย ESS ร่วมกับ Turner syndrome 10 ราย และกรณีที่เกิดในครอบครัวเดียวกันชี้ให้เห็นถึงพื้นฐานทางพันธุกรรม⁹⁾

เทคนิคการป้องกัน ESS หลังผ่าตัด

Winograd และคณะ (2021) รายงานว่าพบการเสื่อมของต่อมไร้ท่ออย่างรวดเร็วร่วมกับการฉีกขาดของก้านต่อมใต้สมองในผู้ป่วย 2 รายจาก 2000 ราย (0.1%) หลังการผ่าตัดผ่านโพรงกระดูกสฟีนอยด์ เพื่อเป็นการป้องกัน พวกเขาได้นำเทคนิคการเติมไขมันอัตโนมัติในเซลลาเทอร์ซิการะหว่างผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง และหลังจากนั้นไม่พบภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวอีก⁸⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Ahamed MA, Shetty S, Hegde S, et al. The Emptiness Within: A Case of Empty Sella Syndrome. Cureus. 2022;14(9):e28941.
Khanna K, Khanna R, Kumar S. Retrospection of Seldom-Known Causes and Presentations of Partial Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e44494.
Rajesh M, Omer T, Chinniah S. Anterior hypopituitarism due to primary empty sella syndrome in a critically unwell patient. BMJ Case Rep. 2023;16:e255879.
Takkavatakarn K, Wipattanakitcharoen A, Katavetin P, et al. Severe hyponatremia as the presenting manifestation of primary empty sella syndrome. Clin Case Rep. 2022;10:e05369.
Petrov S, Babadzhanova E, Orbetzova M, et al. A clinical case of identical twins with hypogonadotropic hypogonadism, primary empty sella syndrome and identified rare CHD7 gene variant. Clin Case Rep. 2023;11:e7492.
Alkhyeli F, Boharoon H, Almarzouqi A. Severe Hyponatremia in a 46-Year-Old Female With Pituitary Stalk Duplication and Primary Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e43851.
Iwamoto Y, Tatsumi F, Ohnishi M, et al. A case of Empty Sella syndrome with adrenal insufficiency masked by prednisolone after administration of immune checkpoint inhibitors. Medicine. 2024;103(10):e37204.
Winograd E, Kortz MW, Lillehei KO. Radiographic pituitary stalk disruption: A rare sequela of secondary empty sella syndrome. Surg Neurol Int. 2021;12:385.
Lin F, Zeng J. Turner syndrome and postpubertal Empty sella syndrome: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2025;16:1552724.