A síndrome da sela vazia (Empty Sella Syndrome: ESS) é uma condição anatômica na qual o tecido hipofisário dentro da sela túrcica (sella turcica) parece claramente ausente. Ocorre quando o líquido cefalorraquidiano (LCR) hernia do espaço subaracnóideo para dentro da sela túrcica, comprimindo e achatando a glândula hipófise contra o assoalho da sela.
Em 1951, Busch relatou pela primeira vez esta condição ao observar uma hipófise achatada em autópsias de pacientes sem histórico de doença hipofisária.
A ESS é classificada em síndrome da sela vazia primária (PESS) e síndrome da sela vazia secundária (SESS). A PESS é idiopática e frequentemente descoberta incidentalmente em exames de imagem. A SESS resulta de condições subjacentes, como tratamento de tumores hipofisários ou hipertensão intracraniana.
Além disso, é subdividida de acordo com o grau de preenchimento liquórico na sela túrcica da seguinte forma:
Sela vazia parcial: o LCR ocupa menos de 50% da sela, com tecido hipofisário de 3 mm ou mais.
Sela vazia completa: o LCR ocupa mais de 50% da sela, com tecido hipofisário <2 mm.
A ESS é encontrada em 5,5 a 12% das autópsias e em até 12% dos exames de neuroimagem1). É mais comum em mulheres, com uma proporção homem:mulher de 4 a 5:11). A prevalência de ESS primária é relatada entre 2 e 20%1). O pico de incidência ocorre por volta dos 30 a 40 anos, e cerca de 70% dos pacientes com hipertensão intracraniana idiopática (HII) apresentam sela túrcica vazia1). Aproximadamente 50% dos casos são assintomáticos, sendo descobertos incidentalmente em exames de imagem2).
QA síndrome da sela túrcica vazia é uma doença rara?
A
Como é encontrada em até 12% dos exames de imagem, não é rara. Muitos casos são assintomáticos e descobertos incidentalmente. No entanto, a frequência de apresentação como ‘síndrome’ com distúrbios endócrinos ou defeitos de campo visual é menor.
O sintoma mais comum da ESS é a cefaleia inespecífica. No entanto, a relação causal direta entre ESS e cefaleia não foi comprovada, podendo ser um achado incidental.
Alterações visuais: diminuição da acuidade visual, visão turva, diplopia, visão em túnel. São mais comuns na SESS, mas na PESS também foram relatados defeitos de campo visual em até 16% dos casos.
Fadiga geral: causada por insuficiência adrenal ou hipotireoidismo devido à hipopituitarismo. Pode estar associada a internações repetidas 1).
Irregularidades menstruais: observadas em cerca de 40% das pacientes do sexo feminino 1).
Hiponatremia: desenvolve-se por um quadro semelhante à SIADH decorrente de insuficiência adrenal. Casos graves com queda do sódio para 102–111 mmol/L foram relatados 4)6).
Rinorreia: pode ser reconhecida como rinorreia liquórica.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico durante o exame)
A compressão ou tração do quiasma óptico pode causar diversos defeitos de campo visual.
Hemianopsia bitemporal: é o defeito de campo visual mais típico causado pela hérnia do quiasma óptico.
Hemianopsia binasal: ocorre quando o quiasma óptico é tracionado inferiormente pela pressão negativa da sela turca.
Outros defeitos de campo visual: escotoma arqueado, estreitamento do campo visual, escotoma central, defeito de campo junctional (escotoma junctional de Traquair), aumento do ponto cego.
Atrofia óptica: na fase crônica, apresenta atrofia óptica em banda.
Edema de papila: observado na SESS com hipertensão intracraniana.
A hipopituitarismo está presente em aproximadamente 52% dos casos de ESS 1). Em ordem decrescente de frequência, são:
Deficiência de hormônio do crescimento: a mais frequente. Ocorre tanto em crianças quanto em adultos 1).
Hipogonadismo: em mulheres, observam-se irregularidades menstruais (40%), galactorreia (26%) e hirsutismo (18%). Em homens, ginecomastia (12%) e disfunção sexual (53%) 1).
Insuficiência adrenal: causa hipocortisolismo central e pode levar a hiponatremia grave 3)4).
Hipotireoidismo central: FT4 baixo, mas TSH pode estar baixo, normal ou ligeiramente elevado1).
Hiperprolactinemia: Ocorre devido à compressão da haste hipofisária.
QQue tipo de defeito de campo visual ocorre na síndrome da sela vazia?
A
A hemianopsia bitemporal devido à hérnia do quiasma óptico é a mais típica. Também foi relatada hemianopsia binasal por tração inferior do quiasma. Além disso, podem ocorrer padrões variados, como escotoma arqueado, escotoma central, escotoma juncional e aumento do ponto cego. Consulte a seção “Achados clínicos” para mais detalhes.
Hipertensão intracraniana idiopática: aumento persistente da pressão intracraniana como causa.
Apoplexia hipofisária (síndrome de Sheehan): isquemia e necrose hipofisária devido a hemorragia maciça no parto.
Radioterapia: após irradiação da sela túrcica.
Infecções hipofisárias e hipofisite linfocítica: destruição hipofisária por mecanismo autoimune.
Inibidores de checkpoint imunológico: ESS foi relatado após administração de inibidores de PD-1, como pembrolizumabe7).
QQuem tem maior probabilidade de desenvolver a síndrome da sela vazia?
A
Na forma primária, mulheres obesas de meia-idade (30-40 anos) apresentam maior risco. Hipertensão e múltiplas gestações também são fatores de risco. Na forma secundária, é mais comum em pacientes com histórico de cirurgia de tumor hipofisário ou hipertensão intracraniana prévia.
O diagnóstico da ESS é feito principalmente por RM. Recomenda-se RM de crânio e órbita com e sem contraste.
Achados de RM: Observam-se depressão da sela túrcica e deslocamento inferior da hipófise. A hipófise achata-se ao longo do assoalho selar, frequentemente assumindo forma semilunar. Cortes sagitais e coronais são mais úteis do que os axiais.
Haste hipofisária: localizada na linha média e alongada. A haste hipofisária normal na linha média permite diferenciar de cisto aracnoide.
Quiasma óptico: é raro que o quiasma óptico se deforme com a extensão da aracnoide para dentro da sela túrcica, e na maioria dos casos não ocorre alteração morfológica do quiasma óptico.
Tomografia computadorizada: usada como auxiliar quando a RM é contraindicada.
Exames hormonais devem ser considerados mesmo em pacientes assintomáticos.
Cortisol: avaliado pelo valor matinal. O teste de estímulo com ACTH é útil para o diagnóstico diferencial4).
Tiroxina livre (T4L): no hipotireoidismo central, o T4L pode estar baixo mesmo com TSH normal, portanto a medição do T4L é essencial1).
Estradiol ou testosterona: avaliação da função gonadal.
Fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1): Avaliação do eixo do hormônio do crescimento.
Prolactina: Confirmação de hiperprolactinemia.
FSH e LH: Diferenciação de hipogonadismo. Se o FSH estiver abaixo da faixa normal da menopausa em mulheres na pós-menopausa, sugere hipogonadismo central1).
Quando a PESS é descoberta incidentalmente e a função endócrina está normal, o acompanhamento regular é a base. No entanto, é necessário excluir causas secundárias.
Quando a hipopituitarismo é confirmada, é realizada a reposição dos hormônios deficientes. A ordem da reposição é importante 1).
Hidrocortisona: iniciada como prioridade máxima para insuficiência adrenal. Geralmente 15–20 mg/dia 3)4). Em situações de estresse, é necessário aumentar a dose para a dose de estresse.
Levotiroxina: iniciada após a estabilização da função adrenal. Iniciar sem reposição adrenal apresenta risco de induzir crise adrenal 1).
Hormônios sexuais: após a estabilização do quadro, realiza-se reposição de testosterona ou estrogênio/progesterona 1).
A reposição hormonal pode melhorar drasticamente os sintomas. A hiponatremia normaliza rapidamente com a reposição de glicocorticoides4).
Em alguns casos com progressão da deterioração visual, há indicação cirúrgica.
Quiasmopexia (fixação do quiasma): cirurgia para elevar e fixar o quiasma óptico descendente. É realizada por abordagem transesfenoidal ou transcraniana.
Preenchimento de gordura intraselar: como prevenção de ESS após ressecção de adenoma hipofisário, existe o método de preencher a sela túrcica com gordura autóloga. Espera-se que previna a descida rápida da hipófise e a ruptura do pedículo hipofisário no pós-operatório8).
QEm que ordem a reposição hormonal deve ser iniciada?
A
Primeiro, inicie a hidrocortisona (reposição adrenal) e, após a função adrenal estar estável, adicione levotiroxina (reposição tireoidiana). Depois, realize a reposição de hormônios sexuais conforme necessário. Seguir essa ordem evita o risco de crise adrenal. Consulte a seção “Terapia de Reposição Hormonal” para detalhes.
Existem dois fatores que determinam a patologia da ESS primária.
Aumento da pressão do LCR intracraniano: A elevação persistente ou intermitente da pressão intracraniana empurra o LCR para dentro da sela túrcica.
Defeito do diafragma selar: O diafragma selar é normalmente uma extensão da dura-máter que cobre a sela túrcica, mas quando sua abertura é congenitamente grande, ocorre herniação do LCR. Essa insuficiência do diafragma selar é encontrada em até 20% da população normal.
A pressão contínua do LCR comprime a glândula hipófise contra o assoalho selar, levando à compressão e atrofia do parênquima hipofisário. Isso resulta em diminuição da capacidade de secreção hormonal1).
Foram identificados genes candidatos envolvidos no desenvolvimento da ESS5).
Grupo 1 (relacionado ao desenvolvimento de ESS): PRL, GH1, POMC, TRH, IGF1
Grupo 2 (relacionado à via de ESS): TRH, PRL, POMC, NPY, GNRH1, GH1
Grupo 3 (relacionado a componentes celulares): PRL, POMC, NPY, IGFBP3, IGF1
Relatos de ESS familiar são raros, mas há um relato de sela túrcica vazia em deficiência familiar combinada de hormônios hipofisários devido a mutação no gene PROP15).
Na ESS após cirurgia transesfenoidal, após a remoção do tumor, a hipófise remanescente desce rapidamente para o assoalho selar, causando tração excessiva do pedículo hipofisário. Isso resulta em ruptura do pedículo, levando a pan-hipopituitarismo e diabetes insípido 8).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Petrov et al. (2023) relataram sela túrcica parcialmente vazia, hipogonadismo hipogonadotrófico e deficiência de hormônio do crescimento em um homem de 35 anos, gêmeo monozigótico. O teste genético identificou a mutação c.2615T>C (p.Ile872Thr) no gene CHD7. CHD7 é um gene essencial para o desenvolvimento de neurônios GnRH e neurônios olfatórios, sendo também o principal gene causador da síndrome CHARGE. Os autores sugeriram que a mutação no gene CHD7 pode ser uma causa genética não comprovada de ESS5).
Síndrome da sela vazia induzida por inibidores de checkpoint imunológico
Iwamoto et al. (2024) relataram o caso de um homem de 63 anos com carcinoma pulmonar de não pequenas células tratado com pembrolizumabe, no qual a insuficiência adrenal como evento adverso relacionado ao sistema imunológico foi mascarada pela administração de prednisolona. Após a suspensão da prednisolona, a deficiência de ACTH tornou-se evidente e a ressonância magnética da hipófise confirmou achados de síndrome da sela vazia. Os casos de síndrome da sela vazia induzida por ICI são limitados a relatos com inibidores de PD-1, e a frequência e o mecanismo são desconhecidos7).
Lin e Zeng (2025) relataram o caso de uma mulher de 29 anos com síndrome de Turner (mosaico 45,X/46,XX) que apresentou sela vazia parcial e deficiência hormonal hipofisária combinada após a puberdade. Uma revisão da literatura identificou 10 casos de síndrome da sela vazia associada à síndrome de Turner, e a ocorrência familiar sugere uma base genética9).
Winograd et al. (2021) relataram rápida deterioração endócrina com ruptura do pedículo hipofisário em 2 de 2000 casos (0,1%) após cirurgia transesfenoidal. Como medida preventiva, introduziram preenchimento autólogo de gordura intraselar intraoperatória em pacientes de alto risco e, desde então, nenhuma complicação semelhante ocorreu8).
Ahamed MA, Shetty S, Hegde S, et al. The Emptiness Within: A Case of Empty Sella Syndrome. Cureus. 2022;14(9):e28941.
Khanna K, Khanna R, Kumar S. Retrospection of Seldom-Known Causes and Presentations of Partial Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e44494.
Rajesh M, Omer T, Chinniah S. Anterior hypopituitarism due to primary empty sella syndrome in a critically unwell patient. BMJ Case Rep. 2023;16:e255879.
Takkavatakarn K, Wipattanakitcharoen A, Katavetin P, et al. Severe hyponatremia as the presenting manifestation of primary empty sella syndrome. Clin Case Rep. 2022;10:e05369.
Petrov S, Babadzhanova E, Orbetzova M, et al. A clinical case of identical twins with hypogonadotropic hypogonadism, primary empty sella syndrome and identified rare CHD7 gene variant. Clin Case Rep. 2023;11:e7492.
Alkhyeli F, Boharoon H, Almarzouqi A. Severe Hyponatremia in a 46-Year-Old Female With Pituitary Stalk Duplication and Primary Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e43851.
Iwamoto Y, Tatsumi F, Ohnishi M, et al. A case of Empty Sella syndrome with adrenal insufficiency masked by prednisolone after administration of immune checkpoint inhibitors. Medicine. 2024;103(10):e37204.
Winograd E, Kortz MW, Lillehei KO. Radiographic pituitary stalk disruption: A rare sequela of secondary empty sella syndrome. Surg Neurol Int. 2021;12:385.
Lin F, Zeng J. Turner syndrome and postpubertal Empty sella syndrome: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2025;16:1552724.
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