A síndrome da sela vazia (Empty Sella Syndrome: ESS) é uma condição anatômica na qual o tecido hipofisário dentro da sela túrcica (sella turcica) parece claramente ausente. Ocorre quando o líquido cefalorraquidiano (LCR) hernia do espaço subaracnóideo para dentro da sela túrcica, comprimindo e achatando a glândula hipófise contra o assoalho da sela.
Em 1951, Busch relatou pela primeira vez esta condição ao observar uma hipófise achatada em autópsias de pacientes sem histórico de doença hipofisária.
A ESS é classificada em síndrome da sela vazia primária (PESS) e síndrome da sela vazia secundária (SESS). A PESS é idiopática e frequentemente descoberta incidentalmente em exames de imagem. A SESS resulta de condições subjacentes, como tratamento de tumores hipofisários ou hipertensão intracraniana.
Além disso, é subdividida de acordo com o grau de preenchimento liquórico na sela túrcica da seguinte forma:
Sela vazia parcial: o LCR ocupa menos de 50% da sela, com tecido hipofisário de 3 mm ou mais.
Sela vazia completa: o LCR ocupa mais de 50% da sela, com tecido hipofisário <2 mm.
A ESS é encontrada em 5,5 a 12% das autópsias e em até 12% dos exames de neuroimagem1). É mais comum em mulheres, com uma proporção homem:mulher de 4 a 5:11). A prevalência de ESS primária é relatada entre 2 e 20%1). O pico de incidência ocorre por volta dos 30 a 40 anos, e cerca de 70% dos pacientes com hipertensão intracraniana idiopática (HII) apresentam sela túrcica vazia1). Aproximadamente 50% dos casos são assintomáticos, sendo descobertos incidentalmente em exames de imagem2).
QA síndrome da sela túrcica vazia é uma doença rara?
A
Como é encontrada em até 12% dos exames de imagem, não é rara. Muitos casos são assintomáticos e descobertos incidentalmente. No entanto, a frequência de apresentação como ‘síndrome’ com distúrbios endócrinos ou defeitos de campo visual é menor.
O sintoma mais comum da ESS é a cefaleia inespecífica. No entanto, a relação causal direta entre ESS e cefaleia não foi comprovada, podendo ser um achado incidental.
Alterações visuais: diminuição da acuidade visual, visão turva, diplopia, visão em túnel. São mais comuns na SESS, mas na PESS também foram relatados defeitos de campo visual em até 16% dos casos.
Fadiga geral: causada por insuficiência adrenal ou hipotireoidismo devido à hipopituitarismo. Pode estar associada a internações repetidas 1).
Irregularidades menstruais: observadas em cerca de 40% das pacientes do sexo feminino 1).
Hiponatremia: desenvolve-se por um quadro semelhante à SIADH decorrente de insuficiência adrenal. Casos graves com queda do sódio para 102–111 mmol/L foram relatados 4)6).
Rinorreia: pode ser reconhecida como rinorreia liquórica.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico durante o exame)
A compressão ou tração do quiasma óptico pode causar diversos defeitos de campo visual.
Hemianopsia bitemporal: é o defeito de campo visual mais típico causado pela hérnia do quiasma óptico.
Hemianopsia binasal: ocorre quando o quiasma óptico é tracionado inferiormente pela pressão negativa da sela turca.
Outros defeitos de campo visual: escotoma arqueado, estreitamento do campo visual, escotoma central, defeito de campo junctional (escotoma junctional de Traquair), aumento do ponto cego.
Atrofia óptica: na fase crônica, apresenta atrofia óptica em banda.
Edema de papila: observado na SESS com hipertensão intracraniana.
A hipopituitarismo está presente em aproximadamente 52% dos casos de ESS 1). Em ordem decrescente de frequência, são:
Deficiência de hormônio do crescimento: a mais frequente. Ocorre tanto em crianças quanto em adultos 1).
Hipogonadismo: em mulheres, observam-se irregularidades menstruais (40%), galactorreia (26%) e hirsutismo (18%). Em homens, ginecomastia (12%) e disfunção sexual (53%) 1).
Insuficiência adrenal: causa hipocortisolismo central e pode levar a hiponatremia grave 3)4).
Hipotireoidismo central: FT4 baixo, mas TSH pode estar baixo, normal ou ligeiramente elevado1).
Hiperprolactinemia: Ocorre devido à compressão da haste hipofisária.
QQue tipo de defeito de campo visual ocorre na síndrome da sela vazia?
A
A hemianopsia bitemporal devido à hérnia do quiasma óptico é a mais típica. Também foi relatada hemianopsia binasal por tração inferior do quiasma. Além disso, podem ocorrer padrões variados, como escotoma arqueado, escotoma central, escotoma juncional e aumento do ponto cego. Consulte a seção “Achados clínicos” para mais detalhes.
Hipertensão intracraniana idiopática: aumento persistente da pressão intracraniana como causa.
Apoplexia hipofisária (síndrome de Sheehan): isquemia e necrose hipofisária devido a hemorragia maciça no parto.
Radioterapia: após irradiação da sela túrcica.
Infecções hipofisárias e hipofisite linfocítica: destruição hipofisária por mecanismo autoimune.
Inibidores de checkpoint imunológico: ESS foi relatado após administração de inibidores de PD-1, como pembrolizumabe7).
QQuem tem maior probabilidade de desenvolver a síndrome da sela vazia?
A
Na forma primária, mulheres obesas de meia-idade (30-40 anos) apresentam maior risco. Hipertensão e múltiplas gestações também são fatores de risco. Na forma secundária, é mais comum em pacientes com histórico de cirurgia de tumor hipofisário ou hipertensão intracraniana prévia.
O diagnóstico da ESS é feito principalmente por RM. Recomenda-se RM de crânio e órbita com e sem contraste.
Achados de RM: Observam-se depressão da sela túrcica e deslocamento inferior da hipófise. A hipófise achata-se ao longo do assoalho selar, frequentemente assumindo forma semilunar. Cortes sagitais e coronais são mais úteis do que os axiais.
Haste hipofisária: localizada na linha média e alongada. A haste hipofisária normal na linha média permite diferenciar de cisto aracnoide.
Quiasma óptico: é raro que o quiasma óptico se deforme com a extensão da aracnoide para dentro da sela túrcica, e na maioria dos casos não ocorre alteração morfológica do quiasma óptico.
Tomografia computadorizada: usada como auxiliar quando a RM é contraindicada.
Exames hormonais devem ser considerados mesmo em pacientes assintomáticos.
Cortisol: avaliado pelo valor matinal. O teste de estímulo com ACTH é útil para o diagnóstico diferencial4).
Tiroxina livre (T4L): no hipotireoidismo central, o T4L pode estar baixo mesmo com TSH normal, portanto a medição do T4L é essencial1).
Estradiol ou testosterona: avaliação da função gonadal.
Fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1): Avaliação do eixo do hormônio do crescimento.
Prolactina: Confirmação de hiperprolactinemia.
FSH e LH: Diferenciação de hipogonadismo. Se o FSH estiver abaixo da faixa normal da menopausa em mulheres na pós-menopausa, sugere hipogonadismo central1).
Quando a PESS é descoberta incidentalmente e a função endócrina está normal, o acompanhamento regular é a base. No entanto, é necessário excluir causas secundárias.
Quando a hipopituitarismo é confirmada, é realizada a reposição dos hormônios deficientes. A ordem da reposição é importante 1).
Hidrocortisona: iniciada como prioridade máxima para insuficiência adrenal. Geralmente 15–20 mg/dia 3)4). Em situações de estresse, é necessário aumentar a dose para a dose de estresse.
Levotiroxina: iniciada após a estabilização da função adrenal. Iniciar sem reposição adrenal apresenta risco de induzir crise adrenal 1).
Hormônios sexuais: após a estabilização do quadro, realiza-se reposição de testosterona ou estrogênio/progesterona 1).
A reposição hormonal pode melhorar drasticamente os sintomas. A hiponatremia normaliza rapidamente com a reposição de glicocorticoides4).
Em alguns casos com progressão da deterioração visual, há indicação cirúrgica.
Quiasmopexia (fixação do quiasma): cirurgia para elevar e fixar o quiasma óptico descendente. É realizada por abordagem transesfenoidal ou transcraniana.
Preenchimento de gordura intraselar: como prevenção de ESS após ressecção de adenoma hipofisário, existe o método de preencher a sela túrcica com gordura autóloga. Espera-se que previna a descida rápida da hipófise e a ruptura do pedículo hipofisário no pós-operatório8).
QEm que ordem a reposição hormonal deve ser iniciada?
A
Primeiro, inicie a hidrocortisona (reposição adrenal) e, após a função adrenal estar estável, adicione levotiroxina (reposição tireoidiana). Depois, realize a reposição de hormônios sexuais conforme necessário. Seguir essa ordem evita o risco de crise adrenal. Consulte a seção “Terapia de Reposição Hormonal” para detalhes.
Existem dois fatores que determinam a patologia da ESS primária.
Aumento da pressão do LCR intracraniano: A elevação persistente ou intermitente da pressão intracraniana empurra o LCR para dentro da sela túrcica.
Defeito do diafragma selar: O diafragma selar é normalmente uma extensão da dura-máter que cobre a sela túrcica, mas quando sua abertura é congenitamente grande, ocorre herniação do LCR. Essa insuficiência do diafragma selar é encontrada em até 20% da população normal.
A pressão contínua do LCR comprime a glândula hipófise contra o assoalho selar, levando à compressão e atrofia do parênquima hipofisário. Isso resulta em diminuição da capacidade de secreção hormonal1).
Foram identificados genes candidatos envolvidos no desenvolvimento da ESS5).
Grupo 1 (relacionado ao desenvolvimento de ESS): PRL, GH1, POMC, TRH, IGF1
Grupo 2 (relacionado à via de ESS): TRH, PRL, POMC, NPY, GNRH1, GH1
Grupo 3 (relacionado a componentes celulares): PRL, POMC, NPY, IGFBP3, IGF1
Relatos de ESS familiar são raros, mas há um relato de sela túrcica vazia em deficiência familiar combinada de hormônios hipofisários devido a mutação no gene PROP15).
Na ESS após cirurgia transesfenoidal, após a remoção do tumor, a hipófise remanescente desce rapidamente para o assoalho selar, causando tração excessiva do pedículo hipofisário. Isso resulta em ruptura do pedículo, levando a pan-hipopituitarismo e diabetes insípido 8).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Petrov et al. (2023) relataram sela túrcica parcialmente vazia, hipogonadismo hipogonadotrófico e deficiência de hormônio do crescimento em um homem de 35 anos, gêmeo monozigótico. O teste genético identificou a mutação c.2615T>C (p.Ile872Thr) no gene CHD7. CHD7 é um gene essencial para o desenvolvimento de neurônios GnRH e neurônios olfatórios, sendo também o principal gene causador da síndrome CHARGE. Os autores sugeriram que a mutação no gene CHD7 pode ser uma causa genética não comprovada de ESS5).
Síndrome da sela vazia induzida por inibidores de checkpoint imunológico
Iwamoto et al. (2024) relataram o caso de um homem de 63 anos com carcinoma pulmonar de não pequenas células tratado com pembrolizumabe, no qual a insuficiência adrenal como evento adverso relacionado ao sistema imunológico foi mascarada pela administração de prednisolona. Após a suspensão da prednisolona, a deficiência de ACTH tornou-se evidente e a ressonância magnética da hipófise confirmou achados de síndrome da sela vazia. Os casos de síndrome da sela vazia induzida por ICI são limitados a relatos com inibidores de PD-1, e a frequência e o mecanismo são desconhecidos7).
Lin e Zeng (2025) relataram o caso de uma mulher de 29 anos com síndrome de Turner (mosaico 45,X/46,XX) que apresentou sela vazia parcial e deficiência hormonal hipofisária combinada após a puberdade. Uma revisão da literatura identificou 10 casos de síndrome da sela vazia associada à síndrome de Turner, e a ocorrência familiar sugere uma base genética9).
Winograd et al. (2021) relataram rápida deterioração endócrina com ruptura do pedículo hipofisário em 2 de 2000 casos (0,1%) após cirurgia transesfenoidal. Como medida preventiva, introduziram preenchimento autólogo de gordura intraselar intraoperatória em pacientes de alto risco e, desde então, nenhuma complicação semelhante ocorreu8).
Ahamed M A A, Shetty S, Hegde S, Prasannan P. The Emptiness Within: A Case of Empty Sella Syndrome. Cureus. 2022;14(9):e28941. doi:10.7759/cureus.28941. PMID:36237776; PMCID:PMC9547615.
Khanna K, Khanna R, Kumar S. Retrospection of Seldom-Known Causes and Presentations of Partial Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e44494. doi:10.7759/cureus.44494. PMID:37791188; PMCID:PMC10544456.
Rajesh M, Omer T, Chinniah S. Anterior hypopituitarism due to primary empty sella syndrome in a critically unwell patient. BMJ Case Rep. 2023;16:e255879. doi:10.1136/bcr-2023-255879.
Takkavatakarn K, Wipattanakitcharoen A, Katavetin P, et al. Severe hyponatremia as the presenting manifestation of primary empty sella syndrome. Clin Case Rep. 2022;10:e05369. doi:10.1002/ccr3.5369.
Petrov S, Babadzhanova E, Orbetzova M, Ivanov H. A clinical case of identical twins with hypogonadotropic hypogonadism, primary empty sella syndrome and identified rare CHD7 gene variant. Clinical case reports. 2023;11(6):e7492. doi:10.1002/ccr3.7492. PMID:37305875; PMCID:PMC10256875.
Alkhyeli F, Boharoon H, Almarzouqi A. Severe Hyponatremia in a 46-Year-Old Female With Pituitary Stalk Duplication and Primary Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e43851. doi:10.7759/cureus.43851.
Iwamoto Y, Tatsumi F, Ohnishi M, Katakura Y, Kimura T, Shimoda M, et al. A case of Empty Sella syndrome with adrenal insufficiency masked by prednisolone after administration of immune checkpoint inhibitors. Medicine. 2024;103(10):e37204. doi:10.1097/MD.0000000000037204. PMID:38457550; PMCID:PMC10919508.
Winograd E, Kortz MW, Lillehei KO. Radiographic pituitary stalk disruption: A rare sequela of secondary empty sella syndrome. Surgical neurology international. 2021;12:385. doi:10.25259/SNI_530_2021. PMID:34513152; PMCID:PMC8422539.
Lin F, Zeng J. Turner syndrome and postpubertal Empty sella syndrome: a case report and literature review. Frontiers in endocrinology. 2025;16:1552724. doi:10.3389/fendo.2025.1552724. PMID:40529824; PMCID:PMC12170502.
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