眼科所见
空蝶鞍综合征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是空蝶鞍综合征？
Section titled “1. 什么是空蝶鞍综合征？”空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome: ESS）是一种解剖学状态，表现为蝶鞍内的垂体组织明显缺失。这是由于脑脊液从蛛网膜下腔疝入蝶鞍内，将垂体腺压向鞍底并使其受压移位所致。
1951年，Busch在一例无垂体疾病史患者的尸检中发现扁平化的垂体，首次报告了本病。
ESS分为原发性空蝶鞍综合征（Primary ESS: PESS）和继发性空蝶鞍综合征（Secondary ESS: SESS）。PESS为特发性，常在影像学检查中偶然发现。SESS由垂体肿瘤治疗或颅内压增高等基础疾病引起。
此外，根据蝶鞍内脑脊液充盈程度细分为以下类型：
- 部分性空蝶鞍：脑脊液占据蝶鞍不足50%，垂体组织厚度≥3mm。
- 完全性空蝶鞍：脑脊液占据蝶鞍50%以上，垂体组织厚度<2mm。
ESS在尸检病例中发现率为5.5%–12%，在神经影像学检查中高达12% 1)。女性多见，男女比例为4–5:1 1)。原发性ESS的患病率据报道为2%–20% 1)。发病高峰年龄在30–40岁左右，约70%的特发性颅内压增高（IIH）患者存在空蝶鞍 1)。约50%的病例无症状，为偶然影像学发现 2)。
Q
空蝶鞍综合征是一种罕见病吗？
A
由于影像学检查中高达12%可发现，因此并不罕见。多数无症状，偶然发现。但伴有内分泌或视野障碍的“综合征”发病频率较低。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”ESS最常见的症状是非特异性头痛。然而，ESS与头痛之间的直接因果关系尚未被证实，可能只是偶然发现。
- 视觉异常：视力下降、视物模糊、复视、管状视野。在SESS中常见，但PESS中也有高达16%的患者报告视野缺损。
- 全身乏力：由垂体功能减退导致的肾上腺功能不全或甲状腺功能减退引起。可能伴有反复住院史1)。
- 月经异常：约40%的女性患者出现1)。
- 低钠血症：由肾上腺功能不全引起的类似SIADH的病理状态发展而来。已有报告显示严重病例血钠降至102–111 mmol/L4)6)。
- 鼻漏：可能表现为脑脊液鼻漏。
临床所见（医生通过检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生通过检查确认的发现）”视交叉受压或牵拉可导致多种视野缺损。
- 双颞侧偏盲：视交叉疝引起的最典型视野缺损。
- 双鼻侧偏盲：因蝶鞍负压导致视交叉向下牵拉时发生。
- 其他视野缺损：弓形暗点、视野狭窄、中心暗点、交界性视野缺损（Traquair交界性暗点）、盲点扩大。
- 视神经萎缩：慢性期表现为带状视神经萎缩。
- 视乳头水肿：见于伴有颅内压升高的SESS。
- 动眼神经麻痹：罕见合并。
内分泌表现
生长激素缺乏：最常见的内分泌障碍。
性腺功能减退：闭经、性欲减退。
肾上腺功能不全：导致低血压和乏力。
中枢性甲状腺功能减退：FT4降低。
内分泌检查结果
Section titled “内分泌检查结果”垂体功能减退症见于约52%的ESS患者1)。按发生频率从高到低排列如下。
- 生长激素缺乏症：最常见。可见于儿童和成人1)。
- 性腺功能减退：女性表现为月经异常（40%）、溢乳（26%）、多毛症（18%）。男性表现为男性乳房发育（12%）、性功能障碍（53%）1)。
- 肾上腺功能不全：出现中枢性低皮质醇血症，可能导致严重低钠血症3)4)。
- 中枢性甲状腺功能减退症：FT4降低，但TSH可表现为降低、正常或轻度升高1)。
- 高催乳素血症：由垂体柄受压引起。
Q
空蝶鞍综合征会出现哪些视野缺损？
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”原发性（PESS）
继发性（SESS）
经蝶窦手术后：最常见的原因。
颅内压增高：包括特发性颅内压增高（IIH）。
垂体卒中：如席汉综合征等。
其他：放射治疗、感染、自身免疫性疾病、免疫检查点抑制剂7)。
原发性风险因素
Section titled “原发性风险因素”- 肥胖：约73%的PES患者超重，14%肥胖8)。
- 女性：风险约为男性的5倍。
- 高血压：与骨骼结构压力有关。
- 经产妇：妊娠相关的垂体体积变化可能参与其中。
- 年龄：发病高峰在30~40岁左右。
高血压、经产、中年肥胖女性是风险最高的群体。
- 经蝶窦手术：垂体腺瘤切除术后最常见。
- 特发性颅内压增高：持续性颅内压升高是原因。
- 垂体卒中（希恩综合征）：分娩时大出血导致的垂体缺血和坏死。
- 放射治疗：鞍区照射后。
- 垂体感染和淋巴细胞性垂体炎：自身免疫机制导致的垂体破坏。
- 免疫检查点抑制剂：使用帕博利珠单抗等PD-1抑制剂后曾有ESS的报道7)。
Q
哪些人容易患空蝶鞍综合征？
A
原发性空蝶鞍综合征多见于中年（30-40岁）肥胖女性。高血压和多次分娩史也是危险因素。继发性空蝶鞍综合征多见于有垂体瘤手术史或颅内压增高病史的患者。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”ESS的诊断主要依靠MRI。建议进行增强和非增强的脑部和眼眶MRI。
- MRI表现：可见蝶鞍凹陷和垂体向下移位。垂体沿鞍底变平，常呈半月形。矢状位和冠状位比横断位更有用。
- 垂体柄：位于正中，伸长。正常的正中垂体柄有助于与蛛网膜囊肿鉴别。
- 视交叉：蛛网膜向鞍内伸展导致视交叉变形的情况罕见，大多数病例不会出现视交叉形态改变。
- CT扫描：在MRI禁忌时辅助使用。
即使无症状患者也应考虑激素检查。
- 皮质醇：通过清晨水平评估。ACTH兴奋试验有助于鉴别4)。
- 游离甲状腺素（FT4）：中枢性甲状腺功能减退症中，即使TSH正常，FT4也可能降低，因此FT4测量必不可少1)。
- 雌二醇或睾酮：性腺功能评估。
- 胰岛素样生长因子1（IGF-1）：生长激素轴的评估。
- 催乳素：高催乳素血症的确认。
- FSH和LH：性腺功能减退的鉴别诊断。绝经后FSH低于绝经期正常范围提示中枢性性腺功能减退1)。
需要鉴别以下疾病。
| 疾病名称 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 蛛网膜囊肿 | 伴有垂体柄偏移 |
| 拉特克囊肿 | 鞍内囊性病变 |
| 囊性垂体腺瘤 | 造影显示囊壁强化 |
| 颅咽管瘤 | 伴有钙化 |
| 特发性颅内压增高 | 伴有视乳头水肿 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”如果PESS偶然发现且内分泌功能正常，则基本采取定期随访。但需排除继发性原因。
激素替代疗法
Section titled “激素替代疗法”如果确诊为垂体功能减退症，则补充缺乏的激素。补充顺序很重要1)。
- 氢化可的松：优先用于肾上腺功能不全。通常15–20毫克/天3)4)。应激时需增加至应激剂量。
- 左甲状腺素：在肾上腺功能稳定后开始使用。未进行肾上腺替代治疗即开始使用有诱发肾上腺危象的风险1)。
- 性激素：病情稳定后，进行睾酮或雌激素/孕激素替代治疗1)。
激素替代治疗可显著改善症状。低钠血症在糖皮质激素替代治疗后迅速恢复正常4)。
部分视功能进行性恶化的病例有手术指征。
- 视交叉固定术：将下移的视交叉抬高并固定的手术。通过经蝶窦入路或经颅入路进行。
- 鞍内脂肪填充：作为垂体腺瘤切除术后ESS的预防方法，有在鞍内填充自体脂肪的方法。预期可防止术后垂体快速下降和垂体柄断裂8)。
Q
激素补充应按什么顺序开始？
A
首先开始氢化可的松（肾上腺补充），待肾上腺功能稳定后再加用左甲状腺素（甲状腺补充）。之后根据需要补充性激素。遵循此顺序可避免肾上腺危象的风险。详情请参阅“激素补充疗法”一节。
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”原发性空蝶鞍综合征的发病机制
Section titled “原发性空蝶鞍综合征的发病机制”决定原发性ESS病理生理的两个因素。
- 颅内CSF压力升高：持续或间歇性颅内压增高将CSF推入蝶鞍内。
- 鞍膈缺损：鞍膈通常是覆盖蝶鞍的硬脑膜延伸部分，但若其开口先天较大，则会发生CSF疝入。这种鞍膈不全在正常人群中高达20%。
CSF的持续压力使垂体腺被压向鞍底，导致垂体实质受压和萎缩，从而降低激素分泌能力1)。
内分泌功能障碍的机制
Section titled “内分泌功能障碍的机制”肾上腺功能不全引起的低钠血症通过以下机制发生4)6)。
- 皮质醇缺乏导致下丘脑室旁核的CRH产生增加。
- CRH也是抗利尿激素（ADH）分泌的促进物质，因此ADH分泌增加。
- 此外，皮质醇直接抑制ADH合成。
- 在皮质醇缺乏的情况下，这种抑制被解除，ADH分泌进一步增加。
- 结果，肾脏对水的重吸收增加，出现稀释性低钠血症（类似SIADH状态）。
已鉴定出与ESS发病相关的候选基因群5)。
- 第1组（ESS发病相关）：PRL、GH1、POMC、TRH、IGF1
- 第2组（ESS通路相关）：TRH、PRL、POMC、NPY、GNRH1、GH1
- 第3组（细胞成分相关）：PRL、POMC、NPY、IGFBP3、IGF1
家族性ESS罕见，但有报道称PROP1基因突变导致的家族性复合型垂体激素缺乏症中出现空蝶鞍5)。
继发性ESS的发病机制
Section titled “继发性ESS的发病机制”经蝶窦手术后的ESS中，肿瘤切除后残留的垂体迅速下降至鞍底，导致垂体柄过度牵拉。结果造成垂体柄断裂，引起全垂体功能减退症和尿崩症8)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”CHD7基因与家族性ESS
Section titled “CHD7基因与家族性ESS”Petrov等人（2023）报告了一名35岁同卵双生男性，患有部分空蝶鞍、低促性腺激素性性腺功能减退症和生长激素缺乏症。基因检测发现CHD7基因c.2615T>C（p.Ile872Thr）突变。CHD7是GnRH神经元和嗅觉神经元发育所必需的基因，也是CHARGE综合征的主要致病基因。作者提出CHD7基因突变可能是ESS尚未证实的遗传原因5)。
免疫检查点抑制剂诱发的ESS
Section titled “免疫检查点抑制剂诱发的ESS”Iwamoto等人（2024）报告了一名63岁男性非小细胞肺癌患者，在接受帕博利珠单抗治疗期间出现免疫相关不良事件肾上腺功能不全，但被泼尼松龙掩盖。停用泼尼松龙后，ACTH缺乏症显现，垂体MRI显示ESS表现。ICI诱发的ESS病例仅限于PD-1抑制剂的报告，其发生频率和机制尚不清楚7)。
特纳综合征合并病例
Section titled “特纳综合征合并病例”Lin和Zeng（2025）报告了一名29岁特纳综合征（45,X/46,XX嵌合型）女性，在青春期后出现部分空蝶鞍和复合性垂体激素缺乏症。文献综述发现10例特纳综合征合并ESS，家族性病例提示存在遗传基础9)。
术后ESS预防技术
Section titled “术后ESS预防技术”Winograd等人（2021）报告，在经蝶窦手术后2000例中有2例（0.1%）出现垂体柄断裂伴快速内分泌功能恶化。作为预防措施，他们对高风险患者术中引入鞍内自体脂肪填充，此后未再发生类似并发症8)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Ahamed MA, Shetty S, Hegde S, et al. The Emptiness Within: A Case of Empty Sella Syndrome. Cureus. 2022;14(9):e28941.
- Khanna K, Khanna R, Kumar S. Retrospection of Seldom-Known Causes and Presentations of Partial Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e44494.
- Rajesh M, Omer T, Chinniah S. Anterior hypopituitarism due to primary empty sella syndrome in a critically unwell patient. BMJ Case Rep. 2023;16:e255879.
- Takkavatakarn K, Wipattanakitcharoen A, Katavetin P, et al. Severe hyponatremia as the presenting manifestation of primary empty sella syndrome. Clin Case Rep. 2022;10:e05369.
- Petrov S, Babadzhanova E, Orbetzova M, et al. A clinical case of identical twins with hypogonadotropic hypogonadism, primary empty sella syndrome and identified rare CHD7 gene variant. Clin Case Rep. 2023;11:e7492.
- Alkhyeli F, Boharoon H, Almarzouqi A. Severe Hyponatremia in a 46-Year-Old Female With Pituitary Stalk Duplication and Primary Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e43851.
- Iwamoto Y, Tatsumi F, Ohnishi M, et al. A case of Empty Sella syndrome with adrenal insufficiency masked by prednisolone after administration of immune checkpoint inhibitors. Medicine. 2024;103(10):e37204.
- Winograd E, Kortz MW, Lillehei KO. Radiographic pituitary stalk disruption: A rare sequela of secondary empty sella syndrome. Surg Neurol Int. 2021;12:385.
- Lin F, Zeng J. Turner syndrome and postpubertal Empty sella syndrome: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2025;16:1552724.