سندرم سل خالی

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم سل خالی (ESS) وضعیتی است که در آن مایع مغزی-نخاعی به داخل سل تورسیک فتق کرده و غده هیپوفیز را تحت فشار قرار می‌دهد.
به دو نوع اولیه (PESS) و ثانویه (SESS) تقسیم می‌شود.
در ۵.۵ تا ۱۲٪ موارد کالبدشکافی و حدود ۱۲٪ تصاویر عصبی مشاهده می‌شود.
حدود نیمی از موارد بدون علامت هستند و به عنوان یافته تصادفی در تصویربرداری کشف می‌شوند.
نرخ عارضه هیپوپیتوئیتاریسم حدود ۵۲٪ است و محور هورمون رشد و محور گنادها بیشترین آسیب‌پذیری را دارند.
از نظر چشمی، ممکن است نقایص میدان بینایی مانند همیانوپسی دوطرفه تمپورال یا همیانوپسی دوطرفه نازال ایجاد شود.
علائم با هورمون‌درمانی جایگزین قابل بهبود است و تشخیص و درمان مناسب اهمیت دارد.

۱. سندرم سلای خالی چیست

سندرم سل خالی (Empty Sella Syndrome: ESS) یک وضعیت آناتومیکی است که در آن بافت هیپوفیز درون سل تورسیک (sella turcica) به طور واضح وجود ندارد. این وضعیت به دلیل فتق مایع مغزی-نخاعی (CSF) از فضای زیرعنکبوتیه به داخل سل تورسیک ایجاد می‌شود که غده هیپوفیز را به کف سل فشار داده و فشرده می‌کند.

تاریخچه

در سال 1951، بوش (Busch) برای اولین بار این بیماری را گزارش کرد، زمانی که در کالبدشکافی بیمارانی که سابقه بیماری هیپوفیز نداشتند، غده هیپوفیز صاف شده را مشاهده کرد.

طبقه‌بندی

ESS به سندرم سل خالی اولیه (PESS) و سندرم سل خالی ثانویه (SESS) طبقه‌بندی می‌شود. PESS ایدیوپاتیک است و اغلب به‌طور تصادفی در تصویربرداری تشخیص داده می‌شود. SESS ناشی از درمان تومور هیپوفیز یا شرایط زمینه‌ای مانند افزایش فشار داخل جمجمه است.

همچنین، بر اساس میزان پر شدن سل تورسیک با CSF به صورت زیر زیرگروه‌بندی می‌شود:

سل خالی جزئی: CSF کمتر از 50% سل را اشغال کرده و بافت هیپوفیز 3 میلی‌متر یا بیشتر دیده می‌شود.
سل خالی کامل: CSF بیش از 50% سل را اشغال کرده و بافت هیپوفیز کمتر از 2 میلی‌متر است.

همه‌گیرشناسی

ESS در 5.5 تا 12% موارد کالبدشکافی و تا 12% در تصویربرداری عصبی یافت می‌شود¹⁾. در زنان شایع‌تر است و نسبت زن به مرد 4 تا 5 به 1 می‌باشد¹⁾. شیوع ESS اولیه 2 تا 20% گزارش شده است¹⁾. اوج بروز حدود 30 تا 40 سالگی است و حدود 70% بیماران مبتلا به فشار خون داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک (IIH) سلا تورسیکا خالی دارند¹⁾. حدود 50% موارد بدون علامت هستند و به عنوان یافته تصادفی در تصویربرداری کشف می‌شوند²⁾.

Q آیا سندرم سلا تورسیکای خالی یک بیماری نادر است؟

از آنجایی که در تصویربرداری تا 12% موارد دیده می‌شود، به هیچ وجه نادر نیست. بسیاری از موارد بدون علامت و به طور تصادفی کشف می‌شوند. با این حال، فراوانی بروز به عنوان «سندرم» همراه با اختلالات غدد درون‌ریز یا اختلالات بینایی کمتر از این است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

شایع‌ترین علامت ESS سردرد غیراختصاصی است. با این حال، رابطه علّی مستقیم بین ESS و سردرد اثبات نشده است و ممکن است یک یافته اتفاقی باشد.

اختلالات بینایی: کاهش بینایی، تاری دید، دوبینی، دید تونلی. در SESS شایع‌تر است، اما در PESS نیز تا ۱۶٪ موارد نقص میدان بینایی گزارش شده است.
خستگی عمومی: ناشی از نارسایی آدرنال یا کمکاری تیروئید به دنبال کاهش عملکرد هیپوفیز. ممکن است با سابقه بستری مکرر در بیمارستان همراه باشد¹⁾.
اختلال قاعدگی: در حدود ۴۰٪ از بیماران زن مشاهده میشود¹⁾.
هیپوناترمی (کمبود سدیم خون): به دلیل وضعیت شبه SIADH ناشی از نارسایی آدرنال ایجاد میشود. موارد شدید با کاهش سدیم تا ۱۰۲-۱۱۱ میلیمول در لیتر گزارش شده است⁴⁾⁶⁾.
ترشحات بینی: ممکن است به صورت نشت مایع مغزی-نخاعی از بینی مشاهده شود.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های چشمی

فشردگی یا کشیدگی کیاسمای بینایی باعث انواع اختلالات میدان بینایی می‌شود.

همیانوپسی دوطرفه گیجگاهی: شایع‌ترین اختلال میدان بینایی ناشی از فتق کیاسمای بینایی است.
همیانوپسی دوطرفه بینی: زمانی رخ می‌دهد که کیاسمای بینایی به دلیل فشار منفی از ناحیه زین ترکی به سمت پایین کشیده شود.
سایر نقایص میدان بینایی: اسکوتوم قوسی، تنگی میدان بینایی، اسکوتوم مرکزی، نقص میدان بینایی اتصالی (اسکوتوم اتصالی تراکوئر)، و بزرگ شدن نقطه کور.
آتروفی عصب بینایی: در مرحله مزمن، آتروفی عصب بینایی به صورت نواری دیده می‌شود.
ادم پاپی: در سندرم خالی سل با افزایش فشار داخل جمجمه مشاهده می‌شود.
فلج عصب حرکتی چشم: به ندرت همراهی می‌کند.

یافته‌های چشمی

همیانوپسی دو گیجگاهی: یافته بسیار مشخص ناشی از فتق کیاسمای بینایی.

همیانوپسی دو بینی: ناشی از کشش پایینی کیاسمای بینایی.

آتروفی عصب بینایی: آتروفی نواری در مرحله مزمن.

ادم پاپی: در موارد همراه با افزایش فشار داخل جمجمه.

یافته‌های غدد درون‌ریز

کمبود هورمون رشد: شایع‌ترین اختلال غدد درون‌ریز.

کم‌کاری غدد جنسی: آمنوره، کاهش میل جنسی.

نارسایی آدرنال: علت افت فشار خون و خستگی.

کم‌کاری تیروئید مرکزی: FT4 پایین.

یافته‌های غدد درون‌ریز

نارسایی هیپوفیز در حدود 52% موارد ESS رخ می‌دهد¹⁾. به ترتیب کاهش فراوانی به شرح زیر است:

کمبود هورمون رشد: شایع‌ترین است. در کودکان و بزرگسالان دیده می‌شود¹⁾.
نارسایی گناد: در زنان، اختلال قاعدگی (40%)، ترشح شیر (26%) و پرمویی (18%) دیده می‌شود. در مردان، ژنیکوماستی (12%) و اختلال عملکرد جنسی (53%) بروز می‌کند¹⁾.
نارسایی آدرنال: هیپوکورتیزولیسم مرکزی ایجاد می‌شود و ممکن است منجر به هیپوناترمی شدید گردد³⁾⁴⁾.
کم‌کاری تیروئید مرکزی: FT4 پایین است، اما TSH می‌تواند پایین، طبیعی یا کمی بالا باشد¹⁾.
پرولاکتینمی بالا: در اثر فشار بر ساقه هیپوفیز ایجاد می‌شود.

Q در سندرم سل خالی چه نوع نقص میدان بینایی رخ می‌دهد؟

همیانوپسی دوتمپورال ناشی از فتق کیاسم بینایی شایع‌ترین نوع است. همچنین همیانوپسی دو بینی ناشی از کشش پایین‌رونده کیاسم گزارش شده است. علاوه بر این، الگوهای متنوعی مانند اسکوتوم قوسی، اسکوتوم مرکزی، اسکوتوم اتصالی و بزرگ‌شدن نقطه کور ممکن است رخ دهد. برای جزئیات بیشتر به بخش «یافته‌های بالینی» مراجعه کنید.

3. علل و عوامل خطر

اولیه (PESS)

نقص دیافراگم سِلار: به طور مادرزادی دهانه بزرگ است و CSF به داخل تُرک سِلار فتق می‌کند. در حداکثر ۲۰٪ از جمعیت طبیعی دیده می‌شود.

ایدیوپاتیک: بدون بیماری زمینه‌ای مشخص.

عوامل ژنتیکی: ارتباط با جهش‌های ژن CHD7 و حذف ژن PROP1 گزارش شده است⁵⁾.

ثانویه (SESS)

پس از جراحی ترانس اسفنوئیدال: شایع‌ترین علت.

فشار داخل جمجمه‌ای بالا: شامل فشار خون بالای ایدیوپاتیک داخل جمجمه (IIH).

آپوپلکسی هیپوفیز: مانند سندرم شیهان.

سایر موارد: پرتودرمانی، عفونت‌ها، بیماری‌های خودایمنی، داروهای مهارکننده ایست بازرسی ایمنی⁷⁾.

عوامل خطر اولیه

چاقی: حدود 73٪ از بیماران PES دارای اضافه وزن و 14٪ چاق هستند⁸⁾.
زنان: حدود ۵ برابر بیشتر از مردان در معرض خطر هستند.
فشار خون بالا: استرس بر ساختار استخوان نقش دارد.
زنان چندزا: تغییرات حجم غده هیپوفیز در بارداری نقش دارد.
سن: اوج بروز حدود ۳۰ تا ۴۰ سالگی است.

پرفشاری خون در زنان میانسال چاق با سابقه زایمان، بالاترین ریسک را دارد.

علل ثانویه

جراحی ترانس اسفنوئیدال: شایع‌ترین علت پس از برداشتن آدنوم هیپوفیز.
فشار خون بالای داخل جمجمه ایدیوپاتیک: افزایش پایدار فشار داخل جمجمه علت آن است.
آپوپلکسی هیپوفیز (سندرم شیهان): ایسکمی و نکروز هیپوفیز به دنبال خونریزی شدید هنگام زایمان.
پرتو درمانی: پس از تابش به ناحیه زین ترکی.
عفونت هیپوفیز و هیپوفیزیت لنفوسیتی: تخریب هیپوفیز از طریق مکانیسم خودایمنی.
مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی: ESS پس از تجویز مهارکننده‌های PD-1 مانند پمبرولیزوماب گزارش شده است⁷⁾.

Q چه افرادی بیشتر در معرض سندرم سل خالی هستند؟

در نوع اولیه، زنان چاق میانسال (۳۰-۴۰ سال) در معرض خطر بیشتری هستند. فشار خون بالا و سابقه چندین زایمان نیز عوامل خطر هستند. در نوع ثانویه، بیماران با سابقه جراحی تومور هیپوفیز یا افزایش فشار داخل جمجمه شایع‌تر هستند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تصویربرداری

تشخیص ESS عمدتاً با MRI انجام می‌شود. MRI مغز و حدقه با و بدون کنتراست توصیه می‌شود.

یافته‌های MRI: فرورفتگی زین ترکی و جابجایی رو به پایین هیپوفیز مشاهده می‌شود. هیپوفیز در امتداد کف زین صاف شده و اغلب شکل هلالی به خود می‌گیرد. برش‌های ساجیتال و کرونال نسبت به برش‌های محوری مفیدتر هستند.
ساقه هیپوفیز: در خط وسط قرار دارد و کشیده شده است. ساقه هیپوفیز طبیعی در خط وسط به تمایز از کیست عنکبوتیه کمک می‌کند.
کیاسمای بینایی: به ندرت با گسترش عنکبوتیه به داخل زین ترکی تغییر شکل می‌یابد و در اکثر موارد تغییر مورفولوژیک در کیاسمای بینایی رخ نمی‌دهد.
سی‌تی اسکن: در صورت منع انجام ام‌آرآی به صورت کمکی استفاده می‌شود.

آزمایش‌های غدد درون‌ریز

حتی در بیماران بدون علامت، آزمایش‌های هورمونی باید در نظر گرفته شود.

کورتیزول: ارزیابی با مقدار صبحگاهی. تست تحریک ACTH برای افتراق مفید است⁴⁾.
تیروکسین آزاد (FT4): در کمکاری تیروئید مرکزی، FT4 ممکن است با وجود TSH طبیعی پایین باشد، بنابراین اندازه‌گیری FT4 ضروری است¹⁾.
استرادیول یا تستوسترون: ارزیابی عملکرد گنادها.
فاکتور رشد شبه‌انسولین 1 (IGF-1) : ارزیابی محور هورمون رشد.
پرولاکتین : تأیید هیپرپرولاکتینمی.
FSH و LH : افتراق هیپوگنادیسم. اگر FSH در زنان یائسه کمتر از محدوده طبیعی یائسگی باشد، نشان‌دهنده هیپوگنادیسم مرکزی است¹⁾.

تشخیص افتراقی

بیماری‌های زیر باید افتراق داده شوند.

نام بیماری	نکات افتراقی
کیست عنکبوتیه	همراه با جابجایی ساقه هیپوفیز
کیست راتکه	ضایعه کیستیک داخل سِلار
آدنوم هیپوفیز کیستیک	تقویت دیواره با کنتراست
کرانیوفارنژیوما	همراه با کلسیفیکاسیون
افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک	همراه با ادم پاپی

۵. روش‌های درمان استاندارد

موارد بدون علامت

اگر PESS به طور تصادفی کشف شود و عملکرد غدد درون‌ریز طبیعی باشد، پیگیری منظم اساس درمان است. با این حال، باید علل ثانویه را رد کرد.

درمان جایگزینی هورمون

در صورت تأیید نارسایی هیپوفیز، هورمون‌های کمبود جایگزین می‌شوند. ترتیب جایگزینی مهم است¹⁾.

هیدروکورتیزون: برای نارسایی آدرنال با اولویت بالا شروع می‌شود. معمولاً ۱۵-۲۰ میلی‌گرم در روز³⁾⁴⁾. در زمان استرس، افزایش دوز به دوز استرس ضروری است.
لووتیروکسین: پس از تثبیت عملکرد آدرنال شروع می‌شود. شروع بدون جایگزینی آدرنال خطر ایجاد بحران آدرنال را دارد¹⁾.
هورمون‌های جنسی: پس از تثبیت وضعیت، جایگزینی تستوسترون یا استروژن-پروژسترون انجام می‌شود¹⁾.

جایگزینی هورمونی می‌تواند علائم را به طور چشمگیری بهبود بخشد. هیپوناترمی با جایگزینی گلوکوکورتیکوئید به سرعت نرمال می‌شود⁴⁾.

درمان جراحی

در برخی موارد که بدتر شدن عملکرد بینایی پیشرفت می‌کند، جراحی اندیکاسیون دارد.

کیاسموپکسی (تثبیت کیاسمای بینایی): جراحی برای بالا بردن و تثبیت کیاسمای بینایی افتاده است. این عمل از طریق رویکرد ترانس اسفنوئیدال یا ترانس کرانیال انجام می‌شود.
پر کردن داخل زین ترکی با چربی خودی: به عنوان پیشگیری از ESS پس از برداشتن آدنوم هیپوفیز، روشی برای پر کردن داخل زین ترکی با چربی خودی وجود دارد. انتظار می‌رود از افت سریع هیپوفیز و پارگی ساقه هیپوفیز پس از جراحی جلوگیری کند⁸⁾.

اشتباه در ترتیب جایگزینی هورمونی می‌تواند منجر به عوارض جدی شود. جایگزینی هورمون تیروئید باید پس از جایگزینی کورتیزول آغاز شود. تجویز لووتیروکسین در شرایط نارسایی درمان‌نشده آدرنال می‌تواند متابولیسم کورتیزول را افزایش داده و بحران آدرنال ایجاد کند. همچنین در بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی، درمان با استروئید ممکن است علائم نارسایی آدرنال را بپوشاند و پس از قطع استروئید علائم آشکار شوند⁷⁾.

Q جایگزینی هورمونی با چه ترتیبی شروع می‌شود؟

ابتدا هیدروکورتیزون (جایگزینی آدرنال) شروع می‌شود و پس از پایدار شدن عملکرد آدرنال، لووتیروکسین (جایگزینی تیروئید) اضافه می‌گردد. سپس در صورت نیاز، جایگزینی هورمون‌های جنسی انجام می‌شود. رعایت این ترتیب از خطر بحران آدرنال جلوگیری می‌کند. برای جزئیات بیشتر به بخش «هورمون‌درمانی جایگزین» مراجعه کنید.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مکانیسم بروز ESS اولیه

دو عامل اصلی در تعیین پاتوفیزیولوژی ESS اولیه وجود دارد.

افزایش فشار CSF داخل جمجمه: افزایش مداوم یا متناوب فشار داخل جمجمه، CSF را به داخل سلا تورسیکا هل می‌دهد.
نقص دیافراگم سلا: دیافراگم سلا معمولاً امتداد دورا است که سلا تورسیکا را می‌پوشاند، اما اگر دهانه آن به طور مادرزادی بزرگ باشد، فتق CSF رخ می‌دهد. این نارسایی دیافراگم سلا در حداکثر ۲۰٪ از جمعیت طبیعی دیده می‌شود.

فشار مداوم CSF غده هیپوفیز را به کف سلا فشار می‌دهد و منجر به فشردگی و آتروفی پارانشیم هیپوفیز می‌شود. این امر توانایی ترشح هورمون را کاهش می‌دهد¹⁾.

مکانیسم اختلالات غدد درون‌ریز

هیپوناترمی همراه با نارسایی آدرنال به مکانیسم زیر ایجاد می‌شود⁴⁾⁶⁾.

کمبود کورتیزول باعث افزایش تولید CRH در هسته پارا بطنی هیپوتالاموس می‌شود.
از آنجایی که CRH یک ماده تحریک‌کننده ترشح هورمون ضد ادرار (ADH) نیز هست، ترشح ADH افزایش می‌یابد.
علاوه بر این، کورتیزول به طور مستقیم سنتز ADH را مهار می‌کند.
در شرایط کمبود کورتیزول، این مهار برداشته شده و ترشح ADH بیشتر افزایش می‌یابد.
در نتیجه، بازجذب آب در کلیه افزایش یافته و هیپوناترمی رقیقی (وضعیت مشابه SIADH) ایجاد می‌شود.

زمینه ژنتیکی

ژن‌های کاندید متعددی که در بروز ESS نقش دارند شناسایی شده‌اند⁵⁾.

گروه ۱ (مرتبط با بروز ESS): PRL، GH1، POMC، TRH، IGF1
گروه ۲ (مرتبط با مسیر ESS): TRH، PRL، POMC، NPY، GNRH1، GH1
گروه ۳ (مرتبط با اجزای سلولی): PRL، POMC، NPY، IGFBP3، IGF1

گزارش‌های ESS خانوادگی نادر است، اما در کمبود هورمون هیپوفیز ترکیبی خانوادگی ناشی از جهش ژن PROP1، سلای خالی مشاهده شده است⁵⁾.

پاتوفیزیولوژی ایجاد ESS ثانویه

در ESS پس از جراحی ترانس اسفنوئیدال، پس از برداشتن تومور، هیپوفیز باقی‌مانده به سرعت به سمت کف سلا نزول کرده و ساقه هیپوفیز بیش از حد کشیده می‌شود. این امر منجر به پارگی ساقه هیپوفیز، پان هیپوپیتویتاریسم و دیابت بی مزه می‌شود ⁸⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

ژن CHD7 و ESS خانوادگی

پتروف و همکاران (2023) در یک مرد ۳۵ ساله دوقلوی همسان، سِلار تُرک خالی نسبی، هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک و کمبود هورمون رشد را گزارش کردند. آزمایش ژنتیکی جهش c.2615T>C (p.Ile872Thr) در ژن CHD7 را شناسایی کرد. CHD7 ژنی ضروری برای رشد نورون‌های GnRH و نورون‌های بویایی است و همچنین ژن اصلی ایجادکننده سندرم CHARGE می‌باشد. نویسندگان پیشنهاد کردند که جهش ژن CHD7 ممکن است یک علت ژنتیکی اثبات‌نشده برای ESS باشد⁵⁾.

سندرم سل خالی اولیه ناشی از مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی

Iwamoto و همکاران (2024) موردی از یک مرد 63 ساله مبتلا به سرطان ریه سلول غیرکوچک که پمبرولیزوماب دریافت کرده بود را گزارش کردند که در آن نارسایی آدرنال به عنوان یک عارضه جانبی مرتبط با ایمنی توسط پردنیزولون پنهان شده بود. پس از قطع پردنیزولون، نارسایی ترشح ACTH آشکار شد و یافته‌های سندرم سل خالی اولیه در MRI هیپوفیز تأیید گردید. موارد سندرم سل خالی اولیه ناشی از مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی فقط با مهارکننده‌های PD-1 گزارش شده است و فراوانی و مکانیسم آن ناشناخته است⁷⁾.

مورد همراه با سندرم ترنر

Lin و Zeng (2025) موردی از یک زن 29 ساله مبتلا به سندرم ترنر (موزاییک 45,X/46,XX) را گزارش کردند که در آن سل خالی جزئی و کمبود هورمون‌های هیپوفیز ترکیبی پس از بلوغ آشکار شد. در مرور متون، 10 مورد سندرم سل خالی اولیه همراه با سندرم ترنر شناسایی شد و موارد خانوادگی وجود زمینه ژنتیکی را نشان می‌دهد⁹⁾.

فناوری‌های پیشگیری از ESS پس از جراحی

وینوگراد و همکاران (2021) گزارش کردند که در 2 مورد از 2000 مورد (0.1%) پس از جراحی ترانس‌اسفنوئیدال، پارگی ساقه هیپوفیز همراه با بدتر شدن سریع عملکرد غدد درون‌ریز رخ داده است. به عنوان اقدام پیشگیرانه، آن‌ها پر کردن داخل سلار با چربی خود بیمار را در بیماران پرخطر در حین جراحی معرفی کردند و از آن زمان عارضه مشابهی رخ نداده است ⁸⁾.

8. منابع

Ahamed MA, Shetty S, Hegde S, et al. The Emptiness Within: A Case of Empty Sella Syndrome. Cureus. 2022;14(9):e28941.
Khanna K, Khanna R, Kumar S. Retrospection of Seldom-Known Causes and Presentations of Partial Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e44494.
Rajesh M, Omer T, Chinniah S. Anterior hypopituitarism due to primary empty sella syndrome in a critically unwell patient. BMJ Case Rep. 2023;16:e255879.
Takkavatakarn K, Wipattanakitcharoen A, Katavetin P, et al. Severe hyponatremia as the presenting manifestation of primary empty sella syndrome. Clin Case Rep. 2022;10:e05369.
Petrov S, Babadzhanova E, Orbetzova M, et al. A clinical case of identical twins with hypogonadotropic hypogonadism, primary empty sella syndrome and identified rare CHD7 gene variant. Clin Case Rep. 2023;11:e7492.
Alkhyeli F, Boharoon H, Almarzouqi A. Severe Hyponatremia in a 46-Year-Old Female With Pituitary Stalk Duplication and Primary Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e43851.
Iwamoto Y, Tatsumi F, Ohnishi M, et al. A case of Empty Sella syndrome with adrenal insufficiency masked by prednisolone after administration of immune checkpoint inhibitors. Medicine. 2024;103(10):e37204.
Winograd E, Kortz MW, Lillehei KO. Radiographic pituitary stalk disruption: A rare sequela of secondary empty sella syndrome. Surg Neurol Int. 2021;12:385.
Lin F, Zeng J. Turner syndrome and postpubertal Empty sella syndrome: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2025;16:1552724.