Das Empty-Sella-Syndrom (ESS) ist ein anatomischer Zustand, bei dem das Hypophysengewebe in der Sella turcica deutlich fehlt. Es wird durch eine Herniation von Liquor cerebrospinalis (CSF) aus dem Subarachnoidalraum in die Sella turcica verursacht, wodurch die Hypophyse gegen den Sellaboden gedrückt und komprimiert wird.
1951 berichtete Busch erstmals über dieses Syndrom, nachdem er bei der Autopsie eines Patienten ohne Vorgeschichte einer Hypophysenerkrankung eine abgeflachte Hypophyse festgestellt hatte.
Das ESS wird in primäres Empty-Sella-Syndrom (PESS) und sekundäres Empty-Sella-Syndrom (SESS) unterteilt. PESS ist idiopathisch und wird häufig zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt. SESS entsteht durch die Behandlung von Hypophysentumoren oder durch Grunderkrankungen wie erhöhten intrakraniellen Druck.
Darüber hinaus wird es nach dem Grad der CSF-Füllung der Sella turcica wie folgt unterteilt:
Partielle Empty Sella: CSF nimmt weniger als 50 % der Sella ein, und es ist mindestens 3 mm Hypophysengewebe vorhanden.
Komplette Empty Sella: CSF nimmt mehr als 50 % der Sella ein, und das Hypophysengewebe ist < 2 mm.
ESS wird bei 5,5–12 % der Autopsien und bei bis zu 12 % der bildgebenden Untersuchungen des Nervensystems festgestellt1). Es tritt häufiger bei Frauen auf, mit einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 4–5:11). Die Prävalenz der primären ESS wird mit 2–20 % angegeben1). Der Erkrankungsgipfel liegt bei etwa 30–40 Jahren, und etwa 70 % der Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertension (IIH) weisen eine leere Sella auf1). Etwa 50 % der Fälle sind asymptomatisch und werden als Zufallsbefund in der Bildgebung entdeckt2).
QIst das Syndrom der leeren Sella eine seltene Erkrankung?
A
Da es bei bis zu 12 % der bildgebenden Untersuchungen gefunden wird, ist es keineswegs selten. Die meisten Fälle sind asymptomatisch und werden zufällig entdeckt. Die Häufigkeit des Auftretens als „Syndrom“ mit endokrinen Störungen oder Gesichtsfeldausfällen ist jedoch geringer.
Das häufigste Symptom des ESS sind unspezifische Kopfschmerzen. Ein direkter kausaler Zusammenhang zwischen ESS und Kopfschmerzen ist jedoch nicht belegt; es könnte sich um einen Zufallsbefund handeln.
Sehstörungen: Sehverschlechterung, verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Tunnelblick. Häufig bei SESS, aber auch bei PESS werden bei bis zu 16 % Gesichtsfeldausfälle berichtet.
Allgemeine Müdigkeit: aufgrund von Nebenniereninsuffizienz oder Hypothyreose infolge einer Hypophyseninsuffizienz. Kann mit wiederholten Krankenhausaufenthalten einhergehen1).
Menstruationsstörungen: treten bei etwa 40 % der Patientinnen auf1).
Hyponatriämie: entwickelt sich in einem SIADH-ähnlichen Zustand aufgrund einer Nebenniereninsuffizienz. Schwere Fälle mit einem Abfall des Natriumspiegels auf 102–111 mmol/L wurden berichtet4)6).
Rhinorrhö: kann als Liquorrhoe aus der Nase auftreten.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Eine Hypophyseninsuffizienz tritt bei etwa 52 % der ESS-Fälle auf 1). In absteigender Häufigkeit:
Wachstumshormonmangel : Am häufigsten. Tritt bei Kindern und Erwachsenen auf 1).
Hypogonadismus : Bei Frauen Menstruationsstörungen (40 %), Galaktorrhoe (26 %), Hirsutismus (18 %). Bei Männern Gynäkomastie (12 %), sexuelle Dysfunktion (53 %) 1).
Nebenniereninsuffizienz : Führt zu zentraler Hypokortisolämie und kann schwere Hyponatriämie verursachen 3)4).
Zentrale Hypothyreose : FT4 niedrig, TSH kann niedrig, normal oder leicht erhöht sein1).
Hyperprolaktinämie : verursacht durch Kompression des Hypophysenstiels.
QWelche Gesichtsfeldausfälle treten beim Empty-Sella-Syndrom auf?
A
Die bitemporale Hemianopsie durch Herniation des Chiasma opticum ist am typischsten. Auch eine binasale Hemianopsie durch Zug am Chiasma nach unten wurde berichtet. Darüber hinaus können verschiedene Muster wie bogenförmige Skotome, Zentralskotome, Junktionsskotome und Vergrößerung des blinden Flecks auftreten. Siehe Abschnitt „Klinische Befunde“ für Details.
Insuffizienz des Diaphragma sellae : angeborene große Öffnung, die eine Herniation von Liquor in die Sella turcica ermöglicht. Bei bis zu 20 % der Normalbevölkerung vorhanden.
Idiopathisch : ohne klare Grunderkrankung.
Genetische Faktoren : Assoziationen mit CHD7-Genmutationen und PROP1-Gendeletionen wurden berichtet5).
Sekundär (SESS)
Nach transsphenoidaler Operation : häufigste Ursache.
Transsphenoidale Chirurgie: Am häufigsten nach Entfernung eines Hypophysenadenoms.
Idiopathische intrakranielle Hypertension: Anhaltend erhöhter intrakranieller Druck ist die Ursache.
Hypophysenapoplexie (Sheehan-Syndrom) : Hypophysenischämie und -nekrose infolge massiver Blutungen während der Geburt.
Strahlentherapie : nach Bestrahlung der Sella-Region.
Hypophyseninfektionen und lymphozytäre Hypophysitis : Zerstörung der Hypophyse durch Autoimmunmechanismen.
Immun-Checkpoint-Inhibitoren : Nach Verabreichung von PD-1-Inhibitoren wie Pembrolizumab wurde über ESS berichtet7).
QWelche Personen neigen zum Syndrom der leeren Sella?
A
Bei der primären Form haben übergewichtige Frauen mittleren Alters (30–40 Jahre) ein hohes Risiko. Bluthochdruck und mehrere Geburten sind ebenfalls Risikofaktoren. Bei der sekundären Form tritt es häufiger bei Patienten mit vorausgegangener Hypophysentumor-Operation oder erhöhtem intrakraniellen Druck auf.
Die Diagnose des ESS erfolgt hauptsächlich mittels MRT. Eine MRT des Gehirns und der Orbita mit und ohne Kontrastmittel wird empfohlen.
MRT-Befunde: Es zeigen sich eine Einsenkung der Sella turcica und eine Verdrängung der Hypophyse nach unten. Die Hypophyse ist entlang des Sellabodens abgeflacht und nimmt oft eine halbmondförmige Gestalt an. Sagittale und koronare Schnitte sind nützlicher als axiale.
Hypophysenstiel : in der Mittellinie gelegen, verlängert. Der normale Hypophysenstiel in der Mittellinie ermöglicht die Abgrenzung von einer Arachnoidalzyste.
Chiasma opticum : Eine Verformung des Chiasma opticum durch Ausdehnung der Arachnoidea in die Sella turcica ist selten; in den meisten Fällen kommt es zu keiner morphologischen Veränderung des Chiasma opticum.
CT-Scan : ergänzend eingesetzt, wenn MRT kontraindiziert ist.
Auch bei asymptomatischen Patienten sollten Hormontests in Betracht gezogen werden.
Cortisol : Beurteilung anhand des Morgenwerts. Der ACTH-Stimulationstest ist für die Differentialdiagnose nützlich4).
Freies Thyroxin (FT4) : Bei zentraler Hypothyreose kann FT4 trotz normalem TSH niedrig sein, daher ist die FT4-Messung unerlässlich1).
Estradiol oder Testosteron : Beurteilung der Gonadenfunktion.
Insulinähnlicher Wachstumsfaktor 1 (IGF-1) : Beurteilung der Wachstumshormonachse.
Prolaktin : Bestätigung einer Hyperprolaktinämie.
FSH·LH : Differenzialdiagnose des Hypogonadismus. Wenn das FSH nach der Menopause unter dem normalen Menopausenbereich liegt, deutet dies auf einen zentralen Hypogonadismus hin 1).
Wird ein PESS zufällig entdeckt und die endokrine Funktion ist normal, ist eine regelmäßige Nachbeobachtung die Grundlage. Es ist jedoch erforderlich, sekundäre Ursachen auszuschließen.
Wenn eine Hypophysenunterfunktion bestätigt wird, erfolgt die Substitution der fehlenden Hormone. Die Reihenfolge der Substitution ist wichtig1).
Hydrocortison: Bei Nebenniereninsuffizienz mit höchster Priorität beginnen. Üblich sind 15–20 mg/Tag3)4). Bei Stress ist eine Dosiserhöhung erforderlich.
Levothyroxin: Beginn nach Stabilisierung der Nebennierenfunktion. Ein Beginn ohne Nebennierenersatz birgt das Risiko einer Nebennierenkrise1).
Sexualhormone : Nach Stabilisierung des Zustands erfolgt eine Testosteron- oder Östrogen-Progesteron-Ersatztherapie1).
Durch Hormonersatz können sich die Symptome dramatisch verbessern. Eine Hyponatriämie normalisiert sich durch Glukokortikoidersatz schnell4).
In einigen Fällen, in denen sich die Sehfunktion verschlechtert, kann eine Operation indiziert sein.
Chiasmopexie: Operation zur Anhebung und Fixierung des abgesunkenen Chiasma opticum. Sie wird über einen transsphenoidalen oder transkraniellen Zugang durchgeführt.
Intraselläre Fettfüllung: Nach der Entfernung eines Hypophysenadenoms gibt es eine Methode, die Sella mit autologem Fett zu füllen, um ESS zu verhindern. Man erhofft sich einen Effekt, der ein schnelles Absinken der Hypophyse und einen Bruch des Hypophysenstiels verhindert 8).
QIn welcher Reihenfolge wird die Hormonersatztherapie begonnen?
A
Beginnen Sie zuerst mit Hydrocortison (Nebennierenersatz) und fügen Sie Levothyroxin (Schilddrüsenersatz) hinzu, sobald die Nebennierenfunktion stabil ist. Führen Sie dann bei Bedarf eine Sexualhormonersatztherapie durch. Durch die Einhaltung dieser Reihenfolge kann das Risiko einer Nebennierenkrise vermieden werden. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Hormonersatztherapie“.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Zwei Faktoren bestimmen die Pathophysiologie der primären ESS.
Erhöhter intrakranieller Liquordruck: Ein anhaltender oder intermittierender Anstieg des intrakraniellen Drucks drückt Liquor in die Sella turcica.
Defekt des Diaphragma sellae: Das Diaphragma sellae ist normalerweise eine Verlängerung der Dura mater, die die Sella turcica bedeckt. Wenn seine Öffnung angeboren weit ist, kommt es zu einer Herniation von Liquor. Diese Insuffizienz des Diaphragma sellae tritt bei bis zu 20% der Normalbevölkerung auf.
Der kontinuierliche Druck des Liquors drückt die Hypophyse gegen den Sellaboden, was zu Kompression und Atrophie des Hypophysenparenchyms führt. Dadurch wird die Hormonsekretionsfähigkeit verringert1).
Es wurden Kandidatengengruppen identifiziert, die an der Entstehung von ESS beteiligt sind5).
Gruppe 1 (ESS-Entstehung assoziiert): PRL, GH1, POMC, TRH, IGF1
Gruppe 2 (ESS-Signalweg assoziiert): TRH, PRL, POMC, NPY, GNRH1, GH1
Gruppe 3 (Zellkomponenten assoziiert): PRL, POMC, NPY, IGFBP3, IGF1
Familiäre ESS-Fälle sind selten, aber eine leere Sella wurde bei familiärem kombiniertem Hypophysenhormonmangel aufgrund einer PROP1-Genmutation berichtet5).
Beim ESS nach transsphenoidaler Operation sinkt die verbleibende Hypophyse nach Tumorentfernung schnell in die Sella turcica ab, was zu einer übermäßigen Zugbelastung des Hypophysenstiels führt. Dies verursacht einen Riss des Hypophysenstiels, der zu Panhypopituitarismus und Diabetes insipidus führt 8).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Petrov et al. (2023) berichteten über einen 35-jährigen eineiigen Zwillingsmann mit partieller leerer Sella, hypogonadotropem Hypogonadismus und Wachstumshormonmangel. Ein Gentest identifizierte die Mutation c.2615T>C (p.Ile872Thr) im CHD7-Gen. CHD7 ist ein essentielles Gen für die Entwicklung von GnRH-Neuronen und olfaktorischen Neuronen und auch das Hauptgen für das CHARGE-Syndrom. Die Autoren schlugen vor, dass die CHD7-Genmutation eine unbewiesene genetische Ursache für ESS sein könnte 5).
Iwamoto et al. (2024) berichteten über einen 63-jährigen Mann, der Pembrolizumab gegen nicht-kleinzelligen Lungenkrebs erhielt, bei dem eine Nebenniereninsuffizienz als immunvermitteltes unerwünschtes Ereignis durch die Gabe von Prednisolon maskiert wurde. Nach Absetzen von Prednisolon wurde ein ACTH-Sekretionsmangel offensichtlich, und die MRT der Hypophyse bestätigte ESS-Befunde. ICI-induzierte ESS-Fälle sind auf Berichte mit PD-1-Inhibitoren beschränkt, und die Häufigkeit und der Mechanismus sind unbekannt 7).
Lin und Zeng (2025) berichteten über eine 29-jährige Frau mit Turner-Syndrom (45,X/46,XX-Mosaik), bei der nach der Pubertät eine partielle leere Sella und ein kombinierter Hypophysenhormonmangel offensichtlich wurden. Eine Literaturübersicht identifizierte 10 Fälle von ESS in Verbindung mit Turner-Syndrom, und familiäre Fälle deuten auf eine genetische Grundlage hin 9).
Winograd et al. (2021) berichteten über 2 von 2000 Fällen (0,1%) nach transsphenoidaler Chirurgie mit Hypophysenstielriss und rascher endokriner Verschlechterung. Nach Einführung einer intraoperativen intrasellären autologen Fettfüllung bei Hochrisikopatienten traten keine derartigen Komplikationen mehr auf 8).
Ahamed MA, Shetty S, Hegde S, et al. The Emptiness Within: A Case of Empty Sella Syndrome. Cureus. 2022;14(9):e28941.
Khanna K, Khanna R, Kumar S. Retrospection of Seldom-Known Causes and Presentations of Partial Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e44494.
Rajesh M, Omer T, Chinniah S. Anterior hypopituitarism due to primary empty sella syndrome in a critically unwell patient. BMJ Case Rep. 2023;16:e255879.
Takkavatakarn K, Wipattanakitcharoen A, Katavetin P, et al. Severe hyponatremia as the presenting manifestation of primary empty sella syndrome. Clin Case Rep. 2022;10:e05369.
Petrov S, Babadzhanova E, Orbetzova M, et al. A clinical case of identical twins with hypogonadotropic hypogonadism, primary empty sella syndrome and identified rare CHD7 gene variant. Clin Case Rep. 2023;11:e7492.
Alkhyeli F, Boharoon H, Almarzouqi A. Severe Hyponatremia in a 46-Year-Old Female With Pituitary Stalk Duplication and Primary Empty Sella Syndrome. Cureus. 2023;15(8):e43851.
Iwamoto Y, Tatsumi F, Ohnishi M, et al. A case of Empty Sella syndrome with adrenal insufficiency masked by prednisolone after administration of immune checkpoint inhibitors. Medicine. 2024;103(10):e37204.
Winograd E, Kortz MW, Lillehei KO. Radiographic pituitary stalk disruption: A rare sequela of secondary empty sella syndrome. Surg Neurol Int. 2021;12:385.
Lin F, Zeng J. Turner syndrome and postpubertal Empty sella syndrome: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2025;16:1552724.
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