Afferente Störungen
Chiasma-Syndrom : 15 %. Typische bitemporale Hemianopsie.
Sehschärfenminderung : 16 %. Durch Kompression des Sehnervs.
Gesichtsfeldausfall : 34 %. Zeigt vielfältige Muster: optischer Typ, Übergangstyp, Tractus-opticus-Typ usw.
Neuroophthalmologische Zeichen der lymphozytären Hypophysitis
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist eine lymphozytäre Hypophysitis?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine lymphozytäre Hypophysitis?“Die lymphozytäre Hypophysitis (LH) ist eine primäre autoimmune Entzündungserkrankung, die die Hypophyse und den Hypophysenstiel (Infundibulum) betrifft. Die Infiltration von B- und T-Zellen sowie der raumfordernde Effekt in der Sella turcica führen zu einer Dysregulation der Hypophysenhormonsekretion.
Anatomische Klassifikation
Abschnitt betitelt „Anatomische Klassifikation“Je nach betroffenem Bereich werden drei Typen unterschieden.
- Lymphozytäre Adenohypophysitis (LAH) : Befällt nur den Vorderlappen. Die Häufigkeit von Sehstörungen ist am höchsten.
- Lymphozytäre Infundibulo-Neurohypophysitis (LINH) : Befällt den Infundibulum und den Hinterlappen. Gekennzeichnet durch zentralen Diabetes insipidus.
- Lymphozytäre Panhypophysitis (LPH) : Sowohl Vorder- als auch Hinterlappen sind betroffen.
Epidemiologie
Abschnitt betitelt „Epidemiologie“Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 1 Person pro 7–9 Millionen und macht etwa 0,4 % der Hypophysenoperationen aus4). Sie tritt häufiger bei Frauen auf, das Geschlechterverhältnis beträgt 2–4:1, aber bei bioptisch bestätigten Fällen wurde ein Verhältnis von 8,5:1 berichtet1). Das Durchschnittsalter bei Diagnose beträgt bei Frauen 34,5 Jahre und bei Männern 44,7 Jahre1). Es gibt einen Erkrankungsgipfel im dritten Trimester der Schwangerschaft bis einige Wochen nach der Geburt, aber sie kann auch bei nicht schwangeren Frauen, postmenopausalen Frauen, Männern und Kindern auftreten.
In einer Metaanalyse von 492 Fällen zeigten 58 % Kopfschmerzen und Sehstörungen, 44 % eine Hypophyseninsuffizienz (ACTH-Mangel am häufigsten), 31 % Polyurie-Polydipsie und 18 % Hyperprolaktinämie2).
Q
Kann eine lymphozytäre Hypophysitis auch außerhalb von Schwangerschaft und Wochenbett auftreten?
A
Der Zusammenhang mit der Schwangerschaft ist stark, aber keine zwingende Voraussetzung. Es wurden Fälle bei nicht schwangeren Frauen1), postmenopausalen älteren Frauen3, 5), Männern und Kindern6, 7, 8) berichtet. Eine familiäre oder persönliche Vorgeschichte von Autoimmunerkrankungen sind Risikofaktoren.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Die Symptome der lymphozytären Hypophysitis entstehen durch zwei Mechanismen: Dysregulation der Hormonsekretion und raumfordernde Wirkung.
- Kopfschmerzen: Das häufigste Symptom. Oft handelt es sich um anhaltende Kopfschmerzen im Frontal- oder Temporalbereich2).
- Sehverschlechterung: ein- oder beidseitig. Kann einen fortschreitenden Verlauf nehmen 1, 2).
- Gesichtsfeldausfälle: bitemporale Hemianopsie (Chiasma-Kompression) ist typisch, aber auch junktionale Defekte oder homonyme Hemianopsie können auftreten.
- Doppelbilder: aufgrund von Hirnnervenlähmungen durch laterale Ausdehnung in den Sinus cavernosus.
- Ptosis: tritt als Zeichen einer Okulomotoriusparese auf.
- Augenschmerzen: können mit der Ausbreitung der Entzündung im Sinus cavernosus auftreten 3).
- Polyurie und Polydipsie: aufgrund eines zentralen Diabetes insipidus. Tritt bei posteriorer oder Panhypophysitis auf.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)“Sehstörungen treten bei 15–52 % der Patienten mit primärer Hypophysitis auf, am häufigsten bei LAH.
Efferente Störung
Augenmuskellähmung: 7%. Doppelbilder durch Kompression der Hirnnerven III, IV und VI im Sinus cavernosus.
Anisokorie: aufgrund eines Horner-Syndroms oder einer Okulomotoriuslähmung.
Ptosis: Zeichen einer Okulomotoriuslähmung (CN III).
Watanabe et al. (2024) berichteten über einen Fall von rezidivierender LH mit rechtem Augenschmerz und Okulomotoriuslähmung (Ptosis, Adduktionseinschränkung, vertikale Bewegungseinschränkung, Verlust des Lichtreflexes)3). MRT/MRA zeigte einen Hypophysentumor, der sich in den Sinus cavernosus ausdehnte, mit hochgradiger Stenose der rechten A. carotis interna (ACI). Intravenöses Methylprednisolon (IVMP) besserte Augenschmerz und Okulomotoriuslähmung dramatisch, aber die ACI-Stenose blieb aufgrund irreversibler Fibrose bestehen. Die Kombination von Okulomotoriuslähmung und ACI-Stenose war der erste Bericht.
Q
Wie häufig treten Sehstörungen auf?
A
Bei 15–52 % der Patienten mit primärer Hypophysitis treten Sehstörungen auf. In einer Metaanalyse von 492 Fällen wurden bei 58 % Kopfschmerzen und Sehstörungen festgestellt2). Dies tritt bei LAH (Adenohypophysitis) häufiger auf als bei LINH oder Panhypophysitis. Eine Sehverschlechterung wird bei 16 % und ein Gesichtsfeldausfall bei 34 % berichtet.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Ätiologie der LH ist nicht vollständig geklärt, aber ein autoimmuner Mechanismus wird weitgehend unterstützt.
- Schwangerschaft: Größter Risikofaktor. Der Höhepunkt liegt im dritten Trimester der Schwangerschaft. Eine Hypophysenhypertrophie und immunologische Veränderungen während der Schwangerschaft werden als ursächlich angesehen.
- Eigen- oder Familienanamnese von Autoimmunerkrankungen: Etwa 20 % der LH-Patienten haben eine weitere Autoimmunerkrankung5). Schilddrüsenerkrankungen sind am häufigsten.
- HLA-Marker: 87 % der bioptisch gesicherten Fälle wiesen HLA-DQ8 und 80 % HLA-DR53 auf.
- COVID-19-Infektion : Es wurden Fälle von LH nach einer Infektion aufgrund eines immunvermittelten Mechanismus berichtet4).
- Geschlecht : Frauen sind 2- bis 4-mal häufiger betroffen als Männer.
Sekundäre Hypophysitis entwickelt sich vor dem Hintergrund von Grunderkrankungen wie Hämochromatose, Tuberkulose, Syphilis oder Sarkoidose. Auch die medikamenteninduzierte Hypophysitis durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren nimmt in den letzten Jahren zu.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Definitive Diagnose
Abschnitt betitelt „Definitive Diagnose“Die definitive Diagnose einer LH wird durch eine transsphenoidale Hypophysenbiopsie gestellt. Histologisch zeigt sich eine Infiltration von Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen, gelegentlich mit Keimzentrumsbildung 1). Die Positivität für das Leukozyten-Gemeinschaftsantigen (LCA) wird bestätigt 1). Ohne Biopsie basiert die Diagnose auf Ausschluss.
Endokrinologische Beurteilung
Abschnitt betitelt „Endokrinologische Beurteilung“Eine umfassende Beurteilung der Hypophysenhormone ist unerlässlich.
- Vorderlappenfunktion: ACTH, Cortisol (Erkennung einer sekundären Nebenniereninsuffizienz), TSH, FT4, Prolaktin, GH, LH/FSH, Sexualhormone
- Hinterlappenfunktion: Urindichte, Urinosmolalität, Wasserentzugstest (Diagnose eines zentralen Diabetes insipidus)
- Entzündungsmarker : CRP, BSG, Lupus-Antikörper (Beurteilung unerkannter Autoimmunerkrankungen)
Bildgebende Diagnostik
Abschnitt betitelt „Bildgebende Diagnostik“Die MRT ist die zentrale bildgebende Diagnostikmethode.
- Typische Befunde : diffuse Vergrößerung der Hypophyse, homogene Kontrastmittelanreicherung, Verdickung des Hypophysenstiels4)
- Verlust des hyperintensen Signals des Hinterlappens : Verlust des normalen hyperintensen Signals des Hinterlappens in T1-gewichteten Aufnahmen2, 6, 7, 8)
- Schwierigkeit der Abgrenzung : Die bildgebende Unterscheidung von einem Hypophysenadenom kann schwierig sein2)
Gutenberg-Scoring-System
Abschnitt betitelt „Gutenberg-Scoring-System“Das von Gutenberg et al. entwickelte Scoring-System zur Unterscheidung von Hypophysenadenom und LH ist nützlich 2). Ein Score ≤ 0 deutet auf LH hin.
| Kriterium | Hinweis auf LH | Hinweis auf Adenom |
|---|---|---|
| Alter/Geschlecht | Junge Frau | Älter |
| Zusammenhang mit Schwangerschaft | Ja | Nein |
| Morphologie der Hypophyse | Diffuse Vergrößerung | Lokalisierter Tumor |
Anti-Rabphilin-3A-Antikörper
Abschnitt betitelt „Anti-Rabphilin-3A-Antikörper“In den letzten Jahren hat er als Serum-Biomarker für die lymphozytäre Infundibulo-Neurohypophysitis (LINH) Aufmerksamkeit erregt.
- Sensitivität: LINH 100%, LPH 80%6)
- Spezifität: 97,4%6)
- Da eine Biopsie vermieden und eine nicht-invasive Diagnose gestellt werden kann, ist er besonders bei Kindern von großer klinischer Bedeutung6, 7, 8)
Q
Kann eine lymphozytäre Hypophysitis ohne Biopsie diagnostiziert werden?
A
Das Gutenberg-Scoring-System2) zur kombinierten Beurteilung klinischer und bildgebender Befunde sowie die Messung von Anti-Laphilin-3A-Antikörpern (Sensitivität 100 %, Spezifität 97,4 % für LINH)6) ermöglichen zunehmend eine nicht-invasive Diagnose. Eine Biopsie ist jedoch unerlässlich, wenn eine Tumorerkrankung ausgeschlossen werden muss.
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“- Hypophysenadenom: die wichtigste Differenzialdiagnose. Bildet eine lokalisierte Raumforderung, die Kontrastmittelanreicherung ist oft inhomogen.
- Andere histologische Hypophysitiden: granulomatöse, xanthomatöse, plasmazelluläre (IgG4-assoziierte)
- Hypophysenapoplexie: äußert sich mit akuten Kopfschmerzen, Sehstörungen und Okulomotoriusparese.
- Sheehan-Syndrom: Hypophyseninfarkt nach massiver postpartaler Blutung.
- Hypophysenmetastase : Eine Vorgeschichte mit bösartigen Tumoren kann ein Hinweis für die Differentialdiagnose sein.
- Physiologische Hypophysenhypertrophie : Eine Abgrenzung zur normalen Vergrößerung der Hypophyse während der Schwangerschaft ist erforderlich.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Eine Metaanalyse von 17 Studien ergab, dass 36 % der Patienten eine Steroidtherapie und 34 % eine Operation erhielten2). Die nicht-chirurgische Behandlung ist die empfohlene Erstlinientherapie.
Medikamentöse Therapie
Abschnitt betitelt „Medikamentöse Therapie“- Glukokortikoidtherapie : Wird zur Kontrolle der Entzündung in der akuten Phase eingesetzt. Die intravenöse Methylprednisolon-Pulstherapie (IVMP 500–1000 mg/Tag über 3 Tage) ist bei akuten Exazerbationen wirksam3, 4). Anschließend wird auf orales Prednison (50 mg/Tag mit schrittweiser Reduktion) umgestellt2).
- Hormonersatztherapie : Bei Hypophyseninsuffizienz ist eine Langzeitbehandlung erforderlich.
- Nebenniereninsuffizienz : Hydrocortison (bei Stress 100 mg i.v. alle 8 Stunden) 5)
- Hypothyreose : Levothyroxin (z. B. 100 μg/Tag) 1)
- Zentraler Diabetes insipidus : Desmopressin 6, 7, 8)
- Hyperprolaktinämie : Bromocriptin (z. B. beginnend mit 20 mg/Tag, dann Reduktion auf 5 mg/Tag) 1)
- Hypogonadismus : konjugierte Östrogene, Medroxyprogesteron usw. 1)
- Immunsuppressiva : Wenn die Nebenwirkungen von Steroiden (Hyperglykämie, Hyperlipidämie usw.) problematisch werden, wird Azathioprin (50 mg/Tag) hinzugefügt3). Methotrexat ist ebenfalls eine Option.
Chirurgische Therapie
Abschnitt betitelt „Chirurgische Therapie“Die transsphenoidale Chirurgie (TSS) ist im Vergleich zur konservativen Therapie häufiger mit einer sekundären Hypophyseninsuffizienz verbunden und hat nur eine begrenzte Wirkung auf die Krankheitsrückbildung. Daher ist sie nur in den folgenden Fällen indiziert.
- Schwere Kopfschmerzen oder Hirnnervenlähmungen, die nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen
- Fälle, in denen die Abgrenzung zu einem Tumor schwierig ist und eine histologische Bestätigung erforderlich ist
Die TSS ist sowohl für die Dekompression der Sella turcica als auch für die histologische Diagnose nützlich, eine deutliche Verbesserung der endokrinen Störungen ist jedoch nicht zu erwarten.
Q
Verbessert eine Steroidbehandlung Sehstörungen?
A
In der akuten Phase kann IVMP bei Sehstörungen wirksam sein. Laut dem Bericht von Watanabe et al. führte IVMP mit 1000 mg/Tag über 3 Tage zu einer dramatischen Besserung der Okulomotoriusparese und der Augenschmerzen 3). Andererseits können Sehnervenschäden durch langfristige Kompression oder Fibrose irreversibel werden, weshalb eine frühzeitige therapeutische Intervention wichtig ist.
6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen“Krankheitsverlauf von der akuten zur chronischen Phase
Abschnitt betitelt „Krankheitsverlauf von der akuten zur chronischen Phase“Die Pathophysiologie der LH verläuft wie folgt.
- Akute Entzündung durch autoimmunen Mechanismus: Lymphozyten, hauptsächlich T-Zellen, infiltrieren die Hypophyse und verursachen eine diffuse Schwellung der Drüse.
- Auftreten eines raumfordernden Effekts: Die vergrößerte Hypophyse komprimiert das Chiasma opticum, den Sinus cavernosus und die perisellären Strukturen, was zu neuroophthalmologischen Zeichen führt.
- Störung der Hormonsekretion: Die Zerstörung sekretorischer Zellen durch die Entzündung führt zu einer Hypophyseninsuffizienz. Spezifische Hormonausfälle entsprechen den betroffenen Arealen.
- Chronische Fibrose: Als Folge der anhaltenden Entzündung wird das Hypophysenparenchym durch fibröses Gewebe ersetzt, was zu einer irreversiblen Hormonsekretionsstörung führt.
Autoantikörper und immunologische Mechanismen
Abschnitt betitelt „Autoantikörper und immunologische Mechanismen“Gegen Hypophysenantigene wurden die folgenden unspezifischen Antikörper berichtet.
- IgG4 : Das Modell der IgG4-assoziierten Hypophysitis trägt zum Verständnis der Pathogenese bei.
- Anti-Pit-1, PGSF1a·PGSF2, TPIT, α-Enolase
Die nicht-invasive Beurteilung der Hypophysenentzündung mittels FDG-PET hat erfolgreich zur Identifizierung von IgG4-assoziierten Erkrankungen beigetragen und wird zur Aufklärung der klinischen Bedeutung von HLA-Markern (wie DQ8) eingesetzt. Bei Patienten mit primärem LH ist DQ8 signifikant erhöht, und eine zukünftige Anwendung im Screening wird erwartet.
Mechanismus der Gefäßkomplikationen
Abschnitt betitelt „Mechanismus der Gefäßkomplikationen“Watanabe et al. (2024) berichteten über einen Fall, bei dem sich eine entzündliche Raumforderung der LH in den Sinus cavernosus ausdehnte und eine hochgradige Stenose der rechten ACI verursachte 3). Unter IVMP bildete sich die Raumforderung zurück, die ACI-Stenose blieb jedoch aufgrund irreversibler Fibrose bestehen. Es gibt zwei Fallberichte, in denen eine durch LH verursachte ACI-Stenose zu einem Hirninfarkt führte, wobei in einem Fall aufgrund eines bilateralen ACI-Verschlusses eine Bypass-Operation erforderlich war. Es wird ein Mechanismus vermutet, bei dem eine chronische Entzündung zu einer Fibrose und Stenose der Gefäßwand führt.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium-Berichte)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium-Berichte)“Nicht-invasive Diagnostik mittels Anti-Rabphilin-3A-Antikörper
Abschnitt betitelt „Nicht-invasive Diagnostik mittels Anti-Rabphilin-3A-Antikörper“Anti-Rabphilin-3A (RPH3A)-Antikörper werden als hochsensitiver und hochspezifischer Serum-Biomarker für LINH beachtet.
| Proband | Sensitivität | Spezifität |
|---|---|---|
| LINH | 100% | 97,4% |
| LPH | 80% | 97,4 % |
Yamamoto et al. (2025) bestätigten bei einem 4-jährigen Jungen positive Anti-Rabphilin-3A-Antikörper und diagnostizierten LINH ohne Biopsie6). Eine konservative Behandlung mit Desmopressin allein führte nach 5 Monaten zur Rückbildung der Hypophysenstielverdickung im MRT. Es handelte sich um den jüngsten Fall mit positiven Anti-Rabphilin-3A-Antikörpern.
Shoji et al. (2025) wiesen bei einem 8-jährigen Jungen nur 3 Monate nach Auftreten eines zentralen Diabetes insipidus positive Anti-Rabphilin-3A-Antikörper nach7). Sie zeigten dessen Potenzial als frühen diagnostischen Marker. Es wurden keine Steroide verabreicht, und die Hypophysenstielvergrößerung im MRT bildete sich nach 9 Monaten zurück.
Kume et al. (2021) bestätigten bei einem 10-jährigen Jungen 9 Jahre nach Auftreten eines zentralen Diabetes insipidus positive Anti-Rabphilin-3A-Antikörper und diagnostizierten retrospektiv LINH8). Er wurde mit einem Protokoll von Prednisolon 1 mg/kg/Tag behandelt, das alle 2 Wochen um 0,25 mg/kg reduziert wurde. In Japan beträgt die kumulative Anzahl pädiatrischer LH-Fälle 35, mit einem Durchschnittsalter von 7,2 Jahren, 57,5 % Jungen und einer GH-Mangelrate von 76 %.
Lymphozytäre Hypophysitis nach COVID-19-Infektion
Abschnitt betitelt „Lymphozytäre Hypophysitis nach COVID-19-Infektion“Joshi et al. (2022) berichteten über eine 18-jährige Frau, die 3 Wochen nach einer COVID-19-Infektion mit akuten frontalen pochenden Kopfschmerzen erkrankte4). Die MRT zeigte eine diffuse Verdickung des Hypophysenstiels (4 mm) mit homogener Kontrastmittelanreicherung, aber die Hormonachse war normal. Methylprednisolon 250 mg i.v. alle 6 Stunden über 3 Tage führte zu einer deutlichen Besserung der Kopfschmerzen, und die MRT am Tag 5 zeigte eine vollständige Rückbildung der Läsion. Als erster Bericht einer lymphozytären Hypophysitis nach COVID-19 wird ein postinfektiöser immunvermittelter Mechanismus vermutet.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“-
Patil AA, Patil P, Walke V. Lymphocytic hypophysitis: an underrated disease. J Midlife Health. 2022;13(4):254-256.
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Shen K, Cadang C, Phillips D, Babu V. Unique case of lymphocytic hypophysitis with normal pituitary hormone serology mimicking a non-functioning pituitary adenoma. BMC Endocr Disord. 2024;24(1):20.
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Watanabe Y, Maruoka H, Yokote H, Uchihara T, Toru S. Recurrent lymphocytic hypophysitis presenting as internal carotid artery stenosis and oculomotor nerve palsy. Intern Med. 2024;63(11):1623-1625.
-
Joshi M, Gunawardena S, Goenka A, Ey E, Kumar G. Post COVID-19 lymphocytic hypophysitis: a rare presentation. Child Neurol Open. 2022;9:2329048X221103051.
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Thomas J, Jain A, Chong H. Lymphocytic hypophysitis in a patient with suspected syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Cureus. 2022;14(10):e30178.
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Yamamoto A, Komatsu N, Iwata N, Fujisawa H, Suzuki A, Sugimura Y. A 4-year-old boy positive for anti-rabphilin-3A antibody and diagnosed with lymphocytic infundibuloneurohypophysitis. JCEM Case Rep. 2025;3(1):luae214.
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Shoji Y, Naruse Y, Iwata N, Fujisawa H, Suzuki A, Sugimura Y, Mori M, Hiramoto R. Diagnosis of lymphocytic infundibuloneurohypophysitis after positive anti-rabphilin-3A antibody test in an 8-year-old boy with early-onset central diabetes insipidus. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2025;17(3):332-336.
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Kume Y, Sakuma H, Sekine H, Sumikoshi M, Sugimura Y, Hosoya M. Lymphocytic infundibuloneurohypophysitis with positive anti-rabphilin-3A antibodies nine years post-onset of central diabetes insipidus. Clin Pediatr Endocrinol. 2021;30(1):65-69.