眼科所見
空蝶鞍症候群
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是空蝶鞍症候群？
Section titled “1. 什麼是空蝶鞍症候群？”空蝶鞍症候群（Empty Sella Syndrome: ESS）是一種解剖學狀態，表現為蝶鞍內的垂體組織明顯缺失。這是由於腦脊髓液從蜘蛛膜下腔疝入蝶鞍內，將垂體腺壓向鞍底並使其受壓移位所致。
1951年，Busch在一例無腦下垂體疾病史患者的屍檢中發現扁平化的腦下垂體，首次報告了此症。
ESS分為原發性空蝶鞍症候群（Primary ESS: PESS）和續發性空蝶鞍症候群（Secondary ESS: SESS）。PESS為特發性，常在影像檢查中偶然發現。SESS由腦下垂體腫瘤治療或顱內壓增高等基礎疾病引起。
此外，根據蝶鞍內腦脊髓液充盈程度細分如下：
- 部分性空蝶鞍：腦脊髓液佔據蝶鞍不足50%，腦下垂體組織厚度≥3mm。
- 完全性空蝶鞍：腦脊髓液佔據蝶鞍50%以上，腦下垂體組織厚度<2mm。
ESS在屍檢病例中發現率為5.5%–12%，在神經影像學檢查中高達12% 1)。女性多見，男女比例為4–5:1 1)。原發性ESS的盛行率據報導為2%–20% 1)。發病高峰年齡在30–40歲左右，約70%的特發性顱內壓增高（IIH）患者存在空蝶鞍 1)。約50%的病例無症狀，為偶然影像學發現 2)。
Q
空蝶鞍症候群是罕見疾病嗎？
A
由於影像學檢查中高達12%可發現，因此並不罕見。多數無症狀，偶然發現。但伴有內分泌或視野障礙的「症候群」發生頻率較低。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”ESS最常見的症狀是非特異性頭痛。然而，ESS與頭痛之間的直接因果關係尚未被證實，可能只是偶然發現。
- 視覺異常：視力下降、視物模糊、複視、管狀視野。在SESS中常見，但PESS中也有高達16%的患者報告視野缺損。
- 全身倦怠：由腦下垂體功能低下導致的腎上腺功能不全或甲狀腺功能低下引起。可能伴有反覆住院史1)。
- 月經異常：約40%的女性患者出現1)。
- 低血鈉症：由腎上腺功能不全引起的類似SIADH的病理狀態發展而來。已有報告顯示嚴重病例血鈉降至102–111 mmol/L4)6)。
- 鼻漏：可能表現為腦脊髓液鼻漏。
臨床所見（醫師透過檢查確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師透過檢查確認的發現）”視交叉受壓或牽拉會導致多種視野缺損。
- 雙顳側偏盲：視交叉疝引起的最典型視野缺損。
- 雙鼻側偏盲：因蝶鞍負壓導致視交叉向下牽拉時發生。
- 其他視野缺損：弓形暗點、視野狹窄、中心暗點、交界性視野缺損（Traquair交界性暗點）、盲點擴大。
- 視神經萎縮：慢性期呈現帶狀視神經萎縮。
- 視乳頭水腫：見於伴有顱內壓升高的SESS。
- 動眼神經麻痺：罕見合併。
內分泌表現
生長激素缺乏：最常見的內分泌障礙。
性腺功能減退：閉經、性慾減退。
腎上腺功能不全：導致低血壓和疲勞。
中樞性甲狀腺功能低下：FT4偏低。
內分泌檢查結果
Section titled “內分泌檢查結果”腦下垂體功能低下症發生於約52%的ESS患者1)。依發生頻率由高至低排列如下。
- 生長激素缺乏症：最常見。可見於兒童及成人1)。
- 性腺功能低下：女性表現為月經異常（40%）、溢乳（26%）、多毛症（18%）。男性表現為男性女乳症（12%）、性功能障礙（53%）1)。
- 腎上腺功能不全：出現中樞性低皮質醇血症，可能導致嚴重低血鈉症3)4)。
- 中樞性甲狀腺功能低下症：FT4偏低，但TSH可能偏低、正常或輕度升高1)。
- 高泌乳素血症：由垂體柄受壓引起。
Q
空蝶鞍症候群會出現哪些視野缺損？
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”原發性（PESS）
繼發性（SESS）
經蝶竇手術後：最常見的原因。
顱內壓增高：包括特發性顱內壓增高（IIH）。
垂體中風：如席漢氏症候群等。
其他：放射治療、感染、自體免疫疾病、免疫檢查點抑制劑7)。
原發性風險因子
Section titled “原發性風險因子”- 肥胖：約73%的PES患者過重，14%肥胖8)。
- 女性：風險約為男性的5倍。
- 高血壓：與骨骼結構壓力有關。
- 經產婦：妊娠相關的腦下垂體體積變化可能參與其中。
- 年齡：發病高峰在30~40歲左右。
高血壓、經產、中年肥胖女性是風險最高的族群。
- 經蝶竇手術：腦下垂體腺瘤切除術後最常見。
- 特發性顱內壓增高：持續性顱內壓升高是原因。
- 腦下垂體中風（席漢氏症候群）：分娩時大量出血導致的腦下垂體缺血和壞死。
- 放射治療：鞍部照射後。
- 腦下垂體感染和淋巴球性腦下垂體炎：自體免疫機制導致的腦下垂體破壞。
- 免疫檢查點抑制劑：使用帕博利珠單抗等PD-1抑制劑後曾有ESS的報告7)。
Q
哪些人容易罹患空蝶鞍症候群？
A
原發性空蝶鞍症候群好發於中年（30-40歲）肥胖女性。高血壓及多次生產史也是危險因子。續發性空蝶鞍症候群多見於有腦下垂體腫瘤手術史或顱內壓增高病史的患者。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”ESS的診斷主要依靠MRI。建議進行有無顯影劑的腦部及眼眶MRI。
- MRI發現：可見蝶鞍凹陷及腦下垂體向下移位。腦下垂體沿鞍底變平，常呈半月形。矢狀切面及冠狀切面比橫斷切面更有幫助。
- 垂體柄：位於正中，伸長。正常的正中垂體柄有助於與蛛網膜囊腫鑑別。
- 視交叉：蛛網膜向鞍內伸展導致視交叉變形的情況罕見，大多數病例不會出現視交叉形態改變。
- CT掃描：在MRI禁忌時輔助使用。
即使無症狀患者也應考慮荷爾蒙檢查。
- 皮質醇：透過清晨水平評估。ACTH刺激試驗有助於鑑別4)。
- 游離甲狀腺素（FT4）：中樞性甲狀腺功能低下症中，即使TSH正常，FT4也可能偏低，因此FT4測量不可或缺1)。
- 雌二醇或睪固酮：性腺功能評估。
- 胰島素樣生長因子1（IGF-1）：生長激素軸的評估。
- 催乳素：高催乳素血症的確認。
- FSH和LH：性腺功能低下的鑑別診斷。停經後FSH低於停經期正常範圍，提示中樞性性腺功能低下1)。
需要鑑別以下疾病。
| 疾病名稱 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 蜘蛛膜囊腫 | 伴有腦下垂體柄偏移 |
| 拉特克囊腫 | 鞍內囊性病變 |
| 囊性垂體腺瘤 | 造影顯示囊壁增強 |
| 顱咽管瘤 | 伴有鈣化 |
| 特發性顱內壓增高 | 伴有視乳頭水腫 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”如果PESS偶然發現且內分泌功能正常，則基本採取定期追蹤。但需排除繼發性原因。
荷爾蒙補充療法
Section titled “荷爾蒙補充療法”如果確診為腦下垂體功能低下症，則補充缺乏的荷爾蒙。補充順序很重要1)。
- 氫化可的松：優先用於腎上腺功能不全。通常15–20毫克/天3)4)。壓力時需增加至壓力劑量。
- 左甲狀腺素：在腎上腺功能穩定後開始使用。未進行腎上腺補充治療即開始使用有誘發腎上腺危象的風險1)。
- 性激素：病情穩定後，進行睪固酮或雌激素/黃體素補充治療1)。
激素補充可顯著改善症狀。低血鈉症在糖皮質激素補充後迅速恢復正常4)。
部分視功能進行性惡化的病例有手術適應症。
- 視交叉固定術：將下移的視交叉抬高並固定的手術。經由經蝶竇入路或經顱入路進行。
- 鞍內脂肪填充：作為垂體腺瘤切除術後ESS的預防方法，有在鞍內填充自體脂肪的方法。預期可防止術後垂體快速下降和垂體柄斷裂8)。
Q
荷爾蒙補充應按什麼順序開始？
A
首先開始氫化可的松（腎上腺補充），待腎上腺功能穩定後再加用左甲狀腺素（甲狀腺補充）。之後根據需要補充性荷爾蒙。遵循此順序可避免腎上腺危象的風險。詳情請參閱「荷爾蒙補充療法」一節。
6. 病理生理學及詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學及詳細發病機制”原發性空蝶鞍症候群的發病機制
Section titled “原發性空蝶鞍症候群的發病機制”決定原發性ESS病理生理的兩個因素。
- 顱內CSF壓力升高：持續或間歇性顱內壓增高將CSF推入蝶鞍內。
- 鞍膈缺損：鞍膈通常是覆蓋蝶鞍的硬腦膜延伸部分，但若其開口先天較大，則會發生CSF疝入。這種鞍膈不全在正常人群中高達20%。
CSF的持續壓力使垂體腺被壓向鞍底，導致垂體實質受壓和萎縮，從而降低激素分泌能力1)。
內分泌功能障礙的機制
Section titled “內分泌功能障礙的機制”腎上腺功能不全引起的低血鈉症透過以下機制發生4)6)。
- 皮質醇缺乏導致下視丘室旁核的CRH產生增加。
- CRH也是抗利尿激素（ADH）分泌的促進物質，因此ADH分泌增加。
- 此外，皮質醇直接抑制ADH合成。
- 在皮質醇缺乏的情況下，這種抑制被解除，ADH分泌進一步增加。
- 結果，腎臟對水的再吸收增加，出現稀釋性低血鈉症（類似SIADH狀態）。
已鑑定出與ESS發病相關的候選基因群5)。
- 第1組（ESS發病相關）：PRL、GH1、POMC、TRH、IGF1
- 第2組（ESS路徑相關）：TRH、PRL、POMC、NPY、GNRH1、GH1
- 第3組（細胞成分相關）：PRL、POMC、NPY、IGFBP3、IGF1
家族性ESS罕見，但有報告指出PROP1基因突變導致的家族性複合型垂體激素缺乏症中出現空蝶鞍5)。
續發性ESS的發病機轉
Section titled “續發性ESS的發病機轉”在經蝶竇手術後的ESS中，腫瘤切除後殘留的腦下垂體迅速下降至蝶鞍底部，導致腦下垂體莖過度牽拉。結果造成腦下垂體莖斷裂，引起全腦下垂體功能低下症和尿崩症8)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”CHD7基因與家族性ESS
Section titled “CHD7基因與家族性ESS”Petrov等人（2023）報告了一名35歲同卵雙生男性，患有部分空蝶鞍、低促性腺激素性性腺功能減退症和生長激素缺乏症。基因檢測發現CHD7基因c.2615T>C（p.Ile872Thr）突變。CHD7是GnRH神經元和嗅覺神經元發育所必需的基因，也是CHARGE症候群的主要致病基因。作者提出CHD7基因突變可能是ESS尚未證實的遺傳原因5)。
免疫檢查點抑制劑誘發性ESS
Section titled “免疫檢查點抑制劑誘發性ESS”Iwamoto等人（2024）報告了一名63歲男性非小細胞肺癌患者，在接受帕博利珠單抗治療期間出現免疫相關不良事件腎上腺功能不全，但被潑尼松龍掩蓋。停用潑尼松龍後，ACTH缺乏症顯現，垂體MRI顯示ESS表現。ICI誘發性ESS病例僅限於PD-1抑制劑的報告，其發生頻率和機制尚不清楚7)。
特納症候群合併病例
Section titled “特納症候群合併病例”Lin和Zeng（2025）報告了一名29歲特納症候群（45,X/46,XX嵌合型）女性，在青春期後出現部分空蝶鞍和複合性垂體激素缺乏症。文獻綜述發現10例特納症候群合併ESS，家族性病例提示存在遺傳基礎9)。
術後ESS預防技術
Section titled “術後ESS預防技術”Winograd等人（2021）報告，在經蝶竇手術後2000例中有2例（0.1%）出現垂體柄斷裂伴快速內分泌功能惡化。作為預防措施，他們對高風險患者術中引入鞍內自體脂肪填充，此後未再發生類似併發症8)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Ahamed MA, Shetty S, Hegde S, et al. The Emptiness Within: A Case of Empty Sella Syndrome. Cureus. 2022;14(9):e28941.
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- Takkavatakarn K, Wipattanakitcharoen A, Katavetin P, et al. Severe hyponatremia as the presenting manifestation of primary empty sella syndrome. Clin Case Rep. 2022;10:e05369.
- Petrov S, Babadzhanova E, Orbetzova M, et al. A clinical case of identical twins with hypogonadotropic hypogonadism, primary empty sella syndrome and identified rare CHD7 gene variant. Clin Case Rep. 2023;11:e7492.
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